Bài viết đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống với ropivacaine 0,5% 6mg đẳng trọng phối hợp fentanyl 20 mcg trong phẫu thuật cắt đốt bướu tuyến tiền liệt nội soi. Khảo sát sự thay đổi huyết động và các tác dụng phụ của gây tê tủy sống.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI ROPIVACAINE PHỐI HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT CẮT ĐỐT BƯỚU TUYẾN TIỀN LIỆT NỘI SOI Nguyễn Thị Thanh Trúc*, Trần Đỗ Anh Vũ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ropivacaine thuốc tê thuộc nhóm amide có tác dụng kéo dài Sự phối hợp ropivacaine fentanyl gây tê tủy sống giúp làm giảm thời gian tiềm phục kéo dài tác dụng thuốc tê, từ giảm lượng thuốc tê cần thiết để đạt mức ức chế cảm giác phù hợp cho phẫu thuật cắt đốt bướu tuyến tiền liệt nội soi -Mục tiêu: Đánh giá hiệu gây tê tủy sống với ropivacaine 0,5% 6mg đẳng trọng phối hợp fentanyl 20 mcg phẫu thuật cắt đốt bướu tuyến tiền liệt nội soi Khảo sát thay đổi huyết động tác dụng phụ gây tê tủy sống Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả Kết quả: từ tháng 4/2016 đến tháng 6/2016 bệnh viện Bình Dân có 45 bệnh nhân phẫu thuật cắt đốt bưới tuyến tiền liệt nội soi Tuổi trung bình bệnh nhân 71,8 ± 1,3 Tất có ASA II-III Thời gian đạt mức phong bế T10 trung bình 7,5 ± 0,3 phút, mức phong bế cảm giác cao có trung vị T10 (giới hạn từ T6 đến T11), có trường hợp đạt T11 Có 15,6% bệnh nhân có ức chế vận động, lại hồn tồn khơng ức chế vận động Ức chế vận động khởi phát sau 14,2 ± 2,5 phút, kéo dài trung bình 73,5 ± 13,6 phút Huyết động sau gây tê thể qua nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương SpO2 nhìn chung ổn định, có 11,1 % (5/45) tụt huyết áp; 17,8 % (8/45) chậm nhịp tim 11,1% (5/45) lạnh run 97,8% bệnh nhân hài lòng 88,9 % bác sĩ phẫu thuật đánh giá tốt với phương pháp vô cảm Kết luận: Gây tê tủy sống với ropivacaine 0,5% 6mg đẳng trọng phối hợp fentanyl 20 mcg cung cấp mức ức chế cảm giác đủ cho phẫu thuật cắt đốt bướu tuyến tiền liệt nội soi ức chế vận động Từ khóa: Ropivacaine, fentanyl, gây tê tủy sống, cắt đốt bướu tuyến tiền liệt nội soi ABSTRACT EFFICACY OF SPINAL ROPIVACAINE WITH FENTANYL IN TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE Nguyen Thi Thanh Truc, Tran Do Anh Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 365 - 370 Background: Ropivacaine is an amide-type long acting local anesthetic The combination of intrathecal ropivacaine and fentanyl reduces the onset time and intensifies motor and sensory blockage, therefore using low dose of local anesthetic for transuretheral resection of the prostate surgeries could be appropriated - Objectives: Evaluating the efficacy of spinal isobaric ropivacaine 0.5% 6mg and fentanyl 20 mcg for transuretheral resection of the prostate surgeries Evaluating the hemodynamic changes and side effects rate Methods: Cross- sectional study Results: From April 2016 to June 2016 at Binh Dan hospital, 45 patients ASA II – III underwent * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Thị Thanh Trúc ĐT: 0984135416 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Email:: thanhtruc5416@gmail.com 365 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 transuretheral resection of the prostate surgeries The average age is 71.8 ± 1.3 The onset time of sensory blockage at T10 is 7.5 ± 0.3 min, the median of highest level of sensory blockage is T10 (from T6 to T11), T11 is the highest level in case 15.6 % of patients had motor blockage and the others are no motor blockage The average of onset time of motor blockage is 14.2 ± 2.5 min, average duration is 73.5 ± 13.6 Hemodynamic state of spinal anesthesia through heart rate, mean arterial pressure and SpO2 is quite stable; 11.1% hypotension; 17.8% bradycardia and 11.1% shivering 97.8% of patients is satisfied with anesthesia and 88.9 % of surgeons comments good for surgeries Conclusion: Intrathecal isobaric ropivacaine 0.5% 6mg and fentanyl 20 mcg can give an appropriate motor and sensory blockage for transuretheral resection of prostate surgeries Keywords: Ropivacaine, fentanyl, spinal anesthesia, transuretheral resection of prostate fentanyl phẫu thuật cắt đốt nội soi bướu ĐẶT VẤN ĐỀ tuyến tiền liệt Gây tê tủy sống sử dụng rộng rãi Mục tiêu cụ thể liều Ropivacaine phẫu thuật cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt đẳng trọng 0,5% 6mg phối hợp fentanyl 20 mcg cho phép nhận diện sớm triệu chứng xác định mức động ức chế vận động cảm tải nước, hội chứng cắt đốt nội soi giác đánh giá thay đổi huyết động tỷ lệ tuyến tiền liệt (TURP syndrome) thủng tác dụng ngoại ý bàng quang Một trở ngại cho gây tê tủy sống ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU bệnh nhân có bướu tuyến tiền liệt thường lớn tuổi có bệnh kèm theo(5) Phương pháp nghiên cứu khiến khó lựa chọn liều thuốc tê để vừa đảm Cắt ngang mô tả bảo mức vô cảm vừa gây thay đổi huyết Đối tượng nghiên cứu động Giảm liều thuốc tê sử dụng giúp Các bệnh nhân vô cảm phương giảm tác dụng phụ khả ngộ độc pháp gây tê tủy sống phẫu thuật cắt đốt bệnh nhân này, nhiên làm tăng khả nội soi bướu tuyến tiền liệt phong bế không đủ Ropivacaine thuốc tê nhóm amide có tác dụng dài đồng phân quang học dạng S bupivacaine Thuốc có hiệu tương tự an toàn so với bupivacaine Với đặc tính tan mỡ, ropivacaine ưu phong bế sợi thần kinh cảm giác nhiều vận động, thuận lợi cho phẫu thuật ngắn ngày bệnh nhân vận động sớm hơn(4) Sự phối hợp nhóm opioid với thuốc tê gây tê tủy sống giúp giảm liều thuốc tê rút ngằn thời gian đạt mức phong bế mong muốn(6) Sự phối hợp fentanyl ropivacaine thuốc tê thay tốt bệnh nhân lớn tuổi với bệnh hệ thống kèm theo phẫu thuật cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt Mục tiêu tổng quát đánh giá hiệu tê tủy sống với ropivacaine kết hợp 366 Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân phẫu thuật cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt Bướu tuyến tiền liệt định nghĩa gồm ung thư tuyến tiền liệt trường hợp tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I- III Bệnh nhân đồng ý gây tê tủy sống Tiêu chuẩn loại mẫu Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân có chống định gây tê tủy sống: nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng vị trí chọc dò, tăng áp lực nội sọ, sốc, dị dạng cột sống thắt lưng, bệnh lý hệ thần kinh trung ương, dị ứng thuốc tê hay nhóm opioid, rối loạn đông máu hay sử dụng thuốc kháng đơng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Phương pháp lấy mẫu Lấy mẫu liên tiếp Phương pháp tiến hành Thăm khám tiền mê, giải thích phương pháp gây tê tủy sống cho bệnh nhân kí cam kết đồng ý gây tê Tiến hành gây tê