Đường vào mạch máu để chạy thận nhân tạo (CTNT) ở chi trên là lựa chọn tối ưu, tuy nhiên khi thất bại thì đặt graft ở đùi là một lựa chọn. Bài viết đánh giá kết quả bước đầu, các tai biến – biến chứng đặt cầu nối động tĩnh mạch bằng mạch nhân tạo (graft) ở đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học TẠO CẦU NỐI ĐỘNG TĨNH MẠCH Ở ĐÙI ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ GIẢI PHÁP THỰC HIỆN THẤT BẠI Ở CHI TRÊN Trương Hoàng Minh*, Nguyễn Phước Hải**, Lê Thị Nghĩa**, Lê Thị Hồng Đào** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đường vào mạch máu để chạy thận nhân tạo (CTNT) chi lựa chọn tối ưu, nhiên thất bại đặt graft đùi lựa chọn Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu, tai biến – biến chứng đặt cầu nối động tĩnh mạch mạch nhân tạo (graft) đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả ca lâm sàng không thực đường vào mạch máu chi Bệnh viện Nhân Dân 115 Kết quả: Có bệnh nhân nam đặt mạch máu nhân tạo polytetrafluoroethylene (PTFE) đùi phải, mổ tạo đường vào mạch máu chi - 10 lần với thời gian sử dụng – 10 năm, khơng có định làm thẩm phân phúc mạc thất bại Đường kính mạch máu nhân tạo đùi 0,6 cm chiều dài 18 – 20 cm dạng quai với thời gian mổ 90 -80 phút, thời gian sử dụng mạch máu nhân tạo tuần sau mổ Lưu lượng mạch máu nhân tạo/siêu âm 700 -850 ml/phút Tuổi thọ mạch máu nhân tạo - tháng (hiện còn) Chưa ghi nhận biến chứng nhiễm trùng, tắc hay thiếu máu chi mạch máu nhân tạo Kết luận: Đặt mạch máu nhân tạo đùi để CTNT lựa chọn tạo đường vào mạch máu chi Mạch máu nhân tạo dạng quai đường kính 0,6 cm, dài 18-20 cm nối động mạch đùi tĩnh mạch đùi chung cho kết tốt, biến chứng Từ khóa: cầu nối động tĩnh mạch (mạch máu nhân tạo) đùi, chạy thận nhân tạo ABSTRACT ARTERIOVENOUS GRAFT IN THE THIGH FOR HEMODIALYSIS: A SOLUTION WHEN ARM VASCULATURE IS EXHAUSTED Truong Hoang Minh, Nguyen Phuoc Hai, Le Thi Nghia, Le Thi Hong Dao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 161 – 165 Background: Vascular access in the upper limb is a primary choice, however arm vasculature is exhausted, arteriovenous grafts in the thigh is a second choice Objective: Evaluate the initial results and the complications of the grafts in the thigh for hemodialysis Methods: Report cases are exhausted with vascular access in the upper limb at 115 people’ Hospital Results: patients (males) with grafts in the right thigh, who was operated – 10 times with vascular access from to 10 years in the upper limb The patient does not indication with continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) The diameter of graft is 0.6 centimeter and the length of graft is 18 - 20 centimeter with ansa model Duration of operation is 90 – 80 minutes and duration to use graft is weeks after operation Debit of graft/ultra-sound is 700 - 850 ml/min Survival of two grafts is good to now (7 - months) Without infective complications, thrombosis and steal syndrome occurred in two patients *Khoa ngoại niệu-ghép thận BVND 115 Tác giả liên lạc: BS Trương Hoàng Minh Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học **Khoa Ngoại niệu-ghép thận BVND 115 ĐT: 0903982107 Email: hoangminhbv115@yahoo.com 161 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Conclusions: Arteriovenous graft in the thigh is a choice when arm vasculature is exhausted Graft with ansa