Đánh giá kết quả phá thai từ 13 đến 22 tuần trên những thai phụ có tiền sửmổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phá thai to chủ động sử dụng phương pháp khác để chấm dứt thai tử cung cho thai đến hết 22 tuần tuổi Tỷ lệ phá thai/tổng số đẻ chung Việt Nam 52%, tỷ lệ phá thai 83/1.000 phụ nữ độ tuổi sinh sản tỷ suất phá thai 2,5 lần/phụ nữ (nghĩa phụ nữ Việt Nam có 2,5 lần phá thai đời sinh đẻ mình) [1] Phá thai biện pháp khơng mong muốn, khơng khuyến khích có nhiều tai biến, biến chứng, phá thai ba tháng giữa, với lý khác nhau, có lý bệnh lý mẹ thai nên nhiều phụ nữ buộc phải phá thai tuổi thai Có nhiều phương pháp phá thai từ 13-22 tuần tuổi áp dụng Những phương pháp cổ điển như: đặt túi nước buồng ối, bơm chất gây sẩy vào ngồi buồng ối… khơng áp dụng hiệu gây nhiều tai biến Phương pháp phá thai ngoại khoa nong gắp (D&E) thường áp dụng cho tuổi thai 18 tuần, phù hợp với sở y tế có trang thiết bị thật tốt đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao, gặp tai biến như: băng huyết, thủng tử cung (TC), rách cổ tử cung (CTC), tổn thương tạng lân cận phải can thiệp…, chiếm hai phần ba tai biến nặng phá thai Trong thập kỷ qua có nhiều tiến kỹ thuật phá thai, việc sử dụng thuốc để chấm dứt thai nghén từ 13-22 tuần tuổi phát triển cách đáng kể Mifepriston (MFP) Misoprostol (MSP) thuốc thường sử dụng để gây sẩy thai, áp dụng giới từ năm 1980, nghiên cứu Việt Nam từ năm 1992 [2] Nhiều tác giả nước giới nghiên cứu áp dụng việc sử dụng MSP đơn để phá thai tháng đầu, tháng giữa, đem lại tỷ lệ thành công cao Theo số báo cáo, tỷ lệ thành công phá thai tháng vào khoảng 75% - 95% Mặt khác, năm gần tỷ lệ mổ lấy thai ngày gia tăng, khơng Việt nam mà nước phát triển Chỉ định mổ lấy thai ngày rộng rãi, bên cạnh nguyên nhân sản khoa phải nói tới yếu tố xã hội tác động mạnh Mổ lấy thai làm tăng chi phí y tế mà ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe sinh sản người phụ nữ Việc can thiệp thủ thuật tiến hành thăm dò buồng tử cung người phụ nữ có sẹo mổ tử cung làm tăng nguy tai biến chảy máu, nhiễm trùng, thủng, vỡ tử cung Dễ dàng nhận thấy việc tăng tỷ lệ mổ lấy thai dẫn đến tăng tỷ lệ nạo phá thai sản phụ có sẹo mổ cũ tử cung hệ tất yếu việc gia tăng tai biến phá thai, mối lo ngại lớn cho bệnh nhân người cung cấp dịch vụ y tế Theo hướng dẫn Quốc gia chăm sóc sức khỏe sinh sản Bộ Y tế ban hành vào năm 2009 phá thai thuốc hay phá thai nội khoa ứng dụng rộng rãi bệnh viện tuyến tỉnh trung ương Phác đồ phá thai thuốc Bộ Y tế quy định với thai từ 13-22 tuần thực cho kết thành công cao Tuy nhiên việc sử dụng Misoprostol để phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lại thực cách dè dặt thường dùng với liều thấp nên hiệu không cao, phần lớn bệnh nhân phải chấp nhận mổ lấy thai điều trị nội khoa khơng có kết Để đánh giá kết phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản trung ương, tiến hành đề nghiên cứu “Đánh giá kết phá thai từ 13 đến 22 tuần thai phụ có tiền sư mổ lấy thai bệnh viện Phụ sản Trung ương” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá hiệu phưong pháp phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần ở thai phụ có tiền sư mổ lấy thai bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 - 2015 Nhận xét thái độ xư trí tai biến của trưòng hợp phá thai này Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu mô học tư