Đánh giá kết quả điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo do huyết khối

Trên thế giới cũng đã có một số nghiên cứu đánh giá kết quả điều trịtiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo với các loại thuốc tiêu sợihuyết khác nhau, liều thuốc khác nhau.. Có

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các bệnh van tim do thấp là bệnh lý van tim thường gặp nhất ở cácnước đang phát triển Ngoài ra còn rất nhiều các nguyên nhân khác gây rabệnh lý van tim Trong điều trị bệnh lý van tim hiện nay, phẫu thuật thay van tim

là một phương pháp rất quan trọng Số ca bệnh có chỉ định phẫu thuật thay vantim và đã được phẫu thuật thay van tim ngày càng tăng lên Van tim được thaythế có thể là van tim cơ học hoặc van tim sinh học Với sự phát triển của nền yhọc thế giới nói chung và của Việt Nam nói riêng, ngày càng nhiều loại van tim

ra đời, khác nhau về hình dạng, chất liệu và ngày càng được cải tiến

Tuy nhiên, cũng còn một số biến chứng sau phẫu thuật thay van tim màbệnh nhân có thể gặp phải Ngoài ra, sau phẫu thuật thay van tim, bệnh nhân

có nguy cơ đối mặt với tình trạng kẹt van tim nhân tạo do huyết khối Đây làmột tình trạng nguy hiểm, có thể đe dọa đến tính mạng người bệnh Huyếtkhối van nhân tạo có tỉ lệ mắc từ 0,1% đến gần 6% đối với các van tim bêntrái và lên đến 20% đối với van ba lá nhân tạo Nguy cơ của huyết khối vannhân tạo phụ thuộc vào loại van, tình trạng điều trị thuốc chống đông máu, vịtrí van, các nguy cơ làm tăng khả năng hình thành huyết khối như thai nghén,rung nhĩ, suy tim,… Trong đó nguyên nhân phổ biến nhất là liệu pháp chốngđông máu chưa đạt hiệu quả

Trong điều trị kẹt van tim nhân tạo hiện nay, phẫu thuật vẫn là phươngpháp chủ yếu Tuy nhiên, phẫu thuật đòi hỏi chi phí điều trị cao và cơ sở kĩthuật hiện đại mà không phải trung tâm y tế nào cũng đáp ứng được Tỉ lệ tửvong sau phẫu thuật cũng khá cao 5% đối với những trường hợp BN có triệuchứng lâm sàng NYHA II và tới 50% ở những bệnh nhân có triệu chứng lâmsàng NYHA IV Trong khi đó, điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết dù có chỉđịnh hạn chế hơn nhưng cũng đã mang lại những hiệu quả và lợi ích nhất địnhcho người bệnh

Trên thế giới cũng đã có một số nghiên cứu đánh giá kết quả điều trịtiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo với các loại thuốc tiêu sợihuyết khác nhau, liều thuốc khác nhau Có thể kể đến các nghiên cứu:TROIA, PROMETEE, PROTEE,… Các nghiên cứu này cũng đã chỉ ra đượchiệu quả đáng kể của phương pháp điều trị tiêu sợi huyết.

Ở Việt Nam hiện nay, các nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị tiêu sợihuyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo còn rất hạn chế, chủ yếu là các báocáo khoa học về kết quả bước đầu với số lượng ca bệnh không nhiều, khoảng

từ 3 đến 11 bệnh nhân

Do đó mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo do huyết khối” với mục tiêu

nghiên cứu sau:

1. Đánh giá kết quả điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo do huyết khối.

2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tim và van tim

1.1.1 Giải phẫu tim

Tim là một khối cơ rỗng, có chức năng như một máy bơm vừa hút vừađẩy máu Tim nằm trong lồng ngực, trên cơ hoành, sau xương ức và các sụnsườn, giữa hai phổi, trong trung thất giữa Tim nằm hơi lệch sang trái Nhìnchung, tim gồm có 4 buồng, 2 buồng nhĩ ở trên và 2 buồng thất ở dưới

Tâm thất trái lớn hơn tâm thất phải Đáy tâm thất trái có lỗ nhĩ thất trái

Lỗ nhĩ thất trái hình bầu dục, cấu tạo bởi một vòng mô sợi và được đậy bởivan hai lá (VHL) Lỗ động mạch chủ nằm ở bên phải và phía trước lỗ nhĩ thấttrái, đường kính khoảng 2,5 cm, được đậy bởi van động mạch chủ (VĐMC) Lỗnhĩ thất phải thông giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, hình bầu dục, baoquanh bởi một vòng sợi, có nội tâm mạc che phủ và được đậy bởi van van ba

lá (VBL) Phía trên bên trái lỗ nhĩ thất phải là lỗ vào thân động mạch phổi,chu vi khoảng 3 cm, được đậy bởi van động mạch phổi (VĐMP)

1.1.2 Giải phẫu van tim

1.1.2.1 Van hai lá

VHL cấu tạo bao gồm vòng van, lá van, dây chằng và các cột cơ Cácthành phần này gắn kết với nhau một cách chặt chẽ, đảm bảo cho chức nănglưu thông máu một chiều từ nhĩ trái xuống thất trái và không cho máu chảytheo chiều ngược lại VHL được tạo nên bởi nếp nội tâm mạc, có các mô sợi

và một ít sợi cơ tăng cường Lá van trước rộng hơn nằm ở phía trước phải của

lỗ Lá sau nằm ở phía sau trái của lỗ Bờ đáy của các lá van dính vào bờ lỗvan Vòng van là một vòng xơ ở lỗ VHL, là chỗ bám cho các lá van

Hình 1.1: Giải phẫu van hai lá

1.2 Bệnh lý van tim

Các loại bệnh van tim thường gặp

- Hẹp van: khi lá van trở nên dày, cứng, dính mép van thì khả năng mởcủa van bị hạn chế, gây cản trở dòng máu

- Hở van : khi các lá van đóng lại không kín, dòng máu bị trào ngượctrở lại trong thời kì đóng van

1.2.1 Nguyên nhân

1.2.1.1 Bệnh lý van hai lá

- Hẹp van hai lá

 Di chứng thấp tim: là nguyên nhân rất hay gặp

 Các nguyên nhân khác: bẩm sinh, bệnh hệ thống

- Hẹp van ba lá: nguyên nhân thường gặp nhất là do thấp tim

- Hở van ba lá: giãn buồng tim phải, viêm nội tâm mạc, lupus ban đỏ hệthống, hội chứng carcinoid

- Điều trị nội khoa:

- Nong van (bệnh lý hẹp van)

- Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật thay van chỉ định trong các trường hợp:

 Bệnh lý dưới van tim nặng hoặc vừa đến nặng và có triệu chứng

 Bệnh lý van tim phối hợp ( hở, hẹp van) cũng là một ưu tiên cho phẫu thuật

 Khi phẫu thuật sửa van không phù hợp với tổn thương hoặc không hiệu quả

1.3 Van tim nhân tạo

1.3.1 Các loại van nhân tạo

Năm 1961, loại van bi đầu tiên ra đời có tên Starr – Edwards Ngày nay

có tới hơn 80 loại van tim nhân tạo (VNT) khác nhau Dựa theo nguyên liệuchế tạo van, người ta chia van nhân tạo làm hai loại: van cơ học (VCH) đượclàm từ hợp kim và van sinh học (VSH) được làm từ mô sinh vật Mỗi loại van

có độ bền, nguy cơ tạo huyết khối và đặc điểm huyết động khác nhau

Từ khi ra đời cho đến nay, các thế hệ van tim đã có nhiều cải tiếnnhưng chưa có loại van nào được coi là hoàn hảo Một VNT lý tưởng là vanđược thiết kế theo hình khí động học có sức cản nhỏ nhất đối với dòng máu vàchỉ có dòng phụt ngược khi đóng van tương tự như sinh lý Thiết kế của vancần giảm tối đa dòng xoáy và dòng máu quẩn trong điều kiện hoạt động sinh

lý của cơ thể Van cần có độ bền cao, tuổi thọ dài và được làm bằng các vậtliệu sao cho không gây dị ứng, không độc, không bị đào thải miễn dịch,

không thoái hoá, không gây ung thư và ít khả năng hình thành huyết khối.Bên cạnh đó phải là loại van dễ sử dụng, không gây tiếng ồn và rẻ tiền