model (0.6 centimeter of diameter, 18-20 centimeter of length) between common femoral artery and vein are good results and little complications Keywords: arteriovenous graft in the thigh, hemodialysis chi không ghi nhận thiếu máu chi ĐẶT VẤN ĐỀ Chạy thận nhân tạo (CTNT) mô thức điều trị thay thận để điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối nhiều bệnh nhân thực Việt Nam Để chạy thận hiệu cần có đường vào mạch máu dễ sử dụng, đủ lưu lượng, biến chứng Tốt đường vào mạch máu thực chi trên(1,3) Tuy nhiên, có trường hợp thất bại với tất loại đường vào mạch máu chi như: AVF (arteriovenous fistular), AVG (arteriovenous graft) Các bệnh nhân thất bại với phương pháp thẩm phân phúc mạc có chống định làm thẩm phân phúc mạc Đường vào mạch máu chi lựa chọn cho trường hợp Tại Việt Nam chưa có báo cáo vấn đề Chúng xin trình bày kỹ thuật tạo cầu nối động tĩnh mạch đùi để chạy thận nhân tạo với mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu, tai biến – biến chứng đặt cầu nối động tĩnh mạch mạch máu nhân tạo (graft) đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng bệnh nhân có định chạy thận nhân tạo chu kỳ thất bại với việc tạo cầu nối động tĩnh mạch chi thất bại có chống định làm thẩm phân phúc mạc (Hình 1) Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Mô tả ca lâm sàng Phương tiện nghiên cứu Hai bệnh nhân có định đặt cầu nối mạch máu nhân tạo đùi chuẩn bị mổ thông thường Khám chi khơng có dấu hiệu nhiễm trùng Siêu âm Doppler mạch máu 162 Kỹ thuật mổ Vô cảm: Bệnh nhân nằm ngửa, tê chỗ + tiền mê (Hình 2) Kỹ thuật đặt mạch máu nhân tạo: Đặt mạch máu nhân tạo dạng quai Rạch da theo đường dọc nếp lằn bẹn phải cm, bộc lộ động mạch (ĐM) đùi phải tĩnh mạch (TM) đùi phải Kiểm tra TM hiển nhỏ khơng tương thích với ĐM đùi Tạo đường hầm da cho mạch máu nhân tạo nằm dạng quai đủ dài (tối thiểu 15 cm) Đặt mạch máu nhân tạo PTFE (polytetrafluoroethylene) đường kính mm, dài 15 cm vào đường hầm Nối đầu mạch máu nhân tạo với TM đùi Prolen 6/0 với nửa mũi liên tục Tiếp theo nối đầu lại mạch máu nhân tạo với ĐM đùi Đuổi khí bơm Heparine, mở kẹp mạch máu, mạch máu nhân tạo hoạt động Đặt dẫn lưu Penrosse vết mổ, khâu vết mổ lớp Băng vô trùng vết mổ Rút Penrosse ngày thứ sau mổ, kháng sinh nhóm Cephalosporine hệ thứ dùng ngày sau mổ, giảm đau nhóm Paracetamol hết đau Cắt ngày thứ sau mổ Sử dụng Heparine bơm rửa chỗ liên tục mổ, sử dụng Lovenox 40 mg x lọ/ngày sau mổ giai đoạn hậu phẫu lành vết thương sử dụng kháng đơng CTNT Siêu âm đánh giá sử dụng sau tháng Đánh giá kết Sử dụng mạch máu nhân tạo sau mổ thông qua: Lưu lượng mạch máu nhân tạo, thời gian từ mổ đến sử dụng mạch máu nhân tạo, tuổi thọ mạch máu nhân tạo Các tai biến-biến chứng mạch máu nhân tạo: phù nề chi nơi đặt mạch máu nhân tạo, chảy máu, nhiễm trùng, thuyên tắc huyết khối mạch máu nhân tạo Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Hình Tay trái phải mổ AVF thất bại Hình 2: Đặt mạch máu nhân tạo Bảng Đặc điểm phẫu thuật đặt Graft KẾT QUẢ Qua trường hợp đặt mạch máu nhân tạo đùi có kết sau: Đặc điểm Bảng Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm BN số BN số Tuổi 53 tuổi 73 tuổi Giới Nam Nam Số lần mổ tạo cầu nối ĐTM chi lần 10 lần Loại cầu nối: AVF, Graft AVF, Graft AVF, Graft Thời gian sử dụng cầu nối chi năm 10 năm Thẩm phân phúc mạc lần/thất bại Mổ cũ bụng, viêm phúc mạc khơng có định TPPM Chun Đề Tiết Niệu – Thận Học Đặc điểm Chất liệu Graft Chiều dài Graft Đường kính Graft Vị trí đặt Graft chi Vị trí nối với mạch máu Kiểu đặt Graft Thời gian phẫu thuật Thời gian sử dụng Graft BN số BN số PTFE PTFE 18 cm 20 cm 0,6 cm 0,6 cm Đùi phải Đùi phải ĐM đùi TM ĐM đùi TM đùi đùi Dạng quai Dạng quai 90 phút 80 phút tuần tuần Bảng Kết sử dụng graft Thông số Chọc kim dễ dàng Lưu lượng graft/siêu âm Báo động máy CTNT Tuổi thọ sử dụng Graft BN số Tốt 700 ml/phút Không tháng (hiện còn) BN số Tốt 850 ml/phút Khơng tháng (hiện còn) 163 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tai biến-biến chứng làm đường vào mạch máu trước 4,4 ± 1,9 lần(5) Chúng tơi đặt mạch máu nhân tạo đùi phải, đầu mạch máu nhân tạo nối với động mạch đùi chung đầu nối với tĩnh mạch đùi chung Quai mạch máu nhân tạo có chiều dài đủ để lấy máu ra, tránh hội chứng tái tuần hoàn Lựa chọn tương đồng với tác giả Rafael Ponikvar(5), Song Ong(4), J Barbosa(1) Nếu tĩnh mạch hiển vùng đùi có chất lượng tốt sử dụng làm quai nối với động mạch đùi chung(3) Hai trường hợp không sử dụng tĩnh mạch hiển xơ chai Tác giả Boennec M cộng làm shunt kiểu Thomas, chủ yếu để CTNT nhà, bệnh nhân béo phì(2) Trong sau mổ: khơng Trong q trình sử dụng: Bệnh nhân số bị lộ Graft vị trí chọc kim, tiến hành khâu phủ lại vạt da kế cận Chưa ghi nhận biến chứng nhiễm trùng, tắc hay thiếu máu chi nơi đặt graft BÀN LUẬN Đường vào mạch máu chi lựa chọn thuận tiện cho việc thực phẫu thuật, lưu lượng phù hợp để chạy thận nhân tạo, biến chứng (đặc biệt nhiễm trùng), tiện lợi cho bệnh nhân(1) Tuy nhiên, thực tế bệnh nhân nữ, béo, hệ mạch máu phát triển, bệnh lý tiểu đường… thách thức cho phẫu thuật viên Đường vào mạch máu để CTNT chi thực làm chi thất bại(1) Ở chi thực cẳng chân hay đùi động mạch tĩnh mạch tự thân hay nhân tạo Ở cẳng chân nối thơng động mạch chày sau với tĩnh mạch hiển vị trí cổ chân, hay động mạch khoeo với tĩnh mạch hiển vị trí khớp gối Tuy nhiên, việc chọc kim để CTNT tĩnh mạch hiển cẳng chân đơi khó khăn, nhiều nhánh bên làm giảm lưu lượng nhánh chính, mặt khác nguy nhiễm trùng cao ở(1) Thực đùi sử dụng nhiều nhất, vị trí thực nối thông động mạch đùi nông với tĩnh mạch hiển khớp gối, nối động mạch đùi chung với tĩnh mạch hiển bẹn (tĩnh mạch tạo quai)(3) Sử dụng đoạn mạch nhân tạo (polytetrafluoroethylene: PTFE) nối động mạch đùi chung với tĩnh mạch đùi chung (đoạn mạch nhân tạo tạo quai)(1,4) Cả hai trường hợp thực nam, tuổi (53 - 73) CTNT nhiều năm, mổ làm đường vào mạch máu tay thất bại (8 - 10 lần) có đặt mạch máu nhân tạo cánh tay Tác giả Rafael Ponikvar cộng có 57% nữ, tuổi trung bình 58,7 ± 14,5, thời gian chạy thận trung bình 11,9 ± 7,3 năm, số lần 164 Kết hai trường hợp đặt mạch máu nhân tạo chúng tơi với lưu lượng đủ để CTNT, khơng có trường hợp lưu lượng thiếu hay cao Đến mạch máu nhân tạo hoạt động Với kính chiều dài phù hợp với kính động mạch đùi chung đủ chiều dài để chọc kim tránh hội chứng tái tuần hồn Có nhiều loại mạch máu nhân tạo để lựa chọn như: đầu to - đầu nhỏ, loại lò xo hay trơn thuận lợi phù hợp với kính mạch máu Loại lò xo thuận lợi cho đặt kiểu quai, tránh bị gập góc dễ gây huyết khối Tuy nhiên tuổi thọ mạch máu nhân tạo thấp, 78% (sau năm), 74% (sau năm), 66% (sau năm), 56% (sau năm), 52%( sau năm) 13% (sau năm)(5) Tỉ lệ chức mạch máu nhân tạo trình sử dụng 5,7% tắc sớm sau mổ 2,8% thường 30 ngày sau mổ(5) So sánh với đặt catheter đường hầm đặt mạch máu nhân tạo đùi lựa chọn tối ưu hơn(4) Các tai biến, biến chứng chiếm khoảng 43,2% biến chứng sớm gồm: Thuyên tắc sớm cầu nối (2,4%) thường mổ lấy huyết khối Nhiễm trùng vết mổ (không mạch máu nhân tạo) 6% thường điều trị chỗ ổn định Nhiễm trùng mạch máu nhân tạo (4,8%), thường phải lấy bỏ Các biến chứng muộn: Thuyên tắc trễ cầu nối (12%), thường hẹp tĩnh mạch Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học đường Phình giả (4,8%), thường mổ tạo hình sửa chữa lại Hội chứng cướp máu, gây thiếu máu chi (3,6%), nghiêm trọng phải đóng cầu nối(1,5) Phù chi bên mổ (8,4%) thường lưu lượng cầu nối lớn(1) nhiễm trùng nơi chọc kim huyết khối chủ yếu(2) Việc phòng ngừa giữ vệ sinh chung da, sát khuẩn chỗ kỹ thực chạy thận sử dụng kháng sinh (anti – staphylococcique) Lấy huyết khối thông Fogarty truyền urokinase bơm liên tục 35000 UI/giờ 6-8 để điều trị tắc huyết khối(2) Theo Joaõ A Correa cộng (lấy tĩnh mạch hiển làm cầu nối với động mạch đùi) ghi nhận tỉ lệ phình giả 9,8% xuất từ – 30 tháng sau sử dụng(3) Tỉ lệ hẹp tĩnh mạch 5,9% với thời gian trung bình tháng, khơng ghi nhận biến chứng thiếu máu chi dưới, nhiễm trùng, suy tim bù(3) Chúng thực trường hợp thời gian chưa dài nên chưa ghi nhận biến chứng máu nhân tạo PTFE đường kính 0,6 cm, chiều dài 18-20 cm nối động mạch đùi chung với tĩnh mạch đùi chung dạng quai cho kết đủ lưu lượng để CTNT, chưa ghi nhận biến chứng Chúng tiếp tục nghiên cứu với số liệu lớn thời gian theo dõi dài để đánh giá kỹ thuật KẾT LUẬN Ngày nhận báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/05/2019 Ngày báo đăng: 10/06/2019 Đặt mạch máu nhân tạo đùi để CTNT chu kỳ định làm cầu nối mạch máu chi Với việc sử dụng mạch Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học TÀI LIỆU THAM KHẢO Barbosa J (1996) “Accès vasculaires pour hémodialyse aux membres inférieurs” Les voies d’abord vasculaiire en he1modialyse, XIe Congrès Annuel –Lyon, pp.55-58 Boennec M, Francois P, Negre G, et al (1996) “Le shunt de Thomas techniques – résultats éloignés” Les voies d’abord vasculaiire en he1modialyse, XIe Congrès Annuel –Lyon, pp 59-63 Correa JA, de Abreu LC, Pires AC, et al (2010) “Saphenofemoral arteriovenous fistula as hemodialysis access” BMC Surg, doi:10.1186/1471-2482-10-28 Ong S, Barker – Finkel J and Allon M (2013) “Long – term outcomes of arteriovenous thigh grafts in hemodialysis patients: A comparison with tunneled dialysis catheters” Clin J Am Soc Nephrol; 8(5):804-809 Ponikvar R (2013) “Arteriovenous Grafts in the thigh: An excellent hemodialysis vascular access when arm vasculature is exhausted” 5th Slovenian Congress of Nephlology, 17:416-418 165 ... động tĩnh mạch đùi để chạy thận nhân tạo với mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu, tai biến – biến chứng đặt cầu nối động tĩnh mạch mạch máu nhân tạo (graft) đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ ĐỐITƯỢNG-... lần(5) Chúng tơi đặt mạch máu nhân tạo đùi phải, đầu mạch máu nhân tạo nối với động mạch đùi chung đầu nối với tĩnh mạch đùi chung Quai mạch máu nhân tạo có chi u dài đủ để lấy máu ra, tránh... mạch đùi nông với tĩnh mạch hiển khớp gối, nối động mạch đùi chung với tĩnh mạch hiển bẹn (tĩnh mạch tạo quai)(3) Sử dụng đoạn mạch nhân tạo (polytetrafluoroethylene: PTFE) nối động mạch đùi chung