ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và được thực hiện các biện pháp điều trị thay thế thận suy trên thế giới cũng như trong nước ngày càng gia tăng. Điều đó một phần là nhờ những tiến bộ khoa học trong lĩnh vực lọc máu ngoài thận, đời sống bệnh nhân lọc máu kéo dài hơn, tỷ lệ tử vong giảm đi và điều quan trọng hơn là do sự phát triển kinh tế mà nhiều bệnh nhân thận suy có điều kiện tiếp cận với các phương pháp này. Hiện nay có ba phương pháp điều trị thay thế thận suy là ghép thận, thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc [30]. Lọc máu thận nhân tạo là một phương pháp điều trị thay thế thận suy chủ yếu tại Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới. Ở Mỹ, trong năm 1995 có khoảng hơn 250000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thì gần 200000 người là lọc máu thận nhân tạo, 12000 người ghép thận, còn lại là lọc màng bụng [76]. Ở nước ta hiện nay, bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc màng bụng và ghép thận chưa nhiều thì lọc máu thận nhân tạo là phương pháp chủ yếu duy trì cuộc sống của họ. Để thực hiện được kỹ thuật thận nhân tạo cần có đường vào mạch máu tốt. Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ, thông động – tĩnh mạch tự thân là đường vào được sử dụng nhiều nhất. Do vậy, phẫu thuật tạo đường vào mạch máu và duy trì chức năng đường vào mạch máu sử dụng cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo là rất quan trọng. Theo DOPPS, tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo sử dụng đường vào mạch máu là thông động - tĩnh mạch tự thân tại Châu Âu là 74%, Canada là 53% và Mỹ là 43% [47]. Thông động – tĩnh mạch tự thân được cho là tốt khi đường kính mạch máu tăng sau vài tuần phẫu thuật cùng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy [52]. Sự biến đổi này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh nhân, tình trạng bệnh tật của bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, thời gian và quan trọng nhất là chất lượng mạch máu trước phẫu thuật [16], [30], [52], [54]. Nhiều phương pháp xác định kích thước mạch máu và lưu lượng dòng chảy đã được sử dụng như chụp X-quang mạch máu, chụp CT scanner mạch, siêu âm doppler mạch. Tuy nhiên, siêu âm doppler mạch máu là phương pháp tốt nhất, rẻ nhất, an toàn nhất không phải can thiệp vào mạch máu mà vẫn cung cấp đầy đủ các thông số trên. Ở Việt Nam hiện nay đã có một số đề tài nghiên cứu về đường vào mạch máu ở các khía cạnh khác nhau như Nguyễn Thanh Hương (2006) nghiên cứu về biến đổi lưu lượng dòng chảy và hình thái của thông động – tĩnh mạch bằng siêu âm doppler mạch ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Thanh Nhàn [5], Tô Văn Hải và Nguyễn Thị Thu Hương (2001) nghiên cứu biến chứng phù phổi cấp sau phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch từ 1 tháng đến 3 tháng [4]. Nhưng cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến kích thước mạch máu trước phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch và ảnh hưởng của nó tới tình trạng chức năng hệ thống tĩnh mạch sau mở thông, chưa có sự thống nhất về lưu lương dòng chảy tại tĩnh mạch dẫn lưu, thời gian cần thiết để mạch máu đạt yêu cầu và có thể sử dụng cho thận nhân tạo. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích: 1- Đánh giá các thông số lâm sàng và siêu âm – Doppler của thông động tĩnh mạch sau mổ 4 tuần và 8 tuần. 2- Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mở thông động - tĩnh mạch.
B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN NG QUC đánh giá kết quả mổ thông động - tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ LUN VN THC S Y HC H NI - 2009 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN NG QUC đánh giá kết quả mổ thông động - tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ CHUYấN NGNH : BNH HC NI KHOA M S : 60.72.20 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS. H PHAN HI AN H NI - 2009 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS Hà Phan Hải An, Chủ nhiệm khoa thận nhân tạo Bệnh viện Việt Đức, giảng viên bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, đã hướng dẫn tôi những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, giúp đỡ chỉ bảo tận tình, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. PGS. TS Đỗ Thị Liệu, TS Ngô Quý Châu và các thầy cô bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập. Các thầy cô của các bộ môn trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng giảng dạy, truyền đạt những kiến thức cơ sở và chuyên nghành cho tôi. Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Ban giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu. TS Đinh Thị Kim Dung, Trưởng khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai và tập thể bác sỹ, y tá của khoa. Ths Chu Thị Dự, Trưởng khoa Thận và thận nhân tạo Bệnh viện Thanh Nhàn và tập thể bác sỹ, y tá của khoa đã nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Các khoa Chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao, Huyết học, Hoá sinh, phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Tôi xin cảm ơn tới các bệnh nhân đã cộng tác giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, tháng 12/2009 BS Nguyễn Đăng Quốc LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những số liệu được công bố trong luận văn của tôi hoàn toàn chưa được công bố trên bất kỳ tài liệu hay tạp chí nào khác. Nếu có gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, tháng 12/2009 BS Nguyễn Đăng Quốc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỒNG QUAN 3 1.1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và Việt Nam 3 1.2. Suy thận và các phương pháp điều trị 3 1.2.1. Suy thận mạn và chỉ định điều trị 3 1.2.2. Suy thận cấp và chỉ định điều trị lọc máu ngoài thận 4 1.2.3. Các phương pháp điều trị thận suy 4 1.3. Thận nhân tạo 5 1.3.1. Nguyên tắc lý hoá của thận nhân tạo 5 1.3.2. Qui trình lọc máu thận nhân tạo 6 1.4. Đường vào mạch máu dài hạn 7 1.4.1. Lịch sử hình thành và các nghiên cứu phát triển đường vào mạch máu 7 1.4.2. Tình hình sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới 9 1.4.3. Tình trạng sử dụng đường vào mạch máu tại Việt Nam 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.1.3. Số lượng bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu 25 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25 2.3. Phương pháp nghiên cứu 25 2.4. Quy trình phẫu thuật tạo đường vào mạch máu 25 2.5. Quy trình theo dõi 26 2.5.1. Siêu âm Doppler mạch máu 26 2.5.2. Lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng 27 2.6. Tiêu chuẩn về sự trưởng thành mạch máu 28 2.7. Phương tiện sử dụng 28 2.8. Xử lý số liệu 28 2.9. Một số phân loại và chẩn đoán sử dụng 29 2.9.1. Chẩn đoán đái tháo đường 29 2.9.2. Phân loại tăng gánh thất trái dựa vào chỉ số Sokolow – Lyon 29 2.9.3. Phân loại thiếu máu dựa vào số lượng hồng cầu và dựa vào mức độ Hb. 29 2.9.4. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII 30 2.10. Một số hình ảnh siêu âm 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 32 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng và nguyên nhân gây bệnh của các đối tượng nghiên cứu: 32 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 33 3.1.3. Một số chỉ số sinh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33 3.1.4. Đường kính trung bình mạch máu ở vị trí cổ tay trước phẫu thuật34 3.2. Tỷ lệ AVF trưởng thành ở bệnh nhân sau 4 tuần, 8 tuần phẫu thuật 34 3.3. So sánh đường kính mạch máu sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 35 3.4. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 35 3.5. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình ở bệnh nhân có AVF trưởng thành và chưa trưởng thành 36 3.6. Độ dày thành tĩnh mạch sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 37 3.7. Sự phân bố bệnh nhân giữa các nhóm tuổi và giới 37 3.8. Kích thước mạch máu trước phẫu thuật ở các nhóm bệnh nhân theo tuổi, giới, nguyên nhân gây suy thận 39 3.9. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành theo giới 40 3.10. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành giữa các nhóm bệnh nhân theo tuổi và giới tại tĩnh mạch sát vị trí mở thông 41 3.11. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành giữa các nhóm bệnh nhân theo tuổi và giới tại tĩnh mạch dấn lưu 42 3.12. Đường kính mạch máu và tỷ lệ AVF trưởng thành ở thời điểm 4 tuần, 8 tuần sau phẫu thuật 43 3.13. So sánh đường kính trung bình động mạch quay, tĩnh mạch đầu ở bệnh nhân có AVF trưởng thành và chưa trưởng thành 46 3.14. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình ở bệnh nhân nam và nữ sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 47 3.15. So sánh đường kính trung bình mạch máu sau 4 tuần và 8 tuần phẫu thuật giữa bệnh nhân ĐTĐ và không bị ĐTĐ 48 3.16. So sánh lưu lượng trung bình ở bệnh nhân ĐTĐ và không bị ĐTĐ sau 4 tuần, 8 tuần phẫu thuật 49 3.17. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ AVF chưa trưởng thành sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần tại tĩnh mạch sát vị trí mở thông 50 3.18. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ AVF chưa trưởng thành sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần tại tĩnh mạch dẫn lưu 51 3.19. Mối liên quan giữa đường kính tĩnh mạch sát vị trí mở thông với lưu lượng dòng chảy sau 4 tuần 52 Chương 4: BÀN LUẬN 53 4.1. Về đặc điểm chung 53 4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, cân nặng, nguyên nhân gây bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 53 4.1.2. Đặc điểm chung về lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 54 4.1.3. Đặc điểm về sự phân bố bệnh tật, giới với các nhóm tuổi 55 4.1.4. Đặc điểm kích thước mạch máu trước phẫu thuật của giới, nguyên nhân gây bệnh và các nhóm tuổi 56 4.2. Sự trưởng thành của AVF sau phẫu thuật 57 4.2.1. Tỷ lệ AVF trưởng thành sau phẫu thuật 57 4.2.2. Về đặc điểm đường kính mạch máu trước phẫu thuật với sự trưởng thành của AVF 59 4.2.3. Sự thay đổi đường kính mạch máu với sự trưởng thành của AVF sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 61 4.2.4. Sự thay đổi lưu lượng dòng chảy qua AVF sau phẫu thuật 62 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự trưởng thành mạch máu 65 4.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố 68 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN APTT : Thời gian Thromboplastin hoạt hoá từng phần AVF : Arteriovenous Fistula AVG : Arteriovenous Graft DOPPS : The Dialysis Outcomes And Practice Pattems Study ĐTĐ : Đái tháo đường KDOQI : The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative NKF : National Kidney Foundation PTFE : Poly tetra fluoroethylene STC : Suy thận cấp STM : Suy thận mạn TC : Tunneled Catheter T0 : Trước phẫu thuật T1 : Sau phẫu thuật 4 tuần T2 : Sau phẫu thuật 8 tuần USRDS : United States Renal Data System DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Chỉ định lọc máu ngoài thận trong suy thận cấp 4 Bảng 3.1. Đặc điểm về giới, tuổi, cân nặng và nguyên nhân gây bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32 Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.3. Một số chỉ số sinh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33 Bảng 3.4. Đường kính trung bình mạch máu ở vị trí cổ tay trước phẫu thuật 34 Bảng 3.5. Số bệnh nhân đạt lưu lượng ≥ 500 ml/ph ở tĩnh mạch sát vị trí mở thông, tĩnh mạch dẫn lưu sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 34 Bảng 3.6. So sánh đường kính mạch máu sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 35 Bảng 3.7. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 35 Bảng 3.8. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình ở bệnh nhân có AVF trưởng thành và chưa trưởng thành 36 Bảng 3.9. Độ dày thành tĩnh mạch sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 37 Bảng 3.10. Sự phân bố bệnh nhân giữa các nhóm tuổi và giới 37 Bảng 3.11. So sánh kích thước mạch máu trước phẫu thuật ở các nhóm bệnh nhân theo tuổi, giới, nguyên nhân gây suy thận 39 Bảng 3.12. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành theo giới 40 Bảng 3.13. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành giữa các nhóm bệnh nhân theo tuổi và giới tại tĩnh mạch sát vị trí mở thông 41 Bảng 3.14. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành giữa các nhóm bệnh nhân theo tuổi và giới tại tĩnh mạch dẫn lưu 42 Bảng 3.15. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành và chưa trưởng thành theo các nhóm kích thước mạch máu sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 43 [...]... tạo cần có đường vào mạch máu tốt Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ, thông động – tĩnh mạch tự thân là đường vào được sử dụng nhiều nhất Do vậy, phẫu thuật tạo đường vào mạch máu và duy trì chức năng đường vào mạch máu sử dụng cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo là rất quan trọng Theo DOPPS, tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo sử dụng đường vào mạch máu là thông động - tĩnh mạch tự thân tại Châu... nhân tạo cấp cứu hoặc khi bệnh nhân có chỉ định lọc máu chu kỳ nhưng có đường vào mạch máu dài hạn Trường hợp này bệnh nhân thường được đặt catheter tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong hoặc dưới đòn + Đường vào dài hạn được thiết lập cho lọc máu chu kỳ Thông thường, bệnh nhân được làm lỗ thông động - tĩnh mạch giữa động mạch quay và tĩnh 7 mạch đầu Việc động mạch hoá tĩnh mạch này giúp cho việc lấy... - AVG nối thẳng từ động mạch quay với tĩnh mạch đầu hay tĩnh mạch trụ trước (A) Sau khi A bị thất bại, nối lại động mạch quay với tĩnh mạch nền hoặc tĩnh mạch trụ ở vị trí khác - AVG nối thẳng từ động mạch quay với tĩnh mạch đầu (A) Khi A bị thất bại, nối tiếp hình vòng từ động mạch cánh tay với tĩnh mạch đầu 11 - AVG nối hình vòng, động mạch cánh tay với tĩnh mạch đầu hay tĩnh mạch trụ trước (A)... ảnh hưởng đến kết quả mở thông động tĩnh mạch 3 Chương 1 TỒNG QUAN 1.1 Tình hình suy thận mạn trên thế giới và Việt Nam Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ở các nước trên thế giới và trong nước ngày càng tăng Ngày nay, suy thận mạn tính khá phổ biến ở người già và đặc biệt là sự gia tăng do biến chứng của bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh mạch máu ngoại vi Tần suất suy thận giai... lại với tĩnh mạch nền hay tĩnh mạch cánh tay ở sâu - AVG hình vòng, động mạch cánh tay với tĩnh mạch nền (A) Khi A thất bại, nối tiếp với tĩnh mạch nền đoạn gần hoặc tĩnh mạch cánh tay sâu - AVG nối thẳng động mạch cánh tay với tĩnh mạch nách đoạn xa (A) Khi A thất bại, nối với động mạch nách xa, hoặc nối với tĩnh mạch nách đoạn xa hoặc tĩnh mạch dưới đòn, hoặc nối với tĩnh mạch cánh tay trong - AVG... đó, đường vào mạch máu dài hạn có tầm rất quan trọng đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ Đường vào mạch máu dài hạn gồm có thông động – tĩnh mạch tự thân (AVF), cầu nối động - tĩnh mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (AVG), Catheter có tạo đường hầm [30], [54] - Hệ thống dịch lọc: Dịch lọc sau khi được pha trộn theo tỷ lệ thành phần đã định trong máy thận nhân tạo sẽ đi tới khoang dịch lọc của quả lọc theo chiều... lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành và chưa trưởng thành tại tĩnh mạch sát vị trí mở thông theo các nhóm kích thước mạch máu trước phẫu thuật 44 Bảng 3.17 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành và chưa trưởng thành tại tĩnh mạch dẫn lưu theo các nhóm kích thước mạch máu trước phẫu thuật 45 Bảng 3.18 So sánh đường kính trung bình động mạch quay, tĩnh mạch đầu ở bệnh nhân có AVF trưởng... của thông động – tĩnh mạch bằng siêu âm doppler mạch ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Thanh Nhàn [5], Tô Văn Hải và Nguyễn Thị Thu Hương (2001) nghiên cứu biến chứng phù phổi cấp sau phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch từ 1 tháng đến 3 tháng [4] Nhưng cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến kích thước mạch máu trước phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch. .. trùng Catheter thật cẩn thận trước khi sử dụng - Tắc Catheter: Có thể do khâu chỉ làm chít hẹp, huyết khối trong Catheter, di chuyển Catheter bị gấp, hẹp tĩnh mạch trung tâm, xoắn gập, tắc lỗ Catheter 1.4.2.3 Thông động tĩnh mạch tự thân (AVF) AVF là nối dưới da một tĩnh mạch với một động mạch ở gần để động mạch hoá tĩnh mạch Tạo AVF phải đảm bảo an toàn, tiện lợi cho bệnh nhân, tĩnh mạch nối phải càng... Để làm AVF có thể có các vị trí nối khác nhau, tuy nhiên hai vị trí phổ biến nhất hiện nay là động mạch quay và tĩnh mạch đầu ở cổ tay, động mạch cánh tay và tĩnh mạch đầu tại khuỷu tay Ngoài ra, các vị trí khác cũng có thể được sử dụng để làm AVF như hõm lào giải phẫu, động mạch trụ - tĩnh mạch nền ở cổ tay, động mạch cánh tay – tĩnh mạch nền ở khuỷu tay Tương ứng với các vị trí có thể có các hình . đánh giá kết quả mổ thông động - tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ LUN VN THC S Y HC H NI - 2009 B. H NI NGUYN NG QUC đánh giá kết quả mổ thông động - tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ CHUYấN NGNH : BNH HC NI KHOA M S : 60.72.20. thuật thận nhân tạo cần có đường vào mạch máu tốt. Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ, thông động – tĩnh mạch tự thân là đường vào được sử dụng nhiều nhất. Do vậy, phẫu thuật tạo đường