Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh thận mãn có tần suất ngày càng tăng và lọc máu vẫn là phương pháp điềutrị chủ lực. Nghiên cứu đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật tạo dò động-tĩnh mạch (AVF) để lọc máu theo xu hướng mới tại khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 BÁO CÁO KẾT QUẢ BAN ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT TẠO DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH TỰ THÂN ĐỂ LỌC MÁU CHO BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MÃN Hoàng Thiên Phúc*, Nguyễn Mạnh Linh*, Phạm Hữu Đương* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh thận mãn có tần suất ngày tăng lọc máu phương pháp điềutrị chủ lực Nghiên cứu đánh giá kết bước đầu phẫu thuật tạo dò động-tĩnh mạch (AVF) để lọc máu theo xu hướng khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca, báo cáo kết ban đầu bệnh nhân (BN) mổ tạo AVF tự thân theo xu hướng khoa Niệu BV Bình Dân từ 3/2015 đến 9/2015 Kếtquả: Tổng số :20 BN Tuổi trung bình: 58tuổi (20-86tuổi) Giới: Nam/Nữ: 14/6 BN phải CTNT cấp cứu trước mổ chiếm 100 %; STM CTNT định kỳ nhập viện tắc suy AVF chiếm 15% Một số bệnh kèm: THA chiếm, đái tháo đường chiếm số bệnh khác như: suytim, viêm phổi, Lupus ban đỏ,… Thời gian mổ trung bình: 65±26,1 phút (15-250 phút) Vị trí mổ: vùng cổ tay 85,84%, khuỷu tay: 11,13%, có1,44% trường hợp mổ khơng thành cơng, chuyển vị trí (từ cổ tay lên khuỷu qua tay đối diện) Kỹ thuật mổ: nối tậnbên (ĐM bên, TM tận) chiếm 100% Kết quả: thành công 80%.Tỉ lệ mổ lại: 20% Kết luận: Mổ tạo AVF có vị trí quan trọng cho bệnh nhân STM Xu hướng lựa chọn cầu nối tự thân ngày cao, lựa chọn vi trí mổ có nhiều thay đổi Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào tình trạng mạch máu, tuổi tác, bệnh lý kèm, siêu âm mạch máu chọn vòng nối thích hợp, lựa kỹ thuật mổ…Ngồi tùy thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên Từ khóa: bệnh thận giai đoạn cuối, chạy thận nhân tạo, rò động tĩnh mạch ABSTRACT EARLY RESULT OF NAIF NATIVE ARTERIOVENOUS FISTULA FOR HAEMODIALYSIS IN CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS Hoang Thien Phuc, Nguyen Manh Linh, Pham Huu Duong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 516 - 520 Background: The chronic renal disease need to be treated increasingly by using renal replacement therapy The hemodialysis is still the main choice The purpose of this research is to estimate the early result of naif native arteriovenous fistula (AVF) operated in departement A, Binh Dan hospital Materials and methods: The case series report study report the early result of native AVF operated in department A, Bình Dan Hospital (between 3/2015 and 5/2015) Results: The study group consisted of 20 patients, with mean age of 58 years (between 20 and 86) Gender: male/ female: 14/6 The patients coming with the emergency condition need to be hemodialysis without AVF accounting to 100%, 15% admission due to AVF obstruction or failure There are some medical condition such as: hypertension, diabetes militus, heart failure, pneumonia, lupus disease… The mean time operation: 65 ± 26.1 minutes (15-250 minutes) The operation techniques was peformed between artery and vein: 98.17% end to side, 0.8% end to end, 0.67% side to side The success rate is 80%, 