Nghiên cứu đặt vấn đề về: Suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối có khuynh hướng ngày càng tăng và thận nhân tạo vẫn là phương pháp điều trị chủ lực. Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tạo dò động-tĩnh mạch (AVF) để chạy thận nhân tạo (CTNT) tại khoa Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT TẠO DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 1/2008 ĐẾN 5/2010 Thái Minh Sâm*, Dương Quang Vũ*, Châu Quý Thuận*, Dư Thị Ngọc Thu*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Trần Trọng Trí*, Đỗ Quang Minh*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Trọng Hiền*, Nguyễn Vĩnh Bình**, Thái Kinh Luân**, Trần Ngọc Sinh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối có khuynh hướng ngày tăng thận nhân tạo phương pháp điều trị chủ lực Nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật tạo dò động-tĩnh mạch (AVF) để chạy thận nhân tạo (CTNT) khoa Tiết niệu BV Chợ Rẫy Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả, thu thập bệnh án bệnh nhân (BN) mổ tạo AVF khoa Tiết niệu BV Chợ Rẫy từ 1/2008 đến 5/2010 Kết quả: Tổng số: 2360 BN Tuổi trung bình: 50 ± 17 tuổi (15 - 93 tuổi) Giới: Nam/Nữ: 1236/1124 BN phải CTNT cấp cứu trước mổ chiếm 87,75 %; STM CTNT định kỳ nhập viện tắc suy AVF chiếm 8,82%, 3,43% BN chưa CTNT nhập viện mổ AVF để chuẩn bị CTNT Một số bệnh kèm: THA chiếm 22,8%, đái tháo đường chiếm 15,17% số bệnh khác như: suy tim, viêm phổi, Lupus ban đỏ,… Thời gian mổ trung bình: 65 ± 26,1 phút (15 - 250 phút) Vị trí mổ: vùng cổ tay 85,84%, khuỷu tay: 11.13%, có 1,44% trường hợp mổ khơng thành cơng, chuyển vị trí (từ cổ tay lên khuỷu qua tay đối diện) Một số kỹ thuật đặc biệt: nơng hóa TM cánh tay TM đầu cẳng tay nằm sâu, chiếm 1,06%, chuyển vị TM chiếm 0,5% Kỹ thuật mổ: nối tận-bên (ĐM bên, TM tận) chiếm 98,17%, tận-tận 0,8% bên-bên 0,67% Một số mổ khơng nối bệnh lý mạch máu, chiếm 0,76% Kết quả: thành công 88,35% Tỉ lệ mổ lại: 11,65% Kết luận: Mổ tạo AVF có ý nghĩa quan trọng đường sống bệnh nhân STM Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào tình trạng mạch máu, tuổi tác BN, bệnh lý kèm, kỹ thuật mổ… Ngồi tùy thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên SUMMARY VASCULAR ACCESS SURGERY FOR HAEMODIALYSIS IN CHO RAY HOSPITAL (FROM 1/2008 TO 5/2010) Thai Minh Sam, Duong Quang Vu, Chau Quy Thuan, Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Do Quang Minh, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Trong Hien,Nguyen Vinh Binh, Thai Kinh Luan, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 561 - 566 Objectives: The end-stage renal disease (ESRD) need to be treated increasingly by using renal replacement therapy The hemodialysis is the main choice The purpose of this research is to estimate the result of arteriovenous fistula (AVF) operated in Cho Ray hospital Materials and methods: The retrospective study reviewed the medical records of AVF operated in Cho Ray Hospital (between 01/2008 and 05/2010) * Khoa Tiết niệu BV Chợ Rẫy, ** Đại Học Y Dược, HCM Tác giả liên lạc: BS Thái Minh Sâm ĐT: 0918.136.666 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Email: thaiminhsam@yahoo.com 561 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Results: The study group consisted of 2360 patients, with mean age of 50 years (between 15 and 93) Gender: male/ female: 1236/1124 The patients coming with the emergency condition need to be hemodialysis without AVF accounting to 87.75%, 8,81% admission due to AVF obstruction or failure, only 3.43% patients were operation before hemodialysis needed There are some medical condition such as: hypertension (22.8%), diabetes militus (15.17%), heart failure, pneumonia, lupus disease… The mean time operation: 65 minutes (15250 minutes) The operative positions: 85.84% cases performed on the wrist, 11.13% performed on the elbow, 1.44% cases we must choose the other side to establish AVF due to the failure of the original place for instance: from wrist to elbow or one hand to the others Some special techniques: 1.06% cases superficial the vein and 0.5% cases the vein were transpoed in order to access easier The operation techniques was peformed between artery and vein: 98.17% end to side, 0.8% end to end, 0.67% side to side The success rate is 88.35%,11.14% had to under the second operation Conclusions: FAV operation on the ESRD patients is very important for their lives The success depends on the variety factors such as: vascular condition, age, relevant diseases and last but not least is that the experience of surgeon Key words: end-stage renal disease (ESRD), hemodialysis, arteriovenous fistula (AVF), operative positions, operation techniques lúc bệnh nhân viện) ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) có khuynh hướng ngày tăng thận nhân tạo (TNT) phương thức điều trị chủ lực (69%) Năm 2008, giới có khoảng 1,77 triệu BN bị STM giai đoạn cuối, 1,58 triệu BN chạy TNT (N Lameire-2009) Phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch (AVF: arterioveinous fistula) để chạy TNT thực Brescia cs (1966) với kỹ thuật nối bên-bên Ngày đa số tác giả giới có khuynh hướng chọn kỹ thuật nối tận-bên (ĐM bên, TM tận) Tại BV Chợ Rẫy phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch (ĐTM) thực năm 1987, bác sĩ khoa Tiết Niệu thực Những năm gần khoa thực 1000 ca/năm KẾT QUẢ Tổng số: có 2360 bệnh nhân Tỉ lệ Nam/Nữ: 1236/1124 (52,37% 47,63%) Biểu đồ 2: Phân bố tuổi bệnh nhân Tuổi Tuổi trung bình: 50 ± 17 tuổi (15-93 tuổi) PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu mô tả Số liệu thu thập từ bệnh án bệnh nhân STM giai đoạn cuối nhập viện, mổ tạo AVF khoa Tiết niệu từ tháng 1/2008-5/2010 Ghi nhận yếu tố liên quan đến BN như: giới, tuổi, tình trạng trước mổ, bệnh lý kèm, vị trí mổ, kỹ thuật mổ kết mổ (từ sau mổ 562 Biểu đồ 1: Phân bố tuổi bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Một số bệnh lý liên quan đến bệnh thận mạn Tình trạng bệnh nhân trước mổ Bảng 1: Tình trạng bệnh nhân trước mổ Tình trang BN CTNT cấp cứu trước mổ Tắc, suy AVF Chuẩn bị CTNT TỔNG CỘNG Số TH 2071 208 81 2360 Nghiên cứu Y học Tỉ lệ % 87,75 8,82 3,43 100 Một số bệnh thường gặp như: Tăng huyết áp: 540 TH (22,8%), đái tháo đường: 358 TH (15,17%) Ngoài số bệnh khác như: viêm phổi, suy tim, lupus ban đỏ… Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình: 65±26,1 phút (15250 phút) Biểu đồ 3: Phân bố thời gian mổ Vị trí mổ Nguyên tắc: chọn tay không thuận, chọn tay thuận mạch máu tay bên khơng thuận có vấn đề hay mổ trước Kết chọn vị trí mổ sau: Bảng 2: Vị trí mổ Vị trí mổ Cổ tay trái Cổ tay phải Khuỷu tay trái Khuỷu tay phải Thay đổi vị trí mổ (*) Kỹ thuật đặc biệt(**): + Nơng hóa AVF + Chuyển vị TM TỔNG CỘNG Số TH 1586 440 179 84 34 Tỉ lệ % 67,20 18,64 7,58 3,55 1,44 25 12 2360 1,06 0,5 100 34 TH (1,44%) Những trường hợp mổ nối mạch máu xấu nối AVF không hoạt động nên chuyển sang nối vị trí khác, thường qua tay bên đối diện hay từ cổ tay chuyển lên vùng khuỷu (**) Một số kỹ thuật đặc biệt + Nơng hóa AVF TM vùng cánh tay: 25 TH (1,06%), thất bại TH Đây trường hợp mổ nhiều lần thất bại, hệ TM nông bị xơ hóa, nên sử dụng TM cánh tay nối với ĐM cánh tay vùng khuỷu Vì TM nằm sâu ống cánh tay nên tháng sau phải mổ lại để đưa TM nông da (*) Chuyển vị trí mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 563 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Hình 1: Một số hình ảnh kỹ thuật nơng hóa AVF mổ lại lần 2: 263 TH (11,14%) mổ lại lần 3: 12 Có trường hợp béo phì, FAV TM đầu cẳng TH (0,5%) tay nằm sâu, sử dụng CTNT mổ nơng hóa TM vùng cẳng tay BÀN LUẬN + Chuyển vị TM: 12 TH (0,5%) Trường hợp TM đầu cẳng tay mổ xơ hóa TM mềm mại nên sử dụng cách nhánh bên giải phóng TM từ cổ tay lên đến khuỷu Tạo đường hầm da mặt trước cẳng tay, luồn TM đầu di động vào đường hầm vừa tạo, nối TM với ĐM quay vùng cổ tay Về Kỹ thuật nối Bảng 3: Kỹ thuật nối AVF Kỹ thuật nối AVF Tận – bên Tận - tận Bên – bên TỔNG CỘNG Số TH 2317 19 2342 Tỉ lệ % 98,17 8,82 3,43 99,24 Trước mổ: cần khám kỹ, lập đồ hệ thống TM nông tay Chú ý ĐM, đánh giá thông thương (Allen Test), độ nảy, mức độ xơ vữa… Đối với trường hợp mạch máu