ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHÁ THAI từ 13 đến 22 TUẦN TRÊN NHỮNG THAI PHỤ có TIỀN sử mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI KON KORNG ĐáNH GIá KếT QUả PHá THAI Từ 13 ĐếN 22 TUầN TRÊN NHữNG THAI PHơ Cã TIỊN Sư Mỉ LÊY THAI T¹I BƯNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Sn Ph khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Văn Du HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này, nhận nhiều giúp đỡ thầy cơ, bạn bè, đồng nghiệp Với lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Quản lí đào tạo sau đại học, Bộ mơn Phụ Sản – Trường Đại Học Y Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu, hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa Tập thể cán nhân viên khoa khám bệnh, đặc biệt khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tạo điều kiện cho tơi q trình học tập nghiên cứu luận văn Tơi xin tỏ lòng kính trọng biết ơn tới: TS Vũ Văn Du, người thầy kính yêu dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, chia sẻ với tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2017 KON KORNG LỜI CAM ĐOAN Tơi Kon Korng, cao học khố 24 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Ts.Vũ Văn Du Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả KON KORNG DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT ÂĐ : Âm đạo BTC : Buồng tử cung BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CI : Khoảng tin cậy CTC : Cổ tử cung D&E : Nong gắp (Dilatation and Evacuation) ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu MFP : Mifepriston MSP : Misoprostol PG : Prostaglandin PTT : Phá thai to TC : Tử cung VAS : Thang điểm đau (Visual Analogue Scale) VTC : Vòi tử cung WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu mơ học tử cung có thai 1.1.1 Thân tử cung 1.1.2 Cổ tử cung 1.2 Các phương pháp tính tuổi thai .5 1.2.1 Dựa vào ngày kỳ kinh cuối 1.2.2 Dựa vào siêu âm .5 1.2.3 Dựa vào chiều cao tử cung .5 1.3 Những thay đổi cổ tử cung có thai số khác biệt tử cung tuổi thai từ 13 đến 22 tuần 1.3.1 Thay đổi cổ tử cung .5 1.3.2 Thay đổi tử cung có thai từ tuần 13 đến 22 .6 1.4 Một số đặc điểm sinh lý phần phụ thai .7 1.4.1 Cơ chế bong rau màng rau 1.4.2 Những tượng lâm sàng giai đoạn sổ rau 1.4.3 Cơ chế cầm máu sau sổ rau 10 1.4.4 Những rối loạn giai đoạn sổ rau 10 1.5 Các phương pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba tháng 11 1.5.1 Phương pháp ngoại khoa 12 1.5.2 Phương pháp nội khoa 13 1.6 Misoprostol ứng dụng phá thai ba tháng 19 1.7 Tình hình phá thai nội khoa sử dụng MSP thai ba tháng 23 1.7.1 Trên giới 23 1.7.2 Tại Việt Nam 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .29 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .29 2.3.3 Các biến số nghiên cứu 29 2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 30 2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá 30 2.4 Phân tích xử lý số liệu 31 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đánh giá hiệu phương pháp phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần thai phụ có tiền sử mổ lấy thai 33 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33 3.1.2 Đánh giá hiệu 37 3.2 Xử trí tai biến phương pháp phá thai .45 Chương 4: BÀN LUẬN 48 4.1 Đánh giá hiệu phưong pháp pha thai từ 13 tuần đến 22 tuần thai phụ có tiền sử mổ lấy thai bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 - 2015 48 4.1.