ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHÁ THAI từ 13 đến 22 TUẦN TRÊN NHỮNG THAI PHỤ có TIỀN sử mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI KON KORNG ĐáNH GIá KếT QUả PHá THAI Từ 13 ĐếN 22 TUầN TRÊN NHữNG THAI PHơ Cã TIỊN Sư Mỉ LÊY THAI T¹I BƯNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Sn Ph khoa Mã số : 62.72.13.05 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Văn Du HÀ NỘI – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi Kon Korng, cao học khoá 24 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT ÂĐ : Âm đạo BTC : Buồng tử cung BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CI : Khoảng tin cậy CTC : Cổ tử cung D&E : Nong gắp (Dilatation and Evacuation) ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu MFP : Mifepriston MSP : Misoprostol PG : Prostaglandin PTT : Phá thai to TC : Tử cung VAS : Thang điểm đau (Visual Analogue Scale) VTC : Vòi tử cung WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu mô học tử cung có thai 1.1.1 Thân tử cung 1.1.2 Cổ tử cung 1.2 Các phương pháp tính tuổi thai .4 1.2.1 Dựa vào ngày kỳ kinh cuối 1.2.2 Dựa vào siêu âm .5 1.2.3 Dựa vào chiều cao tử cung .5 1.3 Những thay đổi cổ tử cung có thai số khác biệt tử cung tuổi thai từ 13 đến 22 tuần 1.3.1 Thay đổi cổ tử cung .5 1.3.2 Thay đổi tử cung có thai từ tuần 13 đến 22 .6 1.4 Một số đặc điểm sinh lý phần phụ thai .7 1.4.1 Cơ chế bong rau màng rau 1.4.2 Những tượng lâm sàng giai đoạn sổ rau 1.4.3 Cơ chế cầm máu sau sổ rau 1.4.4 Những rối loạn giai đoạn sổ rau 10 1.5 Các phương pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba tháng 11 1.5.1 Phương pháp ngoại khoa 11 1.5.2 Phương pháp nội khoa 13 1.6 Misoprostol ứng dụng phá thai ba tháng 18 1.7 Tình hình phá thai nội khoa sử dụng MSP thai ba tháng 22 1.7.1 Trên giới 22 1.7.2 Tại Việt Nam 24 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .28 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .28 2.3.3 Các biến số nghiên cứu 28 2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 29 2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá 29 2.4 Phân tích xử lý số liệu 30 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .31 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đánh giá hiệu phương pháp phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần thai phụ có tiền sử mổ lấy thai 32 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32 3.1.2 Đánh giá hiệu 36 3.2 Xử trí tai biến phương pháp phá thai .44 CHƯƠNG BÀN LUẬN 46 4.1 Đánh giá hiệu phưong pháp pha thai từ 13 tuần đến 22 tuần thai phụ có tiền sử mổ lấy thai bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 - 2015 46 4.1 1.Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .46 4.1.2 Tiền sử phá thai tiền sử đẻ .49 4.1.3 Hiệu phương pháp phá thai .50 4.1.4 Phá thai to nong gắp thai 52 4.1.5 Hiệu phương pháp phá thai: 54 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO 92 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số PG thường sử dụng sản khoa 16 Bảng 1.2 Kết nghiên cứu phá thai ba tháng phác đồ MSP đơn số tác giả giới 22 Bảng 1.3 Kết nghiên cứu phá thai ba tháng phác đồ MSP đơn số tác giả nước 24 Bảng 3.1 Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.2 Phân bố tuổi thai đối tượng nghiên cứu 33 Biểu đồ 3.1 Phân bố địa dư đối tượng nghiên cứu .33 Bảng 3.3 Phân bố trình độ học vấn đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.4 Phân bố nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.5 Phân bố tình trạng nhân đối tượng nghiên cứu .35 Bảng 3.6 Lý phá thai đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.7 Tiền sử mổ lấy thai đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.8 Tỷ lệ phương pháp phá thai theo tuổi thai 37 Bảng 3.9 Tỷ lệ phương pháp phá thai theo tuổi sản phụ .37 Bảng 3.10 Tỷ lệ phương pháp phá thai theo tiền sử mổ lấy thai 38 Bảng 3.11 Kết phương pháp phá thai 38 Bảng 3.12 Tỷ lệ nguyên nhân thất bại nhóm nội khoa 39 Bảng 3.13 Tỷ lệ phương pháp xử trí thất bại sau điệu trị phương pháp nội khoa 39 Bảng 3.14 Tỷ lệ thành công phương pháp nội khoa theo đợt .40 Bảng 3.15 Liên quan tuổi mẹ với tỷ lệ thành cơng nhóm nội khoa 40 Nhận xét: Khơng có mối liên quan tuổi mẹ với tỷ lệ thành cơng nhóm nội khoa 40 Bảng 3.16 Liên quan tuổi thai với tỷ lệ thành cơng nhóm nội khoa .41 Bảng 3.17 Liên quan tiền sử mổ lấy thai với tỷ lệ thành cơng nhóm nội khoa 41 Bảng 3.18 Phân bố tuổi thai liều MSP gây sẩy thai nhóm nội khoa 42 Bảng 3.19 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian sẩy thai thành cơng nhóm nội khoa 42 Bảng 3.20 Tổng liều MSP gây sảy thai nhóm nội khoa 43 Bảng 3.21 Liều lượng MSP dùng để làm chín muồi CTC 43 Bảng 3.22 Tác dụng phụ MSP nhóm nội khoa .44 Bảng 3.23 So sánh tỷ lệ tai biến phương pháp phá thai 45 Bảng 4.1 So sánh thời gian trung bình sảy thai với nghiên cứu khác 51 Bảng 4.2 Tỷ lệ sảy thai vòng 24h số nghiên cứu 51 Bảng 4.3 So sánh liều MSP gây sảy thai với tác giả khác 52 Bảng 4.5 So sánh tác dụng phụ MSP với số nghiên cứu khác .57 Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ tai biến với số nghiên cứu khác .64 DANH MỤC HÌNH Hình 1.3 Cấu trúc hóa học Misoprostol 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Phá thai to chủ động sử dụng phương pháp khác để chấm dứt thai tử cung cho thai đến 22 tuần tuổi Tỷ lệ phá thai/tổng số đẻ chung Việt Nam 52%, tỷ lệ phá thai 83/1.000 phụ nữ độ tuổi sinh sản tỷ suất phá thai 2,5 lần/phụ nữ (nghĩa phụ nữ Việt Nam có 2,5 lần phá thai đời sinh đẻ mình) [1] Phá thai biện pháp không mong muốn, khơng khuyến khích có nhiều tai biến, biến chứng, phá thai ba tháng giữa, với lý khác nhau, có lý bệnh lý mẹ thai nên nhiều phụ nữ buộc phải phá thai tuổi thai Có nhiều phương pháp phá thai từ 13-22 tuần tuổi áp dụng Những phương pháp cổ điển như: đặt túi nước buồng ối, bơm chất gây sẩy vào buồng ối… khơng áp dụng hiệu gây nhiều tai biến Phương pháp phá thai ngoại khoa nong gắp (D&E) thường áp dụng cho tuổi thai 18 tuần, phù hợp với sở y tế có trang thiết bị thật tốt đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao, gặp tai biến như: băng huyết, thủng tử cung (TC), rách cổ tử cung (CTC), tổn thương tạng lân cận phải can thiệp…, chiếm hai phần ba tai biến nặng phá thai Trong thập kỷ qua có nhiều tiến kỹ thuật phá thai, việc sử dụng thuốc để chấm dứt thai nghén từ 13-22 tuần tuổi phát triển cách đáng kể Mifepriston (MFP) misoprostol (MSP) thuốc thường sử dụng để gây sẩy thai, áp dụng giới từ năm 1980, nghiên cứu Việt Nam từ năm 1992 [2] Nhiều tác giả nước giới nghiên cứu áp dụng việc sử dụng MSP đơn để phá thai tháng đầu, tháng giữa, đem lại tỷ lệ thành công cao Theo số báo cáo, tỷ lệ thành công phá thai tháng vào khoảng 75% - 95% Mặt khác, năm gần tỷ lệ mổ lấy thai ngày gia tăng, không Việt nam mà nước phát triển Chỉ định mổ lấy thai ngày rộng rãi, bên cạnh nguyên nhân sản khoa phải nói tới yếu tố xã hội tác động mạnh Mổ lấy thai khơng làm tăng chi phí y tế mà ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe sinh sản người phụ nữ Việc can thiệp thủ thuật tiến hành thăm dò buồng tử cung người phụ nữ có sẹo mổ tử cung làm tăng nguy tai biến chảy máu, nhiễm trùng, thủng, vỡ tử cung Dễ dàng nhận thấy việc tăng tỷ lệ mổ lấy thai dẫn đến tăng tỷ lệ nạo phá thai sản phụ có sẹo mổ cũ tử cung hệ tất yếu việc gia tăng tai biến phá thai, mối lo ngại lớn cho bệnh nhân người cung cấp dịch vụ y tế Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia chăm sóc sức khỏe sinh sản Bộ Y tế ban hành vào năm 2009 phá thai thuốc hay phá thai nội khoa ứng dụng rộng rãi bệnh viện tuyến tỉnh trung ương Phác đồ phá thai thuốc Bộ Y tế quy định với thai từ 13-22 tuần thực cho kết thành công cao Tuy nhiên việc sử dụng Misoprostol để phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lại thực cách dè dặt thường dùng với liều thấp nên hiệu không cao, phần lớn bệnh nhân phải chấp nhận mổ lấy thai điều trị nội khoa khơng có kết Để đánh giá kết phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản trung ương, tiến hành đề nghiên cứu “Đánh giá kết phá thai từ 13 đến 22 tuần thai phụ có tiền sư mổ lấy thai bệnh viện Phụ sản Trung ương” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá hiệu phưong pháp phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần ở thai phụ có tiền sư mổ lấy thai bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 - 2015 Nhận xét thái độ xư trí tai biến của trưòng hợp phá thai này 64 Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ tai biến với một số nghiên cứu khác Tai biến (%) Rách Vỡ Chảy Sót Nhiễm CTC TC máu rau khuẩn (%) (%) (%) (%) (%) 0,68 0 3,89 2,78 0 Nguyễn Huy Bạo (2009) [26] 0 0 Nguyễn T L Hương, (2012) [13] 0 0,38 0,77 NC (Ngoại khoa) - - 2,9 2,3 5,6 Tác giả Edwards RK (2005) [12] Lê Hoài Chương (2005) [8] Kết nghiên cứu cho thấy, nhóm 35 trường hợp định mổ lấy thai từ đầu (nhóm khoại khoa) có tất trường hợp bị tai biến chiếm tỷ lệ 11,4%, có trường hợp băng huyết chiếm 2,9%, trường hợp nhiễm trùng vết mổ chiếm 5,6% trường hợp sốt chiếm 2,9% Như kết tác giả nước tương tự với kết nghiên cứu chúng tơi Điều lần chứng minh tỷ lệ tai biến phá thai thuốc thấp không gây nguy hiểm nhiều cho thai phụ phương pháp ngoại khoa Đây ưu điểm bật phương pháp phá thai nội khoa so với phương pháp ngoại khoa, sở để phá thai nội khoa trở thành phương pháp lựa chọn hàng đầu cho phá thai ba tháng Theo tác giả Edwards RK [12], Le Roux, trường hợp vỡ TC có liên quan đến tiền sử mổ lấy thai Vì tác giả khuyến cáo phải thận trọng vấn đề 65 sử dụng thuốc theo dõi trường hợp phá thai nội khoa có sẹo mổ cũ TC Nghiên cứu Phan Văn Quý có trường hợp chảy máu phải truyền máu (1,6%) [39] Trường hợp nghiên cứu Ngô Văn Tài năm 1999, tác giả gây sảy thai lưu cho 40 trường hợp tuổi thai quý II misoprostol liều 200mcg/6h, tỷ lệ thành công 97,5%, liều trung bình gây sảy thai 600mcg, tác giả gặp trường hợp tai biến vỡ TC nứt sẹo mổ cũ [42] Cũng năm 2002, Nguyễn Thị Xuân Mai nghiên cứu sử dụng MSP Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh từ năm 1998 đến 2000, với 200 mcg/6h đặt âm đạo Lượng MSP trung bình gây sẩy thai to 780 mcg Cytotec, cao gấp 1,8 lần cho điều trị thai chết lưu cao gấp 4,5 lần cho gây chuyển Tỷ lệ vỡ tử cung gây sẩy thai ba tháng 1.58% tác giả cho nguyên nhân vỡ tử cung dùng thuốc kéo dài liều Cytotec 200 mcg/6h đặt âm đạo, dùng liên tục 48h [43] Nguy biến chứng tiền sử mổ đẻ thai phụ gây sẩy thai đình thai nghén quý II thai kỳ sử dụng misoprostol Daskalakis GJ cộng đánh giá nghiên cứu Đơn vị Y học bào thai (Fetal Medicine Unit) Mẫu nghiên cứu gồm 108 thai phụ có tiền sử mổ đẻ (nhóm nghiên cứu) 216 thai phụ khơng có tiền sử mổ đẻ (nhóm chứng) có nguyện vọng đình thai ngén q thai kỳ (từ tuần 17 - 24 thời kỳ) cách gây sẩy thai dùng phác đồ 400 g misoprostol đường uống phối hợp với 400g misoprostol đặt âm đạo, misoprostol đặt âm đạo với liều tương tự nhắc lại 6giờ lần với liều tối đa liều Kết biến chứng xảy 16/108 thai phụ nhóm nghiên cứu (15%) 26/216 trường hợp nhóm chứng (12%) với trường hợp vỡ tử cung nhóm chứng Các tác giả khơng tìm thấy chứng tiền sử mổ đẻ 66 cũ ảnh hưởng tới tỷ lệ biến chứng đình thai nghén kỳ gây sẩy thai với misoprosto [44] Một đánh giá khác phá thai tử cung có sẹo mổ cũ Herabutya Y CS nghiên cứu với 593 thai phụ tuổi thai từ 14 - 26 tuần (56 trường hợp có tiền sử mổ lấy thai trước đó, 528 trường hợp khơng có tiền sử can thiệp phẫu thuật vào tử cung) với liều 600 g misoprostol 6giờ 12 giờ/1lần 800 g misoprostol đặt âm đạo 12giờ/1 lần Các kết cho thấy misoprostol đặt âm đạo có hiệu việc gây sẩy thai quý II thai kỳ độ an toàn misoprostol trường hợp tử cung có sẹo mổ cũ chưa khẳng định [45] Nghiên cứu Lê Hoài Chương [8], tai biến phá thai quý II gồm, rách CTC chiếm 4,44%; trường hợp xử trí khâu lại CTC chảy máu chiếm 2,22%, nguyên nhân chảy máu đờ tử cung sót rau; bệnh nhân xử trí kiểm sốt tử cung dung thuốc tang co bóp tử cung oxytocin ergometrine, khơng có trường hợp phải truyền máu Nghiên cứu Phan Thanh Hải, năm 2009, có trường hợp phải truyền máu chiếm tỉ lệ 0,3%, bệnh nhân có thai 22 tuần, bất thường/ khâu vòng cổ tử cung Sau đặt 50 mcg MSP xuất