20% had to under the second operation * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Hồng Thiên Phúc ĐT: 0903754174 516 Email: phuc83y01@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Conclusions: Native AVF operation on the chronic renal dedease patients is very important for their lives The ratio for chosing native AVF is higher and the position operation is changing The success depends on the variety factors such as: vascular condition, age, relevant diseases, vascular mapping by ultrasuond and last but not least is that the experience of surgeon Key words: end-stage renal disease (ESRD), hemodialysis, arteriovenous fistula (AVF) ĐẶT VẤN ĐỀ KẾT QUẢ Bệnh thận mạn (BTM) có khuynh hướng ngày tăng, tần suất vào khoảng 8-16% (tạp chí The Lancet 2013) thận nhân tạo (TNT) phương thức điều trị chủ lực (57%)(4) Năm 2013, có khoảng 3,2 triệu bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) điều trị tồn giới, có khoảng 2,5 triệu bệnh nhân điều trị thận nhân tạo (lọc máu thẩm phân phúc mạc), khoảng 678.000 bệnh nhân ghép thận sống với trái thận(1) Tổng số: có 20 bệnh nhân Tỉ lệ Nam/Nữ: 14/6 (70%/30%) ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu hàng loạt ca Số liệu thu thập từ bệnh án bệnh nhân BTM nhập viện, mổ tạo AVF tự thân khoa Niệu A từ tháng 3/2015-9/2015 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật như: giới, tuổi, tình trạng trước mổ, bệnh lý kèm, vị trí mổ, kỹ thuật mổ kết mổ (từ sau mổ lúc bệnh nhân viện) Tuổi tan suat 10 Tuổi trung bình: 58 tuổi (20 - 86 tuổi) Dưới tiến chuyên ngành chẩn đốn hình ảnh (CDHA) can thiệp nội mạch (CTNM) từ năm 2012 xuất xu hướng phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch tự thân (AVF) Chúng tiến hành nghiên cứu đánh giá kết bước đầu phẫu thuật tạo dò động-tĩnh mạch tự thân (AVF) để lọc máu theo xu hướng “chọn mạch máu tốt nhất” khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân Biểu đồ 1: Phân bố giới tính bệnh nhân Phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch tự thân (AVF: arterioveinous fistula) để chạy TNT thực Brescia cs (1966) với kỹ thuật nối bên-bên Ngày đa số tác giả giới có khuynh hướng chọn kỹ thuật nối tận-bên (ĐM bên, TM tận) Những bệnh nhân ghép thận cần có AVF “bảo hiểm” gặp vần đề hậu ghép 20 40 Tuoi (nam) 60 80 Biểu đồ 2: Phân bố tuổi bệnh nhân Tình trạng bệnh nhân trước mổ Một số bệnh lý liên quan đến BTM Một số bệnh thường gặp như: Tăng huyết áp: TH (35%), đái tháo đường: TH (5%) Ngồi số bệnh khác như: bàng quang hỗn loạn thần kinh, hẹp niệu quản bên, bướu bàng quang Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 517 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình: 101,25phút (40-140 phút) mổ lại lần 2: (11,14%) mổ lại lần 3: TH (0,5%) BÀN LUẬN Phát hiện, quản lý tốt BN bệnh thận mạn, tư vấn cho BN việc lựa phương pháp điều trị thay thận giai đoạn điều cần thiết Nếu bệnh nhân chọn lựa, chạy thận nhân tạo việc chọn lựa mạch máu trước mổ có ý nghĩa quan trọng(2,4) 60 80 100 thoi gian (phut) 120 140 Biểu đồ 3: Phân bố thời gian mổ Vị trí mổ Nguyên tắc: chọn vị trí tốt theo khám lâm sàng hướng dẫn siêu âm Doppler mapping mạch máu, không quan điểm chọn tay khơng thuận trước Kết chọn vị trí mổ sau Bảng 1: Vị trí mổ Vị trí mổ Cổ tay trái Cổ tay phải Khuỷu tay trái Khuỷu tay phải Thay đổi vị trí mổ (*) Số TH 10 3 Tỉ lệ % 20 50 15 15 20 (*) Chuyển vị trí mổ TH (20%) Những trường hợp mổ thám sát thấy tĩnh mạch tắt kích thước nhỏ, khơng thể nối mạch máu xấu nối AVF không hoạt động nên chuyển sang nối vị trí khác, thường chuyển lên vùng khuỷu tay Về kỹ thuật nối Tất trường hợp nối tận-bên Đầu tận tĩnh mạch nối vào bên động mạch Kết phẫu thuật Thành công: 16 TH (80 %), sau mổ TM căng phồng, đập tốt, thrill rõ Số TH mổ lại: TH (20 %) Đây trường hợp AVF không hoạt đông sau mổ tắc AVF ngày sau mổ Trong đó, 518 Chuẩn bị bệnh trước mổ: cần thăm khám kỹ lâm sàng tình trạng mạch máu, lập đồ hệ thống TM nông tay siêu âm Doppler mach máu (mapping mạch máu tay) Tất trường hợp cần siêu âm mapping mạch máu cánh tay trước mổ để khảo sát kích thước động tĩnh mạch, tình trạng xơ vữa, lưu thơng mạch máu ngoại biên tĩnh mạch trung tâm Thời điểm mổ Có nhiều quan điểm thời điểm mổ tạo AVF Tuy nhiên đa số tác giả thống nên mổ sớm STM giai đoạn (GFR < 25 ml/ph, Cre >4 mg% trước CTNT tháng) (Gerald A.Beathard 2003) ĐTĐ cần tạo AVF sớm Thực tế Bình Dân, đa số BN có can thiệp ngoại khoa niệu trước đây, nhập viện tình trạng suy thận nhiễm trùng nặng, GFR thường thấp (< 10 ml/ph) Creatinin tăng cao: > 1000 mmol/l, nên phải CTNT cấp cứu trước mổ (từ – 10 lần) Những trường hợp BN nhập viện tình trạng nặng cần xử trí cấp cứu nên hệ thống TM nơng cánh tay bị tiêm chích nhiều đơi tạo huyết khối làm thuyên tắc hệ thống TM nông, gây nhiều khó khăn việc lựa chọn TM để mổ tạo AVF kết phẫu thuật Một số BN BTM CTNT định kỳ nhập viện mổ lại bị tắc suy AVF, có số trường hợp mổ mổ lại nhiều lần, có trường hợp mổ đặt TM nhân tạo vùng khuỷu bên thất bại Tùy tình trạng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 AVF có hướng xử lý cụ thể như: sửa lại AVF sẵn có tạo AVF mới(1) Số BN BTM giai đoạn cuối mổ tạo AVF trước để chuẩn bị CTNT chiếm 5% Tỉ lệ thấp cho thấy vấn đề định mổ sớm, thời điểm chưa quan tâm Để cải thiện cần tăng cường quản lý bệnh nhân STM giáo dục nâng cao dân trí, huấn luyện nâng cao tay nghề cho cán y tế tuyến sở Vị trí Cố gắng bảo tồn toàn vẹn hệ thống tĩnh mạch, không cần bảo vệ bên không thuận bệnh nhân, bảo tồn vị trí tĩnh mạch tốt cho bệnh nhân Tạo AVF từ mảnh ghép nhân tạo có nhược điểm: nhiều lần tạo cục máu đông, tăng lần khả phải mổ lại, chấp nhận đặt catheter mạch máu trung tâm (theo Dr Allen – K Polkinghome/ANZDATA 12/2005) Vì nghiên cứu chúng tơi chọn phương pháp tạo AVF tự thân vị trí thuận lợi theo thăm khám lâm sàng siêu âm mapping mạch máu tay(3,4) Nguyên tắc tạo AVF tự than Tạo AVF để CTNT, cần hội đủ yêu cầu sau Nghiên cứu Y học Một số vấn đề cần ý mặt kỹ thuật Ngoài vấn đề khám lựa chọn mạch máu nêu trên, số vấn đề cần ý trình mổ Nhiệt độ phòng mổ khơng q lạnh gây co mạch Đường mổ khơng q nhỏ, cần tôn trọng nếp tự nhiên Vô cảm tốt Sử dụng thuốc tê chỗ gây sai lệch vị trí giải phẫu làm thay đổi môi trường vùng miệng nối ảnh hưởng lành vết thương vùng miện nối, phương pháp gây tê tối ưu tê tùng đám rối cánh tay Bóc tách mạch máu cần nhẹ nhàng, không chằng kéo, tránh để mạch máu bị khơ Bóc lớp giao cảm quanh ĐM để tránh co thắt Sử dụng kháng đông: dung dịch heparin tưới rửa mạch máu trình nối Thường chúng tơi sử dụng 10.000 UI Heparin pha lỗng để tưới rửa vùng thao tác hạn chế việc thành lập cục máu đơng vị trí miệng nối Những yếu tố ảnh hưởng tuổi thọ AVF Đủ thời gian TM ĐM hóa: Thường sử dụng sau mổ – tháng Đánh giá trước sử dụng: nên khám lại với PTV, siêu âm doppler Lưu lượng máu: 500 – 2000 ml/phút Muốn đạt lưu lượng yêu cầu Cắm kim CTNT: người sử dụng AVF CTNT lần phải có kinh nghiệm, vị trí kim cách xa miệng nối 3-5 cm Đường kính ĐM > mm, TM >3 mm cân nhắc với kích thước > 2,7 mm, kích thước miệng nối > 6mm (theo John Swinnen-2013) Kỹ thuật đâm: điểm với kim đầu tù kỹ thuật dùng nhiều hay di chuyển (bậc thang) Các yếu tố ảnh hưởng: xơ vữa máu cục, xơ hóa, miệng nối nhỏ TM nằm nông (10cm) Đánh giá kết Vị trí TM nằm vùng trước bên để dễ dàng đâm kim CTNT Vấn đề khám BN lựa chọn mạch máu trước mổ có ý nghĩa quan trọng, định thành cơng hay thất bại mổ Tỉ lệ thành công 20 BN 80% (Dr Allen, Nhóm nguyên cứu BV Chợ Rẫy: 88,35%), thời gian mổ trung bình kéo dài 101ph Mặc dù lựa chọn vị trí thuận lợi tỉ lệ thành công chưa mong đợi số nguyên nhân ghi nhận sau Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 519 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Các bệnh nhân phát giai đoạn cuối BTM kèm nhiều yếu tố nhiễm trùng niệu tái tái lại, mạch máu bị tiêm chích nhiều, nhiều mảng xơ vữa máu đơng lòng mạch máu Siêu âm doppler mapping mạch máu chưa đáp ứng yêu cầu PTV mong muốn Nhiều trường hợp sai lệch với thực tế gây khơng khó khăn cho việc đánh gia trước mổ Gây tê đám rối cánh tay chưa triển khai phòng mổ bệnh viện bên Đối với trường hợp khó nên cân nhắc, làm đủ xét nghiệm hội chẩn cần Tỷ lệ thành công phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng mạch máu, tuổi tác BN, bệnh lý kèm, kỹ thuật mổ… Ngồi tùy thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo AVF có ý nghĩa quan trọng đường sống bệnh nhân BTM dù chọ phương pháp thay thận Thăm khám lâm sàng kỹ, chọn vị trí hợp lý nhờ siêu âm doppler mapping mạch máu cánh tay Nắm vững kỹ thuật, nên chọn kỹ thuật nối tận 520 Asif A (2006), Early Arteriovenous fistula failure: A logical Proposal for When and How to Intervene Special Feature Clin J Soc Nephrol 1: 332-339 Rodrigue JA (2000), The function of permanent vascular access Nephrology Dialsis Transplantation 15: 402-408 Roy-Chaudhury P (2007), Biology of the arteriovenous fistula failure J Nephrol 2007: 20: 150-163 The Lancet Vol 386, Number 10004, Oct 24, 2015 Weyde W (2002): Superficialization of the wrist native arteriovenous fistula for effective hemodialysis vascular access construction Kidney International, vol.61: 1170-1173 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 28/11/2015 28/12/2015 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 ... nội mạch (CTNM) từ năm 2012 xuất xu hướng phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch tự thân (AVF) Chúng tiến hành nghiên cứu đánh giá kết bước đầu phẫu thuật tạo dò động- tĩnh mạch tự thân (AVF) để lọc máu. .. xu hướng “chọn mạch máu tốt nhất” khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân Biểu đồ 1: Phân bố giới tính bệnh nhân Phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch tự thân (AVF: arterioveinous fistula) để chạy TNT thực... triệu bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) điều trị toàn giới, có khoảng 2,5 triệu bệnh nhân điều trị thận nhân tạo (lọc máu thẩm phân phúc mạc), khoảng 678.000 bệnh nhân ghép thận sống