Nghiên cứu xử trí ngôi mông tuổi thai từ 28 tuần trở lên sinh tại bệnh viện phụ sản thái bình trong hai năm 2007 và 2017

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngôi mông dọc, đầu phía đáy tử cung, mơng phía tử cung phần mơng trình diện trước eo Ngơi mơng ngơi có khả đẻ đường âm đạo, nhiên giai đoạn chuyển dạ, đầu không cúi tốt dễ mắc đầu hậu, mặt khác hai tay thai nhi giơ lên làm cho việc sổ đầu khó khăn ngơi mơng ngơi đẻ khó Để đảm bảo cho đẻ ngơi mơng an tồn chuyển phụ thuộc nhiều yếu tố bao gồm trọng lượng thai nhi, tình trạng khung chậu người mẹ, tư mức độ cúi đầu thai nhi buồng tử cung, phần mềm quan sinh dục nữ khả giãn nở tầng sinh mơn người mẹ, trình độ chun mơn kỹ đỡ đẻ trang thiết bị đương nhiên phải có hỗ trợ tốt hồi sức cấp cứu sơ sinh Vì lựa chọn phương pháp đẻ cho mông nhiều tranh luận thầy thuốc sản khoa nước giới nhiều điều chưa thống Có hai cách xử trí ngơi mơng là: - Mổ lấy thai để an toàn cho thai nhi - Đẻ đường âm đạo nhằm hạn chế tỷ lệ mổ lấy thai có nhiều tai biến chí tử vong cho thai nhi mắc đầu hậu, người mẹ vỡ tử cung Y văn khẳng định ngơi mơng đẻ qua đường âm đạo tỷ lệ tai biến cao nhiều so với đẻ chỏm Tại Khoa sản Bệnh viện Mount Sinai (New York), tỷ lệ tử vong sơ sinh cao gấp lần so với chỏm Một số tác giả coi mông ngơi hồn tồn đẻ khó, cần phải mổ lấy thai cho trường hợp đủ tháng, thai có khả sống [32] Hiện tiến y học lĩnh vực sản khoa sơ sinh, phát triển xã hội, cặp vợ chồng thường có đến có nhiều thay đổi tiên lượng xử trí ngơi mông Trong năm gần đây, tỷ lệ mổ lấy thai nói chung tăng cao chí cao đặc biệt mông Trong thực tế lâm sàng, tỉ lệ mổ lấy thai mông cao nhiên có số liệu cụ thể công bố, định xử trí phương pháp đẻ ngơi mơng có nhiều bàn cãi nhiều lí sản khoa lý xã hội [30] Việc xử trí ngơi mơng cho thật đảm bảo an tồn cho mẹ con, mà không làm tăng thêm tỷ lệ mổ lấy thai, vấn đề khó khăn cho nhà sản khoa, đòi hỏi phải có tiên lượng xác có thái độ xử trí kịp thời Người thầy thuốc sản khoa phải lựa chọn phương pháp xử trí thích hợp: nên mổ lấy thai hay để chuyển đẻ tự nhiên theo đường âm đạo, theo số tác giả ngơi mơng ngơi đẻ đường âm đạo an tồn nhiên phụ thuộc vào kỹ đỡ đẻ khả chăm sóc sơ sinh Trong năm gần đây, nghiên cứu xử trí ngơi mông dù trung tâm lớn địa phương Bệnh viện Phụ sản Thái Bình sở lớn vùng đồng Bắc Bộ với 480 giường, phục vụ tốt chuyên ngành cho người dân, trung bình năm có tới 15000 người sinh sở này, nhiên chưa có nghiên cứu xử trí ngơi mơng 10 năm qua Với mục đích có nhìn tổng thể kinh nghiệm xử trí ngơi mơng vòng 10 năm trở lại đây, thực đề tài: “Nghiên cứu xử trí ngơi mơng tuổi thai từ 28 tuần trở lên sinh Bệnh viện Phụ sản Thái Bình hai năm 2007 2017”, với hai mục tiêu sau: So sánh phương pháp xử trí ngơi mơng tuổi thai từ 28 tuần trở lên sinh Bệnh viện Phụ sản Thái Bình hai năm 2007 2017 Nhận xét tai biến mẹ sản phụ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Ngơi mơng ngơi dọc đầu phía đáy tử cung, mơng phía tử cung phần mơng trình diện trước eo chuyển Ngơi mơng ngơi có khả đẻ đường dễ mắc đầu hậu, số tác giả coi ngơi đẻ khó Ngơi mơng chiếm khoảng - 4% tổng số Bảng 1.1 Tỷ lệ mông Năm 1985 1988 1995 2000 2000 2004 2005 2016 Tác giả Lê Hồng Danh [5] Phạm Thị Hoa Hồng [7] Phan Văn Quý [11] Hannah [38] Nguyễn Ngọc Khanh [8] Phạm Gia Cảnh [2] Phạm Phương Hạnh [6] Cui-H [30] Tổng số đẻ 20193 9037 14938 21243 14706 13509 20176 