ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT nội SOI u mũi XOANG xâm lấn sàn sọ TRƯỚC

Dựa trên những ưu điểm của kỹ thuật nội soi, phẫu thuật nội soicũng đã được ứng dụng trong điều trị các bệnh lý sàn sọ[1], đối với chuyênngành tai mũi họng phẫu thuật nội soi đã được ứng

NGUYỄN ANH CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI

U MŨI XOANG XÂM LẤN SÀN SỌ TRƯỚC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN ANH CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI

U MŨI XOANG XÂM LẤN SÀN SỌ TRƯỚC

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 3

1.2 Giải phẫu học 4

1.2.1 Giải phẫu sàn sọ 4

1.2.2 Giải phẫu mũi xoang 6

1.2.3 Giải phẫu ứng dụng các đường tiếp cận sàn sọ qua nội soi đường sàng – khứu 10

1.2.4 Các cấu trúc liên quan của sàn sọ trước 10

1.3 Một số u xâm lấn sàn sọ trước hay gặp 11

1.3.1 Ung thư biểu mô tế bào vảy 11

1.3.2 U nguyên bào thần kinh khứu giác 11

1.3.3 Carcinoma dạng tuyến 12

1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 12

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 12

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.3.1 Trang thiết bị tại phòng soi: dành cho nội soi chẩn đoán, chăm sóc

sau mổ và theo dõi 17

2.3.2 Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật 17

2.4 Quy trình nghiên cứu 17

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 17

2.5.1 Bệnh nhân trước phẫu thuật 17

2.5.2 Quy trình phẫu thuật nội soi mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước 18

2.5.3 Theo dõi bệnh nhân 20

2.6 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu 21

2.6.1 Trang thiết bị tại phòng soi: dành cho nội soi chẩn đoán, chăm sóc sau mổ và theo dõi 21

2.6.2 Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật 22

2.7 Xử lý số liệu 22

2.8 Đạo đức nghiên cứu 22

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học 23

3.1.1 Phân bố theo giới 23

3.1.2 Phân bố theo tuổi 23

3.1.3 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 23

3.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT,MRI giải phẫu bệnh lý trước mổ của

mẫu nghiên cứu 24

3.2.1 Triệu chứng cơ năng trước mổ 24

3.2.2 Hình ảnh nội soi trước phẫu thuật 25

3.2.3 CT/MRI trước phẫu thuật 25

3.2.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u 25

3.3.2 Biến chứng trong và sau phẫu thuật 26

3.4 Theo dõi sau phẫu thuật 27

3.4.1 Triệu chứng lâm sàng cơ năng sau phẫu thuật 27

3.4.2 Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật 27

3.4.3 CT/MRI sau phẫu thuật 27

Chương 4: DƯ KIẾN BÀN LUẬN 28

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 23

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 23

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 23

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật 24

Biểu đồ 3.5 So sánh tỉ lệ triệu chứng cơ năng giữa 2 nhóm u lành tính và u ác tính 24

Biểu đồ 3.6 Hình ảnh nội soi trước phẫu thuật 25

Biểu đồ 3.7 Xoang tổn thương trước phẫu thuật 25

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước 25

Biểu đồ 3.9 Lượng máu mất trong phẫu thuật 26

Biểu đồ 3.10 Lượng truyền máu trong phẫu thuật 26

Biểu đồ 3.11 Biến chứng trong và sau phẫu thuật 26

Biểu đồ 3.12 So sánh mức độ cải thiện triệu chứng cơ năng trước và sau phẫu thuật 27

Biểu đồ 3.13 Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật 27 Biểu đồ 3.14 So sánh đặc điểm tổn thương các xoang trước và sau phẫu thuật27