tủy sống - Gắn phương tiện theo dõi nhịp tim, điện tim chuyển đạo DII, huyết áp không xâm lấn SpO2 - Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với kim luồn số 18G truyền dung dịch Natri clorid 0,9% - Tiến hành gây tê tủy sống: + Bệnh nhân nằm nghiêng cong lưng bàn mổ + Sát trùng vùng da chọc dò + Bác sĩ gây mê rửa tay, mang găng vô trùng, sát trùng lại vùng da chọc dò dung dịch Betadine, trải khăn lỗ + Xác định mốc khe liên đốt L3-L4 + Chọc kim khoảng liên đốt L3-L4, đường kim chọc dò tủy sống số 27G, sau dịch não tủy chảy quay mặt vát kim hướng phía đầu bệnh nhân + Lắp bơm tiêm rút sẵn thuốc tê gắn vào đốc kim, tiến hành bơm thuốc tê chậm 30 giây Thuốc tê: Ropivacaine 0,5% đẳng trọng mg phối hợp fentanyl 20 mcg + Rút kim băng lại miếng dán vô trùng, nhẹ nhàng đặt bệnh nhân lại tư nằm ngửa Cho bệnh nhân thở oxy lít/phút qua ống thơng mũi Theo dõi sử trí biến cố Mạch huyết áp sau gây tê theo dõi phút 15 phút đầu sau phút kết thúc phẫu thuật Khi huyết áp tâm thu giảm 90 mmHg giảm >20%, truyền dịch nhanh dùng Nghiên cứu Y học ephedrine 3- mg tiêm tĩnh chậm lần Lặp lại phút huyết áp chưa cải thiện Khi mạch chậm < 50 lần/phút dùng atropine 0,5mg tiêm tĩnh mạch chậm, lặp lại sau 5-10 phút không cải thiện Đánh giá mức độ phong bế vận động cảm giác phút đạt mức phong bế cảm giác T10 sau 15 phút Mức độ phong bế cảm giác đánh giá thay đổi cảm giác nóng lạnh theo khoanh da mức độ phong bế vận động đánh giá theo thang điểm Bromage Bệnh nhân phẫu thuật mức phong bế cảm giác đạt mức T10, tư phẫu thuật tư tán sỏi, dung dịch bơm rửa lúc phẫu thuật Sorbitol 3,3% Các tác dụng ngoại ý hạ huyết áp, nhịp chậm, nôn buồn nôn, lạnh run, suy hô hấp mẩn ngứa ghi nhận Thời gian phẫu thuật, thể tích dung dịch bơm rửa, hài lòng bệnh nhân bác sĩ phẫu thuật ghi nhận sau kết thúc phẫu thuật Thu thập sử lý số liệu Các số liệu ghi vào bảng thu thập, trường hợp phiếu Các số liệu thu thập thống kê sử lý phần mềm SPSS 18.0 Các biến định tính biểu diễn tỷ lệ phần trăm Các biến định lượng biểu diễn số trung bình độ lệch chuẩn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P< 0,05 KẾT QUẢ Từ tháng 4/2016 đến tháng 5/2016 bệnh viện Bình Dân, tổng số bệnh nhân thu thập 45 trường hợp phẫu thuật cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt Đặc điểm chung Từ đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu (Bảng 1) cho thấy tuổi trung bình 71,8, lớn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 367 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 88, nhỏ 50 tỷ lệ ASA 31,1% Điều phù hợp với đặc điểm bệnh nhân bệnh lý tuyến tiền liệt lớn tuổi thường có bệnh kèm theo Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Trung bình Độ lệch chuẩn Tuổi 71,8 1,3 (50 - 88) Chiều cao (cm) 161,6 2,4 Cân nặng (kg) 59,9 1,5 31,1% ASA ASA 68,9% ASA Thời gian phẫu thuật (phút) 53,5 3,5 Lượng nước bơm rửa (lít) 14,4 0,7 Đặc điểm phong bế cảm giác Thời gian đạt mức phong bế T10 nghiên cứu 7,5±0,3 phút Mức phong bế cảm giác cao có trung vị T10 giới hạn rộng từ T6 đến T11 Đặc điểm phong bế vận động 84,4% (38/45) trường hợp nghiên cứu chúng tơi khơng có ức chế vận động Trong trường hợp có ức chế vận động có trường hợp ức chế mức Bromage (cử động bàn chân gập nhẹ gối), trường hợp mức Bromage (khơng gập gối) Tỷ lệ có ức chế vận động 15,6% (7/45 trường hợp) Huyết động Các