109736 Tỷ lệ mông 3,39% 3,30% 3,95% 2,10% 4,47% 4,38% 4,05% 2,1% 1.2 Phân loại Ngôi mông chia làm loại [12], [13], [17] - Ngơi mơng hồn tồn hay ngơi mơng đủ: thai gồm đủ mông chân thai nhi gập lại nên giống thai nhi ngồi xổm hay ngồi xếp buồng tử cung, loại mông hay gặp - Ngôi mông không hồn tồn hay ngơi mơng thiếu: ngơi trình diện trước eo có mơng chân đầu gối + Ngơi mơng khơng hồn tồn kiểu mơng: có mơng trình diện trước eo trên, hai chân duỗi thẳng vắt ngược lên phía đầu thai + Ngơi mơng khơng hồn tồn kiểu đầu gối: hình dung thai quỳ tử cung + Ngôi mơng khơng hồn tồn kiểu chân: khám thai lúc chuyển dạ, đầu thai đáy tử cung thăm qua âm đạo sờ thấy hay hai bàn chân thai nhi mà không thấy mông Ngôi mông không hồn tồn kiểu chân hay đầu gối q trình đỡ đẻ chuyển thành ngơi mơng hồn tồn thứ phát Ngơi mơng khơng hồn tồn kiểu mơng Ngơi mơng hồn tồn Ngơi mơng thõng chân Hình 1.1 Phân loại mông 1.3 Mốc mông Mốc ngơi mơng mỏm xương - Đường kính lọt ngơi mơng: đường kính lưỡng ụ đùi: 9cm đường kính nhỏ ngơi thai, đẻ mơng chuyển mông dễ đẻ, đẻ đầu lại dễ mắc đầu hậu đường kính đầu to đường kính mơng, đầu khơng cúi cúi khơng tốt, dẫn đến ngạt sơ sinh Khi lấy đầu hậu thô bạo làm sang chấn cho thai nhi, chảy máu não màng não mà gây vỡ tử cung, rách cổ tử cung, âm đạo hay rách tầng sinh môn phức tạp cho người mẹ [3], [12] - Ngơi mơng có kiểu lọt: Cùng chậu trái trước, viết tắt CgCTT Cùng chậu trái sau, viết tắt CgCTS Cùng chậu phải trước, viết tắt CgCFT Cùng chậu phải sau, viết tắt CgCFS - Ngơi mơng có hai kiểu sổ: Cùng chậu trái ngang, viết tắt CgCTN Cùng chậu phải ngang, viết tắt CgCFN 1.4 Nguyên nhân Theo quy luật bình chỉnh Pajot, vật thể đặc nằm lòng vật thể lỏng vật thể đặc ln bình chỉnh cho thích với hình dáng bên ngồi thai nhi buồng tử cung dịch ối, thai nhi tự bình chỉnh cho phù hợp với tử cung Trong hai quý đầu thai kỳ, mông thai nhi to nên đầu thai thường nằm phía đáy tử cung Sang quý III, đầu thai nhi phát triển nhanh to nên đầu thai thai quay xuống phía cực tử cung Cũng vậy, lỗ cổ tử cung không bảo vệ, áp lực buồng tử cung tăng dồn xuống cực dẫn đến vỡ ối non, vỡ ối sớm làm cho tỉ lệ đẻ mông thai non tháng cao so với đẻ mông đủ tháng đến 3,33% [12] - Nguyên nhân thai: + Cực đầu to, não úng thuỷ + Thai thứ thai sinh đôi; thai suy dinh dưỡng - Do phần phụ thai: + Rau tiền đạo làm thai bình chỉnh khơng tốt Theo Nguyễn Ngọc Khanh, tỷ lệ rau tiền đạo mông theo 3,44% [8] + Đa ối hay thiểu ối làm thai nhi quay dễ hay khó + Dây rau ngắn hay dây rau quấn cổ Nghiên cứu Dubois cs [31], tỷ lệ 5,03% - Do mẹ: + Suy dinh dưỡng, đẻ nhiều lần (con rạ), tử cung nhẽo làm thai nhi bình chỉnh khơng tốt + Bất thường buồng tử cung: tử cung dị dạng, tử cung đơi, tử cung hai sừng, hình trụ, hai tử cung, tử cung có nhân xơ, tử cung bị chèn ép từ bên ngồi u buồng trứng 1.5 Chẩn đốn ngơi mơng - Lâm sàng + Hỏi: thai phụ có cảm giác thai đạp hay máy nhiều vùng rốn, thai cử động mạnh đầu thai hay thúc lên vùng hạ sườn phải + Nhìn: thấy tử cung hình trứng hay hình trụ trục tử cung lệch phía phải + Sờ, nắn vùng hạ vị khơng thấy cực tròn đầu Nắn thấy khối không đồng chỗ rắn, chỗ mềm, nhiều ối khơng có dấu hiệu bập bềnh ngơi chỏm Đáy tử cung hay bên sừng tử cung thấy khối tròn đầu thai nhi Có dấu hiệu "lúc lắc đầu thai nhi" Một bên tử cung thấy nhiều cục lổn nhổn chi thai nhi Cực tử cung khối mềm mơng thai nhi + Nghe: ổ tim thai thường thấy ngang cao rốn + Thăm trong: thăm khám qua đường âm đạo thấy khối mềm mông chân thai nhi Nếu chuyển dạ, cổ TC mở sờ thấy rõ phân biệt mông chân thai nhi tùy theo loại Các dấu hiệu phát qua chẩn đoán lâm sàng gợi ý tới mông muốn xác định cần dựa thêm vào dấu hiệu cận lâm sàng - Cận lâm sàng: + Siêu âm: phương pháp thăm dò cận lâm sàng có giá trị chẩn đốn tiên lượng đánh giá vị trí đầu, lưng, mơng, đo đường kính thai nhi (lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chiều dài xương đùi), ối, vị trí rau bám Xác định trọng lượng thai nhi, từ đưa hướng xử trí, tiên lượng xác + Chụp X-quang: phương pháp dùng, áp dụng sở y tế chưa có máy siêu âm, đánh giá tình trạng khung chậu, xác định đầu thai nhi cúi tốt khơng tốt phát số bất thường hệ thống xương + Scanner: đo đường kính khung chậu, đường kính thai nhi - Chẩn đốn xác định: dựa vào dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng Đặc biệt thời gian, nên chẩn đoán xác định vào tháng cuối thai kỳ (từ 37 tuần) hay trước chuyển - Chẩn đốn phân biệt: + Ngơi mặt: hai mông nhầm má, lỗ hậu môn nhầm miệng thai nhi + Ngôi chỏm sa chi: sờ thấy chân tay sa qua đầu 1.6 Các yếu tố tiên lượng đẻ mông Trong mông, mẹ thai nhi có nguy tai biến cao chỏm với mức độ khác Hofmeyr cộng cho rằng: dù có tuổi thai, khơng có dị tật bẩm sinh có cân nặng sinh, ngơi mơng có tỷ lệ tử vong chu sinh cao chỏm [42] 1.6.1 Yếu tố thai - Tiên lượng tốt: Ngơi thai: ngơi mơng khơng hồn tồn kiểu mơng tiên lượng tốt ngơi mơng hồn tồn Ngơi mơng thứ hai song thai thường đẻ dễ - Tiên lượng xấu: + Ngơi mơng đầu ngửa ngun phát phát lâm sàng dựa vào X-quang xác định + Ngơi mơng có đầu to, bị não úng thuỷ + Trọng lượng thai nhi: thai to (từng phần hay to tồn bộ) khó đẻ thai nhỏ nhiều tai biến so với chỏm 1.6.2 Yếu tố người mẹ - Tiên lượng tốt + Tuổi số lần đẻ: rạ, lần trước đẻ dễ + Khung chậu bình thường, tử cung khơng có sẹo mổ cũ, khơng có bất thường tử cung - Tiên lượng xấu + Con so khó đẻ rạ, so mẹ lớn tuổi + Tiền sử sản khoa: lần trước đẻ khó + Khung chậu giới hạn + Tử cung có sẹo mổ cũ + CTC có sẹo mổ phẫu thuật + Các bất thường tử cung, tử cung dị dạng (tử cung có vách ngăn, tử cung hai sừng, vách ngăn âm đạo, u xơ tử cung ) 1.6.3 Yếu tố phần phụ thai - Tiên lượng tốt đầu ối thành lập tốt, ối chưa vỡ - Tiên lượng xấu sa dây rốn, rau tiền đạo, nhiễm khuẩn ối, thiểu ối, dây rau ngắn, dây rau quấn cổ, dây rau bám màng [12] 1.6.4 Đánh giá yếu tố động chuyển Cần đánh giá cách đầy đủ xác yếu tố diễn biến q trình chuyển - Tình trạng thai: dựa vào monitoring theo dõi tim thai co TC Bình thường nhịp tim thai dao động từ 120-160 nhịp /phút Khi thai suy nhịp tim thai > 160 nhịp/ phút < 120 nhịp/ phút - Cơn co tử cung: động lực chuyển dạ, mông co tử cung đóng vai trò quan trọng, giai đoạn sổ thai Nếu co không nhịp nhàng đặn bị rối loạn, cường co độ mạnh hay yếu thành đẻ khó Có thể đánh giá tần số cường độ co tử cung tay theo dõi monitoring Khi chuyển co thưa nhẹ, chuẩn bị rặn đẻ co mau mạnh - Sự xoá mở cổ tử cung: đánh giá qua khám Khi bắt đầu chuyển dạ, CTC mở chậm trung bình kéo dài 8-10 giờ, từ CTC bắt đầu xóa mở đến 3cm Từ cổ tử cung mở > 3cm đến mở hết cho phép kéo dài - Sự tiến triển thai theo độ lọt: lọt cao, lọt trung bình lọt thấp [19] 1.7 Cơ chế đẻ ngơi mông Cũng thai khác, đẻ mông, phần thai nhi phải qua bốn thì: lọt, xuống, quay sổ Khác với đầu, giai đoạn đẻ mông, tiếp đến đẻ vai, cuối giai đoạn đẻ đầu [12], [17] Đẻ mông, vai đầu: phần có chế riêng với giai đoạn: lọt, xuống, quay sổ, đường kính lọt tăng dần: lưỡng ụ ngồi 10 (đẻ mông) cm, lưỡng mỏm vai (đẻ vai) thu nhỏ 9,5cm, lưỡng đỉnh (đẻ đầu) 9,5cm đường kính lưỡng đỉnh lưỡng mỏm vai đẻ đầu lại phần khó đầu rắn lại sổ cuối cùng, nên không chồng khớp để thu hẹp đường kính 1.7.1 Cơ chế đẻ ngơi mơng hồn toàn Năm 1942, T.sovianov nhà sản khoa người Nga trình bày cách đỡ đẻ ngơi mơng hồn tồn ngơi mơng khơng hồn tồn từ thành quy chuẩn cho đỡ đẻ mông giới Đỡ đẻ ngơi mơng theo phương pháp T.sovianov có khác ngơi mơng hồn tồn ngơi mơng khơng hồn tồn - Đẻ mơng: Ngơi gồm mơng hai bàn chân thu gọn thành khối to trình diện trước eo trên, mật độ khơng đều, chỗ mềm chỗ rắn Vì ngơi khơng khít vào đoạn tử cung nên ối dễ bị vỡ Dưới tác dụng co tử cung mạnh, đường kính lọt mơng (lưỡng ụ đùi) có cm ngơi bắt đầu lọt + Lọt: đường kính lưỡng ụ đùi lọt theo đường kính chéo tương ứng eo trên, khơng có tượng thu nhỏ ngơi đủ nhỏ lọt dễ dàng Thường lọt đối xứng, đường kính lưỡng ụ đùi qua eo lọt dễ sớm với mông thiếu kiểu mông, chậm ngơi mơng hồn tồn + Xuống quay: sau lọt xong, tác dụng co tử cung, ngơi dễ dàng xuống theo đường kính chéo khung chậu Ngôi quay 45° theo chiều kim đồng hồ ngược chiều kim đồng hồ để thành CgCTN hay CgCFN, quay xuống thường thực đồng thời trình chuyển Khi xuống hết, mơng chạm vào đáy chậu, đường kính lưỡng ụ đùi nằm theo đường kính trước sau eo dưới, tỳ vào tầng sinh môn + Sổ: mông sau xuống trước mông trước vượt qua xương mu với chân trước thai sổ trước Khi mông vượt qua bờ 10 Nguyễn Minh Nguyệt (2000), Nhận xét tình hình đẻ ngơi mơng Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 1999-2000, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở, Sở y tế Hà Nội 11 Phan Văn Quý (1997), Nhận định đẻ ngược Viện BVBMTSS 1995-1996, Hội nghị tổng kết khoa học 12 Bộ môn Phụ Sản - ĐHYHN (2012), Ngôi ngược, Bài giảng Sản Phụ khoa tập 1, Nhà xuất y học Hà nội Tr 63 - 75 13 Bộ môn sản, trường đại học Y dược TP Hồ Chí Minh(2001) Bài giảng Sản Phụ khoa tập Nhà xuất TP Hồ Chí Minh Tr 331 - 335 14 Bùi Sương Lê Thanh Thúy (1986), Tình hình đẻ mông hai năm (1984-1985) Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Hội nghị tổng kết khoa học Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 15 Trần Thị Thảo (2008), Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến tai biến sơ sinh mông Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2007, Luận văn tốt nhiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội 16 Bộ môn Phụ sản - ĐHY HN (2002), Bài giảng sản phụ khoa tập 2, Nhà xuất y học Tr 63 - 75 17 Bộ môn Phụ sản ĐHYD - TPHCM (2011) Ngôi mông Nhà xuất y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh tập Tr 266 - 277 18 Vũ Thị Oanh (2017), Thái độ xử trí ngơi mơng Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 2006 2016 Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội 19 Bộ môn Phụ sản - ĐHY HN (2004) Các định mổ lấy thai, Bài giảng Sản Phụ khoa tập Nhà xuất y học Tr 14 -18 20 Đinh Văn Thắng (1973) Những định mổ lấy thai, Thủ thuật phẫu thuật sản phụ khoa, Nhà xuất y học Tiếng Anh 21 Alarab M., et al (2004), Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option, Obstet Gynecol, 103(3), 407–412 22 Alchalabi H.A., et al (2007), Does the number of previous caesarean deliveries affect maternal outcome and complication rates?, East Mediterr Health J, 13(3), 544–550 23 Alfirevic Z., et al (2013), Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons Cochrane Database of Systematic Reviews, John Wiley & Sons, Ltd 24 Ballas S., Toaff R (1976), Hyperextention of the fetal head in breech presentation: Radiological evalution and significance 25 Behbehani S., et al (2016), Maternal Risk Factors and Outcomes of Umbilical Cord Prolapse: A Population-Based Study Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 38(1), 23–28 26 Benterud T., et al (2009), Cesarean section is associated with more frequent pneumothorax and respiratory problems in the neonate, Acta Obstet Gynecol Scand, 88(3), 359–361 27 Berhan Y., Haileamlak A (2016), The risks of planned vaginal breech delivery versus planned caesarean section for term breech birth: a metaanalysis including observational studies, BJOG: Int J Obstet Gy, 123(1), 49-53 28 Bingham P., et al (1987), Management of the mature selected breech presentation: an analysis based on the intended method of delivery Br J Obstet Gynaecol, 94(8), 746–752 29 Collea J.V., et al (1980), The randomized management of term frank breech presentation: a study of 208 cases, Am J Obstet Gynecol, 137(2), 235–244 30 Cui H., et al (2016) Cesarean Rate and Risk Factors for Singleton Breech Presentation in China J Reprod Med, 61(5–6), 270–274 31 Dubois C., et al (1998), Breech presentation: management (304 cases), Contracept Fertil Sex, 26(5), 363–371 32 Demol S., et al (2000) Breech presentation is a risk factor for intrapartum and neonatal death in preterm delivery Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 93(1), 47–51 33 Flanagan T.A., et al (1987), Management of term breech presentation, Am J Obstet Gynecol, 156(6), 1492–1502 34 Fonseca A., et al (2017), Breech Presentation: Vaginal Versus Cesarean Delivery, Which Intervention Leads to the Best Outcomes? Acta Med Port, 30(6), 479–484 35 Gimovsky M.L., et al (1983), Randomized management of the nonfrank breech presentation at term: a preliminary report, Am J Obstet Gynecol, 146(1), 34–40 36 Goldenberg R.L., Nelson K.G (1977), The premature breech, Am J Obstet Gynecol, 127(3), 240–244 37 Gravenhorst J.B., et al (1993), Breech delivery in very preterm and very low birthweight infants in the Netherlands, BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 100(5), 411–415 38 Hannah M.E., et al (2002), Outcomes at months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial, JAMA, 287(14), 1822–1831 39 Hannah M.E., et al (2000), Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial, Term Breech Trial Collaborative Group Lancet, 356(9239), 1375– 1383 40 Hansen A.K., et al (2008), Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study, BMJ, 336(7635), 85–87 41 Hoffmann J., et al (2016), New MRI Criteria for Successful Vaginal Breech Delivery in Primiparae, PLOS ONE, 11(8), 0161028 42 Hofmeyr G.J., Hannah M., Lawrie T.A (2015), Planned caesarean section for term breech delivery, Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd 43 Kiely J.L (1991), Mode of delivery and neonatal death in 17,587 infants presenting by the breech, Br J Obstet Gynaecol, 98(9), 898–904 44 Kumari A.S., Grundsell H (2004), Mode of delivery for breech presentation in grandmultiparous women, Int J Gynaecol Obstet, 85(3), 234–239 45 Malloy M.H., Onstad L., Wright E (1991), The effect of cesarean delivery on birth outcome in very low birth weight infants National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, Obstet Gynecol, 77(4), 498–503 46 Malloy M.H (2009), Impact of cesarean section on intermediate and late preterm births: United States, 2000-2003, Birth, 36(1), 26–33 47 Mann L.I., Gallant J.M (1979), Modern management of the breech delivery, Am J Obstet Gynecol, 134(6), 611–614 48 ME H., et al (2000), Planned ceasarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomize multicenter trial 49 Petitti D.B (1985), Maternal mortality and morbidity in cesarean section, Clin Obstet Gynecol, 28(4), 763–769 50 Pasupathy D., Wood A., et al (2009), Time trend in the risk of deliveryrelated perinatal and neonatal death associated with breech presentation at term, Int J Epidemiol, 38(2), 490–498 51 Roumen F.J., Luyben A.G (1991), Safety of term vaginal breech delivery, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 40(3), 171–177 52 Robilio P.A., et al (2007), Vaginal vs cesarean delivery for preterm breech presentation of singleton infants in California: a populationbased study, J Reprod Med, 52(6), 473–479 53 Rovinsky J.J., at al (1973), Management of breech presentation at term, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 115(4), 497–513 54 Sangkomkamhang U., et al (2011), Mode of delivery and outcomes in preterm births, J Med Assoc Thai, 94(4), 415–420 55 Su M., et al (2007), Factors associated with maternal morbidity in the Term Breech Trial, J Obstet Gynaecol Can, 29(4), 324–330 56 Shah Y.G., et al (1990), Acute maternal morbidity following classical cesarean delivery of the preterm infant, Obstet Gynecol, 76(1), 16–19 57 Thellier É., Benhamou D (2016), Caesarean delivery standardizing the pratices, Rev Prat, 66(6), 648–652 58 Villar J., et al (2007), Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study, BMJ, 335(7628), 1025 59 Vistad I., et al (2013), Vaginal breech delivery: results of a prospective registration study, BMC Pregnancy Childbirth, 13, 153 60 Whyte H., et al (2004), Outcomes of children at years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial, Am J Obstet Gynecol, 191(3), 864–871 61 William (1998), Dystocia due to abnormalities in presentation, position, or development of the fetus, 493–300 62 Yang Q., et al (2007), Một số nhận xét tình hình nhiễm khuẩn sơ sinh sớm trẻ đủ tháng trung tâm CS&ĐT sơ sinh Bệnh viện PSTW, BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 114(5), 609–613 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Mã phiếu: Mã bệnh nhân: I Hành C1 Họ tên bệnh nhân C2 Tuổi: C3 Ngày vào viện C4 Ngày viện: C5 Địa chỉ: Nông thôn Thành phố Nội trợ Cán bộ, công nhân, viên chức Làm ruộng Nghề khác (Ghi rõ)…… …… Lần đầu Lần thứ C6 Nghề nghiệp: C7 Số lần đẻ Từ lần thứ trở lên C8 Tiền sử sinh đẻ lần gần (nếu lần thứ trở lên): Mổ đẻ C9 Tuổi thai: Đẻ ÂĐ < 3000g Đẻ ÂĐ ≥ 3000g ……………… (Tuần) C10 Loại mông: Hồn tồn Khơng hồn tồn C11 Tình trạng đầu ối Còn ối 2.Vỡ ối C12 CTC vào viện: C13 Siêu âm: C14 Phương pháp đẻ Đẻ tự nhiên đầu Mauriceau Bracht Tsovianov đầu Mauriceau Bracht C15 Chỉ định mổ: Khung chậu Tử cung CTC ÂĐ - TSM Sản phụ xin mổ Xin triệt sản mổ Ngôi mông - so Con so lớn tuổi Sa dây rau 10 Dây rau quấn cổ 11 Đầu ngửa nguyên phát 12 Ối vỡ non, vỡ sớm 13 ĐKLD ≥ 9,5cm 14 Thai to 15 Suy thai 16 Tiền sử sản khoa nặng nề 17 Chỉ số ối ≤ 40mm 18 Khác (ghi rõ)… .……… C16 Trọng lượng thai C17 Giới tính thai: C18 Apgar phút ………… (gram) Trai Gái …………… (điểm) C19 Tai biến sơ sinh: Tử vong Liệt đám rối thần kinh cánh tay Gãy chi Tổn thương BPSD Khác (ghi rõ)…………………………… ………… C20 Tai biến mẹ: Tử vong Chảy máu Tụ máu Nhiễm trùng Khác (ghi rõ)……………… …………………………… Người điều tra BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH TRẦN XN HIỆP NGHI£N CøU Xư TRÝ NGÔI MÔNG TUổI THAI Từ 28 TUầN TRở LÊN SINH TạI BệNH VIệN PHụ SảN THáI BìNH TRONG HAI NĂM 2007 Vµ 2017 Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : CK 62 72 01 31 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: GS.TS Vương Tiến Hòa PGS.TS Ninh Văn Minh THÁI BÌNH – 2018 LỜI CẢM ƠN Hồn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Sản phụ khoa Trường Đại học Y Dược Thái Bình giúp đỡ tạo điều kiện cho thời gian qua - Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Vương Tiến Hòa PGS.TS Ninh Văn Minh, người thầy dành nhiều tâm huyết, tận tình bảo hướng dẫn thực đề tài - Với lòng kính trọng biết ơn, tơi xin chân thành cảm ơn tới nhà khoa học Hội đồng thông qua đề cương Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp cho nhiều ý kiến có giá trị để tơi hồn thiện đề tài - Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Khoa/ Phòng Bệnh viện Phụ sản Thái Bình tạo điều kiện thuận lợi cho học giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu phục vụ đề tài luận văn tốt nghiệp - Cuối cùng, xin trân trọng cám ơn động viên khích lệ, quan tâm sâu sắc gia đình, bạn bè thân thiết đồng nghiệp Thái Bình, tháng 10 năm 2018 Tác giả luận văn Trần Xuân Hiệp LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Xuân Hiệp, học viên lớp Chuyên khoa cấp II khóa chuyên ngành Sản phụ khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Bình, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hiện, cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam, số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Thái Bình, tháng 10 năm 2018 Tác giả luận văn Trần Xuân Hiệp CÁC CHỮ VIẾT TẮT ÂĐ : Âm đạo ÂH : Âm hộ CCTC : Cơn co tử cung CS : Cộng CTC : Cổ tử cung ĐĐÂĐ : Đẻ đường âm đạo G : gam KC : Khung chậu MLT : Mổ lấy thai TC : Tử cung TSM : Tầng sinh môn MỤC LỤC Trang Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Định nghĩa 1.2 Phân loại 1.3 Mốc mông 1.4 Nguyên nhân 1.5 Chẩn đốn ngơi mơng 1.6 Các yếu tố tiên lượng đẻ mông 1.6.1 Yếu tố thai 1.6.2 Yếu tố người mẹ 1.6.3 Yếu tố phần phụ thai 1.6.4 Đánh giá yếu tố động chuyển 1.7 Cơ chế đẻ mông 1.7.1 Cơ chế đẻ ngơi mơng hồn tồn .10 1.7.2 Cơ chế đẻ mông khơng hồn tồn kiểu mơng 13 1.8 Một số bất lợi tai biến đẻ 14 1.8.1 Đẻ khó thai nhi giơ tay 14 1.8.2 Mắc đầu hậu .14 1.8.3 Thai ngạt 15 1.8.4 Tử vong sơ sinh 15 1.9 Hướng xử trí ngơi mơng 16 1.9.1 Những định mổ lấy thai cấp cứu chuyển [16],[19] 16 1.9.2 Những định mổ tương đối chuyển [16], [51] .16 1.9.3 Theo dõi đẻ đường 17 1.10 Một số nghiên cứu xử trí ngơi mơng 18 1.10.1 Nghiên cứu Việt Nam 18 1.10.2 Nghiên cứu giới 20 1.10.3 Một số định mổ lấy thai qua giai đoạn .26 Chương 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .29 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 29 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 30 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 30 2.2.4 Các số biến số nghiên cứu 30 2.2.5 Xử lý số liệu .33 2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .34 Chương 35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Tỷ lệ đẻ mông số đặc điểm đối tượng nghiên cứu hai giai đoạn 2007 2017 35 3.1.1 Tỷ lệ đẻ mông theo năm 35 3.1.2 Tuổi sản phụ .36 3.1.3 Tiền sử sản khoa .37 3.1.4 Tuổi thai trọng lượng thai nhi 38 3.2 Thái độ xử trí ngơi mơng 39 3.2.1 Phương pháp đẻ mông 39 3.2.2 Liên quan cách đẻ với tuổi thai trọng lượng thai 39 3.2.3 Phân tích thái độ xử trí theo đặc điểm vào viện 42 3.2.4 Phân tích định mổ lấy thai mông với yếu tố mẹ, thai, phần phụ thai yếu tố xã hội .44 3.3 Các tai biến mẹ 47 3.3.1 Các tai biến mẹ 47 Chương 49 BÀN LUẬN .49 4.1 Tỷ lệ đẻ mông số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 49 4.1.1 Tỷ lệ đẻ mông chuyển 49 4.1.2 Tuổi sản phụ .50 4.1.3 Tiền sử sản khoa số lần đẻ 50 4.1.4 Trọng lượng thai nhi tuổi thai 51 4.2 Thái độ xử trí mông 51 4.2.1 Phương pháp đẻ mông 51 4.2.2 Liên quan cách đẻ tuổi thai 53 4.2.3 Phân tích thái độ xử trí trường hợp đẻ mông đường âm đạo 55 4.2.4 Phân tích định mổ lấy thai mông với yếu tố mẹ, thai, phần phụ thai yếu tố xã hội .56 4.3 Các tai biến mẹ 63 4.3.1 Các tai biến trẻ sơ sinh .63 4.3.2 Các tai biến mẹ 68 KẾT LUẬN 71 KHUYẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO 73 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Tỷ lệ mông Bảng 1.2 Tỷ lệ tử vong sơ sinh 16 Bảng 3.1 Tiền sử sản khoa 37 Bảng 3.2 Phân loại mông chuyển đẻ 37 Bảng 3.3 Phân loại tình trạng ối chuyển đẻ 37 Bảng 3.4 Phân bố nhóm tuổi thai theo năm nghiên cứu .38 Bảng 3.5 Trọng lượng thai nhi hai năm 38 Bảng 3.6 Phương pháp đẻ với trọng lượng thai trung bình .39 Bảng 3.7 Liên quan phương pháp đẻ với tuổi thai 39 trọng lượng thai trung bình nhóm đẻ đường âm đạo 39 Bảng 3.8 Liên quan phương pháp đẻ với tuổi thai 41 trọng lượng thai trung bình nhóm MLT .41 Bảng 3.9 Đặc điểm vào viện sản phụ đẻ 42 đường AĐ theo năm 42 Bảng 3.10 Đặc điểm vào viện sản phụ MLT theo năm .43 Bảng 3.11 Đặc điểm định mổ lấy thai mông theo năm .44 Bảng 3.12 Đặc điểm định mổ lấy thai mông phía mẹ theo năm .45 Bảng 3.13 Đặc điểm định mổ lấy thai ngơi mơng phía thai 46 Bảng 3.14 Đặc điểm định mổ lấy thai mông .46 phần phụ thai 46 Bảng 3.15 Tai biến trẻ sơ sinh 47 Bảng 3.16 Phân bố tai biến mẹ theo năm 47 Bảng 4.1 Tỷ lệ mông 49 Bảng 4.2 Tỷ lệ mổ lấy thai đẻ đường âm đạo mông so với tác giả khác 52 Bảng 4.3 Tỷ lệ tử vong sơ sinh tác giả qua giai đoạn 64 Bảng 4.4 Tỷ lệ tử vong sơ sinh tỷ lệ mổ lấy thai 68 theo nghiên cứu số tác giả 68 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ đẻ mông theo năm 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi mẹ theo năm nghiên cứu (n=443) 36 ... Nghiên cứu xử trí ngơi mơng tuổi thai từ 28 tuần trở lên sinh Bệnh viện Phụ sản Thái Bình hai năm 2007 2017 , với hai mục tiêu sau: So sánh phương pháp xử trí ngơi mơng tuổi thai từ 28 tuần trở. .. cứu Là sản phụ có thai mông từ 28 tuần trở lên sinh Bệnh viện Phụ sản Thái Bình, có hồ sơ bệnh án phòng lưu trữ 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Một thai - Tuổi thai từ 28 tuần trở lên theo kinh cuối... nghiên cứu - Tỷ lệ đẻ ngơi mơng: tính tỷ lệ đẻ mông so với tổng số sản phụ đẻ Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2007 2017 - Các biến số nghiên cứu + Tuổi sản phụ + Số lần đẻ sản phụ + Tiền sử sản