chảy máu nhiều 500 ml Tiến hành thủ thuật nong gắp thai Khâu hai mũi chữ X cổ tử cung Tiến hành hồi sức truyền đơn vị nhóm máu O Trong nghiên cứu tác giả, khơng có trường hợp bị nhiễm khuẩn [28] Nghiên cứu Nguyễn Thị Lan Hương, không gặp phải trường hợp tai biến nào, từ nặng tử vong, vỡ tử cung… nhẹ rách đường sinh dục, băng huyết…, cỡ mẫu chưa đủ lớn, bệnh nhân định theo dõi tốt, dự phòng thích hợp, tất yếu tố [13] 67 Một nghiên cứu khác Carbonell JL CS tiến hành năm 2004 đánh giá tác dụng độ an toàn misoprostol liều 800g 12giờ lần, tối đa liều - việc gây sẩy thai quý II thai kỳ Với đường dùng cho đặt âm đạo 269 thai phụ có tuổi thai từ 12 - 20 tuần nhận vào nghiên cứu Kết quả: sẩy thai trọn vẹn xảy 245/269 trường hợp (91,1%, khoảng tin cậy 95% 87% - 94%) Ra máu âm đạo kéo dài 15,7 ± 4,1 ngày Hemoglobin trung bình hạ thấp xuống - tính 24 sau sẩy thai – có ý nghĩa thống kê (p = 0,0001), Hemoglobin trung bình 14 ngày sau sẩy thai hạ thấp, không liên quan tới lâm sàng [46] Để đánh giá tác dụng độ an toàn misoprostol gây sẩy thai đầu quý II thai kỳ mà không cần nạo lại buồng tử cung cách có hệ thống, nghiên cứu tiến hành 151 thai phụ, tuổi thai từ 85 - 105 ngày, nhận 800g misoprostol đặt âm đạo 25giờ lần - liều tối đa liều, sau khơng thực nạo lại buồng tử cung cách thường qui Kết cho thấy 121/151 trường hợp (80%) sẩy thai hoàn toàn (khoảng tin cậy 95% 78 - 87%) Hemoglobin giảm có ý nghĩa thống kê (p = 0,0001) không ảnh hưởng đến lâm sàng: 11,8 ± 0,9 mg/dl trước dùng thuốc 11,4 ± 1,0 mg/dl sau sẩy thai Không có mối liên quan có ý nghĩa tìm thấy tỷ lệ thành công với đặc tính thai phụ Kết luận: thời gian thai chấp nhận 80% trường hợp Sự giảm hemoglobin khơng có ý nghĩa lâm sàng Trong thực tế, nạo buồng tử cung thường quy sau sẩy không cần thiết Điều misoprostol đặt âm đạo phương pháp lựa chọn để đình thai nghén đầu quý II thai kỳ, cụ thể tuần 13 đến tuần 15 [46] Như vậy, khẳng định tai biến xảy không đáng kể xảy từ thời gian đầu nghiên cứu sử dụng MSP, mà thầy thuốc sản khoa chưa có nhiều kinh nghiệm sử dụng MSP nhân viên y 68 tế chưa theo dõi nhiều Các nghiên cứu gần khơng có tai biến nghiêm trọng Trong 172 ca phá thai to phương pháp ngoại khoa, không gặp tai biến chấn thương đường sinh dục dưới, nhiễm khuẩn thời gian theo dõi viện Nghiên cứu Bùi Sương [30] cộng 400 bệnh nhân không gặp tai biến Điều cho thấy phá thai to phương pháp ngoại khoa sản phụ có tiền sử mổ lấy thai mà cụ thể phương pháp phá thai nong gắp gây sảy thai thuốc viện chúng tơi có độ an tồn cao, coi phương pháp phá thai to an toàn 69 KẾT LUẬN Hiệu phưong pháp phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần ở thai phụ có tiền sư mổ lấy thai BV Phụ sản Trung ương năm 2013 - 2015 Tỷ lệ phương pháp phá thai nội khoa/ngoại khoa 3,9/1  Phương pháp nội khoa - Tỷ lệ thành công phương pháp nội khoa 71,5% - Tất 39 trường hợp thất bại nhóm nội khoa chuyển sang phương pháp phá thai nong gắp 100% thành công - Trong 98 trường hợp gây sảy thai thành công nhóm nội khoa, có 44 trường hợ sảy thai