cung có thai Khi có thai, thể có nhiều thay đổi Hai nội tiết ảnh hưởng trực tiếp đến giai đoạn hormone sinh dục (estrogen, progestin) hormone hướng sinh dục (hCG) [3], [4] Những thay đổi nội tiết nguyên nhân dẫn đến thay đổi cấu trúc chức TC 1.1.1 Thân tư cung Là phận thay đổi nhiều có thai Vị trí Khi chưa có thai, TC nằm đáy chậu tiểu khung, có thai TC lớn dần lên tiến vào ổ bụng TC cao dần lên tiếp xúc với thành bụng trước, đẩy ruột sang bên lên Cuối đáy TC tiến dần đến gần gan Khi TC lên cao kéo giãn dây chằng rộng dây chằng tròn theo [3], [5], [6] Cùng với việc TC cao dần lên vào ổ bụng, TC thường lệch sang bên phải xoay phía phải, sừng trái TC thường nhơ phía trước Sừng bên phải chìm sâu xuống ổ bụng phía rộng [6] Tháng TC khớp vệ Từ tháng thứ hai trở đi, trung bình tháng TC cao lên khớp vệ 4cm Nhờ tính chất này, người ta tính tuổi thai theo cơng thức: Chiều cao TC Tuổi thai (tháng) = - + 4 Cấu tạo TC gồm ba phần: Thân, eo CTC Thành TC gồm ba lớp từ vào trong: phúc mạc, niêm mạc - Phúc mạc: thân TC, phúc mạc dính chặt vào lớp Ở eo TC phúc mạc bóc tách dễ dàng khỏi lớp TC Ranh giới hai vùng đường bám chặt phúc mạc Đó ranh giới để phân biệt thân TC đoạn TC Người ta thường mổ lấy thai đoạn TC để che phủ phúc mạc sau đóng kín vết mổ qua lớp TC - Cơ TC gồm lớp: lớp ngoài, lớp lớp Lớp ngoài: lớp dọc Lớp vòng qua đáy TC kéo dài tới dây chằng TC Lớp trong: lớp vòng, giống thắt quanh lỗ vòi trứng lỗ CTC Giữa hai lớp lớp chéo, lớp phát triển mạnh có thai Khi có thai TC có tượng tăng sinh TC, tăng giữ nước phì đại sợi dẫn đến tăng dung tích TC - Niêm mạc TC: Niêm mạc TC có thai biến đổi dần thành ngoại sản mạc Ngoại sản mạc gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc TC phần phát triển mạnh ngoại sản mạc TC- rau [6] Mật độ Khi khơng có thai, mật độ TC có tính đàn hồi.Khi có thai TC mềm, sợi giảm trương lực, mềm tác dụng progesteron [6] 1.1.2 Cổ tư cung So với thân TC, CTC thay đổi Khi chưa có thai CTC rắn chắc, có thai CTC mềm dần theo phát triển thai (mềm từ ngoại vi vào trung tâm) Ở tuần thai đầu, khám thấy CTC trụ gỗ bọc nhung Sự mềm mại CTC tổ chức liên kết tăng sinh giữ nước 1.2 Các phương pháp tính tuổi thai 1.2.1 Dựa vào ngày của kỳ kinh cuối Được áp dụng thai phụ nhớ xác ngày kỳ kinh cuối chu kỳ kinh (28-30 ngày) Từ ngày dựa vào vòng tính tuổi thai tính tuổi thai 1.2.2 Dựa vào siêu âm Đây phương pháp áp dụng rộng rãi Việc xác định tuổi thai siêu âm dựa vào: * Đường kính túi ối tuổi thai < tuần * Chiều dài đầu - mông tuổi thai từ - tuần 13 * Đường kính lưỡng đỉnh chiều dài xương đùi tuổi thai từ tuần 14 trở lên 1.2.3 Dựa vào chiều cao tư cung Phương pháp tiến hành đơn giản, tiến hành phòng khám thai theo cơng thức nêu Tuy nhiên phương pháp không xác định xác tuổi thai trường hợp thai chậm phát triển bất thường số lượng nước ối 1.3 Những thay đổi cổ tư cung có thai số khác biệt tư cung tuổi thai từ 13 đến 22 tuần Khi có thai, thể người phụ nữ có nhiều thay đổi, đặc biệt TC tạng có nhiều thay đổi Giải phẫu kinh điển chia TC làm ba phần: thân, eo CTC 1.3.1 Thay đổi ở cổ tư cung CTC đoạn đặc biệt TC, nằm vùng eo TC Nó có hình trụ, dài 2,5 cm, rộng - 2,5 cm rộng quãng Có lỗ: lỗ lỗ ÂĐ bám vào CTC chếch từ sau trước, chia CTC thành phần: phần ÂĐ phần ÂĐ CTC người chưa đẻ có hình trụ tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngồi CTC hình tròn Sau sinh đẻ, CTC dẹt theo chiều trước sau, mềm hơn, lỗ ngồi CTC rộng khơng tròn trước, hình thành nên mơi trước mơi sau Các tài liệu kinh điển cho sinh đẻ nhiều CTC ngắn, tài liệu gần lại cho sau sinh đẻ CTC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, thay đổi chiều dài Chiều dài CTC ổn định vào khoảng 25 mm Phần CTC không giống phần thân TC Cơ CTC chủ yếu thớ dọc, phần lớn từ thân TC xuống, có thớ từ ÂĐ lên CTC có bị phân tán mơ xơ chun, có thớ chạy dọc gần ngoại vi Cấu trúc làm cho CTC có đặc tính ưu việt dễ xóa, mở chuyển Khi có thai CTC thay đổi so với thân TC - Bình thường CTC Khi có thai, CTC mềm mơ liên kết CTC tăng sinh giữ nước, mềm từ ngoại vi đến trung tâm CTC người rạ mềm sớm so với người so - Các tuyến ống CTC chế tiết hay ngừng chế tiết Chất nhầy CTC đục đặc quánh lại tạo thành nút bịt kín ống CTC Nút nhầy CTC ngăn cách BTC với ÂĐ, ngăn cách không cho thụ tinh lần thứ hai không cho nhiễm khuẩn phận sinh dục Chỉ đến chuyển dạ, CTC xóa mở, nút nhầy bị tống ngồi thường có lẫn máu hồng nên gọi nhầy hồng 1.3.2 Thay đổi của tư cung có thai từ tuần 13 đến 22 Từ sau tuần 13, thai phần phụ lớn nhanh, kích thước TC tăng - Thân TC: bình thường lớp thân TC dày cm, tuổi thai - tháng lớp dày nhất, khoảng 25 mm TC có hình khơng đối xứng (dấu hiệu Piszkacsek) Ở tuổi thai chưa lớn, chưa ổn định, hình thái TC khơng Chiều cao TC vệ khoảng - 12 cm Vào thời điểm tuổi thai 16 - 20 tuần, đáy TC tiếp xúc với thành bụng trước - Đoạn TC chưa hình thành - CTC thay đổi theo tuổi thai, dài dần Ở thời điểm thai 20 - 25 tuần CTC có độ dài lớn Nguy đẻ non hay phát sớm thời điểm Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài thời điểm 24 tuần, vào khoảng 46,07 ± 4,36 mm Chiều dài CTC giảm dần rõ rệt sau tuần 32, không ngắn so với độ dài thời điểm thai 14 - 19 tuần [4] - Có cân nội tiết máu mẹ làm TC đáp ứng với kích thích học hố học Chưa có tăng PG để giúp làm mềm mở CTC Theo kinh điển, thai bị tống khỏi TC trước 27 tuần gọi sẩy thai Gần đây, với tiến nuôi dưỡng sơ sinh non tháng, theo qui định WHO, Bộ Y tế qui định chuyển từ 22 tuần trở trước gọi sẩy thai Bản chất tượng tương tự chuyển thai chưa đủ tháng Như phá thai ba tháng cho phép định từ tuổi thai 13 đến 22 tuần Với yếu tố nêu trên, tháng thai kỳ coi thời kỳ chung sống hồ bình thai và người mẹ, gặp tượng sẩy thai Vì yếu tố khó khăn phải đình thai nghén giai đoạn 1.4 Một số đặc điểm về sinh lý phần phụ thai 1.4.1 Cơ chế bong rau và màng rau Cơ chế bong rau Sau sổ thai, TC co nhỏ lại, diện bám rau bị co nhỏ lại Do bánh rau khơng có tính chất đàn hồi TC nên bị rúm lại, dầy lên, lúc bánh rau bị ép lại làm cho máu dồn lớp xốp Lớp đan co chặt chèn ép vào mạch máu làm cho máu không trở tuần hồn mẹ, mạch máu lớp xốp bị căng giãn xung huyết Các co TC làm mạch máu lớp xốp căng phồng, dễ rách nứt, gây chảy máu lớp xốp mặt bánh rau Chảy máu lớp xốp đầu ít, sau nhiều dần lên tạo cục huyết sau rau Cục huyết ngày to lên, trọng lượng cục huyết sau rau kết hợp với co TC làm bong nốt phần xốp lại bánh rau, đó, rau bong hồn tồn Cơ chế bong màng rau TC co bóp co rút sau sổ thai làm bong màng rau Tiếp theo trọng lượng cục huyết sau rau máu loãng, trọng lượng bánh rau làm bong nốt phần màng rau lại Bánh rau màng rau bị bong hoàn toàn bị đẩy xuống đoạn TC sổ 1.4.2 Những hiện tượng lâm sàng giai đoạn sổ rau  Các thời kỳ của sổ rau Giai đoạn sổ rau tính từ sổ thai đến rau sổ qua đường ÂĐ Đây giai đoạn quan trọng biến chứng đẻ thường hay xảy giai đoạn Về mặt lâm sàng, giai đoạn sổ rau chia làm thời kỳ: - Thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý Sau sổ thai, TC co bóp co rút sản phụ khơng có cảm giác đau sổ thai TC co lại thành khối tròn Có thể có nước ối lẫn máu chảy ÂH Rau bong hay bong nằm BTC Thời kỳ kéo dài 10 - 20 phút - Thời kỳ rau bong rau xuống TC co bóp mạnh trở lại làm sản phụ thấy đau Sau rau bong, TC co bóp đẩy rau xuống đoạn TC làm đoạn bị căng ra, đáy TC cao dần lên, rau đẩy xuống đoạn ÂĐ Thời kỳ kéo dài - 10 phút - Thời kỳ sổ rau Rau xuống đến ÂĐ màng rau đoạn tiếp tục bong nốt Rau đẩy phồng âm hộ TC co bóp chặt tạo khối an tồn Dây rốn tụt xuống thấp Sản phụ rặn rau rơi Trên lâm sàng người ta thường can thiệp vào giai đoạn cách đỡ rau để tránh sổ rau tự động dễ sót rau màng rau gây chảy máu  Các kiểu sổ rau Rau bong kiểu sổ kiểu Có kiểu sổ rau: - Sổ rau kiểu màng (kiểu Baudelocque) Rau bắt đầu bong từ trung tâm rìa bánh rau Khi rau màng rau bong rơi xuống ÂĐ, mặt rau phía thai trước Kiểu sổ gây sót rau màng rau, máu hơn, chiếm tỷ lệ 75% trường hợp - Sổ rau kiểu múi (kiểu Duncan) Rau bắt đầu bong từ rìa bánh rau vào trung tâm bánh rau Khi rau sổ, mặt rau từ phía mẹ trước Kiểu sổ dễ gây sót rau màng rau hơn, máu nhiều hơn, chiếm tỷ lệ 25% trường hợp  Các cách sổ rau: Có cách sổ rau: - Sổ rau tự động 10 Cả thời kỳ sổ rau (bong, xuống, sổ) diễn biến cách tự nhiên khơng có can thiệp người nữ hộ sinh Kiểu sổ dễ gây sót rau màng rau - Sổ rau tự nhiên Hai thời kỳ bong rau rau xuống xảy cách tự nhiên Đến thời kỳ sổ rau có can thiệp người hộ sinh để lấy rau màng rau (đỡ rau) Kiểu sổ tốt chủ động sót rau, sót màng rau - Bóc rau nhân tạo nạo rau Cả thời kỳ sổ rau có can thiệp ngư ời thầy thuốc hộ sinh Rau không bong theo chế tự nhiên 1.4.3 Cơ chế cầm máu sau sổ rau Cơ chế cầm máu thực nhờ co bóp sợi TC chế đơng máu bình thường - Sự co bóp TC: TC co lại, sợi đan co rút, ép mạch máu xoắn kẹp làm cầm máu - Cơ chế đông máu: cuối thời kỳ thai nghén, yếu tố đông máu (fibrinogen yếu tố VII, VIII, IX) tăng Thromboplastin rau TC giải phóng nhiều sổ rau làm tăng đơng máu, giảm q trình tiêu fibrin cho phép đông máu nhanh, đặc biệt vùng rau bám làm tắc mạch máu xoắn Quá trình sổ rau bình thường rau bong sổ hồn toàn Sau rau sổ, TC co lại thành khối gọi “khối an toàn” 1.4.4 Những rối loạn giai đoạn sổ rau Rối loạn bong rau Nguyên nhân: Cơn co TC yếu làm rau không bong hoàn toàn Rau bám bất thường: rau bám chặt, rau cài lược TC bất thường: u xơ TC, dị dạng TC TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Duy Khê (2012), “Thực trạng phá thai Việt Nam - Thách thức hướng giải quyết”, Hội thảo Quốc gia: Cập nhật thông tin phổ biến kết nghiên cứu phá thai nội khoa Việt Nam, tr 51 - 65 (2012) Bela Ganatva Mack Byademen, Phan Bích Thủy, Nguyễn Đức Vinh, Vũ Mạnh Lợi (2003), “Giới thiệu phương pháp phá thai thuốc vào hệ thống cung cấp dịch vụ Việt Nam”, Hội thảo báo cáo đánh giá dịch vụ phá thai thuốc Việt Nam, tr – 34 Đào văn Phan (2004), “Các Prostaglandin” Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất Y học, tr 642 - 650 Nguyễn Mạnh Trí (2005), “Nghiên cứu độ dài cổ tử cung thời kỳ thai nghén ý nghĩa tiên lượng dọa đẻ non” Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Vương Tiến Hòa (2004), “Làm mẹ an tồn: thành cơng thách thức” Những vấn đề thách thức sức khỏe sinh sản nay,Nhà xuất Y học, tr - 14 Laura D Traci L, Robert E, Paul D (2002), “Hướng dẫn phá thai ba tháng cho cán lâm sàng”, Bản quyền 2002, Ipas Nguyễn Huy Bạo (2004), “Các phương pháp đình thai nghén” Bài giảng Sản Phụ khoa - tập II, Nhà xuất Y học, tr 400 – 404 Lê Hoài Chương (2005), “Nghiên cứu tác dụng làm mềm mở cổ tử cung gây chuyển misoprostol” Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Glass RH, Speroff L, Kase NG (1999), “Induction ovulation”, Clin Gynecol Endocrine infertility, sixth ed, Lippincott Williams & Wilkins, pp 1097 - 1125 10 Bệnh viện Hùng Vương (1999), “So sánh hai phương pháp tam cá nguyệt thứ hai: Kovacs Misoprostol” Sinh hoạt khoa học kỹ thuật Hội nghị Phụ Sản toàn quốc, 16 - 17/6/1999, tr 49 11 Martindale - The extra pharmacopoeia (1993), “Oxytocin” “Misoprostol”, “Mifepristone”, London, the pharmaceutical Press, 30th edition, pp 960 - 962, 1157 - 1159, 1389 12 Hudson CN, Chard T, Edwards CRF, Boyd NHR (1971), “Release of oxytocin and vasopressin by the human fetus during labor”, Nature, 234, pp 52 - 54 13 Nguyễn Thị Lan Hương (2012),"Nghiên cứu hiệu phá thai từ 13 đến 22 tuần misoprostol đơn mifepriston kết hợp misoprostol” Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 14 Nguyễn Hữu Cần (1999), “Tình hình phá thai to viện BVBMTSS năm 1993 - 1997” Tạp chí Thông tin y dược tháng 12/1999 tr 169 - 171 15 Pahal GS, Le Roux PA, Hoffman L, Nooh R, El-Refaey H, Rodeck CH (2001), “Second trimester termination of pregnancy for fetal anomaly or death: comparing mifepristone/misoprostol to gemeprost”, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 951, pp 52 - 54 16 Nguyễn Thị Hồng Minh (2004), “So sánh hai phương pháp sử dụng misoprostol kết hợp với mifepristone misoprostol đơn để đình thai nghén sớm cho tuổi thai đến hết tuần”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội 17 Wingerup L, Ulmsten U, Ekman G (1983), “Local application of prostaglandin E2 for cervical ripening or induction of term labor”, Clin Obstet Gynecol, 26, pp 95 - 105 18 Ohel G, Paz B, Tal T, Degani S, Sabo E, Levital Z (2002), “Second trimester abortion by laminaria followed by vaginal misoprostol or intrauterine prostaglandin F2a: a randomized trial”, Contracept, 65, pp 411 - 413 19 Dược thư Quốc gia Việt Nam (2002), “Misoprostol” tr 702 - 704 20 Evans SF (2003) Dickinson JE, “A comparison of oral misoprostol with vaginal misoprostol administration in second trimester pregnancy termination for fetal abnormality”, Obstet Gynecol, 101(6), pp 1294 – 1299 21 Lau WN Tang OS, Chan CC, Ho PC (2004), “A prospective randomised comparison of sublingual and vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy”, Br J Obstet Gynaecol, 111(9), pp 101 - 105 22 Reid R, Gilbert A, (2001), “A randomised trial of oral versus vaginal administration of misoprostol for the purpose of mid-trimester termination of pregnancy”, Aust N L J Obstet Gynaecol, 41(4), pp 407 - 410 23 Kent N, Bebbington MW, Lim K, Gagnon A, Delisle MF, Tessier F, Wilson RD (2002), “A randomized controlled trial comparing two protocols for the use of misoprostol in midtrimester pregnancy termination”, Am J Obstet Gynecol, 187 (4), pp 853 - 857 24 Borgida AF, Feldman DM, Rodis JF, Leo MV, Cambell WA, (2003), “A randomized comparison of two regimens of misoprostol for second- trimester pregnancy termination”, Am J Obstet Gynecol, 189 (3), pp 710 - 713 25 Savage K, Ramsey PS, Lincoln T, Owen J (2004), “Vaginal misoprostol versus concentrated oxytocin and vaginal PGE2 for second-trimester labor induction”, Obstet Gynecol, 104(1), pp 138 - 145 26 Nguyễn Huy Bạo (2009), “Nghiên cứu sử dụng MSP để phá thai từ 1322 tuần” Luận án tiến sỹ Y học, ĐHY HN 27 Dicenzo R, Eric A-Shaff, Fielding SL (2005), “Comparison of misoprostol plasma concentraitons following buccal and sublingual administration”, Contracept, 71, pp 22 - 25 28 Phan Thanh Hải (2008), “Nghiên cứu số lý do, đánh giá hiệu Misoprostol phá thai từ 17 đến 22 tuần Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2008”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 29 Hà Mạnh Tuấn (2013) "Đánh giá kết phá thai từ 13 đến 22 tuần thai phụ có tiền sử mổ lấy thai bệnh 30 Nguyễn Huy Bạo, Bùi Sương, Lê Thanh Thúy, Nguyễn Duy Ánh (2002) “ Nhận xét qua 439 trường hợp phá thai từ 13 – 18 tuần BV PSHNtheo phương pháp nong gắp có sử dụng MSP làm mêm CTC” Sinh hoạt khoa học Việt – Pháp, Sản phụ khoa Thành phố Hồ Chí Minh, 05/2002 31 Dennis Christensen, Laura Berghahn and Sabine Droste (2001), “Uterine Rupture During Second - Trimester Abortion Associated With Misoprostol”, Obstet Gynecol, 98(5), pp 976 - 977 32 Phạm Đình Dũng (2005) “Đánh giá hiệu phá thai từ 12 đến 22 tuần MSP cách quãng đợt điều trị BVPSTW” Luận văn tốt nghiệp BSCK cấp II 2005 ĐHYHN 33 Bunxu Inthapatha (2007) "Nghiên cứu sử dụng Misoprostol đơn phá thai từ tuổi thai 17 đến 24 tuần Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006" Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.2007 34 Nguyễn Thị Hồng Minh (2004) “So sánh hai phương pháp sử dụng MSP kết hợp với mifepristone MSP đơn để đình thai nghén sớm cho tuổi thai đến hết tuần”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường ĐHYHN 35 Phan Thành Nam (2006).” Nhận xét tình hình phá thai tháng BV PSTW năm 2004-2005” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, trường ĐHYHN 36 Nguyễn Bá Thiết cs (2012), "Đánh giá kết phá thai to trấn bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai tử cung", tr 37 Lê Thị Bảy (2005) “Đánh giá hiệu củaphương pháp gây sảy thai thuốc Cytotec phá thai ba tháng khoa Sản BV đa khoa trung ương Thái Nguyên” Nội san phụ khoa, Trang 304 – 310 38 Lê Thị Thu Hà (2013) "Nghiên cứu thực trạng phá thai từ 13 đến 22 tuần Bệnh Viện Phụ sản HN năm 2012" Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nôi 83tr 39 Bhattacharjee N, Ganguly RP Saha SP (2007), "Misoprostol for termination of mid-trimester post-Caesarean pregnancy", Aust N Z J Obstet Gynaecol., 47(1), tr 23-5 40 Phan Văn Quý (2001), “Sử dụng Cytotec gây sảy thai tháng thai kỳ” Nội san Sản Phụ khoa, tr 30- 33 41 Daskalakis GJ, Mesogitis SA, Papantoniou NE (2005), "Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior caesarean section", BJOG., 112(1), tr 97-9 42 Prasertsawat P, Herabutya J (1998), “Second trimester abortion using intravaginal misoprostol”, Int J Obstet Gynecol, 60, pp 161-165 43 Valera L Carbonen JL, Velazco A, Tanda R, Sauchez C (1998).”Vaginal misoprostol for early second- trimesta abor-tion”.Cintracept Reprod Health Care, 93-8 44 Ngô Văn Tài (1999), “Bước đầu xử dụng Cytotec xử trí thai chết lưu” Tạp chí thơng tin Y dược – Chun đề sản phụ khoa, tr 30 – 33 45 