- Van sinh học:

Mặc dù giống van tự nhiên song về huyết động vẫn chưa phải đã tối ưu

do kích thước van bị các thành phần vòng van phần chống đỡ van làm nhỏ di

 Van dị loài: là loại van lấy từ tim của động vật, loại bỏ các thành phầnmang tính kháng nguyên và sửa lại một phần VD: van Porcine ( làm từ van timlợn, độ bền 6 – 10 năm), van Bovine ( làm từ van tim bò, độ bền 10 – 12 năm)

 Van đồng loài: lấy từ người hiến tạng Loại này thường sử dụng để thaythế cho van động mạch Nguyên liệu là màng ngoài tim hoặc từ chính van timngười, mạc cân cơ đùi Thay VSH có ưu điểm là thời gian điều trị chống đôngsau phẫu thuật ngắn (6 tháng) Nhưng nhược điểm là tuổi thọ ngắn, có thể bịthoái hóa Tuổi thọ trung bình là 8 – 10 năm

Hình 1.3: Van sinh học Edwards

- Van cơ học:

Là VNT làm từ những vật liệu có tuổi thọ cao như kim loại, carbon,ceramic và chất dẻo VCH có ưu thế là tuổi thọ rất cao Nhược điểm là có thểgây hoạt hóa quá trình đông máu và hình thành huyết khối bám vào van gây

hẹp tắc van Do đó sau phẫu thuật thay van, bệnh nhân cần phải sử dụng thuốcchống đông lâu dài nhằm duy trì mức đông máu phù hợp.

Một số loại van cơ học:

 Van đĩa một cánh: cấu tạo gồm một vòng van kim loại gắn với một cánhđĩa bằng pyrolytic carbon di động tự do bằng một góc 60 -85 độ xung quanhmột trục, tạo thành hai lỗ lớn để máu lưu thông Loại van được dùng phổ biến

là van Medtronic – Hall

+ Ưu điểm: chênh áp qua van thấp, tỉ lệ huyết khối bám van thấp hơn van bi + Nhược điểm: Dòng máu qua van chưa được sinh lý nhất, tỉ lệ tạo

huyết khối cao hơn nhưng diện tích lỗ van nhỏ hơn van hai cánh

 Van đĩa hai cánh: gồm hai cánh đĩa bán nguyệt di động tự do một góc 75– 90 độ ở hai bên, tạo thành một diện chữ nhật và hai lỗ lớn hai bên cho máulưu thông khi van mở Van được thiết kế để có một dòng hở nhỏ trong vannhằm giảm hình thành huyết khối trên đĩa Hiện là loại được dùng phổ biến

do nhiều ưu điểm về huyết động. Phổ biến nhất là van Saint – Jude, SorinBicarbon và van On – X

+ Ưu điểm: Dòng chảy qua van sinh lý hơn các thế hệ van bi lồng và

van đĩa nghiêng Cơ thể dung nạp tốt với loại van này, sử dụng thuốc chốngđông với liều nhỏ nhất có thể chống được huyết khối bám van Ngoài ra diệntích lỗ van khi mở lớn hơn diện tích của van đĩa nghiêng (2,4 – 3,2cm2 so với1,5 – 2,1cm2)

+ Nhược điểm: Dễ gây ảnh hưởng đến dòng chảy ngược.

Hình 1.4: Van hai cánh Saint – Jude

 Van bi (van lồng): gồm một viên bi bằng silicon di động tự do trong lồngchụp kim loại, máu sẽ đi xung quanh viên bi Loại này hiện gần như khôngcòn sử dụng do nhiều nhược điểm về huyết động

Bảng 1.1 Đặc điểm của các loại van tim nhân tạo

1.3.2 Lựa chọn loại van để thay thế

-Van sinh học dị loài: chỉ định cho bệnh nhân không thể dùng thuốcchống đông kéo dài, bệnh nhân tuổi cao (trên 70 tuổi), cũng nên cân nhắc thayVSH cho những bệnh nhân nữ còn muốn có thai Cần chú ý nguy cơ thoái hóavan phải mổ thay van lại ( tỉ lệ mổ lại ở bệnh nhân dưới 40 tuổi là 40 %, bệnhnhân tuổi từ 40 – 60 tuổi là 20 % - 30 %, và bệnh nhân trên 70 tuổi có tỉ lệ mổlại là 10 % ).

VSH ở người trẻ sẽ thoái hoá nhanh hơn so với người già và vị trí VHLthoái hoá nhanh hơn so với van ĐMC Vì vậy, nên dùng cho van ĐMC ở bệnhnhân trên 65 tuổi VHL sinh học chỉ nên thay cho bệnh nhân trên 70 tuổi

VSH cũng được chỉ định trong một số trường hợp như bệnh nhân trẻnhưng tiên lượng sống sau mổ không được lâu do chức năng thất trái kém,bệnh hệ thống, bệnh nhân ở vùng sâu vùng xa ít có điều kiện xét nghiệm đôngmáu, bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc chống đông

- Van đồng loài: có độ bền cao hơn, chênh áp qua van thấp nhất so vớicác loại VSH khác nhưng sau 20 năm chỉ 10 % van còn hoạt động tốt VĐMC đồng loài được lựa chọn cho bệnh nhân dưới 50 tuổi, phụ nữ cònmuốn có thai, bệnh nhân không thể dùng thuốc chống đông kéo dài, bệnhnhân cần thay cả van và đoạn động mạch chủ và đặc biệt là bệnh nhân viêmnội tâm mạc nhiễm khuẩn tại VĐMC có biến chứng (apxe, rò, )

-Van cơ học: chỉ định cho bệnh nhân dưới 60 tuổi (do độ bền cao, ít cần

mổ lại), ở bệnh nhân thường xuyên phải dùng thuốc chống đông (do rối loạinhịp hoặc đột quỵ), bệnh nhân cần thay cả VHL và VĐMC vì VHL sinh họcnhanh thoái hóa Do cấu trúc gọn nên bệnh nhân có kích thước nhỏ nên thayVCH Thống kê cho thấy tỉ lệ huyết khối tắc mạch của VCH tại vị trí VHLthường là 5% / năm, các biến chứng khác là dưới 3%/ năm Tỷ lệ INR cho VHL

cơ học là 3 – 3,5 Nếu lựa chọn VCH cho phụ nữ trẻ, có mong muốn có con thìphải theo dõi và điều trị chống đông trong quá trình mang thai

1.3.3 Chỉ định thay van tim nhân tạo

1.3.3.1 Chỉ định thay van hai lá

- Hẹp VHL trong trường hợp các lá van dày, xơ hóa, vôi hóa lá van, vòngvan và tổ chức dưới van với điểm Wilkin từ 10 điểm

Hở van hai lá: chỉ định thay hoặc sửa van khi

- Hở VHL nặng, cấp tính, có triệu chứng lâm sàng

- Hở VHL nặng, mạn tính, NYHA II – IV, không có rối loạn chức năngthất trái nặng (Phân số tống máu thất trái ≥ 30% và đường kính cuối tâm thuthất trái ≥ 55mm)

- Hở VHL nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng cơ năng, rối loạn chứcnăng thất trái nhẹ (Phân số tống máu thất trái từ 30 – 60% và/ hoặc đườngkính cuối tâm thu thất trái ≥ 40mm)

1.3.3.2 Chỉ định thay van động mạch chủ

Hẹp van động mạch chủ:

- Hẹp VĐMC nặng (diện tích mở van ≤ 0,5cm2/m2 diện tích cơ thể hoặcchênh áp lực đỉnh tâm thu > 80mmHg ở tim có chức năng tâm thu còn bìnhthường) có triệu chứng cơ năng, cần phẫu thuật thay van ngay Tránh để đếnsuy giảm chức năng tim nặng

- Ở bệnh nhân hẹp van ĐMC mà chưa có triệu chứng cơ năng cần theodõi mỗi 6 tháng hay 1 năm bằng khám lâm sàng, siêu âm tim Doppler Theo

Braunwald, hẹp van ĐMC dù nặng, khi chưa có triệu chứng cơ năng cũngkhông nên mổ thay van phòng ngừa Khi bắt đầu có rối loạn chức năng thấttrái, dù chưa có triệu chứng cơ năng cũng có chỉ định phẫu thuật

+ Hở van ĐMC nặng có cơn đau thắt ngực, có hay không có bệnh độngmạch vành

+ Hở van ĐMC nặng cần phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặcphẫu thuật động mạch chủ hoặc phẫu thuật trên van tim khác

- Chỉ định loại IIa:

+ Hở van ĐMC nặng, có triệu chứng cơ năng NYHA II, chức năng thấttrái bảo tồn (Phân số tống máu lúc nghỉ ≥ 50%), có kích thước thất trái, chứcnăng thất trái và khả năng gắng sức ổn định

+ Hở van ĐMC nặng, không triệu chứng cơ năng, chức năng thất tráibảo tồn (Phân số tống máu lúc nghỉ ≥ 50%), nhưng thất trái giãn nặng (Đườngkính tâm thu/ cuối tâm trương ≥ 75 mm hoặc đường kính tâm trương/ cuốitâm thu > 55 mm hoặc > 25 mm/m2 diện tích cơ thể)

1.3.4 Theo dõi sau mổ thay van

Việc theo dõi sau mổ thay van tim nhân tạo là hết sức cần thiết, gồmtheo dõi triệu chứng cơ năng Kết quả siêu âm tim trong vòng 1 – 6 tuần ngaysau mổ được dùng làm mốc để theo dõi về sau Kiểm tra định kì siêu âm tim 1năm một lần hoặc sớm hơn nếu có triệu chứng cơ năng, nhất là giai đoạn 5năm sau mổ trở đi.

Đối với VSH: nguy cơ tắc mạch cao nhất sau mổ và giảm dần trong 3tháng sau, tỉ lệ huyết khối ở vị trí VHL là 7 % cao hơn so với VĐMC (3%)

Do đó cần dùng thuốc chống đông trong 3 – 6 tháng sau phẫu thuật

Riêng đối với bệnh nhân có VCH, cần theo dõi định kì hiệu quả củathuốc chống đông bằng xét nghiệm Prothombin và INR

Điều trị chống đông trên bệnh nhân van tim nhân tạo (ACC/AHA 2017)

Van tim nhân tạo

Van cơ học Van sinh học

Van hai lá Van ĐMC

có yếu tố nguy cơ

Van ĐMC không yếu tố nguy cơ

Van hai lá Van ĐMC Van ba lá

mg kéo dài ( I)

Thuốc kháng vitamin K đạt mục tiêu INR 2.5 Aspirin 75 -100

mg kéo dài ( I)

Thuốc kháng vitamin K đạt mục tiêu INR 2.5 trong 3 tháng đầu ( II a)

Thuốc kháng vitamin K đạt mục tiêu INR 2.5 trong 3 tháng đầu ( II b)

Nếu điều trị thuốc kháng vitamin K bị gián đoạn

Gối bằng Heparin không phân đoạn

hoặc Heparin trọng lượng phân tử

thấp

Không cần gối bằng thuốc chống đông

Aspirin 75 – 100 mg kéo dài

Clopirogrel 75 mg Aspirin75 – 100 mg kéo dài 6 tháng đầu ( II b)

2,0-3,0

- - -

Aspirin 325 mg/ngày Cao (kèm rung nhĩ, tiền sử

-tắc mạch, huyết khối nhĩ, rối

loạn chức năng thất trái nặng)

- Van cơ học

- Van sinh học

3,0-4,5 2,0-3,0

Aspirin 80-160 mg/ngày -

1.4 Biến chứng kẹt van tim nhân tạo do huyết khối và điều trị:

1.4.1 Biến chứng kẹt van tim nhân tạo do huyết khối:

Sau khi phẫu thuật thay VNT, có thể có một số biến chứng: rung nhĩ,rối loạn dẫn truyền, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tan máu, huyết khối,pannus, đột quỵ,…Trong đó, biến chứng huyết khối gây kẹt van là một biếnchứng nghiêm trọng có thể gây tử vong

Theo nghiên cứu của Bonou và cộng sự (2012), tỉ lệ kẹt van ở bệnhnhân mang VHL cơ học là 1 – 4,4 % bệnh nhân/ năm, đối với VĐMC là 1 –2,7 % bệnh nhân/ năm Biến chứng kẹt van tuy hiếm gặp nhưng là một biếnchứng nguy hiểm, làm gia tăng tỉ lệ tử vong của bệnh nhân khi xảy ra, mặc dù

có sự phát triển các thế hệ van ngày nay nhằm hạn chế biến chứng này Tỉ lệkẹt van thay đổi tuỳ thuộc vào loại van và vị trí van được thay thế VHL cơhọc có tỉ lệ tắc nghẽn cao hơn so với VĐMC Van đĩa và van hai cánh có tỉ lệtắc nghẽn thấp hơn so với van bi lồng mặc dù tất cả bệnh nhân sau thay vanđều được sử dụng thuốc chống đông hàng ngày Đối với VĐMC cơ học, chỉ

số INR nên được duy trì trong khoảng 2,0 – 3,0 đối với van hai cánh và vanMedtronic Hall; đối với van đĩa và van Starr – Edwards thì từ 2,5 – 3,5 Cònvới VHL cơ học, INR nên dao động từ 2,5 – 3,5 cho tất cả loại VCH

Hình 1.5: Huyết khối van cơ học

Theo một số nghiên cứu: tỉ lệ huyết khối tại van chiếm 0,2 – 1,8 % /năm Hay gặp nhất ở vị trí VBL, sau đó là VHL và cuối cùng là VĐMC

Theo Huang nghiên cứu trên 680 trường hợp phẫu thuật thay VNT,

có 64 trường hợp (chiếm 9,4%) xuất hiện biểu hiện huyết khối VHL nhântạo sớm nhất là 9 ngày sau mổ

Một nghiên cứu khác của Deviri đã phát hiện huyết khối trong 78% cáctrường hợp kẹt van (gồm cả VHL cơ học và VĐMC cơ học), sự hình thànhpannus chiếm 10,7%, kết hợp cả hai nguyên nhân là 11,6% Nhìn chung thờigian kể từ khi thay VNT tới khi bị kẹt van dao động trong khoảng 6 tuần tới 13năm (trung bình là 4 năm) Tuy nhiên một báo cáo khác của tác giả Vitale lạicho kết quả: huyết khối chiếm 24%, pannus chiếm 31%, và kết hợp 2 nguyênnhân là 45% trong các trường hợp kẹt VHL nhân tạo VĐMC thường có tỉ lệpannus cao hơn VHL, còn VHL lại có tỉ lệ huyết khối cao hơn

- Nguyên nhân của sự hình thành huyết khối:

 Sự tương tác giữa các thành phần của máu như tiểu cầu với các tế bàonguyên hồng cầu cùng với sự tổn thương nội tâm mạc sau phẫu thuật.

 Trên bề mặt VCH đã có sẵn các thành phần tạo đông máu dẫn tới sự lắngđọng tiểu cầu và sự hoạt hoá yếu tố XII

 Sự thay đổi cấu trúc và chuyển hoá các tế bào do dòng chảy bất thườngđược hình thành xung quanh hệ thống VCH

Sự hình thành huyết khối thường bắt đầu ở các mép van Tỷ lệ gia tănghuyết khối bám thành trên van xuất hiện trong vòng 3 – 6 tháng đầu sau phẫuthuật thay van chủ yếu ở vị trí VHL Điều này có thể giải thích do tình trạngtăng đông sau phẫu thuật và sự tiếp xúc của các thành phần của máu cùng vớicác yếu tố đông máu lắng đọng tại vị trí khâu van và trên bề mặt vòng VNT.Đối với VSH có tỉ lệ huyết khối thấp hơn nhiều so với VCH, chỉ khoảng0,03% một năm và thường xuất hiện trong tháng đầu sau phẫu thuật

Nên nghĩ đến huyết khối kẹt van ở bệnh nhân có triệu chứng khởi phátđột ngột, có tiền sử tắc mạch hoặc dùng thuốc chống đông không đủ

- Triệu chứng lâm sàng:

 Triệu chứng cơ năng:

Bệnh nhân có thể có triệu chứng lâm sàng thầm lặng, đi khám định kìhoặc đi khám vì các lý do khác, được phát hiện kẹt van bằng siêu âm tim.Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng:

+ Khó thở: bệnh nhân sau khi thay van tim về mức khó thở giảm đi,

nay cảm thấy khó thở tăng dần Có thể bệnh nhân vào viện cấp cứu với triệuchứng của cơn hen tim hoặc phù phổi cấp

+ Hồi hộp: bệnh nhân cảm giác tim đập nhanh hơn, dồn dập.

+ Đau ngực: xuất hiện cùng các triệu chứng trên, đau tức liên tục + Ho: ho khan, tăng lên khi nằm là biểu hiện của suy tim tiến triển, ứ

huyết ở phổi

+ Tiếng van: với VCH sau khi thay van về bệnh nhân có thể cảm nhận

được tiếng van đập về cường độ và âm sắc, khi kẹt van xảy ra do huyết khốibệnh nhân cảm giác cường độ giảm và âm sắc thay đổi

Các triệu chứng của tai biến mạch máu não: có thể gặp cả nhồi máu não (docục huyết khối ở van di chuyển) hoặc xuất huyết não do rối loạn đông máu thứphát

Các triệu chứng của tắc mạch ngoại biên: tắc mạch chi dưới gây đauchi và thiếu máu (lạnh, sờ vào đau), ngoài ra tắc mạch thận, mạc treo cũng

Nghe phổi: có thể có rale ẩm nếu có phù phổi cấp

Khám thần kinh: phát hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú

Khám mạch máu: phát hiện các dấu hiệu của tắc mạch chi

- Cận lâm sàng:

 Siêu âm tim:

Có thể đáng giá cấu trúc van, các thành phần của bộ máy van nhân tạo,chênh áp trung bình và tối đa qua van, dòng hở trong van hoặc quanh van

Để đánh giá hẹp van nhân tạo cần đánh giá chênh áp qua van Chênh ápqua van tính trên siêu âm doppler liên tục sau mổ vài tuần được coi là giá trịtham chiếu để theo dõi sau này

Chênh áp qua van cao không những do hẹp van mà còn do tình trạngtăng cung lượng, thiếu máu, nhịp nhanh, hở VNT nhiều hoặc hiện tượng “phục hồi áp lực” (hay gặp ở VCH hai cánh ở vị trí VĐMC, có hiện tượng áp

lực tăng thứ phát sau khi dòng chảy đi qua chỗ hẹp, làm tăng chênh áp thực sựqua van lên khoảng 1/3 song nếu đã hẹp van, thì hiện tượng này giảm đi).

Tính diện tích lỗ van nhân tạo thông qua phương trình liên tục hoặcbằng thời gian bán giảm áp lực (PHT) Đặc biệt là khi tính diện tích lỗ vannhân tạo bằng PHT cho phép phân biệt nguyên nhân gây tăng VTI (tích phânvận tốc theo thời gian dòng chảy tính bằng siêu âm doppler liên tục) NếuPHT không kéo dài thì nguyên nhân chỉ là tăng dòng chảy qua van Tuy nhiêndiện tích lỗ van tính theo PHT đôi khi sẽ lớn hơn giá trị thực

o Van hai lá, van ba lá nhân tạo: chênh áp tối đa trên 20 mmHg, chênh áptrung bình > 8 mmHg Diện tích lỗ van hiệu dụng < 1,5 cm²

o Van động mạch chủ nhân tạo: chênh áp tối đa > 50 mmHg, chênh áptrung bình > 20 mmHg Diện tích lỗ van hiệu dụng < 0,9 cm²

Áp lực động mạch phổi tăng cao

Chỉ số tỉ suất giữa vận tốc dòng chảy ở đường ra thất trái và van độngmạch chủ nhân tạo (Vđrtt/ V van đmc) cho phép đánh giá có hẹp van haykhông nhất là khi không biết rõ đường kính vòng van Chỉ số này càng lớn thìdiện tích lỗ van càng lớn, nếu < 0,23 thì hẹp van đáng kể

Trên siêu âm qua thành ngực không chỉ đánh giá được chênh áp quavan, hoạt động của cánh van, tư thế lá van kẹt mà cũng có thể nhìn thấy đượchuyết khối trên van tim Theo nghiên cứu của Barbetseas: trong trường hợp bịhuyết khối bám VCH thì 100% là có hoạt động cánh van bất thường, trong đócủa pannus chỉ là 60% Ngoài ra có một điểm gợi ý là chênh áp trung bìnhqua van bị huyết khối là 19 ± 5 mmHg so với pannus là 11 ± 2 mmHg Nhữngtrường hợp không nhìn rõ huyết khối hoặc cần phân biệt với pannus hoặc khốisùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chúng ta cần sự hỗ trợ của siêu âmtim qua thực quản

Hình 1.6: Huyết khối van nhân tạo qua siêu âm tim thành ngực

Siêu âm tim qua thực quản trợ giúp cho siêu âm qua thành ngực trongviệc chẩn đoán xác định kẹt VNT cơ học và chẩn đoán phân biệt với một sốbệnh khác gây chênh áp qua van bằng việc cung cấp hình ảnh sắc nét hơn vềhình ảnh hoạt động của VNT Ngoài ra trên siêu âm qua thực quản chúng ta

có thể nhìn rõ hình ảnh của huyết khối bám van một cách rõ nét hơn so vớisiêu âm tim qua thực quản Theo nghiên cứu của Gueret trên 114 bệnh nhân

đã thay VHL nhân tạo chưa có dấu hiệu kẹt van thì siêu âm tim qua thànhngực không phát hiện được trường hợp bất thường nào còn siêu âm tim quathực quản đã phát hiện ra hình ảnh cản âm bất thường ở mặt thất của VNT.Bên cạnh đó siêu âm tim qua thực quản cũng xác định sự hình thành pannus

rõ ràng hơn do mức độ cản âm của pannus là lớn hơn so với huyết khối Trongtrường hợp cần thiết thì siêu âm thực quản 3D sẽ tốt hơn trong việc xác địnhkẹt van do pannus hay do huyết khối Hơn thế nữa, đối với kẹt VNT do huyếtkhối, việc đo kích thước cục máu đông là yếu tố quan trọng để đưa ra lựachọn điều trị Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng bất kỳ bệnh nhân nào có tắcnghẽn VNT có kích thước huyết khối > 0,8cm2 nên được điều trị bằng phẫuthuật hơn là điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết

Hình 1.7: Kẹt van hai lá cơ học trên siêu âm tim thực quản

 Soi dưới màn tăng sáng: chỉ có ích trong trường hợp các van cơ học.Nếu chỉnh để chùm tia X đi song song với mặt phẳng của van thì hình ảnhđóng mở các cánh van là rõ nhất Di động của cánh van giảm là dấu hiệu củatắc nghẽn van

 X – quang phổi: có thể thấy hình ảnh ứ huyết phổi trong kẹt VHL

1.4.2 Điều trị kẹt van tim nhân tạo

Phác đồ chẩn đoán và xử trí huyết khối van nhân tạo

Nghi ngờ huyết khối van tim nhân tạo

Siêu âm tim qua thành ngực CT đánh giá chuyển động van tim

Huyết khối van tim nhân tạo buồng tim trái

Siêu âm tim qua thực quản đánh giá kích thước huyết khối

NYHA III - IV Huyết khối di động

hoặc huyết khối ≥ 0,8 cm2

NYHA I – II mới bắt đầu ( < 14 ngày)