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .48 4.1.2 Tiền sử phá thai tiền sử đẻ .52 4.1.3 Hiệu phương pháp phá thai .53 4.1.4 Phá thai to nong gắp thai 57 4.1.5 Hiệu phương pháp phá thai: 58 KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số PG thường sử dụng sản khoa 17 Bảng 1.2 Kết nghiên cứu phá thai ba tháng phác đồ MSP đơn số tác giả giới .23 Bảng 1.3 Kết nghiên cứu phá thai ba tháng phác đồ MSP đơn số tác giả nước .25 Bảng 3.1 Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.2 Phân bố tuổi thai đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.3 Phân bố trình độ học vấn đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.4 Phân bố nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.5 Phân bố tình trạng nhân đối tượng nghiên cứu .36 Bảng 3.6 Lý phá thai đối tượng nghiên cứu .36 Bảng 3.7 Tiền sử mổ lấy thai đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.8 Tỷ lệ phương pháp phá thai theo tuổi thai 37 Bảng 3.9 Tỷ lệ phương pháp phá thai theo tuổi sản phụ 38 Bảng 3.10 Tỷ lệ phương pháp phá thai theo tiền sử mổ lấy thai 38 Bảng 3.11 Kết phương pháp phá thai .39 Bảng 3.12 Tỷ lệ nguyên nhân thất bại nhóm nội khoa 39 Bảng 3.13 Tỷ lệ phương pháp xử trí thất bại sau điệu trị phương pháp nội khoa 40 Bảng 3.14 Tỷ lệ thành công phương pháp nội khoa theo đợt 40 Bảng 3.15 Liên quan tuổi mẹ với tỷ lệ thành cơng nhóm nội khoa 41 Bảng 3.16 Liên quan tuổi thai với tỷ lệ thành cơng nhóm nội khoa 41 Bảng 3.17 Liên quan tiền sử mổ lấy thai với tỷ lệ thành cơng nhóm nội khoa 42 Bảng 3.18 Phân bố tuổi thai liều MSP gây sẩy thai nhóm nội khoa 42 Bảng 3.19 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian sẩy thai thành công nhóm nội khoa 43 Bảng 3.20 Tổng liều MSP gây sảy thai nhóm nội khoa 43 Bảng 3.21 Liều lượng MSP dùng để làm chín muồi CTC 44 Bảng 3.22 Liều lượng MSP dùng để làm chín muồi CTC 44 Bảng 3.23 Tác dụng phụ MSP nhóm nội khoa 45 Bảng 3.24 So sánh tỷ lệ tai biến phương pháp phá thai 45 Bảng 3.25 Thái độ xử trí tai biến nhóm nội khoa .46 Bảng 3.26 Thái độ xử trí tai biến nhóm ngoại khoa 47 Bảng 4.1 So sánh thời gian trung bình sảy thai với nghiên cứu khác .55 Bảng 4.2 Tỷ lệ sảy thai vòng 24h số nghiên cứu 55 Bảng 4.3 So sánh liều MSP gây sảy thai với tác giả khác .56 Bảng 4.4 So sánh tác dụng phụ MSP với số nghiên cứu khác .61 Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ tai biến với số nghiên cứu khác 68 DANH MỤC HÌNH Hình 1.3 Cấu trúc hóa học Misoprostol .19 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố địa dư đối tượng nghiên cứu .34 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phương pháp phá thai 37 66 lệ buồn nôn 42,7%, nôn: 20,9%, đau bụng: 79,1%, triệu chứng khác sốt, tiêu chảy, đau đầu chóng mặt gặp [27] Nghiên cứu Eric A Sha cho thấy: triệu chứng đau bụng 93%, buồn nôn: 46%, nôn: 27%, tác dụng khác sốt, tiêu chảy gặp [27] Nếu người phụ nữ không tư vấn kỹ tác dụng không mong muốn dùng thuốc phá thai, họ cảm thấy lo lắng, lo lắng họ làm ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công phương pháp Như nghiên cứu chúng tôi, tác dụng không mong muốn gồm 4,4% buồn nôn, 1,5% nôn, 0,7% tiêu chảy 1,5% đau đầu mức độ nhẹ chưa phải can thiệp sau tự khỏi Các tác dụng không mong muốn khác So với nghiên cứu Nguyễn Huy Bạo [26] tác dụng khơng mong muốn gồm: - Buồn nơn: 11% - Mạch nhanh: > 90 CK/1': 15% - Sốt > 37,50 : 16% - Nơn: 30% Cũng liều MSP mà tác giả dùng liều cao nhiều so với nghiên cứu chúng tôi, (400mcg/3h) tác dụng khơng mong muốn cao Các tai biến nhóm phương pháp ngoại khoa Các tai biến xảy phá thai to chảy máu nhiều, rách đường sinh dục, vỡ TC, tổn thương tạng xung quanh, nhiễm khuẩn, chí tử vong Daskalakis GJ cs (2005) nghiên cứu fetal Medicine Unit, đánh giá tai biến xảy sử dụng misoprostol đình thai nghén quý thai kỳ cho 216 thai phụ tuổi thai từ 17 - 24 tuần, 67 cách gây sảy thai dùng phác đồ 400 mcg misoprostol đường uống phối hợp với 400 mcg misoprostol đặt âm đạo, misoprostol đặt âm đạo với liều 400 mcg x giờ/một lần, tối đa liều Kết biến chứng sử dụng misoprostol 26/216 chiếm 12%; có trường hợp vỡ tử cung Dickinson J.E (2005) [20], nghiên cứu hồi cứu năm nhằm đánh giá tác dụng misoprostol để phá thai cho 720 thai phụ có thai bị dị dạng bẩm sinh tuổi thai từ 14 tuần đến 28 tuần với liều lượng khác bệnh nhân, liều hay sử dụng 400mcg misoprostol theo đường âm đạo, lần, chiếm 71,3% trường hợp Trong nghiên cứu có 101/720 thai phụ có tiền sử mổ lấy thai chiếm 14%; tuổi thai trung bình lúc vào phá thai 19,3 tuần (17,7 - 21,4 tuần) Sẹo mổ cũ tử cung khơng có ảnh hưởng tới khoảng thời gian từ lúc đặt thuốc thai khỏi buồng tử cung thời gian trung bình thai 14,5 (11,4 đến 21,4 giờ) Theo nghiên cứu năm rưỡi Bhattacharjee N; Ganguly R.P; Saha S.P.(2007) [41], Đánh giá hiệu tính an tồn, sử dụng misoprostol đình thai nghén cho 80 thai phụ có thai dị dạng, thai chết lưu, thai ý muốn tuổi thai từ 13 đến 26 tuần, với liều 400 mcg misoprostol cho trường hợp mà tuổi thai từ 13 đến 20 tuần, liều 200 mcg misoprostol cho trường hợp thai lớn 20 tuần Thời gian sảy thai trung bình 15,6 (9,6 - 20 giờ) Khơng có trường hợp bị tai biến Nghiên cứu Nguyễn Thị Lan Hương [13], có trường hợp tai biến phải quay lại điều trị bệnh viện Nhóm I có trường hợp: trường hợp sót rau quay lại bệnh viện sau ngày nhiễm khuẩn, điều trị kháng sinh liều cao nạo BTC, trường hợp sót rau quay lại bệnh viện sau 17 ngày chảy máu nhiều, phải truyền máu nạo BTC Nhóm II có trường hợp sót rau nhiễm khuẩn, quay lại bệnh viện sau ngày, điều trị kháng sinh liều cao nạo BTC Sau điều trị, trường hợp ổn định, sức khỏe hồi 68 phục tốt Theo tác giả, tỷ lệ tai biến nhóm nghiên cứu thấp Tỷ lệ trường hợp tai biến hai nhóm 1,15% Mặc dù tất trường hợp siêu âm kiểm tra lại BTC trước xuất viện, có ba trường hợp sót rau dẫn đến tai biến, phải quay lại viện điều trị Điều nói lên vai trò quan trọng chất lượng siêu âm đánh giá kết siêu âm cho thỏa đáng Nếu niêm mạc TC không dày, âm vang đồng đánh giá BTC sạch, không cần phải can thiệp Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ tai biến với một số nghiên cứu khác Tai biến (%) Tác giả Edwards RK (2005) [12] Lê Hoài Chương (2005) [8] Nguyễn Huy Bạo (2009) [26] Nguyễn T L Hương, (2012) [13] NC (Ngoại khoa) Rách Vỡ Chảy Sót Nhiễm CTC TC máu rau khuẩn (%) 3,89 0 - (%) 0,68 0 - (%) 2,78 0 2,9 (%) 0 0,38 2,3 (%) 0 0,77 5,6 Kết nghiên cứu cho thấy, nhóm 35 trường hợp định mổ lấy thai từ đầu (nhóm ngoại khoa) có tất trường hợp bị tai biến chiếm tỷ lệ 11,4% Cụ thể, có trường hợp băng huyết chiếm 2,9; trường hợp nhiễm trùng vết mổ chiếm 5,6% trường hợp sốt sau mổ chiếm 2,9% Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm ngoại khoa có trường hợp băng huyết nguyên nhân đờ tử cung Trường hợp này, kiểm sốt buồng tử cung, dùng thuốc tăng co khơng có trường hợp cần truyền máu Kết thành cơng Qua thấy rằng, điều quan trọng phải có thái độ xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn đông máu Nghiên cứu tác giả nước cho thấy, tỷ lệ băng huyết nhóm mổ phá thai thấp Đây ưu điểm bật phương pháp phá thai nội khoa so với phương pháp ngoại khoa, sở để 69 phá thai nội khoa trở thành phương pháp lựa chọn hàng đầu cho phá thai ba tháng Theo tác giả Edwards RK [12], Le Roux, trường hợp vỡ TC có liên quan đến tiền sử mổ lấy thai Vì tác giả khuyến cáo phải thận trọng vấn đề sử dụng thuốc theo dõi trường hợp phá thai nội khoa có sẹo mổ cũ TC Nghiên cứu Phan Văn Quý có trường hợp chảy máu phải truyền máu (1,6%) [39] Trường hợp nghiên cứu Ngô Văn Tài năm 1999, tác giả gây sảy thai lưu cho 40 trường hợp tuổi thai quý II misoprostol liều 200mcg/6h, tỷ lệ thành cơng 97,5%, liều trung bình gây sảy thai 600mcg, tác giả gặp trường hợp tai biến vỡ TC nứt sẹo mổ cũ [42] Cũng năm 2002, Nguyễn Thị Xuân Mai nghiên cứu sử dụng MSP Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh từ năm 1998 đến 2000, với 200 mcg/6h đặt âm đạo Lượng MSP trung bình gây sẩy thai to 780 mcg Cytotec, cao gấp 1,8 lần cho điều trị thai chết lưu cao gấp 4,5 lần cho gây chuyển Tỷ lệ vỡ tử cung gây sẩy thai ba tháng 1,58% tác giả cho nguyên nhân vỡ tử cung dùng thuốc kéo dài liều Cytotec 200 mcg/6h đặt âm đạo, dùng liên tục 48h [43] Nguy biến chứng tiền sử mổ đẻ thai phụ gây sẩy thai đình thai nghén quý II thai kỳ sử dụng misoprostol Daskalakis GJ cộng đánh giá nghiên cứu Đơn vị Y học bào thai (Fetal Medicine Unit) Mẫu nghiên cứu gồm 108 thai phụ có tiền sử mổ đẻ (nhóm nghiên cứu) 216 thai phụ khơng có tiền sử mổ đẻ (nhóm chứng) có nguyện vọng đình thai ngén quý thai kỳ (từ tuần 17 - 24 thời kỳ) cách gây sẩy thai dùng phác đồ 400 g misoprostol đường uống phối hợp với 400g misoprostol đặt âm đạo, misoprostol đặt âm đạo với liều 70 tương tự nhắc lại 6giờ lần với liều tối đa liều Kết biến chứng xảy 16/108 thai phụ nhóm nghiên cứu (15%) 26/216 trường hợp nhóm chứng (12%) với trường hợp vỡ tử cung nhóm chứng Các tác giả khơng tìm thấy chứng tiền sử mổ đẻ cũ ảnh hưởng tới tỷ lệ biến chứng đình thai nghén kỳ gây sẩy thai với misoprosto [44] Một đánh giá khác phá thai tử cung có sẹo mổ cũ Herabutya Y CS nghiên cứu với 593 thai phụ tuổi thai từ 14 - 26 tuần (56 trường hợp có tiền sử mổ lấy thai trước đó, 528 trường hợp khơng có tiền sử can thiệp phẫu thuật vào tử cung) với liều 600 g misoprostol 6giờ 12 giờ/1lần 800 g misoprostol đặt âm đạo 12giờ/1 lần Các kết cho thấy misoprostol đặt âm đạo có hiệu việc gây sẩy thai quý II thai kỳ độ an tồn misoprostol trường hợp tử cung có sẹo mổ cũ chưa khẳng định [45] Nghiên cứu Lê Hoài Chương [8], tai biến phá thai quý II gồm, rách CTC chiếm 4,44%; trường hợp xử trí khâu lại CTC chảy máu chiếm 2,22%, nguyên nhân chảy máu đờ tử cung sót rau; bệnh nhân xử trí kiểm sốt tử cung dung thuốc tang co bóp tử cung oxytocin ergometrine, khơng có trường hợp phải truyền máu Nghiên cứu Phan Thanh Hải, năm 2009, có trường hợp phải truyền máu chiếm tỉ lệ 0,3%, bệnh nhân có thai 22 tuần, bất thường/ khâu vòng cổ tử cung Sau đặt 50 mcg MSP xuất chảy máu nhiều 500 ml Tiến hành thủ thuật nong gắp thai Khâu hai mũi chữ X cổ tử cung Tiến hành hồi sức truyền đơn vị nhóm máu O Trong nghiên cứu tác giả, khơng có trường hợp bị nhiễm khuẩn [28] 71 Nghiên cứu Nguyễn Thị Lan Hương, không gặp phải trường hợp tai biến nào, từ nặng tử vong, vỡ tử cung… nhẹ rách đường sinh dục, băng huyết…, cỡ mẫu chưa đủ lớn, bệnh nhân định theo dõi tốt, dự phòng thích hợp, tất yếu tố [13] Một nghiên cứu khác Carbonell JL CS tiến hành năm 2004 đánh giá tác dụng độ an toàn misoprostol liều 800g 12giờ lần, tối đa liều - việc gây sẩy thai quý II thai kỳ Với đường dùng cho đặt âm đạo 269 thai phụ có tuổi thai từ 12 - 20 tuần nhận vào nghiên cứu Kết quả: sẩy thai trọn vẹn xảy 245/269 trường hợp (91,1%, khoảng tin cậy 95% 87% - 94%) Ra máu âm đạo kéo dài 15,7 ± 4,1 ngày Hemoglobin trung bình hạ thấp xuống - tính 24 sau sẩy thai – có ý nghĩa thống kê (p = 0,0001), Hemoglobin trung bình 14 ngày sau sẩy thai hạ thấp, không liên quan tới lâm sàng [46] Để đánh giá tác dụng độ an toàn misoprostol gây sẩy thai đầu quý II thai kỳ mà không cần nạo lại buồng tử cung cách có hệ thống, nghiên cứu tiến hành 151 thai phụ, tuổi thai từ 85 - 105 ngày, nhận 800 mcg misoprostol đặt âm đạo 25 lần - liều tối đa liều, sau khơng thực nạo lại buồng tử cung cách thường qui Kết cho thấy 121/151 trường hợp (80%) sẩy thai hoàn toàn (khoảng tin cậy 95% 78 87%) Hemoglobin giảm có ý nghĩa thống kê (p = 0,0001) không ảnh hưởng đến lâm sàng: 11,8 ± 0,9 mg/dl trước dùng thuốc 11,4 ± 1,0 mg/dl sau sẩy thai Khơng có mối liên quan có ý nghĩa tìm thấy tỷ lệ thành cơng với đặc tính thai phụ Kết luận: thời gian thai chấp nhận 80% trường hợp Sự giảm hemoglobin khơng có ý nghĩa lâm sàng Trong thực tế, nạo buồng tử cung thường quy sau sẩy 72 không cần thiết Điều misoprostol đặt âm đạo phương pháp lựa chọn để đình thai nghén đầu quý II thai kỳ, cụ thể tuần 13 đến tuần 15 [46] Như vậy, khẳng định tai biến xảy không đáng kể xảy từ thời gian đầu nghiên cứu sử dụng MSP, mà thầy thuốc sản khoa chưa có nhiều kinh nghiệm sử dụng MSP nhân viên y tế chưa theo dõi nhiều Các nghiên cứu gần khơng có tai biến nghiêm trọng Trong 172 ca phá thai to, không gặp tai biến chấn thương đường sinh dục dưới, nhiễm khuẩn thời gian theo dõi viện Nghiên cứu Bùi Sương [30] cộng 400 bệnh nhân không gặp tai biến Điều cho thấy phá thai to phương pháp ngoại khoa sản phụ có tiền sử mổ lấy thai mà cụ thể phương pháp phá thai nong gắp gây sảy thai thuốc viện chúng tơi có độ an tồn cao, coi phương pháp phá thai to an toàn Theo kết Bảng 3.25, nhóm ngoại khoa, có trường hợp băng huyết nguyên nhân đờ tử cung Trường hợp truyền dịch, tăng co tử cung, cầm máu, kháng sinh khơng phải truyền máu Có trường hợp sốt tìm ngun nhân, kháng sinh co tử cung Có trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau mổ lấy thai Cả trường hợp sử dụng kháng sinh điều trị chỗ Theo nghiên cứu Nguyễn Bá Thiết cộng bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 [36], tỷ lệ tai biến nhóm có tiền sử mổ cũ lần 33,3%, nhóm mổ lấy thai lần, có tỷ lệ tai biến 5,6%, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Cũng theo tác giả Nguyễn Bá Thiết, tai biến phá thai chưa thấy lien quan đến tiền sử mổ lấy thai, nhiên tác giả nhận xét, cỡ mẫu chưa đủ lớn nên việc kết luận chưa xác Trong nghiên cứu chúng tôi, cỡ 73 mẫu chưa nhiều, tỷ lệ tai biến không cao nên chưa thể đưa kết luận xác tai biến phá thai to phương pháp phá thai thai phụ có tiền sử mổ lấy thai Tuy nhiên, mặt lý thuyết, nhữn thai phụ có tiền sử mổ lấy thai, tiền sử mổ lấy thai > lần, nguy tai biến biến chứng cao so với nhóm chưa mổ lấy thai mổ lấy thai < lần Do nghĩ nên khuyến cáo phụ nữ có tiền sử mổ cũ > lần cần cẩn thận mang thai lần tiếp theo, lần sau lại phá thai to Đối với thầy thuốc sản khoa cần xem xét việc thu hẹp định mổ lấy thai, định mổ lấy thai rộng rãi có nghĩa tạo cho thầy thuốc khó khăn việc phá thai sau Cũng theo tác giả Nguyễn Bá Thiết [36], tỷ lệ tai biến nhóm có khoảng cách mổ cũ < năm 20% cao nhóm khác, cụ thể nhóm có khoảng cách mổ cũ từ - năm 6,6%, từ - năm 5,3% > năm 6,2% Tuy nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu chúng tơi, số lượng trường hợp tai biến thấp nên thống kê chi tiết tác giả Nguyễn Bá Thiết Cũng theo nghiên cứu Nguyễn Bá thiết, thai phụ có tiền sử mổ lấy thai < năm nguy tai biến phá thai to chảy máu, vỡ tử cung tăng, nên cần cung cấp thông tin cho sản phụ sau mổ tối thiểu 1,5 năm để đảm bảo an tồn cho lần có thai sau 74 KẾT LUẬN Hiệu các phương pháp phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần ở thai phụ có tiền sư mổ lấy thai bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 - 2015 - Tỷ lệ phương pháp phá thai nội khoa/ngoại khoa: 3,9/1 - Tỷ lệ thành công phương pháp nội khoa: 71,5%  Tỷ lệ sảy thai