Nguyễn Thị Xuân Mai (2002), “Nghiên cứu tình hình sử dụng MSP tai BV BVBM- TSS 1998- 2000” Luận văn thạc sỹ y học – ĐHY HN BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI KON KORNG ĐáNH GIá KếT QUả PHá THAI Từ 13 ĐếN 22 TUầN TRÊN NHữNG THAI PHụ Có TIềN Sử Mổ LấY THAI TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ¦¥NG Chuyên ngành : Sản Phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Văn Du HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp Với lòng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Quản lí đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ Sản – Trường Đại Học Y Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Đã tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi q trình nghiên cứu, hồn chỉnh luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa Tập thể cán nhân viên khoa khám bệnh, đặc biệt khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Phụ Sản Trung ương tạo điều kiện cho trình học tập nghiên cứu luận văn Tơi xin tỏ lòng kính trọng biết ơn tới: TS Vũ Văn Du, người thầy kính u dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, chia sẻ với tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2017 KON KORNG LỜI CAM ĐOAN Tôi Kon Korng, cao học khoá 24 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Ts.Vũ Văn Du Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2017 Tác giả KON KORNG DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT ÂĐ : Âm đạo BTC : Buồng tử cung BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CI : Khoảng tin cậy CTC : Cổ tử cung D&E : Nong gắp (Dilatation and Evacuation) ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu MFP : Mifepriston MSP : Misoprostol PG : Prostaglandin PTT : Phá thai to TC : Tử cung VAS : Thang điểm đau (Visual Analogue Scale) VTC : Vòi tử cung WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu mô học tử cung có thai 1.1.1 Thân tử cung 1.1.2 Cổ tử cung 1.2 Các phương pháp tính tuổi thai .5 1.2.1 Dựa vào ngày kỳ kinh cuối 1.2.2 Dựa vào siêu âm .5 1.2.3 Dựa vào chiều cao tử cung .5 1.3 Những thay đổi cổ tử cung có thai số khác biệt tử cung tuổi thai từ 13 đến 22 tuần 1.3.1 Thay đổi cổ tử cung .5 1.3.2 Thay đổi tử cung có thai từ tuần 13 đến 22 .6 1.4 Một số đặc điểm sinh lý phần phụ thai .7 1.4.1 Cơ chế bong rau màng rau 1.4.2 Những tượng lâm sàng giai đoạn sổ rau 1.4.3 Cơ chế cầm máu sau sổ rau 10 1.4.4 Những rối loạn giai đoạn sổ rau 10 1.5 Các phương pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba tháng 11 1.5.1 Phương pháp ngoại khoa 12 1.5.2 Phương pháp nội khoa 13 1.6 Misoprostol ứng dụng phá thai ba tháng 19 1.7 Tình hình phá thai nội khoa sử dụng MSP thai ba tháng 23 1.7.1 Trên giới 23 1.7.2 Tại Việt Nam 25 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .29 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .29 2.3.3 Các biến số nghiên cứu 29 2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 29 2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá 30 2.4 Phân tích xử lý số liệu 31 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .31 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đánh giá hiệu phương pháp phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần thai phụ có tiền sử mổ lấy thai BV Phụ Sản Trung ương .33 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33 3.1.2 Đánh giá hiệu 37 3.2 Xử trí tai biến phương pháp phá thai .45 Chương BÀN LUẬN 52 4.1 Đánh giá hiệu phưong pháp phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần thai phụ có tiền sử mổ lấy thai bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 - 2015 52 4.1.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .52 4.1.2 Tiền sử phá thai tiền sử đẻ .55 4.1.3 Hiệu phương pháp phá thai .56 4.2 Tai biến thái độ xử trí .62 KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số PG thường sử dụng sản khoa 17 Bảng 1.2 Kết nghiên cứu phá thai ba tháng phác đồ MSP đơn số tác giả giới 23 Bảng 1.3 Kết nghiên cứu phá thai ba tháng phác đồ MSP đơn số tác giả nước 25 Bảng 3.1 Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.2 Phân bố tuổi thai đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.3 Tình trạng nhân 35 Bảng 3.4 Phân bố nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.5 Lý phá thai đối tượng nghiên cứu .36 Bảng 3.6 Tiền sử mổ lấy thai đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.7 Tỷ lệ phương pháp phá thai cụ thể 37 Bảng 3.8 Tỷ lệ phương pháp phá thai theo tuổi thai 38 Bảng 3.9 Tỷ lệ phương pháp phá thai theo tuổi sản phụ 38 Bảng 3.10 Tỷ lệ phương pháp phá thai theo tiền sử mổ lấy thai 39 Bảng 3.11 Kết phương pháp phá thai .39 Bảng 3.12 Tỷ lệ nguyên nhân thất bại nhóm nội khoa .40 Bảng 3.13 Phương pháp xử trí tai biến thất bại sau điều trị phương pháp nội khoa 40 Bảng 3.14 Tai biến phương pháp xử trí tai biến sau điều trị phương pháp ngoại khoa 41 Bảng 3.15 Tỷ lệ thành công phương pháp nội khoa theo đợt 42 Bảng 3.16 Liên quan tuổi mẹ với tỷ lệ thành cơng nhóm nội khoa 42 Bảng 3.17 Liên quan tuổi thai với tỷ lệ thành cơng nhóm nội khoa 43 Bảng 3.18 Liên quan tiền sử mổ lấy thai với tỷ lệ thành cơng nhóm nội khoa .43 Bảng 3.19 Phân bố tuổi thai liều MSP gây sẩy thai nhóm nội khoa 44 Bảng 3.20 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian sẩy thai thành cơng nhóm nội khoa 44 Bảng 3.21 Tổng liều MSP gây sảy thai nhóm nội khoa 45 Bảng 3.22 So sánh tỷ lệ tai biến phương pháp phá thai 45 Bảng 3.23 Liên quan tai biến chảy máu nhóm tuổi thai 46 Bảng 3.24 Liên quan tai biến chảy máu nhóm tuổi mẹ 46 Bảng 3.25 Liên quan tai biến chảy máu tiền sử mổ lấy thai 47 Bảng 3.26 Liên quan tai biến rau khơng bong nhóm tuổi thai 47 Bảng 3.27 Liên quan tai biến rau khơng bong nhóm tuổi mẹ 48 Bảng 3.28 Liên quan tai biến rau không bong tiền sử mổ lấy thai 48 Bảng 3.29 Liên quan tai biến rau không bong, chảy máu liều Misoprostol .49 Bảng 3.30 Thái độ xử trí tai biến 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.3 Cấu trúc hóa học Misoprostol 19 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố địa dư đối tượng nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phương pháp phá thai chung .37 ... cứu Đánh giá kết phá thai từ 13 đến 22 tuần thai phụ có tiền sư mổ lấy thai bệnh viện Phụ sản Trung ương nhằm hai mục tiêu: Đánh giá hiệu phưong pháp phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần ở thai. .. cao, phần lớn bệnh nhân phải chấp nhận mổ lấy thai điều trị nội khoa khơng có kết Để đánh giá kết phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản trung ương, tiến... xin phá thai, đồng ý ký giấy cam kết - Thực đầy đủ qui định phá thai từ 13 tuần đến hết 22 tuần pháp luật Bệnh viện - Bệnh án nghiên cứu nằm thời gian từ ngày 01/01/2 013 đến ngày 31/12/2015 bệnh