1.4.2.1 Phẫu thuật: Chỉ định trong trường hợp:

- Kẹt van có biểu hiện khó thở nhiều (NYHA III – IV) và không có nguy

cơ cao khi phẫu thuật

- Huyết khối lớn ( ≥ 0,8 cm2) , di động, phát triển vào trong nhĩ trái

- Huyết khối bám trên khối sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Thất bại hoàn toàn khi dùng liệu pháp tiêu sợi huyết, chênh áp không cảithiện, bệnh nhân còn khó thở, siêu âm còn huyết khối bám

- Kẹt van hai lá do pannus

1.4.2.2 Điều trị thuốc chống đông

- Khi huyết khối < 5 mm, không kẹt van, NYHA I – II

- Trường hợp điều trị tiêu sợi huyết thành công một phần, dùng Heparintiêm dưới da (aPTT từ 50 s – 80 s) kết hợp với wafarin (INR 2,5 – 3,5) trongvòng 3 tháng

1.4.2.3 Điều trị tiêu sợi huyết

Tỉ lệ thành công lên tới 82%, tỉ lệ biến chứng tắc mạch khoảng 12% vàbiến chứng chảy máu nặng khoảng 5% , tỉ lệ tử vong 8%

 Chỉ định:

- Huyết khối van nhân tạo buồng tim trái:

Các chỉ định hiện nay dựa trên các khuyến cáo của Hội tim mạch châu

Âu (ESC), Hội tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA),Trường môn lồng ngực Mỹ (ACCP), Hội bệnh lý van tim (SHVD):

cáo Năm

Các dấu hiệu và triệu chứng chính Chỉ định điều trị

ESC

2017 Mọi bệnh nhân

Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết nếu bệnh nhân bị chống chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh viện không có cơ sở phẫu thuật

ACC/AHA

2008

- NYHA I, II và huyết khối nhỏ Thuốc tiêu sợi huyết là lựa chọn hàng đầu

- NYHA III, IV

- NYHA I, II và huyết khối lớn

Thuốc tiêu sợi huyết chỉ dùng khi chống chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh viện không có cơ

sở phẫu thuật SHVD

- Huyết khối van nhân tạo buồng tim phải:

Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết là lựa chọn hàng đầu (chỉ nên phẫuthuật đối với những bệnh nhân có huyết khối bám trên vòng van gây tắcnghẽn, thất bại với điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết, suy tim nặng, có chốngchỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết Thận trọng với những bệnh nhân thôngliên nhĩ hoặc còn lỗ bầu dục)

Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối:

 Xuất huyết não hoặc đột quỵ không rõ nguyên nhân ở bất kì thời điểm nào

 Nhồi máu não trong vòng 6 tháng

 Tổn thương não hoặc u tân sinh hệ thần kinh trung ương

 Vết thương đầu, phẫu thuật hoặc chấn thương lớn trong vòng 3 tuầntrước đó.

 Xuất huyết tiêu hóa trong 1 tháng trước đó

 Bệnh lý cơ quan tạo máu

 Phình tách động mạch chủ

- Chống chỉ định tương đối:

 Cơn thiếu máu não thoáng qua trong vòng 6 tháng trước

 Đang uống thuốc chống đông kháng vitamin K với tỉ lệ prothrombin <10% và / hoặc INR > 5

 Đang có thai hoặc sau đẻ < 1 tuần

 Chọc dò động mạch ở những vị trí không đè ép động mạch được

 Chấn thương do các động tác hoặc thủ thuật hồi sức cấp cứu

 Cấp cứu ngừng tuần hoàn > 15 phút

 Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát được (Huyết áp tâm thu > 180mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương > 110 mmHg)/

 Suy gan

 Đối với streptokinase/ anistreplase: đã dùng trước đây (trong khoảng thờigian 1 tuần)

Thuốc tiêu sợi huyết

Plasminogen là tiền thân của plasmin được sản xuất ở gan t – PA vàurokinase kích thích chuyển plasminogen thành plasmin để đảm bảo hiệntượng tan cục máu đông t – PA được giải phóng rất chậm vào máu từ tổ chứcnội mạc mạch máu sau vài ngày khi vết thương không còn chảy máu nữa, cụcmáu đông được tan ra t – PA và urokianase bị ức chế bởi plasminogenactivator inhibitor – 1 và plasminogen activator inhibitor – 2 (PAI -1 và PAI –2) Alpha 2 – antiplasmin và alpha 2 – macroglobulin làm bất hoạt plasmin.Hoạt động của plasmin cũng bị giảm bởi thrombin – activatable fibrinolysis

inhibitor (TAFI), làm cho fibrin thay đổi trở nên kháng với plasminogen trunggian qua t – PA.

- Thuốc tiêu sợi huyết:

Thuốc tiêu sợi huyết được chiết xuất từ Streptococcus, gần đây côngnghệ tổng hợp t – PA từ vi khuẩn, để tổng hợp ra thuốc tiêu sợi huyết gọi là rt– PA (recombinant tissue plasminogen activator) Một vài thuốc tiêu sợi huyếtđược dùng hiện nay gồm: streptokinase, urokinase, rt – PA (alteplase),reteplase, tenecteplase

+ Hoạt hóa plasminogen mô tổng hợp:

 Alteplase (Activase, rt – PA) sản phẩm tổng hợp từ t - PA người Bánthải rất ngắn ( 5 phút) và thường bolus trước, sau truyền liên tục

 Reteplase (Retavase) tổng hợp từ gen, dẫn xuất nhỏ hơn của rt – PA làmtăng nhẹ tác dụng và tác dụng nhanh hơn so với rt – PA Thường tiêmtĩnh mạch Dùng cho nhồi máu cơ tim và tắc động mạch phổi cấp

 Tenecteplase (TNK – tPA) có thời gian bán thải dài hơn và ái tính vớifibrin mạnh hơn rt – PA Vì thời gian dài hơn nên thuốc có thể đượcbolus tĩnh mạch Hiện tại chỉ dành cho nhồi máu cơ tim cấp

+ Streptokinase: là thuốc tổng hợp từ vi khuẩn streptococci, có 2 loại:

 Streptokinase tự nhiên: được phân lập và tách chiết nguyên vẹn từ vikhuẩn streptococci Thuốc này đặc hiệu với fibrin do tác dụng tiêufibrinogen nhiều hơn nên tác dụng tiêu huyết khối kém hơn rt – PA

 Anistreplase (Eminase): là tổng hợp của streptokinase và plasminogen.Thuốc có tính tiêu fibrinogen đặc hiệu cao và tác dụng kéo dài hơnstreptokinase tự nhiên, tuy nhiên cũng cũng gây tiêu fibrinogen mộtcách đáng kể

+ Urokinase (Abbokinase): đôi khi cũng có thể được gọi là hoạt hóaplasminogen kiểu tiết niệu vì được tổng hợp bởi thận và được tìm thấy

trong nước tiểu Sử dụng trong lâm sàng hạn chế vì cũng nhưstreptokinase, thuốc cũng có tác dụng tiêu fibrinogen.

 Điều trị cụ thể

Theo hướng dẫn của ESC 2017, có thể lựa chọn các thuốc tiêu sợi huyếtsau: streptokinase, urokinase hoặc thuốc phối hợp hoạt hóa plasminogen tổchức ( rt – PA) như Alteplase, Actilyse

- Streptokinase:

Truyền tĩnh mạch 250000 đơn vị trong 30 phút

Tiếp tục truyền tĩnh mạch 100000 đơn vị trong 72 giờ

- Urokinase

Tiêm tĩnh mạch 4400 đơn vị / kg cân nặng trong 10 phút

Tiếp tục truyền tĩnh mạch 4400 đơn vị / kg cân nặng / 1 giờ trong 12 giờ

- Rt – PA (Alteplase):

Tiêm tĩnh mạch 10 mg

Sau đó truyền tĩnh mạch 90 mg trong 120 phút, tổng liểu 100 mg

Bệnh nhân cân nặng dưới 65 kg, liều khuyến cáo: 1,5 mg / kg cân nặng.Truyền Heparin sau truyền thuốc tiêu sợi huyết 1 giờ, duy trì aPTT từ1,5 – 2,0 lần so với chứng (55 – 80 s) Liều trung bình từ 20000 đến 40000đơn vị / 24 giờ Liều Heparin khởi đầu là 1300 đơn vị / giờ Xét nghiệm aPTTđược làm 6 giờ/ lần trong ngày đầu tiên và cứ mỗi 8 giờ trong ngày tiếp theo

và từ ngày thứ 3 trở đi, aPTT được làm hàng ngày

Gối tiếp bằng thuốc chống đông kháng vitamin K (Sintrom, Wafarin) từngày thứ 2 tính từ khi aPTT đạt liều điều trị ổn định Làm xét nghiệm INRhàng ngày và khi INR = 3 thì ngừng thuốc truyền Heparin và duy trì chốngđông đường uống với INR từ 2,5 – 3,5

 Theo dõi và xử trí biến chứng

- Thời gian của dùng thuốc tiêu sợi huyết phụ thuộc sự cải thiện huyếtđộng và sự biến mất của huyết khối Trong các trường hợp có kẹt van, siêu âmDoppler tim mỗi 2 – 3 giờ được khuyến cáo để đánh giá chênh áp và hoạtđộng của van Liệu pháp tiêu sợi huyết được ngừng nếu chênh áp qua vanhoặc diện tích van về gần bình thường hoặc bình thường Trong trường hợphuyết khối không gây ra tắc nghẽn hay chênh áp thì siêu âm tim qua thựcquản được khuyến cáo thực hiện để theo dõi điều trị Khoảng thởi gian điềutrị thuốc tiêu sợi huyết khác nhau từ 2 – 120 giờ Liệu pháp nên được dừng lạinếu sau 24 giờ hoặc sau 72 giờ không có cải thiện về huyết động, thậm chíkhông cải thiện hoàn toàn Nếu D – dimer, aPTT không tăng và fibrinogenkhông giảm sau 24 giờ điều trị tiêu sợi huyết (bằng chứng của thất bại với liệupháp tiêu sợi huyết) thì cũng nên dừng lại không truyền nữa Nếu liệu pháptiêu sợi huyết thất bại thì phẫu thuật có thể thực hiện sau khi ngừng thuốc 24giờ, hoặc 2 giờ sau khi trung hòa thuốc ,

- Theo dõi chặt chẽ các biến chứng như chảy máu có thể gặp khi truyềnthuốc tiêu sợi huyết để xử trí kịp thời:

 Chảy máu nội sọ: bệnh nhân có những thay đổi bất thường về thần kinh(đau đầu, buồn nôn, ) Cần dừng truyền thuốc tiêu sợi huyết ngay lập tức vàchỉ định chụp cắt lớp vi tính sọ não, làm xét nghiệm huyết học và đông máu.Nếu có xuất huyết nội sọ trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não thì bỏ hẳnthuốc tiêu sợi huyết và xem xét khả năng phẫu thuật nếu có chỉ định Về mặtđiều trị nội khoa, xem xét truyền 10 đơn vị Cryo để làm tăng nồng độfibrinogen và yếu tố VIII, nếu fibrinogen giảm và truyền 6 – 8 đơn vị tiểu cầunếu số lượng tiểu cầu giảm

 Chảy máu các cơ quan khác như chảy máu tiêu hóa, tiết niệu:

o Dừng truyền thuốc tiêu sợi huyết Bù dịch cho bệnh nhân

o Nếu bệnh nhân vẫn chảy máu: dùng các chế phẩm máu để điều chỉnh cácyếu tố đông máu

 Chảy máu tại vị trí tiêm, truyền, chảy máu niêm mạc lợi: không cầndừng thuốc tiêu sợi huyết Băng ép vị trí chảy máu có thể có cầm máu

- Theo dõi biến chứng tắc mạch: thường xảy ra với những bệnh nhân cóhuyết khối lớn và di động Vị trí tắc thường là động mạch não hoặc độngmạch chi dưới Khi đó cần xem xét khả năng hút huyết khối (với mạch não)hoặc phẫu thuật (với động mạch chi dưới) cấp cứu

1.5 Các nghiên cứu đánh giá kết quả tiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo do huyết khối

1.5.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Điều trị kẹt VNT do huyết khối bằng tiêu sợi huyết là phương pháp thuhút được khá nhiều sự quan tâm của các nhà khoa học trên thế giới Hiện vẫncòn chưa thống nhất về liều thuốc tiêu sợi huyết được sử dụng để mang lạihiệu quả điều trị tối ưu nhất và giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra Đã cónhiều nghiên cứu với các loại thuốc tiêu sợi huyết khác nhau, trên các đốitượng bệnh nhân khác nhau được tiến hành ở nhiều quốc gia

Các thử nghiệm hiện nay chủ yếu là hồi cứu hoặc tiến cứu, có rất ít cácnghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên Có một nghiên cứu lâm sàng

có đối chứng ngẫu nhiên được tiến hành ở Ấn Độ so sánh việc truyền nhanhStreptokinase với liều Streptokinase truyền thống Urokinase có tỉ lệ thànhcông thấp hơn do đó mà hiện nay hầu như không còn được sử dụng Dù trướcđây, Streptokinase được sử dụng chủ yếu nhưng các thử nghiệm mới về thuốckích hoạt plasminogen mô liều thấp (rt – PA) đã cho thấy tỉ lệ biến chứng tắc

mạch và xuất huyết xảy ra thấp hơn Các báo cáo kết quả thành công trongđiều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân huyết khối VNT đã được công bố

Nghiên cứu TROIA là một nghiên cứu lớn về tiêu sợi huyết ở bệnh nhânhuyết khối VNT Ozkan và cộng sự đã tiến hành trên 182 bệnh nhân, so sánhkết quả điều trị huyết khối VNT bằng các phương pháp: Streptokinase truyềntĩnh mạch nhanh (nhóm I) , Streptokinase truyền tĩnh mạch chậm (nhóm II), rt– PA liều cao 100 mg (nhóm III), rt – PA liều trung bình 50 mg (nhóm IV) vàliều thấp rt – PA 25 mg truyền tĩnh mạch chậm (nhóm V) Nghiên cứu thựchiện dựa trên đánh giá huyết khối bằng siêu âm tim qua thực quản Nhữngtrường hợp huyết khối có nguy cơ cao hầu hết được phẫu thuật Những trườnghợp thất bại hoặc thành công một phần được tiếp tục lặp lại điều trị tiêu sợihuyết Các nhà nghiên cứu đã báo cáo kết quả: tỉ lệ tiêu sợi huyết thành công

là 83,2%, và không có sự khác biệt giữa các nhóm Phân tích còn cho thấy sửdụng liều cao thuốc tiêu sợi huyết giải phóng van tim bị kẹt nhanh hơn Ngoài

ra, tỉ lệ biến chứng ở nhóm V thấp hơn so với các nhóm khác và rất thấp sovới các nghiên cứu trước đây khi điều trị bằng Streptokinase Nghiên cứu này

đã chỉ ra rằng, liều rt – PA 25 mg truyền tĩnh mạch trong 6 giờ mang lại kếtquả điều trị hiệu quả với tỉ lệ biến chứng thấp

Sau trường hợp đầu tiên sử dụng rt-PA liều thấp trong điều trị huyết khốiVNT được công bố , một thử nghiệm lớn hơn đã được Ozkan và cộng sự tiếnhành để đánh giá kết quả của phương pháp này với liều rất chậm, đó là thửnghiệm PROMETEE Nghiên cứu trên 114 bệnh nhân điều trị bằng 25 mg rt –

PA truyền tĩnh mạch trong 25 giờ Kết quả là tỉ lệ thành công lên đến 90%.Liều trung bình rt – PA sử dụng là 64 ± 48 mg Dấu hiệu dự báo kết quả thấtbại là: tình trạng lâm sàng nặng theo NYHA, rung nhĩ, điều trị thuốc chốngđông chưa đạt mục tiêu, vị trí van tim, vị trí huyết khối

Nghiên cứu đa trung tâm PRO – TEE (2004) được tiến hành trên 107bệnh nhân, trong đó 93 bệnh nhân có huyết khối VNT gây kẹt van và 14 bệnhnhân có huyết khối VNT chưa có kẹt van Thuốc tiêu sợi huyết được sử dụng

là Streptokinase, Urokinase và rt – PA Các thuốc này được sử dụng trong thờigian khá dài, thậm chí Streptokinase còn được sử dụng trong 120 giờ Liềudùng rt – PA là tiêm tĩnh mạch 10 mg, sau đó truyền tĩnh mạch 90 mg trong 2– 6 giờ Kết quả thu được: trong số 93 ca bệnh có kẹt van thì tỉ lệ thành cônghoàn toàn là 76,3% và kết quả là như nhau ở tất cả các vị trí van kẹt cũng nhưđối với cả 3 loại thuốc được sử dụng Tỉ lệ thành công một phần: 8,6%

Với tỉ lệ thành công lên từ 60% - 90%, sử dụng liều rt – PA thấp hoặcliều rất thấp đã được đánh giá là thành công nhưng đối với bệnh nhân có triệuchứng lâm sàng NYHA IV, cần phẫu phẫu thuật ngay hoặc tiêu sợi huyết ngaythì phác đồ nhanh sẽ là lựa chọn tốt hơn

Hiện chưa có nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên so sánh giữaphương pháp tiêu sợi huyết và phẫu thuật trong điều trị huyết khối VNT màhầu hết là các nghiên cứu quan sát Một phân tích bởi Karthikeyan cho thấyphẫu thuật có kết quả thành công hoàn toàn cao hơn so với điều trị tiêu sợihuyết mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ tử vong khôngkhác biệt đáng kể giữa hai nhóm mặc dù số lượng ca tử vong ở nhóm bệnhnhân không phẫu thuật cao hơn Các biến chứng như tắc mạch hệ thống, chảymáu nặng ít gặp hơn ở nhóm được phẫu thuật Do đó mà Karthikeyan và cộng

sự đã kết luận rằng phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả hơn

Tuy nhiên theo Castilho và cộng sự đã nghiên cứu thì tỉ lệ tử vong ởnhóm điều trị bằng tiêu sợi huyết là thấp hơn so với nhóm phẫu thuật (6,6%

và 18,1%) Tỉ lệ biến cố tắc mạch cao hơn ở nhóm điều trị tiêu sợi huyết mặc

dù tỉ lệ đột quỵ ở hai nhóm là tương tự nhau Trong khi xuất huyết nội sọ chỉxảy ra ở nhóm điều trị bằng tiêu sợi huyết

Theo nghiên cứu của Nagy và đồng nghiệp (2009): không có sự khácbiệt đáng kể về tỉ lệ thành công và biến chứng trong việc điều trị tiêu sợihuyết và kích thước của huyết khối Các tác giả này khuyến cáo điều trị tiêusợi huyết coi là phương pháp điều trị ban đầu với tất cả các trường hợp huyếtkhối van tim nhân tạo, không gây kẹt van tim, và đường kính huyết khối từ 5

mm trở lên

Năm 2009, Roudaut và cộng sự đã báo cáo 1 nghiên cứu trên 210 bệnhnhân kẹt van tim nhân tạo Kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm được điềutrị tiêu sợi huyết (11%) là tương tự nhóm phẫu thuật (10%) Các tác giả đãủng hộ cho phương pháp điều trị phẫu thuật vì các biến chứng tắc mạch vàxuất huyết nặng ở nhóm điều trị tiêu sợi huyết cao hơn so với nhóm điều trịphẫu thuật Ngoài ra, chỉ 70 % các trường hợp điều trị bằng thuốc tiêu sợihuyết đạt thành công, trong khi tỉ lệ này ở nhóm được phẫu thuật là 89 %.Trong hướng dẫn của châu Âu năm 2012 và ACC/ AHA năm 2014 ,phẫu thuật được khuyến cáo cho bệnh nhân NYHA III và NYHA IV trừ khiphẫu thuật có nguy cơ cao (IIA) Tiêu sợi huyết được chỉ định IIA ở bệnhnhân có huyết khối van tim bên phải và một số bệnh nhân có huyết khối vantim bên trái với kích thước nhỏ (IIB) Hướng dẫn của ESC cũng nhấn mạnhviệc phẫu thuật cho bệnh nhân nặng và hạn chế điều trị tiêu sợi huyết ở cácbệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật và / hoặc huyết khối van tim bênphải Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra những kết quả tốt hơn ởbệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết so với các nghiên cứu trước đó, và chorằng liệu pháp tiêu sợi huyết có thể được lựa chọn điều trị ở tất cả các ca bệnhtrừ các bệnh nhân có chống chỉ định Caceres – Loriga và cộng sự đã báo cáothành công hoàn toàn với 85% ca bệnh, thành công một phần với tỉ lệ 6% khi

sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết trên 68 bệnh nhân trong suốt 6 năm

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước

Cho đến nay, các nghiên cứu trong nước về kết quả điều trị bằng tiêusợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo do huyết khối còn khá hạn chế.Một phần là do số ca bệnh không nhiều Gần đây có thể nói tới báo cáo của

Tạ Mạnh Cường và cộng sự tại hội nghị tim mạch toàn quốc 2015 về kết quảđiều trị bằng Alteplase ở 3 bệnh nhân kẹt VHL cơ học tại viện tim mạch quốcgia Liều thuốc được sử dụng là 1,5 mg/ kg cân nặng: truyền tĩnh mạch 10 mgtrong 10 phút, còn lại được truyền tĩnh mạch trong 2 giờ 2 bệnh nhân đượcbáo cáo đều có kết quả tốt trên cả lâm sàng và cận lâm sàng

Một báo cáo do Nguyễn Xuân Tuấn và cộng sự tiến hành trên 11 bệnhnhân tại Bệnh viện tim Hà Nội được báo cáo năm 2010 Bệnh nhân có huyếtđộng ổn định được điều trị bằng Streptokinase theo phác đồ truyền kéo dài:500.000 đơn vị trong 20 phút, sau đó là 1500000 đơn vị trong 10 – 24 giờ(72,7%) Bệnh nhân có huyết động không ổn định được truyền Streptokinase

1500000 UI trong 1 giờ (27,3%) Tỉ lệ thành công hoàn toàn là 72,7%, thànhcông một phần là 27,3 %, và thất bại hoàn toàn là 0% Các biến chứng gặpphải gồm có: tai biến mạch não (9,1 %), tắc mạch (9,1 %), chảy máu (9,1%)

và tử vong là 0%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 32 bệnh nhân được chẩn đoán kẹt van tim nhân tạo do huyếtkhối và được điều trị tiêu sợi huyết tại Viện tim mạch quốc gia, Bệnh việnTim Hà Nội và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán kẹt van tim nhân tạo do huyết khối và đượctiêu sợi huyết tại Viện tim mạch quốc gia, Bệnh viện Tim Hà Nội và Bệnhviện Hữu nghị Việt Đức

- Bệnh nhân có chỉ định điều trị tiêu sợi huyết

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chống chỉ định điều trị bằng tiêu sợi huyết

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang: hồi cứu và

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: Viện tim mạch quốc gia, Bệnh viện tim Hà Nội

và Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

2.2.3 Thời gian nghiên cứu: quá trình thu thập số liệu tiến hành từ

01/08/2017 đến 01/08/2018

2.2.5 Nội dung nghiên cứu: theo mẫu bệnh án thống nhất.

2.2.5.1 Đặc điểm chung

- Tuổi, giới, ngày vào viện

- Tiền sử thay van tim: thời gian, vị trí, loại van tim nhân tạo

- Điều trị thuốc chống đông: tên thuốc, liều thuốc, có/ không tuân thủ điều trị

+ Hoạt động van tim nhân tạo

+ Chênh áp tối đa và chênh áp trung bình qua van tim nhân tạo

+ Diện tích lỗ van tim nhân tạo (theo PHT)

+ Áp lực động mạch phổi

+ Phân số tống máu (theo Teicholz)

- Siêu âm tim thực quản: Kích thước huyết khối, vị trí huyết khối

- Xét nghiệm máu: INR

- Điện tâm đồ

+ Thời gian truyền thuốc tiêu sợi huyết.

+ Thời điểm truyền thuốc tiêu sợi huyết

- Truyền Heparin trước điều trị tiêu sợi huyết: tổng liều Heparin

2.2.5.5 Sau điều trị

- Kết quả: thành công hoàn toàn, thành công một phần, thất bại

- Biến chứng: Xuất huyết, tắc mạch

2.2.6 Quy trình nghiên cứu:

Bn có tiền sử thay van tim nhân tạo, đi khám, nghi ngờ kẹt van tim nhântạo được: khám lâm sàng, làm điện tâm đồ, xét nghiệm máu, siêu âm tim quathực quản và siêu âm tim qua thành ngực

Nếu được chẩn đoán kẹt van tim nhân tạo và có chỉ định tiêu sợi huyết sẽđánh giá chỉ số INR:

+ Nếu INR > 1,3: Truyền Heparin duy trì APTT từ 55 – 80 giây Xétnghiệm đông máu 6 giờ/ lần đến khi INR ≤ 1,3 ngừng Heparin và được truyềnthuốc tiêu sợi huyết

+ Nếu INR < 1,3: Truyền thuốc tiêu sợi huyết

Sau truyền thuốc tiêu sợi huyết, khám lâm sàng, xét nghiệm máu, siêu

âm tim qua thành ngực ngay sau truyền thuốc tiêu sợi huyết và sau truyềnthuốc 24 giờ

Sau truyền thuốc tiêu sợi huyết 1 giờ, truyền Heparin duy trì APTT 55 –

80 giây Xét nghiệm APTT 6 giờ/ lần trong ngày đầu tiên và 8 giờ / lần trongnày tiếp theo Từ ngày thứ 3, APTT được xét nghiệm hàng ngày Gối tiếp

bằng thuốc chống đông kháng vitamin K từ ngày thứ 2 tính từ APTT đạt liều

ổn định Xét nghiệm INR hàng ngày và khi INR = 3 thì ngừng Heparin và duytrì chống đông đường uống với INR từ 2,5 đến 3,5

2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

2.3.1 Chẩn đoán kẹt van tim nhân tạo trên siêu âm tim

Theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Mỹ ( 2014)

o Van hai lá, van ba lá nhân tạo: chênh áp tối đa trên 20 mmHg, chênh áptrung bình > 8 mmHg Diện tích lỗ van hiệu dụng < 1,3 cm²

o Van động mạch chủ nhân tạo: chênh áp tối đa > 50 mmHg, chênh áptrung bình > 20 mmHg Diện tích lỗ van hiệu dụng < 0,9 cm²

2.3.2 Chỉ định và chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết

Theo khuyến cáo của ACC/ AHA ( 2014) :

2.3.2.1 Chỉ định điều trị tiêu sợi huyết:

Huyết khối van nhân tạo buồng tim trái:

- Suy tim cấp, suy hô hấp cấp, bệnh nhân khó thở NYHA III – IV có:

 Nguy cơ cao khi phẫu thuật

 Hoặc cơ sở y tế không có khả năng phẫu thuật tim mà tình trạngbệnh nhân không thể di chuyển hoặc trì hoãn

- Bệnh nhân khó thở NYHA I – II và kích thước huyết khối 5 – 10 mm(nhỏ hơn 0,8 cm²), ít di động

Huyết khối van nhân tạo buồng tim phải:

Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết là lựa chọn hàng đầu

2.3.2.2 Chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết

- Chống chỉ định tuyệt đối:

 Xuất huyết não hoặc đột quỵ không rõ nguyên nhân ở bất kì thời điểm nào

 Nhồi máu não trong vòng 6 tháng

 Tổn thương não hoặc u tân sinh hệ thần kinh trung ương

 Vết thương đầu, phẫu thuật hoặc chấn thương lớn trong 3 tuần trước đó.

 Xuất huyết tiêu hóa trong 1 tháng trước đó

 Bệnh lý cơ quan tạo máu

 Phình tách động mạch chủ

- Chống chỉ định tương đối:

 Cơn thiếu máu não thoáng qua trong vòng 6 tháng trước

 Đang uống thuốc chống đông kháng vitamin K với tỉ lệ prothrombin <10% và / hoặc INR > 5

 Đang có thai hoặc sau đẻ < 1 tuần

 Chọc dò động mạch ở những vị trí không đè ép động mạch được

 Chấn thương do các động tác hoặc thủ thuật hồi sức cấp cứu

 Cấp cứu ngừng tuần hoàn > 15 phút

 Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát được (Huyết áp tâm thu > 180mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương > 110 mmHg)/

 Suy gan

 Đối với streptokinase/ anistreplase: đã dùng trước đây (trong khoảngthời gian 1 tuần)

2.3.3.Phân loại kết quả

+ Thành công hoàn toàn:

 Trên lâm sàng bệnh nhân hết các triệu chứng: khó thở, đau ngực, hồihộp đánh trống ngực,

 Siêu âm tim qua thành ngực: các cánh van hoạt động tốt, chênh áp quavan bị kẹt thấp như lúc bệnh nhân ra viện, siêu âm tim qua thực quản khôngcòn huyết khối

+ Thành công một phần:

 Trên siêu âm, chênh áp qua van bị kẹt có giảm nhưng không về mứcbình thường, lá van di động còn hạn chế

+ Thất bại:

 Lâm sàng: Bệnh nhân còn triệu chứng lâm sàng hoặc nặng lên

 Siêu âm tim: Chênh áp qua van tim bị kẹt không giảm, vẫn còn huyếtkhối trên siêu âm

2.3.4 Phân độ suy tim theo NYHA

Độ I Không hạn chế, vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở

hay hồi hộp.

Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực BN khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực

thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.

2.4 Xử lý số liệu

- Số liệu sau khi thu thập được xử lý trên máy tính bằng phần mềm thống

kê y học SPSS 20.0

- Các thuật toán thống kê sử dụng trong nghiên cứu:

+ Biến định tính: tính tỉ lệ phần trăm, so sánh tỉ lệ phần trăm, so sánh ghépcặp (kiểm định: Chi – square, Fisher’s exact, Phi and Cramer’s, Mc Nemar).+ Biến định lượng: tính trung bình và độ lệch chuẩn, so sánh các trungbình, so sánh ghép cặp (kiểm định: T – test, Mann – Whitney U, Anova,Kruskal – Wallis H)

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành có sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức vàHội đồng khoa học kĩ thuật của bệnh viện là địa điểm nghiên cứu

- Bệnh nhân và gia đình được giải thích về bệnh lý, mục đích nghiên cứu

- Thông tin bệnh nhân và bệnh lý sử dụng chỉ nhằm mục đích nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

32 bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo do huyết khối

Khám lâm sàng Siêu âm tim qua thành ngực Siêu âm tim qua thực quản Xét nghiệm đông máu

Chẩn đoán kẹt van tim nhân tạo do huyết khối

Tiêu sợi huyết

Khám lâm sàng Siêu âm tim qua thành ngực: ngay sau tiêu sợi

huyết và 24 giờ sau tiêu sợi huyết

Xét nghiệm đông máu

Đánh giá kết quả và biến chứng

Kết luận 1

Kết luận 2

Có chỉ định

Chương 3 KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu