NGHIÊN cứu xử TRÍ NHỮNG TRƯỜNG hợp túi THAI làm tổ tại EO tử CUNG TRÊN NHỮNG THAI PHỤ có sẹo mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐÀO THỊ HỒNG NHUNG NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP TÚI THAI LÀM TỔ TẠI EO TỬ CUNG TRÊN NHỮNG THAI PHỤ CÓ SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐÀO THỊ HỒNG NHUNG NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP TÚI THAI LÀM TỔ TẠI EO TỬ CUNG TRÊN NHỮNG THAI PHỤ CÓ SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Chuyên nghành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong q trình hồn thành luận văn này, nhận giúp đỡ, bảo chân thành thầy cô giáo nhà khoa học, đồng nghiệp, gia đình bạn bè Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Phụ I, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới: PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới thầy cô Hội đồng thông qua đề cương luận văn đóng góp ý kiến q báu cho tơi hồn thành luận văn Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn vơ hạn tới gia đình, người thân bạn bè đồng nghiệp động viên khích lệ tạo điều kiện để tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2019 Đào Thị Hồng Nhung LỜI CAM ĐOAN Tên là: Đào Thị Hồng Nhung, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành sản phụ khoa, xin cam đoan: Đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu xử trí trường hợp túi thai làm tổ eo tử cung thai phụ có sẹo mổ lấy thai bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” đề tài tự thân thực hướng dẫn PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền Các số liệu luận văn thu thập Bệnh viện Phụ sản Trung Ương hoàn toàn trung thực, chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2019 Người viết cam đoan Đào Thị Hồng Nhung DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AVHH : Âm vang hỗn hợp BQ : Bàng quang BTC : Buồng tử cung BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTW : Bệnh viện phụ sản trung ương CSMLT : Chửa sẹo mổ lấy thai PT : Phẫu thuật IUI : Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine Insermination) IVF : Thụ tinh ống nghiệm (Intra Vitro fertilization) MRI : Chụp cộng hưởng từ MTX : Methotrexate PP : Phương pháp TC : Tử cung TG : Trung gian TT : Thủ thuật TTĐMTC : Thuyên tắc động mạch tử cung XN : Xét nghiệm TTHTSSQG : Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia CRL : Chiều dài đầu mông (Crown rump length) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý thụ thai 1.1.1 Thụ tinh 1.1.2 Cơ chế thụ tinh 1.1.3 Sự di chuyển làm tổ trứng 1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý chức tử cung, vòi tử cung 1.2.1 Tử cung 1.2.2 Vòi tử cung: 1.3 Mổ lấy thai 1.3.1 Tình hình mổ lấy thai Việt nam 1.3.2 Các phương pháp mổ lấy thai 1.4 Chửa tử cung .7 1.4.1 Định nghĩa: 1.4.2 Phân loại chửa tử cung 1.5 Chửa sẹo mổ lấy thai 1.5.1 Dịch tễ học 1.5.2 Các yếu tố nguy 1.5.3 Phân loại 1.5.4 Triệu chứng lâm sàng 10 1.5.5 Cận lâm sàng .10 1.5.6 Chẩn đoán 14 1.5.7 Điều trị 16 1.5.8 Tiến triển biến chứng 22 1.5.9 Theo dõi sau điều trị 22 1.5.10 Phòng thai CSMLT khuyến cáo thai kỳ sau CSMLT 23 CHƯƠNG 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 27 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 27 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 27 2.2.5 Thời gian nghiên cứu 27 2.2.6 Phương tiện nghiên cứu .27 2.2.7 Các biến số 29 2.3 Xử lý phân tích số liệu 34 2.4 Hạn chế sai số 34 2.5 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƯƠNG 35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp chửa eo tử cung thai phụ có sẹo mổ lấy thai 