Hình 1.1: Giải phẫu hố sọ 4 Hình 1.2: Giải phẫu hốc mũi 6 Hình 1.3: Giải phẫu xương sàng 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi mũi xoang ra đời là một bước phát triển đột phá trongchuyên ngành tai mũi họng, phương pháp này được ứng dụng mạnh mẽ trongđiều trị bệnh lý viêm mũi xoang cũng như các khối u lành tính và ác tính vùngmũi xoang Dựa trên những ưu điểm của kỹ thuật nội soi, phẫu thuật nội soicũng đã được ứng dụng trong điều trị các bệnh lý sàn sọ[1], đối với chuyênngành tai mũi họng phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng vào điều trị các khối

u mũi xoang xâm lần sàn sọ trước

Trước đây phẫu thuật u vùng sàn sọ trước gặp nhiều khó khăn do các biếnchứng trong và sau phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nhưng gần đâyvới sự phát triển của các kỹ thuật tái tạo sàn sọ trước đã khắc phục được hạnchế này Ứng dụng nội soi vào các kỹ thuật tái tạo sàn sọ trước ngày càngđược mở rộng trong các phẫu thuật điều trị u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước[2] Qua nội soi, phẫu thuật viên có thể quan sát rõ phẫu trường để tiếp cậncác khối u, tránh tổn thương các cấu trúc lân cận, đảm bảo lấy hết bệnh tích,tránh được sẹo trên mặt là một hạn chế của phẫu thuật mổ mở [3],[4]

Trên thế giới, phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị các khối u mũi xoangxâm lấn sàn sọ trước đã được tiến hành và phát triển mạnh mẽ Giorgio vàcộng sự cho rằng phẫu thuật nội soi qua mũi là xu hướng phát triển và lànguyên lý của phẫu thuật sàn sọ hiện đại [5]

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trướccòn nhiều khó khăn với các phẫu thuật viên, chưa có một nghiên cứu đánh giáđầy đủ về kết quả điều trị phẫu thuật nội soi các khối u mũi xoang xâm lấnsàn sọ trước, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi có đạt được kết quả tối ưutrong điều trị các khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước hay không Chính vì

sự cần thiết đó, tôi thực hiện đề tài : “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội

soi u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước” Với các mục tiêu sau :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước.

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Vào những năm 1960, sự phát triển của ống nội soi và các phương tiện

vi phẫu đã mở ra một phương pháp mới trong phẫu thuật vùng sàn sọ Trongchuyên ngành Tai Mũi Họng, Stammberger và Kennedy là những người đầutiên tiên phong trong phẫu thuật nội soi mũi xoang và tiến dần đến phẫu thuậtsàn sọ qua nội soi đường mũi Những phẫu thuật nội soi vào sàn sọ qua đườngmũi đầu tiên được tiến hành là các phẫu thuật u tuyến yên [6]

Khoảng hơn 10 năm trước đây , các phẫu thuật nội soi qua mũi vào sàn

sọ hoặc xuyên sọ vẫn còn nhiều hạn chế, và được đánh giá là phẫu thuật cónguy cơ cao Có thể xảy ra nhiều tai biến, biến chứng trong và sau mổ, dokhông đủ khả năng tách biệt khoang sọ với khoang mũi sau khi phẫu thuật[7] Phẫu thuật nội soi vào sàn sọ có tỉ lệ chảy dịch não tủy cao 30% - 40%[8], từ đó gây các biến chứng nghiêm trọng như viêm màng não, áp xe não Các phẫu thuật nội soi điều trị khối u sàn sọ trước đang được nghiên cứusâu rộng, được so sánh với các phương pháp kinh điển về thuận lợi, hạn chế,biến chứng, tỷ lệ sống, tỷ lệ tái phát và được nhiều phẫu thuật viên nổi tiếngchấp nhận [6],[9],[10],[11] Những báo cáo gần đây chấp nhận phẫu thuật nộisoi có vai trò quan trọng trong điều trị u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước [12],[13], tuy vậy phẫu thuật nội soi qua sàn sọ còn nhiều hạn chế, hay gặp nhất làchảy dịch não tủy sau mổ

1.1.2 Ở Việt Nam

Tại một số bệnh viên lớn như Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương,Bệnh viên Tai Mũi Họng Thành Phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Chợ Rẫy các

ứng dụng nội soi trong phẫu thuật u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước đã đượctiến hành, nhưng chưa có một nghiên cứu đầy đủ đánh giá kết quả điều trị củaphẫu thuật này.

1.2 Giải phẫu học

1.2.1 Giải phẫu sàn sọ

Sàn sọ là phần sàn khoang sọ, ngăn cách não với các cấu trúc vùng mặt vàvùng cổ trên xương móng Giải phẫu sàn sọ phức tạp, gồm năm xương tạothành: xương sàng, xương bướm, xương chẩm, xương thái dương, xương trán.Sàn sọ được chia thành 3 vùng [14] : sàn sọ trước, sàn sọ giữa, và sàn sọ sau

Hình 1.1: Giải phẫu hố sọ

Tuy nhiên trên nội soi không phân định được ranh giới của 3 vùng này,chính vì vậy trong phẫu thuật nội soi cần nắm vững các cấu trúc giải phẫu từtrong ra ngoài, từ hốc mũi lên đến sàn sọ

1.2.1.1 Sàn sọ trước [15]

Sàn sọ trước được giới hạn phía trước là thành sau của xoang trán, phíasau là khớp sàng bướm Phần thấp nhất của của sàn sọ trước là mảnh ngangcủa xương sàng, nằm ở vị trí trung tâm của sàn sọ trước Mảnh ngang xươngsàng được cấu tạo bởi 1 mảnh xương mỏng, có nhiều lỗ cho thần kinh khứugiác đi qua Mảnh ngang xương sàng liên tiếp với trần của xoang sàng làxương dày hơn, do đặc điểm cấu tạo này mà các u vùng mũi xoang dễ xâmlấn lên sàn sọ qua mảnh ngang xương sàng

Liên quan phía dưới của sàn sọ trước là trần hốc mũi, chính vì vậy đểbộc lộ sàn sọ trước qua đường nội soi hốc mũi cần lấy bỏ tế bào sàng trước, tếbào sàng sau, cắt bỏ mảnh đứng xương sàng Sau khi bộc lộ sàn sọ trước tathấy giới hạn của sàn sọ trước nhìn từ hốc mũi như một hình chữ nhật đượcgiới hạn phía trước là ngách trán, phía sau là mảnh ngang xương bướm và haibên là thành trong ổ mắt

Nguồn cấp máu cho sàn sọ trước bao gồm động mạch sàng trước, độngmạch sàng sau, động mạch mắt và nhánh trán của động mạch màng não giữa

1.2.1.2 Sàn sọ giữa

Sàn sọ giữa tương ứng với thành sau và thành bên của xoang bướm.Vùng sàn sọ giữa có nhiều lồi xương và lõm xương (ngách) Sàn yên bướm ởtrung tâm, mặt phẳng khớp sàng bướm ở phía trên và lõm xương bản vuông ởphía dưới, phía bên của yên bướm là lồi xương của động mạch cảnh và thầnkinh thị, ở giữa chúng là ngách động mạch thần kinh (50% trường hợp) Cáccấu trúc giải phẫu chi tiết biểu hiện theo đường tiếp cận qua nội soi

1.2.1.3 Sàn sọ sau

Sàn sọ sau tương ứng mặt trước của xương bản vuông qua nội soi, từ lưngyên đến khớp cổ - sọ Xương bản vuông được chia 2 phần, thành dưới của xoangbướm ở phần trên (phần bướm) và phần phía dưới (phần mũi họng)

1.2.2 Giải phẫu mũi xoang

1.2.2.1 Giải phẫu hốc mũi

Mũi gồm mũi ngoài và mũi trong, mũi trong hay còn gọi là hốc mũi Hốcmũi đi từ lỗ mũi trước tới lỗ mũi sau: ở phía trên liên quan với xương trán,xương sàng và xương bướm; ở dưới ngăn cách với ổ miệng bởi vòm khẩu cáicứng; phía sau thông với tỵ hầu qua lỗ mũi sau; phía ngoài có các xoăn mũigiới hạn các ngách mũi, thông với các xoang xương lân cận, vách ngăn mũiphân chia hốc mũi thành 2 phần: hốc mũi trái và hốc mũi phải

Hình 1.2 : Giải phẫu hốc mũi

- Trần của hốc mũi do một phần của các xương: xương chính mũi, xương

trán, xương sàng và thân xương bướm tạo nên Trong đó xương sàng là giớihạn giữa sàn sọ trước và hốc mũi

Xương sàng:

Xương ở dưới phần ngang của xương trán và ở tầng trước của sàn sọ Vềcấu tạo xương sàng có 3 phần:

Hình 1.3: Giải phẫu xương sàng

+ Phần đứng

Là một mảnh xương thẳng đứng, ở trên là mào gà, ở dưới là mảnh thẳng

để ngăn đôi hốc mũi

+ Phần ngang (mảnh sàng)

Lõm thành rãnh, có các lỗ thủng (lỗ sàng) để cho các sợi thần kinh khứu

giác đi qua

+ Mê đạo sàng :

Dính ở dưới mảnh sàng và phần ngang của xương trán

- Mặt trên: có hai rãnh khi hợp với hai rãnh của xương trán tạo thành cácống sàng trán trước và sau cho thần kinh sàng trước và sau đi qua

- Mặt dưới: có mỏm móc khớp với xương xoăn dưới

- Mặt trước: có các bán xoang, khi tiếp khớp với xương lệ, mỏm trán củaxương hàm trên tạo thành các xoang nguyên

- Mặt sau: khớp với xương bướm

- Mặt ngoài: tạo nên thành trong ổ mắt, phần này mỏng gọi là xương giấy

- Mặt trong: tạo nên thành ngoài của hốc mũi có những mảnh xương tạonên xương xoăn trên, xương xoăn giữa và ứng với 2 xương xoăn đó có 2ngách mũi trên, ngách mũi giữa

Xương sàng là một xương nằm kín giữa các xương đầu mặt, liên quan đến

ổ mắt, mũi Cấu tạo xương sàng rỗng, tạo thành các xoang sàng (có ba nhómtrước, giữa và sau) liên quan chặt chẽ với hố mũi và với nhiều xoang khác

- Thành mũi trong hay vách mũi có có hai phần:

Phần sụn: ở trước, gồm trụ trong sụn cánh mũi lớn (tạo nên phần màng

di động phía dưới của vách mũi) và sụn vách mũi, sụn lá mía mũi

Phần xương: ở sau, do mảnh thẳng đứng của xương sàng và xương lámía tạo nên

- Sàn hốc mũi là khẩu cái cứng, ngăn cách giữa ổ mũi và ổ miệng.

- Thành ngoài có sự tham gia của nhiều xương: xương hàm trên, xương

lệ, mê đạo sàng, xoăn mũi dưới, mảnh thẳng đứng xương khẩu cái và mảnhchân bướm trong

Trên thành ngoài có các xương xoăn mũi và ngách mũi:

+ Xương xoăn mũi trên cùng không hằng định, xoăn mũi trên và giữa làcác phần của xương sàng, riêng xương xoăn mũi dưới là 1 xương riêng + Dưới mỗi xoăn mũi, giữa mặt ngoài của xoăn và mặt trong thànhngoài ổ mũi là ngách mũi , tương ứng ta có ngách mũi trên, ngách mũigiữa, ngách mũi dưới

Ở trước và dưới bọt sàng có khe bán nguyệt , giới hạn ở dưới bởi bờ củamỏm móc xương sàng, đó là nơi đổ vào của xoang hàm Từ lỗ bán nguyệt cóđường hẹp chạy lên trên ra trước gọi là phễu sàng, nơi cho xoang trán vàxoang sàng trước đổ vào

+ Ngách mũi dưới ở dưới xoăn mũi dưới, phần trước có lỗ đổ của ống lệ tỵ

1.2.2.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi

Là các hốc tự nhiên trong xương ở quanh ổ mũi, mở thông vào hốc mũi

và phủ bởi niêm mạc liên tiếp với niêm mạc vùng hô hấp của mũi, các xoangđược đặt tên theo tên xương tương ứng gồm : xoang trán, xoàng hàm, xoangsàng, xoang bướm

+ Xoang hàm:

Là xoang lớn nhất,có hình tháp: đáy quay vào trong, đỉnh ở phía mỏm gò

má của xương hàm trên, mái là sàn ổ mắt, đáy là mỏm huyệt răng, thấp hơnsàn hốc mũi 0,5 – 1 cm

Xoang hàm thông 1 hay nhiều lỗ với ngách mũi giữa ở lỗ bán nguyệt.+ Xoang sàng :

Gồm 4-17 hốc nhỏ mỗi 1 bên, nằm trong mê đạo sàng

Gồm 2 nhóm xoang theo vị trí: xoang sàng trước, sau

Xoang sàng trước đổ vào ngách mũi giữa, xoang sàng sau đổ vào ngáchmũi trên

+ Xoang trán:

Nằm trong phần trai trán, có 2 xoang ở 2 bên, ngăn cách với nhau bởi 1vách xương, thường lệch sang 1 bên Hình dáng và kích thước các xoang rấtthay đổi và thường khác nhau giữa 2 bên

Xoang trán phát triển ra sau trong trần ổ mắt, liên quan với ổ mắt và hốnão trước Xoang trán đổ vào ngách mũi giữa qua phễu sàng

+Xoang bướm:

Xoang bướm nằm trong thân xương bướm, kích thước rất thay đổi, có

2 xoang (phải và trái), ngăn cách bởi vách xương, vách xương thường lệchsang 1 bên

Xoang bướm đổ vào phần trên ngách bướm sàng của hốc mũi

1.2.3 Giải phẫu ứng dụng các đường tiếp cận sàn sọ qua nội soi đường sàng – khứu

Khe khứu là vùng được tạo bới phía trong là 1/3 trên của vách ngăn mũi,giới hạn phía trên là mảnh ngang của xương sàng, trần hốc mũi, giới hạn phíangoài là vùng trên của cuốn mũi trên

Để tiếp cận với sàn sọ trước qua đường sàng – khứu chúng ta phải mởbóng sàng, lấy bỏ tế bào sàng trước, tế bào sàng sau, từ đó bộ lộ được xươnggiấy ở phía ngoài Sàn sọ trước ở phía trên là trần của hốc mũi, trần sàng vàmảnh ngang của xương sàng Để bộc lộ phẫu trường rộng rãi hơn ta có thể cắt

bỏ cuốn mũi giữa, cuốn mũi trên ở 2 bên và phần trên của vách ngăn phía sau.Xương mảnh giấy được cắt, động mạch sàng trước và động mạch sàngsau bộc lộ rõ và có thể thắt cả 2 bên Xương của sàn sọ giữa 2 ổ mắt được cắt

bỏ, màng não được nhìn thấy rõ Cắt màng não các cấu trúc nội sọ được tiếpcận, thần kinh khứu và bề mặt của thùy trán bộc lộ

1.2.4 Các cấu trúc liên quan của sàn sọ trước

Liên quan của sàn sọ trước quan trọng nhất là ổ mắt và các xoangcạnh mũi

Trần xương ổ mắt thường thì mỏng nhưng dày hơn mảnh ngang xươngsàng và gần với xoang dọc trên và màng não thùy trán Phần phía sau baogồm ống thị, khe ổ mắt trên và khe ổ mắt dưới Thần kinh mắt vận động, thầnkinh ròng rọc, thần kinh vận nhãn ngoài và thần kinh mắt, cũng như các tĩnhmạch mắt qua khe ổ mắt trên Thành phía trong thì gần với đỉnh ổ mắt và

xương bướm, xương sàng, xương lệ và xương trán cấu thành đỉnh ổ mắt.Động mạch sàng trước và sàng sau xuyên qua mảnh xương giấy vào thànhtrong Phía sau động mạch sàng trước là sàn sọ trước Lỗ động mạch sàng saucũng là mốc giải phẫu quan trọng cho xác định thần kinh thị và ống thị nằmsau đó khoảng 0,5 cm.

Xoang sàng ở phía dưới của sàn sọ trước và phía trong so với ổ mắt Xoangtrán hình thành như sự lộn vào trong của các tế bào sàng vào xương trán và cóthành phía trước dày, thành phía sau mỏng Thành phía sau thì gần với xoangdọc trên và màng não thùy trán Do đó, xoang trán có thể được dùng như mộtđường phẫu thuật của phẫu thuật hố sọ trước là đường phẫu thuật xuyên trán

1.3 Một số u xâm lấn sàn sọ trước hay gặp :

1.3.1 Ung thư biểu mô tế bào vảy [16],[17]

Là các tế bào ác tính bắt nguồn từ lớp biểu bì và lớp niêm mạc biểu môvảy của đường hô hấp trên Ung thư biểu mô tế bào vảy có đặc điểm là sựphân bố rối loạn và phát triển xâm lấn của các tế bào biểu mô với các cầu nốigian bào và sừng hóa tương bào

Carcinoma tế bào vảy xâm lấn sàn sọ trước thường bắt nguồn từ mũixoang, qua con đường xâm lấn trược tiếp vào mô mềm và xương, có thể quacon đường bạch huyết hoặc các dây thần kinh ngoại biên qua lỗ sàn sọ

1.3.2 U nguyên bào thần kinh khứu giác[16].

U nguyên bào thần kinh khứu giác là u hiếm gặp xuất phát từ các tế bàokhứu ở mũi u nguyên bào thần kinh khứu giác xuất hiện như nhau ở cả 2 giới

và xuất hiện ở tất cả lứa tuổi (trung bình là 40-50 tuổi) U một bên, có màu đỏxám hoặc nâu, nằm ở phía trên cao trong hốc mũi Triệu chứng thường gặp lànghẹt mũi và chảy máu mũi Các triệu chứng khác bao gồm mất mùi, đau đầu,lồi mắt và ảnh hưởng thị lực Khối u có thể giới hạn trong hốc mũi nhưng cóthể lan sang khu vực lân cận như các xoang cạnh mũi, ổ mắt, sàn sọ

1.3.3 Carcinoma dạng tuyến [16]

Carcinoma dạng nang - tuyến, có nguồn gốc từ tuyến nước bọt, bao gồmcác tế bào ống tuyến nhỏ và các tế bào biểu mô – cơ, sắp xếp đan xen thànhdạng sàng

Carcinoma dạng nang - tuyến là khối u ác tính thường gặp nhất củatuyến nước bọt phụ và cũng có thể gặp ở xoang, hốc miệng cũng như là tuyếnnước bọt chính Bệnh này tiến triển chậm nhưng diễn tiến qua nhiều năm,thỉnh thoảng tái phát muộn (sau khoảng 10-15 năm) và di căn xa

1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng và dấu hiệu của các khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọtrước thì không đặc hiệu, không gợi ý cho chẩn đoán Biểu hiện lâm sàng củakhối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước là biểu hiện lâm sàng của bệnh lýviêm mũi xoang có thể kết hợp với các triệu chứng tăng áp lực nội sọ Cáctriệu chứng thường gặp bao gồm triệu chứng mũi xoang như: nghẹt mũi một bênhoặc hai bên, chảy máu mũi tái phát, chảy mũi và giảm khứu hoặc triệu chứng

về mắt như: song thị có thể liên quan với sự xâm lấn vào cấu trúc mắt Xâm lấnđáng kể vào thùy trán nhưng có thể không gây ra bất cứ triệu chứng nào Bởi vì,đây là vùng “im lặng” của não, dấu hiệu đầu tiên của xâm lấn nội sọ có thể gây

ra triệu chứng thần kinh như tăng áp lực nội sọ,đau đầu, mất khứu

Các khối u có thể không biểu hiện cho đến khi khối u phát triển lớn Vớicác khối u ác tính hay lành tính tiến triển chậm, sẽ làm tái cấu trúc xương(remodeling) với làm rộng xương chính mũi Sự lan rộng sang bên vào ổ mắt

có thể đưa đến sưng mắt, lồi mắt, hoặc hạn chế vận động cơ vận nhãn và songthị Giảm thị lực thì xảy ra muộn hơn và gặp thường xuyên với các khối uxuất phát gần giao thoa thị hay đỉnh ổ mắt Sự xâm lấn vào nội sọ có thể liênquan với các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ như phù gai thị

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Các khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước nằm trong khối xương sọmặt nên việc đánh giá lâm sàng thường bị giới hạn, không phản ánh đầy đủmột tổn thương để giúp cho việc điều trị và tiên lượng Do đó, để đánh giámột cách tương đối đầy đủ về sang thương sàn sọ trước cần phải có sự hỗ trợcủa hình ảnh học (CT, MRI) Thông qua các dấu hiệu trên hình ảnh, chúng ta

có thể xác định được vị trí, nguồn gốc, giới hạn… của tổn thương Bên cạnh

đó, có thể xác định sự liên quan giữa sang thương với các cấu trúc mạch máu,thần kinh quan trọng lân cận Từ đó giúp cho chúng ta giới hạn lại chẩn đoán

và có kế hoạch điều trị thích hợp, và CT cùng MRI như một tấm bản đồhướng dẫn phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật Vì thế hình ảnh họcCTvà MRI có một giá trị nhất định trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lývùng sàn sọ trước

1.4.2.1 Chụp cắt lớp vi tính[18].

CT là phương tiện hình ảnh học được chỉ định đầu tiên giúp đánh giá cấutrúc xương, các lỗ, các đường khớp, các ống xương chứa các cấu trúc quantrọng của sàn sọ cũng như đánh giá sự canxi hóa của bệnh tích và mức độxâm lấn các cơ quan lân cận của khối u CT rất có giá trị trong chẩn đoánbệnh tích hốc mũi và các xoang cạnh mũi, họng, hốc mắt,… Tiêm thuốctương phản tĩnh mạch trong CT giúp đánh giá tình trạng mạch máu và tínhchất bắt thuốc tương phản của u, mức độ xâm lấn các cơ quan lân cận như ổmắt, hố chân bướm, cửa mũi sau, vòm họng… đặc biệt có giá trị cao trongchẩn đoán xâm lấn sàn sọ Ngoài ra, CT trong u sàn sọ còn giúp cho phẫuthuật viên lập kế hoạch điều trị tối ưu cho người bệnh

Đặc điểm một số khối u sàn sọ trên phim CT:

- Khối u nhỏ ở giai đoán T1, trên phim CT có thể thấy sự khác nhaugiữa lớp niêm mạc và dưới niêm bị thâm nhiễm tại thì tiêm thuốc tương phản

và sự dày niêm mạc xoang khu trú

- Khối u lớn hơn: Giá trị của CT ở giai đoạn này là đánh giá chính xác

sự lan tràn của u để phân loại giai đoạn bệnh, giúp tiên lượng bệnh và đưa rachiến lược điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân

- Một số đặc điểm trên CTgợi ý bản chất mô học của khối u:

+ Vôi hóa trong u gặp trong một số loại mô bệnh học sau: carcinom tếbào gai, u nhú đảo ngược thoái hóa ác tính, carcinom tuyến, ung thư nguyênbào thần kinh khứu, sarcoma xương

+ Hoại tử trong u (vùng giảm đậm độ trên phim CT) thường gặp đối vớiung thư biểu mô

Có những ưu điểm sau trong chẩn đoán u sàn sọ:

- Phân biệt khối u và mô kế cận

- Phân biệt khối u và tổn thương viêm

- Đánh giá xâm lấn hốc mắt và nội sọ

- Đánh giá lan truyền đường thần kinh của u

- Đánh giá sự xâm lấn màng não - não

Các thông tin đặc biệt chú ý trên hình ảnh bao gồm sự xâm lấn vào sàn

sọ, nội sọ (màng não, màng nhện hoặc nhu mô não), vào các thành phần củacác cấu trúc mạch máu thần kinh, xâm lấn vào ổ mắt, đặc biệt liên quan giữatổn thương và đỉnh ổ mắt, đây là những yếu tố tiên lượng quan trọng

Sự xâm lấn vào mắt xảy ra thường xuyên qua mảnh giấy là xương yếunhất của tất cả thành ổ mắt Sau khi xuyên qua cấu trúc xương này, khối u vẫn

có thể bị hạn chế bởi màng xương ổ mắt, trên MRI có một đường với cường