Nhận xét kỹ thuật tạo hình bao khớp trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh

Kỹ thuật tạo hình bao khớp kết hợp cắt xương chậu tạo hình ổ cối theo Salter cho trẻ trật khớp háng bẩm sinh đã được sử dụng rộng rãi như là một thành phần không thể thiếu của phẫu thuật để kết hợp điều trị loạn sản phát triển khớp háng ở trẻ em.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 NHẬN XÉT KỸ THUẬT TẠO HÌNH BAO KHỚP TRONG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH Hoàng Hải Đức Ngũn Ngọc Hưng TĨM TẮT Hồn cảnh: Kỹ thuật tạo hình bao khớp kết hợp cắt xương chậu tạo hình ổ cối theo Salter cho trẻ trật khớp háng bẩm sinh sử dụng rộng rãi thành phần thiếu phẫu thuật để kết hợp điều trị loạn sản phát triển khớp háng trẻ em Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 50 khớp háng với trật khớp háng bẩm sinh điều trị phẫu thuật tạo hình bao khớp kết hợp cắt xương chậu tạo hình ổ cối theo Salter ghép xương mác đồng loại Trật khớp háng phân loại theo Tönnis Kết quả: tháng năm 2011 đến tháng 12 năm 2014, 50 khớp háng thực phẫu thuật 43 bệnh nhân 36 (83,72%) bệnh nhân trẻ gái (16,28%) trẻ trai, bệnh nhân từ 18 đến 36 tháng tuổi, tuổi trung bình 22,4 tháng thời điểm phẫu thuật Có (16,28%) bệnh nhân có trật khớp hai bên Khớp háng phải 15 (34,88%) khớp háng trái 21 (48,84%) trường hợp Phân loại theo Tönnis : độ III có 16 khớp háng (32,0%), độ IV có 34 khớp háng (68,0%) Chỉ số ổ cối cải thiện, trước mổ 42,960, sau mổ trung bình 20.540 Có (6,0%) trật khớp lại, AVN (6,0%) Kết cuối cùng: Rất tốt 33 (66,0%), Tốt 12 (24,0%), Khá (4,0%), Kém (6,0%) Kết luận: Tạo hình bao khớp kết hợp cắt xương chậu tạo hình ổ cối theo Salter cải tiến có ghép xương mác đồng loại với đường mổ ngắn, giữ cho ổ cối ổn định cho kết sau mổ tốt Kỹ thuật phẫu thuật an toàn hiệu cho trẻ em từ 18 đến 36 tháng tuổi Từ khóa: Tạo hình bao khớp Hoang Hoai Duc Nguyen Ngoc Hung ABTRACT Background: Procedure Capsular Arthroplasty combined open reduction and modified Salter’s innomiate osteotomy for Young Patients With Developmental Dysplasia of the Hip have been widely used as an integral component of combined surgery to treat developmental dysplasia of the hip in children Methods: This prospective study of 50 hips presenting with developmental dislocation which were treated by Capsular Arthroplasty combined open reduction and modified Salter’s innomiate osteotomy and using a fibular allograft as the interposition material Dislocations of the hip were graded using the Tönnis system Results: July 2011 and December 2014, 50 surgeries were performed in 43 patients 36 (83.72%) of the patients were girls and (16,28%) were boys, patients being between 18 and 36 months old, with the mean age of 22.4 months at the time of surgery There were seven (16,28%) patients had bilateral dislocation The right hip was involved in 15 (34,88%) and the left hip in 21 (48,84%) cases Tönnis 146 system Type III was in 16 hips (32.0%), and Type IV was in 34 hips (68.0%) Acetabular index was improved, preoperation was 42.960, and latest followup 20,540 There were three (6.0%) redislocation and subluxation, three AVN (6.0%) Final results: Excellent 33 (66,0 %), Good 12 (24,0%), Fair (4,0%), Poor (6,0%) Conclusion: Capsular Arthroplasty combined open reduction and modified Salter’s innomiate osteotomy with a short operative incision, renders excellent osteotomy stability Surgical technique are safe and effective for Children between eighteen and thirty-six months old Key word: Capsular Arthroplasty I ĐẶT VẤN ĐỀ Trật khớp háng bẩm sinh bệnh lý khó, có nhiều nguy và biến chứng: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, trật khớp tái diễn, rối loạn phát triển ổ cối và chỏm xương đùi gây mất cân xứng chiều dài của chi Năm 1965, Colonna [4] báo cáo kỹ thuật tạo hình khớp ông, mà tương tự mô tả Codivilla Hey Groves Tỉ lệ mắc tật 1/800 - 1000 trẻ sơ sinh, xảy nữ (80%) nhiều nam Bao khớp rạch phía trước theo hình chữ T (Hình.1) Để bảo tồn nhiều bao khớp tốt để che phủ xung quanh đầu xương đùi, thực tạo hình bao khớp gần xương vành ổ cối tốt Năm 1901, Codivilla [1] người mô tả kỹ thuật tạo hình bao khớp để điều trị trẻ lớn trật khớp bẩm sinh hồn tồn Sau 10 năm phiên tiếng Ý kỹ thuật xuất [2] Năm 1926, Hey Groves mơ tả phẫu thuật tương tự [3] Sau bao khớp khâu phục hồi chỗ bao phủ đầu xương đùi toàn chu vi (Hình 1) Vạt bao khớp sau bên chứa nhánh cuối động mạch mũ đùi giữa, cung cấp máu cho chỏm xương [5] cần bảo vệ tránh làm tổn thương động mạch Hình 1: Tạo hình bao khớp theo Colonna Tạo hình bao khớp theo Salter [6] Tạo hình bao khớp theo Salter (hình 2) A: Phác thảo đường cắt phía trước bao khớp B: Cắt phía ngồi sau bao khớp phần dư thừa (khu vực bóng mờ màu xám) C: xoay bao khớp vào sau khớp háng tạo hình Điểm A, cạnh phía trước cổ, chuyển đến điểm A ‘, tương ứng điểm phía đến gai chậu trước Vạt bao khớp (B) quay vào khâu vào màng xương xương mu (B ‘) D: Khâu bao khớp không tiêu Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 147 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 phẫu thuật mắc bệnh toàn thân - Bệnh nhân trật khớp háng kèm bại não thể co cứng chi - Trật khớp háng thần kinh nứt đốt sống - Các bất thường bẩm sinh cứng đa khớp Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang Khám lâm sàng trước sau mổ - Khám dấu hiệu trật khớp: Ortolani, Barlow, galeazzi Ngắn chi; Đo tầm vận động khớp háng các góc: Giang/ khép, Gấp/ duỗi, Xoay trong/ xoay ngoài; Dáng tập tễnh; Đau; Chức sinh hoạt hàng ngày Cận lâm sàng: Dấu hiệu X quang - Bệnh nhân phân độ theo Tưnnis [7] Đợ Tâm cớt hóa chỏm xương đùi nằm đường Perkin Hình 2: Tạo hình bao khớp theo Salter Hiện nước đã có một số báo cáo về điều trị trật khớp háng bẩm sinh về thời điểm phẫu thuật, chỉ định kỹ thuật phẫu thuật còn nhiều bàn cãi Do chúng tơi tiến hành “ NHẬN XÉT KỸ THUẬT TẠO HÌNH BAO KHỚP TRONG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH” tại Bệnh viện Nhi TW Mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm, kỹ thuật tạo hình bao khớp trật khớp háng bẩm sinh Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tạo hình bao khớp điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Chỉ định bệnh nhân từ 18 tháng đến 36 tháng tuổi bị trật khớp háng bẩm sinh (DDH) - Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng phim MRI, X quang: góc AI (acetabular index) > 350 Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: - Những trường hợp chưa đủ điều kiện để thực 148 Độ Tâm cốt hóa chỏm xương đùi nằm ngoài đường Perkin dưới gờ ổ cối Độ Tâm cốt hóa chỏm xương đùi nằm ngang gờ ổ cối Độ Tâm cốt hóa chỏm xương đùi nằm gờ ổ cối - Dấu hiệu hoại tử chỏm X quang - Góc AI (Acetabular Index) đo trước mổ, sau phẫu thuật tháng, tháng, năm, năm - Đánh giá hoại tử vô mạch (AVN) chỏm xương đùi phân loại theo Kalamchi Mac- Ewen [8] Kỹ thuật phẫu thuật 43 bệnh nhân với 50 khớp háng bị trật khớp phẫu thuật tạo hình bao khớp, kết hợp cắt xương chậu tạo hình ổ cối, tất bệnh nhân gây mê Bệnh nhân nằm ngửa, kê độn mông bên bệnh Rạch da gai chậu trước cm, theo dọc nếp bẹn, dài cm Tách vào may thắt lưng chậu, Phẫu tích bảo vệ dây thần kinh đùi Phẫu tích cắt bám tận gân thắt lưng chậu sát với mấu chuyển bé Tiến hành bộc lộ điểm bám nguyên ủy thẳng đùi, cắt nguyên uỷ thẳng đùi sát với gai chậu trước Bộc lộ bao khớp, mở bao khớp theo hình “T” theo sát với mép ổ cối, đường vng góc hình “T” theo dọc cổ xương đùi Nếu mép sụn ổ cối phì đại, tiến hành cắt bỏ, cắt dây chằng tròn, cắt dây chằng ngang ổ cối, lấy bỏ tổ chức mỡ đáy ổ cối làm ổ cối Nắn chỉnh đưa chỏm xương đùi vào ổ cối đớn, hai; dấu hiệu Vạt bao khớp khâu kéo xuống vào đồng thời giữ chỏm xương đùi nằm sâu ổ cối vạt khâu phủ lên vạt - Chụp X-quang đánh giá: vị trí chỏm xương đùi, dấu hiệu hoại tử chỏm, liền xương, góc AI, đường Shenton Trendelenburg dương tính Độ kín bao khớp sau khâu phục hồi kiểm tra cách cẩn thận vận động khớp háng mổ để xác định mức độ rộng hẹp bao khớp sau tạo hình, cho phép khớp háng vận động thụ động giai đoạn hậu phẫu ban đầu Từ tháng năm 2011 đến tháng 10 năm 2014, 50 khớp háng thực 43 bệnh nhân phẫu thuật khoa Chỉnh hình nhi Bệnh viện Nhi Trung Ương Cắt xương chậu: Tất bệnh nhân cắt xương chậu tạo hình ổ cối có ghép xương mác đồng loại để làm sâu rộng ổ cối theo Hung NN [9] Có 36 bệnh nhân trẻ gái (83,72%) trẻ trai (16,28%) tuổi từ 18 đến 36 tháng tuổi, tuổi trung bình 22,4 tháng thời điểm phẫu thuật Chăm sóc sau phẫu thuật III KẾT QUẢ Sau phẫu thuật, bó bột chậu lưng đùi bên với khớp háng giạng 450, khớp háng gấp 300 Có bệnh nhân (16,28%) có trật khớp hai bên 15 khớp háng bên phải (34,88%) 21 khớp háng bên trái (48,84 %) - Theo dõi sau mổ để phát hiện tình trạng chảy máu, mất máu và nhiễm trùng sau mổ, sưng nề vùng bẹn, đái khó Theo phân loại của Tưnnis: đợ III có 16 khớp háng (32.0%), độ IV có 34 khớp háng (68.0%) - Thay bột chậu lưng chân đùi sau tuần, chụp phim X quang đánh giá tình trạng khớp háng Sau đó tiếp tục bó bột chậu lưng chân đùi thêm tuần Đặc điểm bao khớp thành phần ổ cối: Bột gỡ bỏ sau hậu phẫu tuần thứ 12 Chịu lực toàn trọng lượng bình thường cho phép từ 10 đến 12 tuần sau phẫu thuật [10] Khám và đánh giá lại - Khám định kỳ tháng, tháng, năm, năm + Tất trường hợp có bao khớp giãn rộng, bao khớp tương đối dày chỏm xương đùi lên sau + Có trường hợp dây chằng trịn đứt từ trước, lại cắt bỏ + Tất trường hợp cắt dây chằng ngang ổ cối Đánh giá kết lâm sàng sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn cải biên của Barrett [13]: + Tất trường hợp cắt phần sụn viền ổ cối phì đại + Kết rất tôt: Ổn định, khớp háng không đau, không khập khiễng, dấu hiệu Trendelenburg âm tính, vận động hết tầm + Tất trường hợp có mỡ đáy ổ cối, lấy bỏ hết + Kết tốt: Ổn định, không đau khớp háng, khập khiễng nhẹ, hạn chế nhẹ tầm vận động + Kết quả khá: Ổn định, khớp háng đau, khập khiễng, dấu hiệu Trendelenburg dương tính, hạn chế phạm vi vận động, kết hợp các yếu tố + Kết kém: khớp háng không ổn định đau Tất trường hợp phẫu thuật cắt xương chậu ghép xương mác đồng loại Liền xương mảnh ghép xương chậu trung bình 14 tuần (12 tuần-17 tuần) Thời gian phẫu thuật trung bình 90 phút (80 100 phút) Mất máu phẫu thuật không nhiều Sau phẫu thuật, truyền máu không cần thiết Bảng 1: So sánh chỉ số ổ cối trước và sau phẫu thuật Chỉ số ổ cối (AI) Chỉ số ổ cối trước phẫu thuật Trung bình 42.960° Chỉ số ổ cối sau phẫu thuật (AI) Ngay sau mổ tháng tháng 12 tháng 25.560° 22.910° 21.700° 20.540° Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 149 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 SD 4.400° 2.540° 2.070° 2.280° 1.790° Trong khoảng 36.170° 51.560° 18.920°30.520° 18.360°28.100° 16.640°26.350° 15.260°25.380° Trật khớp háng lại: trường hợp/50 Trước phẫu thuật số ổ cối 42.960°, sau mổ góc AI nằm phạm vi tối ưu trung bình 20.540° Hoại tử chỏm xương đùi (AVN): Đợ III: có trường hợp, Đợ IV: có trường hợp khớp háng có chức khớp háng kém hạn chế vận động, chủ yếu liên quan đến xoay / xoay khớp háng Tại thời điểm theo dõi, 45 số 50 khớp háng (90%) có chức khớp háng tốt tốt theo phân loại Barrett Tất bệnh nhân theo dõi đầy đủ liệu lâm sàng X quang, số liệu đủ Thời gian theo dõi tối thiểu năm (trung bình năm) Bảng 2: Kết quả đánh giá theo Barrett Kết quả Số khớp háng Tỉ lệ% Rất tốt 33 66,0 Tốt 12 24,0 Khá 4,0 Kém 6,0 Tổng 50 100% Kết cuối cùng: Rất tốt 33 (66,0 %); Tốt 12 (24,0%); (4,0%); Kém (6,0%) Tập phục hồi chức Tại thời điểm theo dõi gần nhất, sức mạnh cải thiện dáng bệnh nhân gần bình thường Các bệnh nhân hịa nhập xã hội, hoạt động bình thường Điều quan trọng chỏm xương đùi ổ cối mới, chỏm xương đùi phù hợp với ổ cối Biến chứng: Nhiễm trùng: không Chảy máu sau mổ: không Sưng nề vùng bẹn bên mổ: 100%, sau 5-7 ngày hết sưng Liệt thần kinh: khơng có trường hợp IV BÀN LUẬN Tạo hình bao khớp: Báo cáo tác giả Colonna Trevor D cho thấy bao khớp liền vào xương xốp ổ cối làm rộng biến thành xơ sụn, kết khớp háng ổn định, có chức tốt đáng khích lệ nhiều thập kỷ [4,14] Những thất bại thường gặp chủ yếu hoại tử 150 đầu xương đùi 50% [11], cứng khớp 30% , phạm vi che phủ thiếu trật khớp háng lại 15% [11] Kỹ thuật sàng lọc đại cho DDH, đặc biệt siêu âm [12], cho phép bắt đầu lựa chọn điều trị sớm [7] Bằng phương pháp tạo hình bao khớp với mục đích giảm tỉ lệ biến chứng, đặc biệt hoại tử chỏm xương đùi, cần có kiến thức tốt nguồn cung cấp mạch máu khớp háng [5] cho phẫu thuật trật khớp an tồn Chúng tơi nhận thấy tạo hình bao khớp cần ý khâu kéo vạt bao khớp phía xuống vào cố định vào gờ ổ cối cần phải khâu không căng Kiểm tra sau khâu cách xoay chỏm xương đùi hướng thấy đảm bảo không hẹp không rộng lúc chúng tơi khâu phủ vạt bao khớp phía lên vỏ bao khớp phía Nếu khâu bao khớp phía trước q căng chỏm xương đùi có nguy trượt sau Trật khớp háng lại: Qua trường hợp trật khớp háng lại mổ lại chúng tơi nhận thấy bao khớp xơ chít hẹp, ổ cối có tổ chức xơ (đây trường hợp khâu bao khớp tương đối kín khít hẹp) Tuổi phẫu thuật: Lứa tuổi từ 18 đến 36 tháng phẫu thuật có thuận lợi sau: xung quanh ổ cối chưa căng việc đưa chỏm xương đùi tiếp xúc với ổ cối đảm bảo không căng giảm nguy hoại tử chỏm xương đùi vô khuẩn Chỏm xương đùi ổ cối chưa bất tương xứng nhiều Kết hợp cắt xương chậu tạo hình ổ cối làm sâu, rộng ổ cối tất bệnh nhân để tối ưu hóa khả che phủ đầu xương đùi Vì vậy, chúng tơi cho tạo hình bao khớp có vai trị quan trọng bệnh nhân trẻ với chỏm xương đùi phù hợp với ổ cối, định cho bán trật khớp trật khớp hoàn toàn Đồng thời với cắt ngắn xương đùi phẫu thuật tạo hình ổ cối giảm hoại tử chỏm xương đùi, cứng khớp, bán trật, nguyên nhân thất bại phần lớn tạo hình bao khớp [11] Bất động sau phẫu thuật Bó bột chậu lưng đùi bên với giạng khớp háng 450 Theo tác giả Colonna, sau tuần, bao khớp dính vào xương xốp [4] Tuy nhiên, bột giữ thời gian tuần để bảo vệ tối ưu tư giạng khớp háng Sau tuần thay bột cho bệnh nhân, bệnh nhân ngón chân chạm đất mang trọng lượng thể Bột gỡ bỏ sau hậu phẫu tuần 12 Tập phục hồi chức năng: Trong số bệnh nhân chúng tơi có khớp háng hạn chế vận động mức độ… Không có bệnh nhân số bệnh nhân chúng tơi có hạn chế nghiêm trọng vận động khớp háng, Glass A cho thấy 8% đến 30% có hạn chế đáng kể tầm vận động [15] Trevor [14] bàn luận mô tả chi tiết phục hồi chức sau phẫu thuật Tuy nhiên, tác giả chủ yếu tập trung vào giai đoạn không mang trọng lượng thể tháng tháng Ông ủng hộ tập phục hồi chức thường xuyên đặc biệt quan tâm đến tầm vận động cứng khớp X quang: Đặc biệt ổ cối chỏm xương đùi phạm vi giải phẫu, vùng che phủ đầu xương đùi bình thường Liền xương: Khẳng định liền xương đánh giá theo tiêu chí sau đây: mờ đường cắt xương, can xương cắt xương phần khớp, lấp đầy khoảng trống đường cắt xương so với hình chụp X quang sau phẫu thuật phim cũ Sau chụp X quang cho thấy dấu hiệu việc hợp tất cắt xương (thường 8-10 tuần), Biến chứng chỗ Hoại tử chỏm xương đùi: So với y văn tỷ lệ hoại tử chỏm xương đùi từ 0% đến 50% [11], chúng tơi có khớp háng bị hoại tử chỏm xương đùi vô mạch V KẾT LUẬN: Tạo hình bao khớp kết hợp cắt xương chậu tạo hình ổ cối theo Salter cải tiến có ghép xương mác đồng loại với đường mổ ngắn, giữ cho ổ cối ổn định cho kết sau mổ tốt Kỹ thuật phẫu thuật an toàn hiệu cho trẻ em từ 18 đến 36 tháng tuổi Tài liệu tham khảo Codivilla A (1901) Operative treatment of congenital dislocation of the hip] [in German Z Orthop Chir; 9:124–137 Codivilla A (1913) [Operative treatment of congenital dislocation of the hip] [in Italian] In: Scritti Medici di Alessandro Codivilla Pubblicati Dall’ Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna, Italy: Licinio Cappelli; 455–466 Hey Groves EW (1926) Some contributions to the reconstructive surgery of the hip Br J Surg;14:486–513 Colonna PC (1965) Capsular arthroplasty for congenital dislocation of the hip: indication and technique: some longterm results J Bone Joint Surg Am;47:437–449 [PubMed] Ganz R, Huff TW, Leunig M (2009) Extended retinacular soft tissue flap for intraarticular hip surgery: surgical technique, indications, and results of its application Instr Course Lect;58:241–255 [PubMed] Stuart L Weinstein, Scott J Mubarak, and Dennis R Wenger (2003) Developmental Hip Dysplasia and Dislocation J Bone Joint Surg Am Volume 85(10):2024-2035 Tönnis D (1986) Congenital dysplasia and dislocation of the hip New York, NY: Springer Verlag; p 334 Kalamchi A and MacEwen G D (1980) Vascular Necrosis Following Treatment of Congenital Dislocation of the Hip The Journal of Bone and Joint Surgery; 62 (6): 876-888 Nguyen Ngoc Hung (2013) Congenital Dislocation of the Hip in Children between the Ages of One and Three: Open Reduction and Modified Salter Innominate Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 151 ... hành “ NHẬN XÉT KỸ THUẬT TẠO HÌNH BAO KHỚP TRONG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH? ?? tại Bệnh viện Nhi TW Mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm, kỹ thuật tạo hình bao khớp trật khớp háng bẩm sinh Đánh... nhiều bao khớp tốt để che phủ xung quanh đầu xương đùi, thực tạo hình bao khớp gần xương vành ổ cối tốt Năm 1901, Codivilla [1] người mơ tả kỹ thuật tạo hình bao khớp để điều trị trẻ lớn trật khớp. .. Tạo hình bao khớp theo Salter (hình 2) A: Phác thảo đường cắt phía trước bao khớp B: Cắt phía ngồi sau bao khớp phần dư thừa (khu vực bóng mờ màu xám) C: xoay bao khớp vào sau khớp háng tạo hình