35 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 35 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 37 3.2 Xử trí chửa eo tử cung thai phụ có sẹo mổ lấy thai 42 CHƯƠNG 51 BÀN LUẬN 51 4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh 52 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng: 52 4.1.2 Cận lâm sàng : .58 Siêu âm thường : 58 + Tuổi thai : .58 4.2 Bàn luận điều trị: 66 4.2.1 Liên quan kết điều trị phương pháp điều trị: 66 4.2.2 Mối liên quan tuổi thai phương pháp điều trị: 72 4.2.3 Mối liên quan nồng độ βhCG trước điều trị kết phương pháp điều trị: 74 4.2.4 Mối liên hệ vị trí túi thai kết phương pháp điều trị: 75 4.2.5 Mối liên hệ mức độ tăng sinh mạch kết phương pháp điều trị: .77 4.2.6 Xử trí trường hợp điều trị thất bại 77 4.3 Theo dõi sau điều trị: 78 4.3.1 Mối liên quan xử trí biến chứng điều trị tuổi thai: 78 4.3.2 Mối liên quan xử trí biến chứng điều trị phương pháp điều trị: .80 4.3.3 Nguyên nhân truyền máu điều trị .81 4.3.4 Liên quan thời gian máu sau điều trị với phương pháp điều trị 82 4.3.5 Liên quan nồng độ βhCG âm tính sau điều trị theo thời gian với phương pháp điều trị: 82 4.3.6 Liên quan thời gian tiêu hết khối eo TC sau điều trị với phương pháp điều trị: 83 4.3.7 Mối liên quan thời gian nồng độ βhCG âm tính thời gian tiêu hết khối eo TC: .84 KẾT LUẬN 86 Qua nghiên cứu 171 người bệnh chẩn đoán chửa eo tử cung có tiền sử mổ lấy thai chúng tơi có kết luận sau : 86 1.Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng : 86 Tuổi hay gặp lứa tuổi trẻ trung bình 30,2, nhỏ 21 tuổi lớn 42 tuổi 86 Tiền sử mổ lấy thai lần chiếm tỷ lệ cao 56,1%, lần trở lên 11,1% 86 Triệu chứng lâm sàng : Khơng có triệu chứng 40,9%, có triệu chứng 59,1% triệu chứng máu hay gặp 82,2% 86 Tuổi thai -7 tuần chiếm 54,5% nhỏ tuần, lớn 14 tuần, đa số thai tuần có tim thai 71,2% 86 Về cận lâm sàng siêu âm doppler tăng sinh mạch chiếm 90%, mạch xuyên thành chiếm 5,8% 86 Kết số phương pháp điều trị : 86 Phương pháp điều trị hay gặp hút thai 92,4% gồm hút thai đơn có khơng kết hợp diệt phôi MTX, phẫu thuật 4,7%, nội khoa 2,9% 86 Tuổi thai tuần, nồng độ βhCG < 100000 UI /l, xu hướng phát triển buồng, tăng sinh mạch ít, khơng có mạch xun thành có tỉ lệ thành cơng cao tất phương pháp điều trị .86 Xử trí chảy máu điều trị : Đặt bóng 85,4%, TTĐMTC 6,3%, mổ 8,3% 86 Thời gian nồng độ βhCG âm tính sau điều trị muộn tháng, thời gian tiêu hết khối eo TC lâu 12 tuần 86 KHUYẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO .88 87 KHUYẾN NGHỊ - Hạn chế định mổ lấy thai, bệnh nhân mổ lấy thai đủ nên tư vấn triệt sản hay áp dụng biện pháp tránh thai để thai ngồi ý muốn giảm tỉ lệ CSMLT - Cần có nghiên cứu cỡ mẫu lớn để đề phương pháp xử trí với tuổi thai chẩn đoán CSMLT TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn phụ sản, trường đại học y dược thành phố hồ chí minh (2011), Sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất Y học môn sản- trường đại học y hà nội (2015), chửa tử cung, tài liệu giảng dạy sau đại học, y học Larsen JV, Solomon MH (1978), Pregnancy in a uterine scar sacculus an unusual cause of postabortal haemorrhage.A case report, S Afr Med J L J Salomon, H Fernandez, A Chauveaud et al (2003), Successful management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the intrauterine gestation: case report, Hum Reprod Nguyễn Viết Tiến cộng (2009), Báo cáo trường hợp chửa tử cung sẹo mổ lấy thai đươc điều trị thành công phương pháp giảm thiểu thai kết hợp với Methotrexat, Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp Nguyễn Huy Bạo Diêm Thị Thanh Thủy (2009), Nhận xét 24 trường hợp chửa tử cung taị sẹo mổ cũ điều trị bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, Hội nghị Sản Phụ khoa châu Á Thái Bình Dương 2009 Lê Hồng (2011), Điều trị chửa vết mổ đẻ tử cung cũ phương pháp giảm thiểu thai bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2011, T/C Y- dược học quân số 6-2013/ Lê Hoàng Phạm Thị Hoa Hồng (2002), Sự thụ tinh, làm tổ phát triển trứng , Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất y học, hà nội Trịnh Bình (2002), Hệ sinh dục nữ, Bài giảng mô học, Nhà xuất Y học, Hà Nội 10 Vương Tiến Hòa (2012), Chẩn đốn xử trí chửa ngồi tử cung, Nhà xuất Y học, Hà Nội 11 Thân Ngọc Bích (2010), Nghiên cứu chẩn đốn điều trị chửa ngồi tử cung Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 1999 2009, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 12 Nguyễn Đức Hinh (2006), Chỉ định, kỹ thuật tai biến mổ lấy thai, Bài giảng sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất Y học, Hà Nội 13 Nguyễn Đức Hinh (2006), Chửa tử cung, Bài giảng sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất y học, Hà Nội 14 Smith A, Maxwell D, Ash A (2001), Sonographic diagnosis of caesarean scar pregnancy at 16 weeks, J CLIN Ultrasound ( in press) 15 E Timor-Tritsch, A Monteagudo (2012), Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar pregnancy, Am J Obstet Gynecol 16 Diêm thị Thanh Thuỷ (2013), Nghiên cưu chửa sẹo mổ lấy thai bệnh viện phụ sản Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội 17 Polat, A Ekiz, D K Acar et al (2016), Suction curettage as first line treatment in cases with cesarean scar pregnancy: feasibility and effectiveness in early pregnancy, J Matern Fetal Neonatal Med 18 H Zhang, J Huang, X Wu et al (2017), Clinical classification and treatment of cesarean scar pregnancy, J Obstet Gynaecol Res 19 R Maymon, R Halperin, S Mendlovic et al (2004), Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication, Hum Reprod Update 20 Kenna R, Hsieh, BC, Hwang SC, Chen CY, Chen PH (2005), Heterotopic, Caesarean Scar Gynecol Obstet 21 Đinh Quốc Hưng (2011), Nghiên cứu chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Trường đại học Y Hà Nội 22 Ash, A Smith, D Maxwell (2007), Caesarean scar pregnancy, BJOG 23 Dương Thị Cương (1978), Nhắc lại giải phẫu phận sinh dục nữ, Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 24 M A Rotas, S Haberman, M Levgur (2006), Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management, Obstet Gynecol 25 Phan Quyền (1-7), Thai tử cung sẹo mổ lấy thai, Sức khỏe sinh sản tháng năm 2012, Nhà xuất Y học, Hà Nội 26 Phạm Trường Duyệt (2003), Siêu âm chẩn đốn chửa ngồi tử cung, Kỹ thuật siêu âm ứng dụng Sản phụ khoa, Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật Hà Nội, Hà Nội 27 R Maymon, R Svirsky, N Smorgick et al (2011), Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy, J Ultrasound Med 28 K M Seow, J L Hwang, Y L Tsai et al (2004), Subsequent pregnancy outcome after conservative treatment of a previous cesarean scar pregnancy, Acta Obstet Gynecol Scand 29 David A, Mc Kenna, MB (2008), By the American Institute of Ultrasound in medicin, Med 30 E Timor-Tritsch, A Monteagudo, R Santos et al (2012), The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy, Am J Obstet Gynecol 31 Timor-Tritsch, I.E., et al (2012), The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy, American Journal of Obstetrics and gynecology 32 Timor‐Tritsch IE, monteagudo A (2016), a new minially invasive treatment for cerasean scar pregnancy and cervical pregnancy, Am J Obstet Gynecol 33 M J Yang, M H Jeng (2003), Combination of transarterial embolization of uterine arteries and conservative surgical treatment for pregnancy in a cesarean section scar A report of cases, J Reprod Med 34 J C Shih (2004), Cesarean scar pregnancy: diagnosis with threedimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler, Ultrasound Obstet Gynecol 35 K M Seow, L W Huang, Y H Lin et al (2004), Cesarean scar pregnancy: issues in management, Ultrasound Obstet Gynecol 36 E Timor-Tritsch, G Cali, A Monteagudo et al (2015), Foley balloon catheter to prevent or manage bleeding during treatment for cervical and Cesarean scar pregnancy, Ultrasound Obstet Gynecol 37 Diêm thị Thanh Thuỷ (2013), Nhận xét thái độ xử trí trường hợp rau cài lược sớm sẹo mổ lấy thai, Hội nghị ban chấp hành nghiên cứu khoa học tồn quốc khóa XVI 38 C Regnard, M Nosbusch, C Fellemans et al (2004), Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography, Ultrasound Obstet Gynecol 39 J Ben Nagi, S Helmy, D Ofili-Yebovi et al (2007), Reproductive outcomes of women with a previous history of Caesarean scar ectopic pregnancies, Hum Reprod 40 J Ben Nagi, D Ofili-Yebovi, M Marsh et al (2005), First-trimester cesarean scar pregnancy evolving into placenta previa/accreta at term, J Ultrasound Med 41 Turan C., Büyükbayrak E.E., Yilmaz A.O cộng (2015) Pursestring double-layer closure: a novel technique for repairing the uterine incision during cesarean section J Obstet Gynaecol Res, 41(4), 565–574 42 Schepker N., Garcia-Rocha G.-J., von Versen-Höynck F cộng (2015) Clinical diagnosis and therapy of uterine scar defects after caesarean section in non-pregnant women Arch Gynecol Obstet, 291(6), 1417–1423 43 Tanaka K., Coghill E., Ballard E cộng (2019) Management of caesarean scar pregnancy with high dose intravenous methotrexate infusion therapy: 10-year experience at a single tertiary centre Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 237, 28–32 44 Phạm thị Hải Yến (2014), Đánh giá kết điều trị chửa sẹo mổ lấy thai MTX/ hút thai bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 01 năm 2014 đến tháng năm 2014, 45 Tạ Thị Thanh Thủy (2013), Chẩn đoán điều trị bảo tồn thai vết mổ cũ Bệnh viện Hùng Vương, Hội nghị ban chấp hành nghiên cứu khóa học tồn quốc khóa XVI 46 Đỗ Ngọc Lan, Đàm Thị Quỳnh Liên, and Phạm Duy Duẩn (2012), Tình hình điều trị chửa sẹo mổ lấy thai cũ Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 3/2011 đến hết tháng 2/2012, Tạp chí phụ sản 47 Jurkovic, D., et al (2003), First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar, Ultrasound Obstet Gynecol 48 Coniglio, C and Dickinson J.E (2004), Pregnancy following prior Caesarean scar pregnancy rupture: Lessons for modern obstetric practice, Aust N Z J Obstet Gynaecol 49 Nguyễn Thị Kim Ngân (2018), Nghiên cứu điều trị trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai phẫu thuật bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn tốt nhiệp Thạc sĩ y học trường đại học y hà nội, Trường đại học Y Hà Nội 50 Rotas MA, Haberman S, Levgur M (2006), Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management, Obstet Gynecol 51 Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P (2000), Pregnancy in a cesarean scar, Ultrasound Obstet Gynecol 52 Ben Nagi, J., et al (2006), Successful treatment of a recurrent Cesarean scar ectopic pregnancy by surgical repair of the uterine defec, Ultrasound Obstet Gynecol 53 Holland MG, Bienstock JL (2008), Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar, Obstet Gynecol 54 CM Yan.A (2007), report of four cases of cesarean scar prenancy ina period of 12 months Department of obstetrics and gynaecology, United Christian Hospital, Hong Kong, Hong kong Med J 55 Fylstra DL, Pound-Chang T, Miller MG, Cooper A, Miller KM (2002), Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: acase report, Am J Obstet Gynecol 2002 Phụ lục 01 Khoa: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Số thứ tự: MSBA: Họ tên: Ngày vào viện: Ngày viện: Số điện thoại: Nghề nghiệp:  1) Cán công nhân viên 2) Nông dân 3) Công nhân 4) Tự 5) Khác Địa chỉ: 1) Thành thị 2) Nông thôn Tuổi:  1) = 40 tuổi 10.Tiền sử số lần mổ đẻ:  1) Một lần 2) Hai lần 3) >= Ba lần 11 Tình trạng chuyển mổ:  1) Mổ có chuyển 2) Mổ chủ động 12.Tiền sử thời gian mổ gần nhất:  1) < =1 năm 2) - năm 3) > năm 13.Tiền sử phụ khoa:  1) 2) 3) 4) 5) 6) Nạo hút thai Chửa eo tử cung Bóc nhân xơ Chửa tử cung Mổ tử cung dị dạng Mổ vơ sinh: - Do vòi tử cung - Do buồng tử cung 7) Khác Triệu chứng lâm sàng: 14 Thời gian chậm kinh:  1) < ngày 2) 7-14 ngày 3) >= 14 ngày 15 Thời gian máu:  1) < ngày 2) 3-7 ngày 3) >= ngày 16 Triệu chứng lâm sàng:  1) Đau bụng 2) Ra máu 3) Băng huyết 4) Không triệu chứng Triệu chứng cận lâm sàng: Siêu âm thường 17.Tuổi thai, tim thai:  1) < tuần 2) - tuần 3) - 10 tuần 4) > 10 tuần 18 Tim thai: 1) có 2) khơng 19 Khoảng cách từ bờ túi ối đến đoạn (độ dày cơ):  1) < 3mm 2) - mm 3) >= mm 20 Chiều dài cổ tử cung lại: 1) < 25mm 2) >= 25mm 21.Xu phát triển túi thai:  1) Tử cung 2) Trung gian 3) Bàng quang Doppler 22.Tăng sinh mạch:  1) Khơng có 2) Ít 3) Nhiều 23 Xâm lấn bó mạch tử cung bên:  1) Không xâm lấn 2) Liên quan gần 3) Xâm lấn 24 Mạch xuyên thành:  1) Khơng có 2) Nghi ngờ 3) Xun thành 25.βhCG trước điều trị:  1) < 10000 mUI/ml 2) 10000 - 50000 mUI/ml 3) 50000 - 100000 mUI/ml 4) ≥ 100000 mUI/ml 26 Phương pháp điều trị:  1) Nội khoa: thành công Chuyển phương pháp 2) Hút thai đơn thuần: thành công Chuyển phương pháp 3) Hút thai + MTX: thành công Chuyển phương pháp 4) Diệt phôi + hút thai: thành công Chuyển phương pháp 5) Diệt phôi + hút thai + MTX: thành công Chuyển phương pháp 6) Phẫu thật: Lấy khối chửa Cắt tử cung 27 Xử trí biến chứng sau điều trị:  1) Đặt bóng 2) Thuyên tắc mạch 3) Mổ cấp cứu 28.Nguyên nhân gây truyền máu điều trị:  1) Ra máu nhiều 2) Khối lớn - < cm - 5-10 cm - > 10 cm 3) Vỡ/ thủng tử cung 4) Mổ chủ động thai to 29.Theo dõi sau điều trị:  1) Không máu 2) Rong huyết 3) Băng huyết 30.Thời gian rong huyết:  1) ≤ tuần 2) - tuần 3) > tuần 31.XN βhCG sau điều trị:  Sau điều trị ngày Sau điều trị tuần Sau điều trị tuần Sau điều trị Sau điều trị Sau điều trị tháng tháng tháng 32 KT Khối âm vang HH sẹo tử cung:  Sau điều Sau điều Sau điều trị trị trị ngày tuần tuần Sau điều trị Sau điều trị Sau điều trị tháng tháng tháng Ngày… tháng … Năm… Người thu thập Phụ lục 02 Khoa: Phụ bệnh viện PSTW Phác đồ điều trị chửa eo tử cung - Nội khoa: + Chỉ định trường hợp thai tuần, túi thai xu hướng phát triển bàng quang trung gian, can thiệp ngoại khoa có nguy chảy máu + Tiêm bắp liều 50mg MTX, theo dõi giảm nồng độ ßhCG sau 48h, tiếp tục tiêm mũi nồng độ ßhCG giảm > 30% tiêm mũi nồng độ ßhCG lần giảm > 30% so với lần 2, siêu âm thấy kích thước túi ối giảm dần Tiếp tục theo dõi nồng độ ßhCG < 5UI/l Tối đa tiêm liều MTX Xen kẽ lần tiêm MTX dùng folinat canxi giải độc - Ngoại khoa: + Hút thai đơn thuần: Chỉ định trường hợp túi thai xu hướng phát triển buồng tử cung Hút thai bơm Karman với ống hút số dẫn siêu âm đường bụng Kỹ thuât: Đưa ống hút vào buồng tử cung qua phía ngồi túi thai hút BTC sau đưa ống hút đến vị trí túi thai xoay nhẹ ống hút phá vỡ màng ối, tiếp tục xoay nhẹ ống hút lấy tổ chức rau thai, cố gắng hút bớt tổ chức thai khó khăn khơng cố gắng lấy hết gây vỡ tử cung Sau hút theo dõi nồng độ βHCG khối AVHH, triệu chứng lâm sàng để có hướng xử trí tiếp: theo dõi chuyển phương pháp + Hút thai kết hợp MTX toàn thân: Chỉ định trường hợp túi thai phát triển buồng tử cung trung gian mà hút không lấy hết tổ chức thai ra, ta nên kết hợp với MTX để phương pháp điều trị đạt kết tốt Sau hút thai 48 nồng độ βHCG giảm 50%, tiêm bắp 50mg MTX, sau tuần βhCG giảm chậm ta tiêm bắp 50mg MTX Số mũi tiêm tùy thuộc vào nồng độ βHCG kích thước khối thai tiêm tới liều + Diệt phôi + hút thai: Chỉ định cho trường hợp túi thai phát triển buồng tử cung có phơi tim thai Kỹ thuật diệt phơi: Bệnh nhân khám gây mê hồi sức trước chuyển diệt phôi TTHTSS Phương pháp diệt phôi chủ yếu hút mô thai, áp dụng cho thai tuần Sau diệt phôi ổn định bệnh nhân chuyển khoa phụ ngoại để điều trị tiếp, thường sau diệt phôi 24 tiến hành hút thai siêu âm, ký thuật hút giống phương pháp hút thai đơn Sau hút theo dõi nồng độ βhCG khối AVHH để có hướng theo dõi tiếp + Diệt phôi + hút thai + MTX: Áp dụng cho trường hợp túi thai phát triển phía buồng tử cung trung gian, có phơi tim thai Kỹ thuật giảm thiểu, hút sử dụng MTX theo dõi giống kỹ thuật nêu + Trong trình làm điều trị, hút thai gây chảy máu nhiều chèn bóng cầm máu 24 -48 giờ, sau rút bóng hết máu theo dõi, máu TTĐMTC chuyển phẫu thuật Những trường hợp sau hút rong huyết kéo dài thông động tĩnh mạch trường hợp có xâm lấn bó mạch tử cung bên nên TTĐMTC + Phẫu thuật : - Chỉ định: Bệnh nhân băng huyết, đủ lớn tuổi, điều trị nội khoa hay hút thai thất bại, tuổi thai lớn > 10 tuần - Lấy khối chửa bảo tồn tử cung: vào ổ bụng, bóc tách bàng quang Mở ngang khối lấy hết tổ chức rau thai, cắt lọc khâu phục hồi tử cung Có thể mổ nội soi mổ mở Nội soi áp dụng cho trường hợp thai phát triển phía buồng tử cung trung gian, khơng có tổn thương bàng quang Mổ mở nội soi thất bại, túi thai phát triển phía bàng quang, nghi tổn thương bàng quang - Cắt tử cung bán phần: Áp dụng trường hợp đủ bệnh nhân lớn tuổi, bảo tồn tử cung thất bại Theo dõi sau điều trị: - Lâm sàng: Theo dõi triệu chứng máu sau điều trị: + Khơng có rong huyết: máu sau điều trị tuần + Rong huyết: thời gian máu sau điều trị tuần + Băng huyết: trình theo dõi chảy máu 500ml + Có kinh lại: máu sau điều trị tháng có tính chất máu kinh -Cận lâm sàng: + Khối âm vang hỗn hợp khối âm vang không tăng âm xen lẫn giảm âm, ranh giới rõ nằm thành trước vùng eo tử cung vị trí khối thai cũ + βhCG < ml UI/ml, khối AVHH âm tính siêu âm không quan sat thấy khối eo tử cung Khái niệm điều trị thành công, thất bai: + Điều trị thành công trường hợp điều trị phác đồ theo dõi đến khỏi bệnh + Thất bại: Là trường hợp điều trị phác đồ trình điều trị theo dõi sau điều trị có biến chứng chảy máu, vỡ tử cung khối AVHH lớn phải chuyển mổ lấy khối chửa cắt tử cung + Khối AVHH lớn : khối 5cm tồn tháng ... TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐÀO THỊ HỒNG NHUNG NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP TÚI THAI LÀM TỔ TẠI EO TỬ CUNG TRÊN NHỮNG THAI PHỤ CÓ SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG... 26 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành sản phụ khoa, xin cam đoan: Đề tài nghiên cứu: Nghiên cứu xử trí trường hợp túi thai làm tổ eo tử cung thai phụ có sẹo mổ lấy thai bệnh viện Phụ Sản Trung. .. nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu xử trí trường hợp túi thai làm tổ eo tử cung thai phụ có sẹo mổ lấy thai bệnh viện Phụ Sản Trung Ương với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp