Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tái phát tại bệnh viện nội tiết TW

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) bệnh ác tính thường gặp hệ nội tiết, theo Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư, UTTG chiếm khoảng 90% tổng số ung thư tuyến nội tiết khoảng 1% tổng số ung thư nói chung UTTG gồm thể: biệt hóa, tủy khơng biệt hóa UTTG thể biệt hóa thường có tiên lượng tốt bệnh tiến triển chậm, phẫu thuật triệt đáp ứng với điều trị I131 Nhưng nghiên cứu gần cho thấy có khoảng 10 – 15% bệnh nhân UTTG thể biệt hóa có tái phát, hầu hết chẩn đốn vòng 10 năm từ điều trị lần đầu Sự tái phát UTTG giường tuyến giáp (35%) di tới hạch bạch huyết vùng cổ (42%), vị trí khác 28% Tỷ lệ tử vong bệnh tái phát nhóm bệnh nhân có nguy thấp [AMES] 4% Tuy nhiên, bệnh nhân có nguy cao, nam giới người lớn 45 tuổi, có tỷ lệ tử vong cao đáng kể 27% tái phát bệnh Điều trị phẫu thuật phương pháp đầu tay để loại bỏ tổn thương UTTG tái phát, xâm lấn chỗ Phương pháp mổ phụ thuộc vào mức độ xâm lấn tổn thương Phẫu thuật mang tính chất bảo tồn tổn thương xâm lấn tối thiểu, cắt bỏ tổ chức ung thư đại thể Trong trường hợp tổ chức ung thư xâm lấn vào khí quản, thực quản quản, điều trị phẫu thuật cắt bỏ diện rộng khuyến cáo Phẫu thuật lại UTTG tái phát thường gặp khó khăn mặt kỹ thuật thay đổi giải phẫu, xơ hóa sau phẫu thuật thâm nhiễm, di tổ chức ung thư Do đó, phẫu thuật lại có tỷ lệ tai biến phẫu thuật biến chứng sau phẫu thuật tăng cao Tuy nhiên, chuẩn bị tốt trước mổ với xét nghiệm hình ảnh định vị thương tổn, bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm, kỹ tốt, hiểu biết sâu sắc giải phẫu vùng cổ nguy suy tuyến cận giáp vĩnh viễn tổn thương dây thần kinh quặt ngược sau phẫu thuật báo cáo 3% 1% Trên giới có nhiều nghiên cứu tình trạng tái phát UTTG, Việt Nam nghiên cứu vấn đề Các nghiên cứu thường nêu tỉ lệ tái phát mà chưa sâu vào nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết điều trị phẫu thuật UTTG tái phát nhằm rút kinh nghiệm tạo sở để triển khai phác đồ điều trị ngày hiệu Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tái phát Bệnh viện Nội tiết TW” nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân UTTG thể biệt hóa tái phát Bệnh viện Nội tiết TW từ T1/2017 – T12/2019 Đánh giá kết điều trị sớm UTTG thể biệt hóa tái phát phẫu thuật Bệnh viện Nội tiết TW CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN GIÁP 1.1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến giáp 1.1.1.1 Hình thể ngồi Tuyến giáp ơm quanh gần hết khí quản, nằm phía trước cổ Gồm hai thùy phải trái nối với eo tuyến giáp, đơi có tháp giáp tách từ bờ eo giáp Thùy phải tuyến giáp thường to thùy trái Trọng lượng tuyến giáp người lớn trung bình từ 25 – 30g [13], [14] Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên tới ngang mức đường chếch sụn giáp, đáy thùy xuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 5; có ba mặt, hai bờ hai cực [14] Eo tuyến giáp nằm vắt ngang nối hai phần hai thùy tuyến, từ bờ eo thường tách mẩu tuyến chạy lên tới xương móng gọi thùy tháp Eo dính vào vòng sụn khí quản II – IV nên di chuyển theo thành khí quản ta nuốt, đặc điểm giúp ta phân biệt khối u tuyến giáp với khối u khác cổ [14] Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996) 1.1.1.2 Mạch máu thần kinh * Mạch máu - Động mạch: Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động mạch chính: hai động mạch giáp hai động mạch giáp dưới, [13], [14] + Động mạch giáp trên: Tách từ động mạch cảnh ngoài, đến cực thuỳ giáp chia nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau Động mạch giáp cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp + Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch đòn tới thuỳ giáp chia nhánh cho phần tuyến giáp tuyến cận giáp Đặc điểm bố trí hệ thống động mạch tuyến giáp thân động mạch nằm bề mặt tuyến - Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối mặt tuyến phía trước khí quản, đám rối đổ vào tĩnh mạch giáp trên, giáp giáp Chỉ có tĩnh mạch giáp theo động mạch tên Tĩnh mạch giáp từ mặt bên tuyến, gần cực chạy ngang đổ vào tĩnh mạch cảnh Còn tĩnh mạch giáp xuống trước khí quản đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu phải trái Hình 1.2 Mạch máu ni dưỡng tuyến giáp (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996) * Thần kinh + Dây quản trên: Chạy vòng quanh, sau bắt chéo mặt ĐM cảnh tới bờ xương móng chia làm nhánh ngoài: - Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp – móng tận hết quản - Nhánh ngoài: Là nhánh dây quản trên, bị tổn thương dẫn đến khó nói điều chỉnh âm + Dây quản phải: Sinh từ dây X chỗ bắt chéo với phần động mạch đòn Chạy quặt ngược lên mặt bên khí quản, trước thực quản, sau dây chằng bên Berry, vào quản bờ bó nhẫn – hầu căng hầu Dây quặt ngược thường phân chia chỗ bắt chéo với nhánh động mạch giáp Chỉ có nhánh vào quản nhánh vận động + Dây quản trái: Tách từ dây X bờ quai động mạch chủ 1.1.1.3 Tuyến cận giáp Hình 1.3 Vị trí tuyến cận giáp dây quản (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996) Tuyến cận giáp tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm bờ sau thùy tuyến giáp bao tuyến Kích thước trung bình tuyến dài 6mm, rộng – 4mm dày khoảng – 2mm, nặng khoảng 50mg Có từ – tuyến, thường tuyến, bên có tuyến, [13], [14] 1.1.1.4 Hệ thống bạch huyết Hình 1.4 Phân nhóm hạch cổ theo Memorial Sloan-Kettery Tuyến giáp tuyến giàu mao mạch bạch huyết Chặng dẫn lưu bạch huyết gồm hạch Delphian, hạch khí - thực quản hạch trung thất Hạch cổ bên (hạch dọc tĩnh mạch cảnh, hạch cổ sau) thuộc chặng thứ hai dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp Những mạch bạch huyết dẫn lưu bạch huyết phần thấp eo giáp vùng thùy bên theo tĩnh mạch giáp tận hạch trước khí quản hạch cánh tay đầu Đối với mạch bạch huyết xuất phát từ bờ ngồi thùy, phía trên, chúng lên với động mạch tĩnh mạch giáp trên; phía dưới, chúng theo động mạch giáp Có khoảng 500 hạch bạch huyết thể 200 số vùng đầu cổ (hình 1.4) 1.1.1.5 Liên quan tuyến giáp - Mặt trước liên quan với ức giáp, vai móng, ức móng - Mặt sau liên quan với bao cảnh, thần kinh tuyến cận giáp - Mặt liên quan đến thực quản, dây thần kinh TQQN, liên quan nên bị chèn ép gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng - Sau eo tuyến giáp sụn khí quản 1.1.2 Vài nét sinh lý tuyến giáp 1.1.2.1 Tác dụng lên phát triển thể 1.1.2.2 Tác dụng chuyển hố 1.1.2.3 Tác dụng lên chuyển hóa glucide, lipide protein 1.1.2.4 Tác dụng lên hệ tim mạch, hệ thần kinh cơ, quan sinh dục tuyến nội tiết khác 1.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1.2.1 Yếu tố nguy Đa số trường hợp ung thư tuyến giáp khơng tìm nguyên nhân bệnh sinh, nhiên có số yếu tố nguy sau: - Tiền sử chiếu xạ vùng cổ: bệnh nhân có tiền sử chiếu tia phóng xạ để điều trị bệnh vùng đầu cổ, đặc biệt lúc nhỏ có nguy phát triển thành u tuyến giáp (khoảng 25% trường hợp) 25% số ung thư tuyến giáp [2], [17] - Bệnh nhân sống gần biển, nơi có đủ iod thực phẩm có u đơn nhân tuyến giáp dễ bị ung thư so với nơi thiếu iod [17], [21] - UTTG gặp nhiều bệnh nhân có u đơn nhân hay u đa nhân giáp trạng - Vùng bướu giáp dịch tễ thường gặp ung thư tuyến giáp thể nang hay thể khơng biệt hóa Ung thư tuyến giáp thể nhú hay gặp vùng đầy đủ iod [17] - Sau vụ thả bom nguyên tử Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) cố nhà máy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có tăng UTTG [17], [18], [21] - Các yếu tố khác kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow phát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung thư, ảnh hưởng yếu tố chưa sáng tỏ [2], [17] - Vai trò gen: khoảng 20 – 25% bệnh nhân bị UTTG thể tuỷ yếu tố di truyền loại gen bất thường gây Sự đột biến gen hay gặp loại ung thư gen p53, ung thư tuyến giáp người ta thấy xuất gen tiền ung thư RET nằm nhiễm sắc thể số 10 ung thư thể nhú thể tuỷ, gen RAS ung thư thể nang Nhưng chức gen biết, tiếp tục nghiên cứu Việc nghiên cứu bất thường phân tử gây ung thư tuyến giáp có tầm quan trọng lâm sàng nhận định yếu tố tăng trưởng có liên quan đến tăng sinh khối u sử dụng làm tảng cho biện pháp điều trị [2], [17], [22] 1.2.2 Tiến triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có tốc độ phát triển chậm với thời gian nhân đôi năm, tiến triển tự nhiên nhiều năm - Sự phát triển chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp cấu trúc xung quanh thực quản, khí quản, quản, xâm nhiễm da phụ thuộc vào phân loại giải phẫu bệnh thời gian phát bệnh [17], [23], [24], [25], [26] - Di xa: + Ung thư thể nhú thường di hạch vùng cổ, di sớm u nhỏ, khoảng 40% có di hạch vùng thời điểm chẩn đoán Di xa theo đường máu chiếm khoảng 10% có từ – 2% di xa thời điểm chẩn đoán ban đầu [2], [22], [24] + Ung thư thể nang di hạch cổ thể nhú, thường di xa theo đường máu tới phổi, xương Theo y văn, di hạch gặp – 20% di xa – 5% thời điểm chẩn đoán [17], [24] - Tái phát chỗ: Nguyên nhân tái phát chỗ hoạt động trở lại tế bào u ban đầu điều trị khơng loại bỏ hồn tồn tế bào u 1.2.3 Chẩn đoán ung thư tuyến giáp 1.2.3.1 Lâm sàng * Triệu chứng - Giai đoạn đầu: triệu chứng thường nghèo nàn, có giá trị Đa số bệnh nhân đến khám xuất khối u vùng cổ Điều quan trọng cần ghi nhận là: hoàn cảnh, thời gian phát hiện, thay đổi mật độ thể tích u - Giai đoạn muộn khối u lớn xâm lấn thường có biểu nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng - Một số bệnh nhân đến di xa, qua thăm khám phát u giáp Các di xa thường gặp phổi, xương, trung thất, não * Triệu chứng thực thể - Khối u giáp: + U biểu hay nhiều nhân với đặc điểm mật độ cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt + U thuỳ, eo hai thuỳ + Ở giai đoạn muộn thường có biểu hiện: Khối u cứng chắc, di động hạn chế không di động, bề mặt da đỏ, sùi loét chảy máu - Hạch cổ: + Đa số hạch bên u + Hay gặp hạch dãy cảnh với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau + Một số trường hợp có hạch trước tìm thấy u ngun phát Ở người trẻ, hạch cổ xuất gợi ý ung thư tuyến giáp không sờ thấy u tuyến giáp, thực bệnh có nhiều năm - Các biểu di xa: phổi, xương, 1.2.3.2 Cận lâm sàng * Siêu âm Siêu âm tuyến giáp phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng khảo sát bệnh lý tuyến giáp, có ưu điểm an tồn, khơng độc hại, chi phí thấp hiệu cao, phát u, hạch cổ không sờ thấy lâm sàng Một số dấu hiệu nghi ngờ ác tính siêu âm: bờ khơng đều, có chồi sùi nang, mạch máu tăng sinh, vi vơi hố… Chọc hút tế bào kim nhỏ hướng dẫn siêu âm cho kết xác hơn, đặc biệt u nhỏ [2], [29], [30] 10 Hiện việc sử dụng TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) đánh giá khối u tuyến giáp phổ biến, hệ thống phân loại đề xuất Horvath et al, với đề nghị sửa đổi từ Jin Kwak et al (2011) Hệ thống chia làm loại từ Tirads I – Tirads VI [18]: - TIRADS 1: tuyến giáp bình thường - TIRADS 2: tổn thương lành tính - TIRADS 3: tổn thương lành tính - TIRADS 4: tổn thương đáng ngờ (4a, 4b, 4c với gia tăng nguy ác tính) - TIRADS 5: tổn thương ác tính (nguy 80% bệnh ác tính) - TIRADS 6: bệnh ác tính chứng minh làm sinh thiết * Chụp X quang - Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng: Đánh giá khối u có chèn vào khí quản hay khơng, thực quản có bị đẩy xâm lấn không [25], [26] - Chụp X quang phổi, xương: Có giá trị bướu giáp thòng trung thất, tìm tổn thương di phổi, xương [25], [26] - Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ: Có thể đánh giá xác vị trí u nguyên phát mức độ xâm lấn u vào quan xung quanh: cơ, mạch máu, khí quản, thực quản, hạch di căn, mức độ thòng trung thất giúp PTV có kế hoạch chủ động trước phẫu thuật * Xạ hình tuyến giáp xạ hình toàn thân: thường dùng I131 - Phần lớn UTTG không bắt I 131 biểu nhân lạnh, nhân lạnh có nhiều khả ác tính nhân nóng Tuy nhiên đa số nhân lạnh xạ hình u lành hay nang tuyến… xét nghiệm có giá trị chẩn đốn hay bỏ sót u nhỏ - Xạ hình tồn thân với I131 có ích việc phát tái phát di xa xét nghiệm có giá trị sau phẫu thuật cắt TBTG 64 Pacini F., Molinaro E., Castagna M.G., et al (2003) Recombinant human thyrotropin-stimulated serum thyroglobulin combined with neck ultrasonography has the highest sensitivity in monitoring differentiated thyroid carcinoma J Clin Endocrinol Metab, 88(8), 3668-73 65 Coburn M., Teates D., Wanebo H J., et al (1994) Recurrent thyroid cancer Role of surgery versus radioactive iodine (I131) Annals of Surgery, 219(6), 587-595 66 Nguyễn Bá Đức (1999), Hướng dẫn thực hành, chẩn đoán, điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất Y học, Hà Nội 67 Razfar A., Branstetter B.F., Christopoulos A., et al (2010) Clinical usefulness of positron emission tomography-computed tomography in recurrent thyroid carcinoma Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 136(2), 120-5 68 Nanni C.D., Rubello S., Fanti, et al (2006) Role of 18F-FDG-PET and PET/CT imaging in thyroid cancer Biomed Pharmacother, 60(8), 409-13 69 Edge S B., Compton C C (2010) The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM Ann Surg Oncol, 17(6), 1471-4 70 Calo G., Erdas E., Medas F., et al (2015) Differentiated thyroid cancer: feasibility of loboisthmectomy in an endemic region G Chir, 36(6), 257-62 71 Sakorafas G H., Sampanis D., Safioleas M., et al (2010) Cervical lymph node dissection in papillary thyroid cancer: current trends, persisting controversies, and unclarified uncertainties Surg Oncol, 19(2), e57-70 72 Cobin R H., Gharib H., Bergman D A., et al (2001) AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma American Association of Clinical Endocrinologists American College of Endocrinology Endocr Pract, 7(3), 202-20 73 Hollenbeak S.C., Boltz M.M., Schaefer W.E., et al (2013) Recurrence of differentiated thyroid cancer in the elderly Eur J Endocrinol, 168(4), 549-56 74 Gardner E.R., Tuttlev M.R., Burman D.K., et al (2000) Prognostic importance of vascular invasion in papillary thyroid carcinoma Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 126(3), 309-12 75 Trần Văn Thông (2014), Đánh giá kết sớm phẫu thuật ung thư tuyến giáp bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 76 Mai Hong Son, Bui Quang Bieu, Le Ngoc Ha Value of 18F-FDG PET/CT with head and neck dedicated protocol in detecting recurrence and metastatic lesions in post-surgical differentiated thyroid carcinoma patients with high serum thyroglobulin level and negative 131-I wholebody scan Asia Oceania J Nucl Med Biol 2016; (1), pp 1-7 77 Lu J et al Association between BRAF V600E mutation and regional lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma Int J Clin Exp Pathol 2015;8:793-9 78 Fabian Pitoia, Fernando Jekovich Selective use of sorafenid in the treatment of thyroid cancer Drug Design, Development and Therapy (2016): 10; pp 1119 – 1131 SHS: BỆNH ÁN UNG THƯ TUYẾN GIÁP TÁI PHÁT I HÀNH CHÍNH Họ tên: ……………………………… Tuổi:……….3 Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: …………………… Ngày viện: Ngày phẫu thuật: Điện thoại: ……………………………………………………… II CHUYÊN MÔN A Lâm sàng Lý vào viện: Bệnh nhân tự phát tỏi phỏt vựng c ă Phỏt hin tỏi phỏt vựng c qua kim tra nh k ă Thời gian phát triệu chứng tái phát từ phẫu thuật cắt TBTG (tháng) … Du hiu chốn ộp: Nut vng ă Khụng ă Cú ¨ Nói khàn ¨ Khó thở ¨ Đau ¨ Nhiều ¨ Cách thức mổ lần đầu: Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật lần đầu: Biến chứng lần mổ đầu: iu tr I131: Khụng ă Cú ă - S lần điều trị: - Tổng liều I131 : Đặc điểm khối tái phát lâm sàng: - V trớ: Ging tuyn giỏp ă Hch c ă Ging tuyn giỏp & hch c ă Di cn xa: Khụng ¨ Có ¨ Vị trí : ………………………… - Kích thước khối tái phát: - Số lượng khối tái phát : - Mt : Mm ă Cng chc ă - Ranh gii : Rừ Khụng rừ ă - Di ng : D dng ă ă Hn ch ă Khụng di ng ¨ Tiền sử gia đình: Khơng bị K giỏp ă Cú ngi b K giỏp (b, m, anh, ch, em rut) ă B Cn lõm sng: Siờu âm: - Vị trí: ……………………………………………………………… - Kích thước: - Số lượng khối tái phát: Choc t bo hoc: Dng tớnh ă m tớnh ¨ Nghi ngờ ¨ Không xác định ¨ Nồng độ Thyroglobulin máu: Xạ hình tồn thân: PET/CT: Dương tớnh ă Dng tớnh ă m tớnh ă m tớnh ¨ Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: C Phẫu thuật: Phương pháp phẫu thuật: - Cắt lại toàn tuyn giỏp + no vột hch c ă - No vột hch c n thun ă Thi gian m: .………… phút Tỡnh trng búc tỏch: D ă Khú ă Rt khú ¨ Lượng máu mổ: ml Đánh giá tổn thương phẫu thuật: - Giường tuyến giáp: + Xâm lấn: Không ¨ Có ¨ + Vị trí xâm lấn: - Hạch: + Xâm lấn: Không ¨ Có ¨ + Vị trí xâm lấn: Các tái biến phẫu thut: + Chy mỏu ă Khụng ă Cú ă + Tn thng dõy TKTQ ă + Tn thng tuyn cn giỏp ă + Tn thng bch mch ă + Tn thng khớ qun + Tn thng thc qun ă ă - Xử trí: Biến chứng sau phu thut: Khụng ă + Chy mỏu ă + Khn ting ă Cú ă + Khú th ă + Tờ chõn tay ă + Rũ dng chp ă + Rũ tiờu húa ă + Nhim trựng vt m ă + T vong ă - X trớ: Số lượng dịch qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật: ml Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật: 10 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: ngày D Đánh giá sau mổ tháng: Cảm giác vùng cổ: Bỡnh thng ă au ă Tờ bỡ ă Tc nghn ¨ Độ xơ cứng sẹo mổ: Mềm ¨ Nề Li, x cng ă ă Cm tng ca bnh nhõn: Hi lũng ă Bỡnh thng ă Bin chng: Khụng ă Cú ă + Khn ting nh, ht hi ¨ + Khàn tiếng nhiều ¨ + Tê chân tay ¨ Kết siêu âm vùng cổ: Không hài lũng ă Bỡnh thng ă Xut hin khi, hch tỏi phỏt ă Xột nghim nng Thyroglobulin mỏu: BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** PHẠM BÁ TUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Ung thư Mã số : CK 62722301 ĐỀ CƯƠNG BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Ngọc Lương TS BS Đinh Văn Trực HÀ NỘI - 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT (P) : Bên phải (T) : Bên trái >, < : Lớn hơn, nhỏ AJCC : American Joint Committee on Cancer BN : Bệnh nhân CEA : Carcinoembryonic Antigen CS : Cộng CT : Computed tomography ĐM : Động mạch FDA : Food and Drug Administration FNA : Fine Needle Aspiration FT4 : Free Tretraiodothyronin MBH : Mô bệnh học NCCN : National Comprehensive Cancer Network PT : Phẫu thuật T3 : Triiodothyronin TM : Tĩnh mạch TNM : Tumor- Node- Metastasis TSH : Thyroid Stimulating Hormon UICC : Union International Cancer Control UTTG : Ung thư tuyến giáp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN GIÁP 1.1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến giáp 1.1.2 Vài nét sinh lý tuyến giáp 1.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1.2.1 Yếu tố nguy .7 1.2.2 Tiến triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa .8 1.2.3 Chẩn đoán ung thư tuyến giáp 1.2.4 Phân loại giai đoạn bệnh 12 1.2.5 Điều trị ung thư tuyến giáp 14 1.3 UNG THƯ TUYẾN GIÁP TÁI PHÁT .16 1.3.1 Định nghĩa 16 1.3.2 Các yếu tố nguy UTTG tái phát 17 1.3.3 Các phương pháp phát UTTG tái phát sớm 18 1.3.4 Điều trị UTTG tái phát di xa 21 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UTTG TÁI PHÁT .22 1.4.1 Trên giới 22 1.4.2 Nghiên cứu nước 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 24 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 24 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 24 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 25 2.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: 25 2.3.2 Kết điều trị phẫu thuật: 27 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 34 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 34 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .35 3.1.1 Tuổi, giới 35 3.1.2 Thời gian phát triệu chứng tái phát 35 3.1.3 Cách thức điều trị lần trước 36 3.1.4 Lý vào viện 36 3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 38 3.2.1 Đặc điểm khối tái phát siêu âm .38 3.2.2 Kết chọc tế bào & cắt lạnh 39 3.2.3 Một số phương pháp khác 39 3.2.4 Kết mô bệnh học 40 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 40 3.3.1 Cách thức phẫu thuật 40 3.3.2 Thời gian mổ 40 3.3.3 Vị trí tái phát 41 3.3.4 Đánh giá xâm lấn u hạch phẫu thuật .41 3.3.5 Các tai biến mổ 42 3.3.6 Các biến chứng phẫu thuật: 42 3.3.7 Kết phẫu thuật tuần đầu 42 3.4 ĐÁNH GIÁ SAU THÁNG 43 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .44 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UTTG TÁI PHÁT .44 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 44 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tuổi, giới bệnh nhân 35 Bảng 3.2: Thời gian phát triệu chứng tái phát 35 Bảng 3.3: Cách thức điều trị lần trước 36 Bảng 3.4: Lý vào viện .36 Bảng 3.5: Đặc điểm khối tái phát lâm sàng .37 Bảng 3.6: Đặc điểm khối tái phát siêu âm 38 Bảng 3.7: Kết chọc tế bào & cắt lạnh 39 Bảng 3.8: Một số phương pháp khác 39 Bảng 3.9: Kết mô bệnh học 40 Bảng 3.10 Cách thức phẫu thuật .40 Bảng 3.11 Thời gian mổ .40 Bảng 3.12 Vị trí tái phát .41 Bảng 3.13 Đánh giá xâm lấn u hạch phẫu thuật 41 Bảng 3.14: Các tai biến mổ .42 Bảng 3.15: Các biến chứng phẫu thuật .42 Bảng 3.16: Kết phẫu thuật tuần đầu 42 Bảng 3.17: Đánh giá sau mổ tháng 43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp .3 Hình 1.2 Mạch máu ni dưỡng tuyến giáp .4 Hình 1.3 Vị trí tuyến cận giáp dây quản Hình 1.4 Phân nhóm hạch cổ theo Memorial Sloan-Kettery Hình 2.1: Bộ dụng cụ mổ trung phẫu thông thường, dao điện dao siêu âm 27 Hình 2.2 Vị trí tìm dây thần kinh quản quặt ngược .30 Hình 2.3: Tìm tách thần kinh quản quặt ngược 30 ... Đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tái phát Bệnh viện Nội tiết TW nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân UTTG thể biệt hóa tái. .. bệnh nhân UTTG thể biệt hóa tái phát Bệnh viện Nội tiết TW từ T1/2017 – T12/2019 Đánh giá kết điều trị sớm UTTG thể biệt hóa tái phát phẫu thuật Bệnh viện Nội tiết TW 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU... [21] - UTTG gặp nhiều bệnh nhân có u đơn nhân hay u đa nhân giáp trạng - Vùng bướu giáp dịch tễ thư ng gặp ung thư tuyến giáp thể nang hay thể khơng biệt hóa Ung thư tuyến giáp thể nhú hay gặp vùng