khó, BN béo phì, phù nhiều, ĐTĐ… cần làm siêu âm doppler, venography trước mổ Thời điểm mổ Những trường hợp nối tận-tận bên-bên áp dụng trường hợp mổ lại Có 18 TH (0,76%) mổ mở khơng nối tình trạng mạch máu xơ hóa Kết phẫu thuật Thành công: 2085 TH (88,35%), sau mổ TM căng phồng, đập tốt, thrill rõ Số TH mổ lại: 275 TH (11,6%) Đây trường hợp AVF không hoạt đông sau mổ tắc AVF ngày sau mổ Trong 564 Chọn lựa mạch máu trước mổ: có ý nghĩa quan trọng Phát hiện, quản lý tốt BN bệnh thận mạn, tư vấn cho BN việc lựa phương pháp điều trị thay thận Có nhiều quan điểm thời điểm mổ tạo AVF Tuy nhiên đa số tác giả thống nên mổ sớm STM giai đoạn (GFR < 25 ml/ph, Cre >4 mg% trước CTNT tháng) (Gerald A.Beathard 2003) ĐTĐ cần tạo AVF sớm Thực tế BV Chợ rẫy, đa số BN nhập viện tình trạng suy thận nặng, GFR thường thấp (600ml/phút Muốn đạt lưu lượng yêu cầu: Kích thước ĐM (>1,6mm), TM(>2,2mm), kích Nghiên cứu Y học thước miệng nối (>4mm, Robbin-2003) Các yếu tố ảnh hưởng: mm nhỏ, xơ vữa, xơ hóa, miệng nối nhỏ - TM nằm nông (10cm) - Vị trí TM nằm vùng trước bên để dễ dàng đâm kim CTNT Vấn đề khám Bn lựa chọn mạch máu trước mổ có ý nghĩa quan trọng, định thành công hay thất bại mổ Một số vấn đề cần ý mặt kỹ thuật Ngoài vấn đề khám lựa chọn mạch máu nêu trên, số vấn đề cần ý mổ như: - Đường mổ không nhỏ, cần tôn trọng nếp tự nhiên Vô cảm tốt Xử dụng thuốc tê để phong bế thần kinh giao cảm quanh mạch máu Bóc tách mạch máu cần nhẹ nhàng, không chằng kéo, tránh để mạch máu bị khô Bóc lớp giao cảm quanh ĐM để tránh co thắt… Sử dụng kháng đông: dung dịch heparin tưới rửa mạch máu trình nối Những yếu tố ảnh hưởng tuổi thọ AVF Đủ thời gian TM ĐM hóa: Thường sử dụng sau mổ 6-8 tuần Đánh giá trước sử dụng: nên khám lại với PTV, siêu âm doppler Cắm kim CTNT: người sử dụng AVF CTNT lần phải có kinh nghiệm, vị trí kim cách xa miệng nối 3-5 cm Kỹ thuật đâm: điểm hay di chuyển (bậc thang) Sau CTNT: băng ép vừa đủ cầm máu KẾT LUẬN Mổ tạo AVF có ý nghĩa quan trọng đường sống bệnh nhân STM Cần khám kỹ, chọn vị trí hợp lý Nắm vững kỹ thuật, nên chọn kỹ thuật nối tận bên Đối với trường hợp khó nên cân nhắc, làm đủ xét nghiệm hội chẩn cần Tỷ lệ thành công Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 565 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng mạch máu, tuổi tác BN, bệnh lý kèm, kỹ thuật mổ… Ngồi tùy thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên TÀI LIỆU THAM KHẢO 566 Allen R (2009): Vascular Access Surgery for Haemodilysis The transplantation society Asif A (2006): Early Arteriovenous fistula failure: A logical Proposal for When and How to Intervene Special Feature Clin J Soc Nephrol 1: 332-339 Beathard G (2003): A practioner resoure guid to Hemodialisis Artoriovenous Fistulas Choudhury D: Vascular Access Thrombosis Prophylaxis Hematology: Issues in the Dialysis patient Daugidas JT (2007): Handbook of Dialysis 4th edition Himmelfarb J (2007): Hemodialysis Chapter 58 Brenner: Brenner and Rector’s The Kidney, 8th ed Rodrigue JA (2000): The function of permanent vascular access Nephrology Dialsis Transplantation (2000) 15:402-408 Roy-Chaudhury P (2007): Biology of the arteriovenous fistula failure J Nephrol 2007: 20: 150-163 Weyde W (2002): Superficialization of the wrist native arteriovenous fistula for effective hemodialysis vascular access construction Kidney International, vol.61, pp 1170-1173 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 ... giai đoạn cuối, 1,58 triệu BN chạy TNT (N Lameire-2009) Phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch (AVF: arterioveinous fistula) để chạy TNT thực Brescia cs (1966) với kỹ thuật nối bên-bên Ngày đa số tác... bên-bên Ngày đa số tác giả giới có khuynh hướng chọn kỹ thuật nối tận-bên (ĐM bên, TM tận) Tại BV Chợ Rẫy phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch (ĐTM) thực năm 1987, bác sĩ khoa Tiết Niệu thực Những... liệu thu thập từ bệnh án bệnh nhân STM giai đoạn cuối nhập viện, mổ tạo AVF khoa Tiết niệu từ tháng 1/2008- 5/2010 Ghi nhận yếu tố liên quan đến BN như: giới, tuổi, tình trạng trước mổ, bệnh lý kèm,