Nội dung nghiên cứu nhằm hướng tới 2 mục tiêu chính: (1) ứng dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu trước mổ AVF ở những bệnh nhân (BN) có nguy cơ thất bại cao; (2) so sánh kết quả siêu âm mapping với kết quả mổ. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ỨNG DỤNG SIÊU ÂM MAPPING MẠCH MÁU TRƯỚC MỔ TẠO DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO Ngơ Bích Tuyền*, Phạm Thị Thanh Mai**, Bùi Thị Ngọc Yến*, Trần Thị Bích Hương*,*** TĨM TẮT Mở đầu: Siêu âm mapping đánh giá mạch máu trước mổ tạo dò động tĩnh mạch (Arteriovenous Fistula – AVF) yếu cầu cấp thiết nhằm cải thiện hiệu chất lượng mổ AVF Mục tiêu: (1) Ứng dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu trước mổ AVF bệnh nhân (BN) có nguy thất bại cao (2) So sánh kết siêu âm mapping với kết mổ Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca bệnh viện Chợ Rẫy 19 tháng (tháng 10/2013-9/2014 tháng 12/2014-6/2015) Kết quả: Có 75 trường hợp (TH) siêu âm mapping, 18 TH chọn vùng mổ AVF, TH tiên lượng tĩnh mạch (TM) đầu khơng trưởng thành Có 57 TH mổ AVF (47 TH tạo AVF mới, TH sửa AVF, TH nơng hóa AVF), TH chuyển đặt graft TH chuyển làm thẩm phân phúc mạc Có 56/57 TH có thrill sau mổ, 55/57 TH có thrill 24 sau mổ Sau tháng bệnh nhân xuất viện, liên lạc 31 TH bao gồm 17 TH chạy thận nhân tạo tốt qua AVF, TH AVF thất bại nguyên phát, TH AVF thất bại thứ phát TH AVF thrill chưa chạy thận nhân tạo; TH đặt PTFE graft sau tháng phải lấy nhiễm trùng 26 TH lại AVF chưa xác định AVF chưa sử dụng thời điểm chấm dứt nghiên cứu Kết luận: Siêu âm mapping mạch máu trước mổ AVF giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá hệ thống mạch máu trước chọn điều trị thay thận thận nhân tạo cải thiện kết mổ AVF Từ khóa: siêu âm mapping, siêu âm mạch máu, tạo dò động tĩnh mạch, chạy thận nhân tạo ABSTRACT ULTRASOUND VASCULAR MAPPING APPLICATION FOR HEMODIALYSIS ARTERIOVENOUS FISTULA PLACEMENT Ngo Bich Tuyen, Pham Thi Thanh Mai, Bui Thi Ngoc Yen, Tran Thi Bich Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 466 - 473 Background: Preoperative ultrasound vascular mapping is genuinely a crucial issue to improve the outcome and the quality of AVF Objectives: (1) The preoperative ultrasound vascular mapping for hemodialysis arteriovenous fistula placement applied for patients who have high level of failure (2) Results of ultrasound vascular mapping compared with postoperative AVF Method: A prospective, case report study conducted within 19 months (10/2013-9/2014, 12/2014-5/2015) at Cho Ray Hospital Results: The ultrasound mapping was done in 75 cases, 18 cases were evaluated as acceptable vessels, cases were evaluated as not mature cephalic There were 57 cases under postoperative AVF: 47 cases created new AVFs, * Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Khoa Siêu Âm, bệnh viện Chợ Rẫy, *** Khoa Thận, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Ngơ Bích Tuyền 466 Email: ngobichtuyen84@yahoo.com.vn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học cases fixed AVFs and cases superficialized the vein And cases changed to PTFE graft, case transferred to peritoneal dialysis The results: 56/57 AVFs had thrill after operation, 55/57 AVFs had thrill after 24 hours postoperation Three months after discharging, 31 cases reponsed to our calls, 17 cases had successful AVF on dialysis, cases had primary AVF failure, cases had second AVF failure and cases persistent thrilled AVF but not yet started dialysis; infected PTFE graft cases And 26 cases undetermined AVF functions Conclusion: Preoperative ultrasound vascular mapping provided valuable information to support hemodialysis modality choosing and improved the outcomes of creating AVF Key words: ultrasound vascular mapping, vascuclar ultrasound, arteriovenous fistula, hemodialysis MỞ ĐẦU Đường lấy máu đường sống BN suy thận mạn giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo định kỳ Trong đó, đường tạo dò động tĩnh mạch (AVF) xem lựa chọn hàng đầu ưu điểm so với việc đặt graft PTFE hay chạy thận nhân tạo qua catheter(13) Tuy nhiên, với tăng số lượng BN lớn tuổi, bệnh đái tháo đường bệnh lý mạch máu cộng đồng người suy thận mạn giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo định kỳ ảnh hưởng đến kết mổ AVF, khiến việc tạo trì AVF hoạt động tốt trở thành vấn đề thách thức với bác sĩ thận học phẫu thuật viên(24) Trên giới có nhiều nghiên cứu vai trò siêu âm mapping mạch máu trước mổ giúp cải thiện kết mổ AVF cho BN suy thận mạn giai đoạn cuối có định chạy thận nhân tạo định kỳ(6,16,17) ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca 19 tháng (từ 10/2013 – 9/2014, 12/2014 – 6/2015) Tiêu chuẩn chọn bệnh BN chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối có định điều trị thay thận nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy, thỏa tiêu chuẩn: (1) ≥ 60 tuổi; (2)Bệnh kèm bệnh thận nguyên đái tháo đường; (3)Nhập viện tắc AVF biến chứng AVF; (4) Tiền tắc mạch nhiều lần có nguy tắc mạch cao mạch máu nhỏ Quy trình lấy mẫu Các BN chọn hỏi bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng đề nghị cận lâm sàng cần thiết Bác sĩ lâm sàng dựa vào việc thăm khám định chọn tay để làm siêu âm mapping, ưu tiên tay không thuận BN siêu âm mapping khoa Siêu Âm máy ALOKA Prosound đầu dò Linear 7.5 MHz BN đánh giá thrill AVF sau mổ, sau mổ 24 kết AVF tháng sau mổ (liên lạc với BN qua điện thoại) Siêu âm mapping(6,8,16,18,19,22,23) Khảo sát hệ thống động mạch (ĐM): đo đường kính trước sau (mm) lưu lượng máu chảy máu ĐM (ml/phút) ĐM quay đánh giá cổ tay, đánh giá đoạn cuối ĐM cánh tay, ĐM trụ đo vùng cẳng tay Ngoài khảo sát bệnh lý ĐM (cấu trúc giải phẫu, tình trạng xơ vữa, huyết khối, tắc hẹp ĐM) Khảo sát hệ thống tĩnh mạch (TM) nơng: đo đường kính trước sau (mm), khoảng cách da (mm) Tĩnh mạch đầu đo đường kính trước sau (tại cổ tay, cẳng tay, khủyu tay, cánh tay, cánh tay, nơi TM đầu đổ vào TM đòn) sau sử dùng dây thắt 1/3 cánh tay khoảng cách da (tại vùng cổ tay, vùng cẳng tay, vùng khuỷu) Nếu TM đầu không phù hợp đề mổ AVF, TM khảo sát từ vùng khuỷu đến chỗ đổ vào TM cánh tay Ngoài khảo sát bệnh lý 467 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học TM (cấu trúc giải phẫu, tình trạng xơ hóa, huyết khối, phân nhánh phụ, van TM) Định nghĩa nghiên cứu Vùng mạch máu (zone) bác sĩ siêu âm chọn để mổ AVF dựa vào đường kính TM ≥ 2,5mm có dùng dây thắt, đường kính ĐM ≥ 2mm, TM chọn khơng bị hẹp, phân nhánh, van tĩnh mạch huyết khối từ nơi dự kiến mổ AVF đến chỗ đổ vào hệ TM sâu Bao gồm: zone (vùng tạo dò ĐM quay – TM đầu cổ tay), zone (vùng tạo dò ĐM cánh tay – TM đầu), zone (vùng tạo dò ĐM cánh tay – TM nền) Kết mổ AVF: AVF thành công (AVF họat động tốt đủ để chạy thận nhân tạo lần, sau mổ tháng), AVF thất bại nguyên phát (AVF không họat động sau mổ không trưởng thành sau mổ tháng), AVF thất bại thứ phát (AVF khơng hoạt động sau tháng hoạt động tốt để chạy thận nhân tạo), AVF không trưởng thành (không chạy thận nhân tạo sau mổ tháng, không thấy sai phạm kỹ thuật mổ huyết khối sớm) AVF chưa xác định (AVF chưa dùng đến thời điểm chấm dứt nghiên cứu theo dõi trước AVF đánh giá) Xử lý số liệu Số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS version 22 Các biến số khơng có phân phối chuẩn nên trình bày dạng trung vị tứ phân vị (25%-75%) Các biến số định tính trình bày dạng trị số, tỷ lệ phần trăm n (%), p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Trong 19 tháng (từ tháng 10/2013 - 9/2014 12/2014 - 6/2015), tiến hành nghiên cứu 75 TH suy thận mạn giai đoạn cuối có định điều trị thay thận nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu Tuổi* Tuổi ≥ 60 (n,%) Đái tháo đường type (n,%) Không tiền mổ AVF (n,%) AVF thất bại nguyên phát AVF thất bại thứ phát Đã mổ AVF (n,%) AVF không trưởng thành Vấn đề khác AVF** Phù/nhập viện (n,%) (*)Tuổi nhỏ 19 tuổi, tuổi lớn 92 tuổi (**)9 TH có vấn đề khác AVF: TH cần nơng hóa AVF, TH có hội chứng ăn cắp Chung (N = 75) 62 (51-72) 45 (60) 39 (52) 28 (37,3) 13 (27,7) 23 (48,9) (4,3) (19,1) 31 (41,3) Nam (N = 19) 65 (58-72) 12 (63,2) (36,8) (36,8) (16,7) (58,3) (25) (41,1) Nữ (N = 56) 61 (50-72) 33 (58,9) 32 (57,1) 21 (37,5) 11 (31,4) 16 (45,7) (5,7) (17,1) 23 (41,1) máu, TH hẹp TM trung tâm, TH chảy máu AVF Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện nhóm nghiên cứu BUN (mg/dL) Creatinin máu (mg/dL) eGFR(ml/phút/1,73 m ) LDL-Cholesterol máu (mg/dL) HDL-Cholesterol máu (mg/dL) Triglyceride máu(mg/dL) Chung (N = 75) 72 (54-93) 6,8 (4,8-8,3) 7,3 (5,4-10,6) 114,2 (89,2-137,9) 32,5 (25-41) 182 (106,5-219) Trong 75 TH siêu âm mapping, có 51 TH siêu âm tay trái, 24 TH siêu âm tay phải 468 Nam (N = 19) 81 (56-86) 6.8 (5,8-11,6) 7,8 (5,8-9,9) 101,9 (83,9-137,9) 28 (20,5-32,8) 142,5 (112-301,8) Nữ (N = 56) 71,5 (50,3-93) 6,8 (4,7-8,2) 6,5 (5,4-9,9) 116,2 (94,3-139,9) 35 (27,5-42,8) 183,5 (110,8-220) P 0,831 0,491 0,245 0,652 0,063 0,201 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Đặc điểm hệ thống động mạch qua khảo sát siêu âm Đường kính (mm) Số TH đường kính ĐM