số trung bình mạch huyết áp trung bình thời điểm thể hình Có 11,1% (5/45) trường hợp tụt huyết áp có 6,7% (3/45) tụt huyết áp có cháy máu phẫu thuật, tất đáp ứng với ephedrine 36mg có 17,8% (8/45) trường hợp mạch chậm đáp ứng tốt với liều atropine 0,5 mg Tỷ lệ lạnh run nghiên cứu 11,1% (5/45) trường hợp Mức độ hài lòng: 97,8% bệnh nhân hài lòng 88,9% bác sĩ phẫu thuật đánh giá tốt phương pháp vơ cảm Hình 1: Mạch huyết áp trung bình theo thời gian BÀN LUẬN Trong phẫu thuật cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt mức phong bế cảm giác cần thiết T10 Để đạt mức phong bế chọn liều Ropivacaine 0,5% 6mg phối hợp fentanyl 20 mcg so sánh đặc điểm phong bế với nghiên cứu Boztug N cộng (cs)(1) với liều thuốc tê tương đồng nghiên cứu Nguyễn Văn Chừng cs(7) thực loại phẫu thuật với thuốc tê Bupivacaine Về đặc điểm phong bế cảm giác Thời gian đạt mức phong bế T10 nghiên cứu dài so với Boztug N (7,5 so với 5,25) liều thể tích thuốc tê sử dụng thấp Mức phong bế cảm giác cao có trung vị T10 giới hạn rộng từ T6 đến T11 Có trường hợp phong bế T11, sau thêm Fentanyl 50 mcg tiêm tĩnh mạch bệnh nhân đáp ứng phẫu thuật So sánh với nghiên cứu Nguyễn Văn Chừng cộng sự, với liều Bupivacaine 0,5% 5mg phối hợp fentanyl 20 mcg cho kết với mức phong bế thấp với 92,7% đạt mức T12, nhiên nghiên cứu 100% trường hợp đáp ứng phẫu thuật (Bảng 2) Bảng 2: Đặc điểm phong bế cảm giác gây tê tủy sống Thời gian đạt mức phong bế T10 (phút) Mức phong bế cảm giác cao (khoanh da) 368 Ropivacaine 0,5% 6mg + Fentanyl 20 mcg (1,4 ml) 7,5 ± 0,3 T10 (trung vị) T6 - T11 (giới hạn) Ropivacaine 1% 8mg + Bupivacaine 0,5% 5mg + ( ) ( ) Fentanyl 25 mcg (3 ml) Fentanyl 20 mcg 5,25 ± 2,04 T10 : 7,3% T12 : 92,7% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Về đặc điểm phong bế vận động 84,4% (38/45) trường hợp nghiên cứu chúng tơi khơng có ức chế vận động Trong trường hợp có ức chế vận động có trường hợp ức chế mức Bromage (cử động bàn chân gập nhẹ gối), trường hợp mức Bromage (không gập gối) Trong nghiên cứu thời gian khởi phát ức chế vận động lâu thời gian kéo dài ức chế vận động ngắn so với nghiên cứu Boztug N cs(1) (Bảng 3) Tỷ lệ có ức chế vận động 15,6 % (7/45 trường hợp) so với 65,5% (36/55 trường hợp) nghiên cứu Nguyễn Văn Chừng(7) Chúng nhận thấy gây tê tủy sống với Ropivacaine 0,5% 6mg fentanyl 20 mcg ức chế vận động so với bupivacaine giúp bệnh nhân phục hồi vận động sớm so với liều ropivacaine 8mg mà đem lại hiệu phong bế cảm giác đáp ứng phẫu thuật Việc giảm liều thuốc tê đặc biệt có lợi bệnh nhân bướu tuyến tiền liệt với đặc điểm lớn tuổi thường có bệnh lý kèm theo Bảng 3: Đặc điểm phong bế vận động gây tê tủy sống Ropivacaine 0,5% Ropivacaine 1% 6mg + Fentanyl 20 8mg + Fentanyl 25 ( ) mcg (1,4 ml) mcg (3 ml) Thời gian khởi phát 14,2 ± 2,5 8,5 ± 6,89 ức chế vận động (phút) Thời gian kéo dài 73,5 ± 13,6 104,2 ± 24,29 ức chế vận động (phút) Về tác dụng không mong muốn Các tác dụng không mong muốn gây tê tủy sống có 11,1% (5/45) trường hợp tụt huyết áp có 6,7% (3/45) tụt huyết áp có cháy máu phẫu thuật, tất đáp ứng với ephedrine 3-6mg có 17,8% (8/45) trường hợp mạch chậm đáp ứng tốt với liều atropine 0,5 mg Tỷ lệ lạnh run nghiên cứu cao 11,1% (5/45) trường hợp, cao nghiên cứu Nguyễn Văn Chừng Việc thêm fentanyl vào bupivacaine chứng minh làm Nghiên cứu Y học giảm tỷ lệ lạnh run gây tê tủy sống người lớn tuổi ropivacaine tác dụng có lẽ cần thiết kế nghiên cứu có nhóm chứng để kết luận Bảng 4: Tác dụng ngoại ý gây tê tủy sống Biến cố Tụt huyết áp Chậm nhịp tim Lạnh run Ropivacaine 0,5% Bupivacaine 0,5% 6mg + Fentanyl 20 5mg + Fentanyl 20 ( ) mcg (1,4 ml) mcg 11,1 % (5/45) 3,64% (2/55) 17,8 % (8/45) 11,1 % (5/45) 3,64% (2/55) Mức độ hài lòng: 97,8% bệnh nhân hài lòng 88,9% bác sĩ phẫu thuật đánh giá tốt phương pháp vơ cảm chứng tỏ thay vô cảm cho phẫu thuật cắt đốt tuyến tiền liệt nội soi Nghiên cứu Gautier cs(3) với liều tê tủy sống ropivacaine 0,5% 8mg phẫu thuật ngày, bác sĩ phẫu thuật có 52% cho xuất sắc, 11% cho tốt, số bệnh nhân có 63% bệnh nhân có đủ mức giảm đau mổ KẾT LUẬN Gây tê tủy sống với ropivacaine 0,5% 6mg đẳng trọng phối hợp fentanyl 20 mcg cung cấp mức ức chế cảm giác đủ cho phẫu thuật cắt đốt bướu tuyến tiền liệt nội soi ức chế vận động, từ đem lại hài lòng cho bệnh nhân bác sĩ phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Boztug N, Bigat Z (2005) Intrathecal ropivacaine versus ropivacaine plus fentanyl for out-patient arthroscopic knee surgery The Journal of International Medical Research, 33: 365-371 Chow TC, Cho PH (1994) The influence of small dose intrathecal fentanyl on shivering during transurethral resection of prostate under spinal anesthesia Acta Anesthesiologica Sinica, 32: 165 – 170 Gautier Ph E, De Kock M (1999) Intrathecal Ropivacaine for Ambulatory Surgery A Comparison between Intrathecal Bupivacaine and Intrathecal Ropivacaine for Knee Arthroscopy Anesthesiology, 91: 1239- 1245 Leone S, Cianni S D, Casati A, Fanalli G (2008) Pharmacology, toxicology, and clinical use of new long acting local anesthetics, ropivacaine and levobupivacaine Acta Biomed, 79: 92 – 105 Mebust W K, Holtgrewe H L, Cockett AT (1989) Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications A cooperative study of 13 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 369 Nghiên cứu Y học 370 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 participating institutions evaluating 3,885 patients Journal of Urology 141 (2): 243-247 Motiani P, Chaudhary S (2010) Intrathecal sufentanil versus fentanyl for lower limb surgeries – A randomized controlled trial Journal of Anesthesiology Clinical Pharmacology, 26: 507- 513 Nguyễn Thị Thanh Ngọc, Nguyễn Văn Chừng (2007) Đánh giá hiệu tê tủy sống bupivacaine tăng trọng liều thấp để mổ nội soi cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt Tạp chí Y học TPHCM , (1): 51- 56 Ngày nhận báo: 13/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 16/11/2017 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 ... prostate fentanyl phẫu thuật cắt đốt nội soi bướu ĐẶT VẤN ĐỀ tuyến tiền liệt Gây tê tủy sống sử dụng rộng rãi Mục tiêu cụ thể liều Ropivacaine phẫu thuật cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt đẳng... tuyến tiền liệt Mục tiêu tổng quát đánh giá hiệu tê tủy sống với ropivacaine kết hợp 366 Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân phẫu thuật cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt Bướu tuyến tiền liệt định... bác sĩ phẫu thuật đánh giá tốt phương pháp vơ cảm chứng tỏ thay vô cảm cho phẫu thuật cắt đốt tuyến tiền liệt nội soi Nghiên cứu Gautier cs(3) với liều tê tủy sống ropivacaine 0,5% 8mg phẫu thuật