Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại bệnh viện nội tiết trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm tỷ lệ 1% loại ung thư Tỷ lệ cao nước có bướu cổ địa phương lưu hành khác vùng giới Đây loại u ác tính phổ biến hệ thống nội tiết [1] Theo GLOBOCAN 2012, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ số loại ung thư nữ giới với 229.923 ca mắc hàng năm, đứng hàng thứ 20 số loại ung thư nam giới với 68.179 ca mắc hàng năm đứng hàng thứ 17 chung cho giới Tỉ lệ mắc khoảng 3/100.000 dân hai giới tỷ lệ nam/nữ 1/3 Việt Nam nằm nhóm nước có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao, tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp nữ xếp thứ 12 loại ung thư nói chung với tỉ lệ 2,3/100.000 dân, nam xếp hàng thứ 13 với tỉ lệ 1,3/100.000 dân Theo mô bệnh học, UTTG chia thành hai thể: thể biệt hố thể khơng biệt hố Tiến triển lâm sàng, cách điều trị tiên lượng hai thể khác UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú, thể nang thể hỗn hợp nhú - nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển chỗ di hạch vùng cổ, phát sớm, chẩn đốn đúng, lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp mang lại hiệu cao [2],[3] Điều trị ung thư giáp thể biệt hoá phẫu thuật phương pháp lựa chọn Theo Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN 1.2016), hầu hết giai đoạn UTTG thể bệnh theo chẩn đốn mơ bệnh học phải phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn để loại bỏ ổ ung thư vi thể thùy giáp đối bên, giảm tái phát chỗ, hạn chế di xa, giảm tỷ lệ tử vong để hấp thu iod-131của tế bào UTTG lại dễ dàng hơn, làm tăng hiệu sử dụng iod-131, thuận lợi cho theo dõi tái phát qua định lượng Thyroglobulin (Tg) [1],[2] Phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp nạo vét hạch cổ điều trị ung thư tuyến giáp phương pháp mổ mở truyền thống tương đối triệt để, biến chứng Tuy nhiên sau phẫu thuật để lại vết sẹo dài vùng cổ gây thẩm mỹ tự tin cho người bệnh [1],[2],[4],[5] Phương pháp phẫu thuật nội soi đời bước khắc phục hạn chế mổ mở, kỹ thuật mổ nội soi làm tổn thương tối thiểu tổ chức, đau sau mổ, giảm số ngày điều trị sau mổ, đặc biệt giữ vẻ đẹp tự nhiên cho vùng cổ Kỹ thuật mổ nội soi áp dụng rộng rãi điều trị bướu giáp nhân lành tính Ung thư tuyến giáp thực số trung tâm lớn giới với số lượng bệnh nhân Lý tuyến giáp, hạch cổ bao bọc xung quanh bó mạch lớn, khí quản, thực quản, tuyến cận giáp trạng, dây thần kinh quản quặt ngược đặc biệt vị trí khơng có khoang có sẵn lồng ngực, ổ bụng [6],[7],[8] Hiện nước giới chưa có quy trình chuẩn cho phẫu thuật nội soi tuyến giáp nạo vét hạch cổ điều ung thư tuyến giáp Với kinh nghiệm phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính, chúng tơi tiếp tục nghiên cứu đặc điểm ung thư tuyến giáp, phương pháp tạo khoang, kỹ thuật nạo vét hạch cổ, kết hợp thành tựu khoa học cơng nghệ phóng đại góc nhìn rộng ống kính soi 30 độ, dao đốt cắt siêu âm…để ứng dụng điều trị ung thư tuyến giáp Do chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Bệnh viện Nội tiết trung ương” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng quy trình kỹ thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Bệnh viện Nội tiết trung ương Đánh giá kết điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phẫu thuật nội soi Bệnh viện Nội tiết trung ương Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng cổ trước bên, tuyến giáp hệ thống hạch bạch huyết tuyến giáp 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước bên: Vùng cổ trước bên chứa tất thành phần quan trọng qua cổ: tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu hố (thực quản), tuyến giáp tuyến cận giáp, bó mạch, thần kinh (TK) (bó mạch cảnh, thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ) [9],[10] Hình 1.1 Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter- NXB Y học- 1996) • Động mạch (ĐM) cảnh chung ĐM cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ bên phải hai nhánh tận ĐM thân cánh tay đầu Liên quan: + Thành hầu, thực quản, quản, khí quản, thuỳ bên tuyến giáp dây TK quản quặt ngược + ĐM cảnh chung thường qua cổ không cho nhánh bên • Tĩnh mạch (TM) cảnh ngồi Đổ vào TM đòn, phía ngồi bậc thang trước • Tĩnh mạch (TM) cảnh Đi với ĐM cảnh trên, ĐM cảnh chung dây thần kinh X ĐM TM cảnh nằm bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài thuỳ tuyến giáp Đây thành phần nguy hiểm bị tổn thương Hình 1.2 Mạch máu vùng cổ tuyến giáp (nhìn thẳng) (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter-NXB Y học-1996) • Thần kinh Dây thần kinh X, Ở vùng cổ trước, dây X sau ĐM TM cảnh Nhánh bên + Dây quản trên: Chạy vòng quanh, sau bắt chéo mặt ĐM cảnh tới bờ xương móng chia làm nhánh ngồi: Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp-móng tận hết quản Nhánh ngoài: Là nhánh dây quản trên, bị tổn thương dẫn đến khó nói điều chỉnh âm + Dây quản phải: Sinh từ dây X chỗ bắt chéo với phần ĐM đòn Chạy quặt ngược lên khe khí quản thực quản, sau dây chằng bên Berry, vào quản bờ bó nhẫn-hầu căng hầu Dây quặt ngược thường phân chia chỗ bắt chéo với nhánh ĐM giáp Chỉ có nhánh vào quản nhánh vận động + Dây quản trái: Tách từ dây X bờ quai ĐM chủ Chạy quặt ngược lên mặt bên khí quản, trước thực quản, sau dây chằng bên Berry, vào quản bờ bó nhẫn-hầu căng hầu [11] + Thần kinh quặt ngược khơng quặt ngược Đó bất thường đường dây thần kinh quản quặt ngược chỗ vòng quanh ĐM đòn phải, vào quản theo đường thay đổi Sự bất thường gặp dây quản quặt ngược bên phải rối loạn phát triển cung ĐM chủ Có dạng thay đổi chủ yếu:  Loại A (loại cao): dây thần kinh khỏi dây X ngang mức cực TG , hướng vào tới quản, không mượn đường dây bình thường  Loại B (loại thấp): Tách khỏi dây X ngang cực TG khe khí - thực quản theo đường cong lên trên, , tiếp xúc chặt chẽ với ĐM giáp theo đường lên thơng thường dây quặt ngược Hình 1.3 Hình ảnh bình thường dây quản quặt ngược Hình 1.4 Các dây quản quặt ngược khơng quặt ngược A-Gần mạch máu cực B-Quanh động mạch giáp • Tuyến cận giáp Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm bờ sau thuỳ TG, bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4mm dầy khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg Có từ - tuyến, thường có tuyến Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên TG Sự tiếp nối ĐM giáp giáp nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với tuyến cận giáp, mốc để tìm tuyến cận giáp [12] Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp giải phẫu tuyến cận giáp J.C Gillot cho thấy tuyến cận giáp vị trí sau  Tuyến cận giáp trên: Có thể vị trí : + Vị trí 1: phía tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp + Vị trí 2: Phía sừng nhỏ sụn giáp + Vị trí 3: gần thân ĐM giáp nhánh chia lên  Tuyến cận giáp dưới: vị trí sau: + Vị trí 1: Sát nhánh ĐM giáp chia xuống đám mỡ xung quanh dây quặt ngược + Vị trí 2: tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực TG (phía sau phía dưới) khoảng đỉnh tuyến ức TG + Vị trí 3: đỉnh tuyến ức phần thấp tổ chức xung quanh TK quặt ngược Các tuyến cận giáp cấp máu nhánh tận ĐM giáp nhánh nối hai ĐM • Thanh quản-khí quản  Thanh quản:ở phía trước hầu từ ngang C4-C6  Khí quản:ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính vào khí quản vòng sụn 2,3,4 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp 1.1.2.1 Đại cương Tuyến giáp nằm phần trước cổ, phía trước vòng sụn khí quản hai bên quản, giầu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H [12],[13],[14] Các phần TG: thuỳ phải thùy trái nối với eo tuyến Thuỳ tuyến có mặt, bờ cực - Các mặt: + Mặt ngồi hay mặt nơng: phủ lớp nơng ức-móng bụng vai–móng, lớp sâu ức giáp + Mặt liên quan tới quản, khí quản, thực quản, khít hầu dưới, nhánh TK quản với TK quản quặt ngược + Mặt sau liên quan với bao cảnh - Các bờ: + Bờ trước liên quan với nhánh trước ĐM giáp + Bờ sau tròn, liên quan với ĐM giáp ngành nối với nhánh sau ĐM giáp trên, bờ sau có tuyến cận giáp - Các cực: + Cực liên quan với ĐM giáp + Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp ống ngực bên trái - Eo tuyến: Nằm vắt ngang khí quản, thường tách thuỳ tháp Dọc theo bờ eo tuyến có nhánh nối hai ĐM giáp - Bờ có TM giáp 1.1.2.2 Cấu tạo Tuyến giáp bọc bao mơ liên kết mỏng, nang tuyến có hàng tế bào biểu mơ trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động tuyến Mỗi nang tuyến tiểu thuỳ tuyến Như TG có nhiều tiểu thuỳ Mô liên kết nằm nang tuyến gọi chất đệm [10],[12],[14],[15] Hình 1.5 Vị trí tuyến cận giáp dây quản (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter- NXB Y học- 1996) 1.1.2.3 Mạch máu tuyến giáp - Động mạch giáp  Động mạch giáp trên: động mạch lớn nhất, nhánh trước động mạch cảnh (rất gặp chỗ phân đôi động mạch cảnh chung), sát cực thuỳ tuyến Động mạch giáp xuống mặt bên quản bị vai móng giáp móng phủ lên Nó phân chia chỗ tiếp xúc với tuyến xa thành nhánh: + Nhánh xuống phía cực trước nối với nhánh tên bờ eo + Nhánh sau nối với nhánh tên từ lên + Nhánh nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước thuỳ  ĐM giáp nhánh ĐM thân giáp cổ tách từ ĐM đòn Các ĐM có vòng nối dồi bên đối diện  ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ từ ĐM không tên vào bờ 10 eo tuyến - Tĩnh mạch (TM) Các TM tuyến giáp tạo nên đám rối mặt tuyến phía trước khí quản, đổ vào TM giáp trên, giáp giáp Chỉ có TM giáp theo ĐM tên TM giáp từ mặt bên tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ngoài, đổ vào TM cảnh TM giáp bên phải xuống trước khí quản đổ vào TM cánh tay đầu phải TM giáp bên trái xuống trước khí quản, qua ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái Các TM giáp tạo thành đám rối TM trước khí quản 1.2.3 Giải phẫu phân vùng hạch cổ phân nhóm Hình 1.6: Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [16] Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch thể Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di tìm nhặt hạch Cách có ba nhược điểm dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót hạch di vi thể kéo dài thời gian phẫu thuật Để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng hạch để thuận lợi cho định khu hạch di lâm sàng triệt để phẫu thuật [29], [36] 1.2.3.1 Phân chia hệ thống bạch huyết vùng cổ thành chuỗi hạch sâu chuỗi hạch nơng • Chuỗi hạch sâu BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA GIAI ĐOẠN SỚM (Phẫu thuật nội soi ung thư tuyến giáp) Hành - Họ tên: - Tuổi: - Giới: - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: - Ngày vào viện: - Ngày viện: - Số bệnh án: Chuyên môn 2.1 Triệu chứng xuất đầu tiên: - U cổ - Hạch cổ - U hạch cổ - Nuốt vướng - Khó thở - Khàn tiếng - Triệu chứng khác 2.2 Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện (tháng): + Dưới tháng + Từ 6-12 tháng + Từ 12 - 24 tháng + Trên 24 tháng 2.3 Lâm sàng: * Tồn thân: Bình thường * Tiền sử thân: Sốt Sút cân + Có tia xạ đầu cổ không, + Tiền sử khác * Nhân tuyến giáp: - Có nhân Khơng có nhân - Vị trí nhân: Thùy phải Thùy trái - Mật độ nhân: Mềm Cứng - Ranh giới nhân: Rõ Không rõ - Di động nhân: Dễ dàng Eo Hạn chế Cố định * Hạch cổ: - Có hạch - Khơng có hạch - Hạch khoang trung tâm - Hạch khoang bên trái - Hạch khoang bên phải - Mật độ hạch: Cứng - Di động hạch: Dễ dàng Mềm Hạn chế Không di động * Di xa: - Có di (vị trí di căn) - Khơng di xa 2.4.Cận lâm sàng: 2.4.1.Tế bào học (Chọc hạch kim nhỏ) - Tại nhân: Dương tính - Âm tính - Tại hạch: Dương tính - Âm tính 2.4.2 Giải phẫu bệnh: - Nhân tuyến giáp: Thể nhú Thể nang - Hạch tuyến giáp: Số lượng hạch Số hạch di 2.4.3 Xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh Thể nhú nang Hai thùy - X quang phổi - Chụp cắt lớp cổ, ngực - Siêu âm tuyến giáp Số lượng nhân Vị trí khối nhân: Thùy phải Thùy trái Kích thước khối nhân: kích thước lớn nhất… Ranh giới đường bờ: eo mm Rõ khơng rõ - Xạ hình tuyến giáp 2.4.4 Xét nghiệm máu - Hormon tuyến giáp: FT4 - Xét nghiệm khác: Tg T3 TSH Anti Tg 2.5 Các yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh: + Tuổi < 15 > 45 + Nam giới + Tiền sử xạ trị vùng đầu cổ + Khối u thùy tuyến giáp + Nhân phá vỡ vỏ bao tuyến giáp + Kích thước nhân > cm + Di hạch cổ + Di xa + Nhân thâm nhiễm tổ chức xung quanh 2.6 Chẩn đoán lâm sàng: 2.7 Phân loại: T N M - T (Tumor - u): Tx T1 T2 T3 - N (Node - hạch): Nx N0 - M (Metasstasis - di căn): Mx M0 2.8 Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC- 2010: T4 N1 M1 - Giai đoạn I - Giai đoạn II - Giai đoạn III - Giai đoạn IV 2.9 Phương pháp phẫu thuật - Cắt toàn tuyến giáp - Cắt toàn tuyến giáp + vét hạch cổ khoang ( ) 2.10 Đánh giá nhân hạch cổ phẫu thuật: - Vị trí nhân: Thùy phải Thùy trái Eo Hai thùy - Vị trí hạch cổ theo vùng: Khoang trung tâm (nhóm VI) Khoang bên trái (nhóm II, III, IV) Khoang bên phải (nhóm II, III, IV) Tóm tắt cách thức phẫu thuật: Phương pháp vơ cảm: Gây mê toàn thân Kỹ thuật mổ Bên phải Bên trái Tạo khoang làm việc Tạo khoang làm việc Số lượng trocar: Số lượng trocar: Vị trí trocar: Vị trí trocar: Áp lực khí CO2: mmHg Áp lực khí CO2: mmHg Lưu lượng CO2: l/phút Lưu lượng CO2: l/phút Tách da tổ chức da dao điện Tách da tổ chức da dao điện Tách Tách Tách ức đũn chũm Tách ức đũn chũm Tách vai móng Tách vai móng Bổ dọc ức giáp Bổ dọc ức giáp Xử trí tổn thương Xử trí tổn thương Nhận xét thương tổn: Nhận xét thương tổn: Tìm tách tuyến cận giáp Tìm tách tuyến cận giáp Tìm tách tuyến cận giáp Tìm tách tuyến cận giáp Tách dây thần kinh TQ quặt ngược Tách dây thần kinh TQ quặt ngược Đốt cắt động mạch giáp Đốt cắt động mạch giáp Đốt cắt động mạch giáp Đốt cắt động mạch giáp Đốt cắt động mạch giáp Đốt cắt động mạch giáp Tách cắt dây chằng Berry Tách cắt dây chằng Berry Tách cắt eo tuyến khỏi khí quản Tách cắt eo tuyến khỏi khí quản Bơm rửa Bơm rửa Kiểm tra cầm máu Kiểm tra cầm máu Nạo vét hạch Nạo vét hạch Khoang trung tâm Khoang trung tâm Khoang bên trái Khoang bên trái Khoang bên phải Khoang bên phải Lấy bệnh phẩm Lấy bệnh phẩm Lấy bệnh phẩm túi nilon Lấy bệnh phẩm túi nilon Tháo hết khí CO2 Tháo hết khí CO2 Rút hết trocar Rút hết trocar Đặt dẫn lưu Đặt dẫn lưu Khâu lại lỗ trocar Thời gian mổ: Khâu lại lỗ trocar phút Lượng máu : ml Đặt dẫn lưu: Khơng Có 2.11 Chẩn đốn sau phẫu thuật 2.12 Tai biến biến chứng phẫu thuật: - Chuyển mổ mở - Thủng khí quản - Chảy máu - Dò dưỡng chấp - Nhiễm trùng vết mổ - Tổn thương TK quản tạm thời (soi dây thanh): Liệt, di động - Tổn thương TK quản vĩnh viễn (soi dây thanh): Liệt - Tổn thương tuyến cận giáp (Tetanie) tạm thời - Tổn thương tuyến cận giáp (Tetanie) vĩnh viễn - Xử trí biến chứng - Kết hồi phục biến chứng 2.13 Điều trị Iod-131 * Xét nghiệm trước điều trị: - Hormon tuyến giáp: FT4 T3 TSH Tg Anti Tg - X quang phổi: - Siêu âm vùng cổ: - Xạ hình tuyến giáp: - Xạ hình tồn thân: - Độ tập trung Iod-131 (%): - Xét nghiệm khác: * Tổng liều Iod-131 (mCi) hủy mơ giáp sót sau phẫu thuật: mCi * Số đợt điều trị Iod-131: 2.14 Khám đánh giá sau điều trị Xét nghiệm trình theo dõi sau điều trị: - Hormon tuyến giáp: FT4 T3 TSH Tg Anti Tg - Siêu âm vùng cổ: - Xạ hình tuyến giáp: - Xạ hình tồn thân: - Độ tập trung Iod-131 (%): * Đánh giá kết điều trị:  Huỷ hồn tồn mơ giáp (hết bệnh): Trên hình ảnh xạ hình tồn thân vùng tuyến giáp khơng tổ chức bắt Iod-131 (xạ hình âm tính) Tg âm tính (Tg < 10 ng/ml) Giá trị Tg ≥10 ng/ml giá trị chẩn đoán dương tính  Khơng huỷ hồn tồn mơ giáp (chưa hết bệnh): + Xạ hình dương tính (ổ tập trung Iod-131 tuyến giáp) Tg ≥10 ng/ml + Hoặc xạ hình dương tính Tg < 10 ng/ml + Hoặc xạ hình âm tính Tg ≥ 10 ng/ml  Đánh giá cảm giác vùng mổ: Tê bì Đau Tức nghẹn  Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân Rất hài lòng hài lòng khơng hài lòng ý kiến khác  Tái phát sau điều trị BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= PHAN HOÀNG HIỆP NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực Mã số : 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Ngọc Lương HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi là: Phan Hồng Hiệp, nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại lồng ngực, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS Trần Ngọc Lương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Người viết cam đoan Phan Hoàng Hiệp CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Phần viết tắt AJCC ATA BN ĐM FNA HMMD MBH NCCN TBTG TG Tg Anti-Tg TK TKQN TM UICC UTBMTG UTTG WHO XQ Phần viết đầy đủ Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ Hội tuyến giáp Hoa Kỳ Bệnh nhân Động mạch Chọc tế bào kim nhỏ Hóa mơ miễn dịch Mô bệnh học Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ Toàn tuyến giáp Tuyến giáp Thyroglobulin Kháng Thyroglobulin Thần kinh Thần kinh quặt ngược Tĩnh mạch Hiệp hội chống ung thư giới Ung thư biểu mô tuyến giáp Ung thư tuyến giáp Tổ chức y tế giới X-Quang MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ 3,4,8,10,33,34,36,38,54,55,5665,67,68,69,70,71,72,97,99,101,105,107,110,111,115,116,117 1,2,5-7,9,11-32,35,37,39-53,66,73-96,98,100,102-104,106,108-109,112114,118- DANH MỤC HÌNH 3,4,9,10,11,12,37,40,41,45,47,63,64,69,73,75,79,80,108,110,114,116,119,120, 124,125,126 1-2,5-8,13-36,38,39,42-44,46,48-62,65-68,70-72,74,76-78,81-107,109,111113,115,117,118,121-123,127- ... kính soi 30 độ, dao đốt cắt siêu âm…để ứng dụng điều trị ung thư tuyến giáp Do chúng tơi tiến hành đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Bệnh viện. .. viện Nội tiết trung ương với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng quy trình kỹ thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Bệnh viện Nội tiết trung ương Đánh giá kết điều. .. điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phẫu thuật nội soi Bệnh viện Nội tiết trung ương 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng cổ trước bên, tuyến giáp hệ thống hạch bạch huyết tuyến giáp 1.1.1