Phương pháp Ozaki kết hợp ưu điểm của sửa van và thay van động mạch chủ, hiệu quả đã được chứng minh. Tuy vậy, phương pháp Ozaki bước đầu được triển khai tại Việt Nam và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá. Bài viết trình bày đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO PHƯƠNG PHÁP OZAKI Nguyễn Thị Thu Trang1, Võ Tuấn Anh1, Vũ Trí Thanh2, Nguyễn Hồng Định1,3 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phương pháp Ozaki kết hợp ưu điểm sửa van thay van động mạch chủ, hiệu chứng minh Tuy vậy, phương pháp Ozaki bước đầu triển khai Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca hồi cứu bệnh nhân phẫu thuật Ozaki Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ 7/2017 đến 4/2020 Kết quả: Có 50 bệnh nhân thực phẫu thuật Ozaki, tuổi trung bình 48,8 ± 14,57 Thời gian chạy máy kẹp động mạch chủ trung bình 155,32 ± 48,56 phút 135 ± 35,87 phút Có trường hợp chuyển thay van mổ Thời gian thở máy nằm hồi sức trung bình 24,3 ± 15,8 3,2 ± 1,4 ngày Thời gian theo dõi trung bình 21 tháng, có trường hợp phẫu thuật lại trường hợp liên quan đến van động mạch chủ, tử vong trung hạn chiếm trường hợp Khơng có khác biệt kết phẫu thuật hai nhóm mở ngực đường xương ức nửa xương ức Kết luận: Kết bước đầu cho thấy phương pháp Ozaki khả thi, an tồn hiệu Từ khóa: phẫu thuật Ozaki, van động mạch chủ, phẫu thuật tim xâm lấn Từ viết tắt: TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement), ECMO (ExtraCoporeal Membrane Oxygenation), ĐMC (Động mạch chủ), NYHA (New York Heart Association), BMI (Body Mass Index) ABSTRACT INITIAL RESULTS OF AORTIC VALVE RECONSTRUCTION OPERATION BY OZAKI TECHNIQUE Nguyen Thi Thu Trang, Vo Tuan Anh, Vu Tri Thanh, Nguyen Hoang Dinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 166 - 172 Background: The Ozaki procedure has the advantages of aortic valve repair and aortic valve replacement The efficacy of this procedure has been proved in many centers However, in Vietnam, there is still a shortage of research regarding this operation Objectives: Our study aimed to assess the preliminary results of aortic valve reconstruction with the Ozaki procedure Method: We retrospectively assessed patients who underwent aortic valve reconstruction with the Ozaki procedure at the University Medical Center at Ho Chi Minh city from 7/2017 to 4/2020 Results: 50 patients underwent Ozaki procedure, mean age was 48.8 ± 14.57 Mean cardiopulmonary bypass and aortic clamp time were 155.32 ± 48.56 minutes and 135 ± 35.87 minutes, respectively patients were converted to aortic valve replacement intraoperatively due to aortic regurgitation Mechanical ventilation time and ICU time were 24.3 ± 15.8 hours and 3.2 ± 1.4 days Mean follow-up duration was 21 Khoa Phẫu thuật Tim mạch Người lớn, bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Đại học Y Dược Cơ TP Hồ Chí Minh – Cơ sở 3Bộ mơn Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Thị Thu Trang ĐT: 0914054093 Email: thutrangnguyenmd@gmail.com 166 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học months There were reoperation, patients required aortic valve replacement due to aortic valve regurgitation Midterm mortality was 2% (1 patient) Midterm outcome was not significantly different between the full sternotomy and ministernotomy subgroups Conclusions: Our preliminary results showed the feasibility and effectiveness of the Ozaki procedure Key words: Ozaki procedure, aortic valve, minimally invasive surgery quan việc áp dụng phương pháp Ozaki ĐẶT VẤN ĐỀ nhiên cỡ mẫu hạn chế(6,7,8) Tại Việt Bệnh van tim mắc phải chiếm Nam, phương pháp Ozaki triển khai đầu khoảng 2,5% dân số tự nhiên, tiên Viện E vào năm 2013, bệnh viện bệnh van động mạch chủ chiếm 0,9% dân số Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh với kết (36% bệnh lý van tim)(1) Năm 2016, Matt bước đầu khả quan(9,10) Hiện chưa có Moore thống kê chi phí y tế hàng năm nước Mỹ nghiên cứu đánh giá hiệu kĩ thuật kết dành cho dịch vụ y tế liên quan đến bệnh van sớm kết trung hạn Việt động mạch chủ 10,2 tỉ la(2) Vì vậy, bệnh Nam Vì vậy, tiến hành đề tài van động mạch chủ đóng vai trị quan trọng ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU chuyên ngành tim mạch nói riêng y tế Đối tượng nghiên cứu nói chung Có nhiều phương pháp can thiệp ngoại khoa điều trị bệnh van động mạch chủ, phương pháp có ưu điểm nhược điểm khác Năm 2007, Ozaki S giới thiệu phương pháp tạo hình van động mạch chủ màng tim Màng tim cắt rộng, xử lý với dung dịch gluteraldehyde tạo hình thành van động mạch chủ riêng biệt thay cho van động mạch chủ bị tổn thương(3) Phương pháp Ozaki kết hợp ưu điểm sửa van thay van động mạch chủ: Bảo tồn dòng chảy sinh lý dạng lớp qua van động mạch chủ thay dịng máu chảy xốy thay van nhân tạo; Màng tim vật liệu tự thân, giúp thời gian tồn van lâu so với van động mạch chủ sinh học; Bệnh nhân đứng trước nguy việc dùng kháng đông (van học) phẫu thuật lại van thối hóa (van sinh học)(4,5) Có thể áp dụng cho hầu hết tổn thương van động mạch chủ(3) Tuy nhiên phương pháp nên chưa có đủ thời gian theo dõi chứng minh thời gian tồn van Phương pháp Ozaki địi hỏi phải có tỉ mỉ tuân thủ nghiêm ngặt bước kỹ thuật tác giả đề Cho đến nay, số trung tâm giới đăng tải báo cáo khả Chuyên Đề Ngoại Khoa Thu thập số liệu hồ sơ bệnh án khoa bệnh án tái khám phòng khám tất bệnh nhân phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 7/2017 - 4/2020 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca Mô tả phẫu thuật Ozaki Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản, thiết lập đường theo dõi áp lực động mạch xâm lấn động mạch quay tĩnh mạch trung tâm Lấy màng tim rộng tối thiểu 7x8 cm, lấy bỏ mô mỡ màng tim, cố định 100 mL Gluteraldehyte 0,6% 10 phút, rửa chậu nước muối sinh lý, chậu phút, sau ngâm chậu nước muối sinh lý chờ sử dụng(3) Thiết lập tuần hoàn thể, bơm dung dịch liệt tim, bộc lộ van động mạch chủ, đánh giá tình trạng van cấu trúc liên quan, cắt bỏ van động mạch chủ mơ canxi hóa có Dùng dụng cụ đo chuyên dụng để đo xác định kích thước van cần tạo hình phù hợp 167 Nghiên cứu Y học Đánh dấu điểm mép van vòng van động mạch chủ Đo ghi nhận lại kích thước van(3) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 van trước đóng gốc động mạch chủ Nếu thực đúng, van xếp theo hình cánh quạt cối xay gió(3) Dùng gạc thấm khơ màng ngồi tim, trải rộng, mặt láng hướng lên trên, vẽ hình dạng van theo kích cỡ xác định khung mẫu thiết kế chuyên dụng, chấm vị trí khâu lên van tương ứng với vị trí có sẵn khung mẫu Chấm lỗ màng tim tương ứng với lỗ cạnh màng tim khung mẫu Cắt màng tim theo bờ ngồi bút vẽ, lưu ý vị trí gần mép van cắt xa để lấy chấm bên Dùng kéo thẳng cắt bờ tự van, dùng kéo cong cho phần lại Ngâm van vào dung dịch nước muối sinh lý, van ngâm riêng vào ô có đánh dấu tên van tương ứng(3) Tiến hành khâu màng tim vào vòng van động mạch chủ 4-0 prolene Mũi khâu đặt vị trí điểm van điểm vòng van động mạch chủ tương ứng Mặt màng tim mặt hướng phía thất trái Từ điểm giữa, thực mũi khâu liên tục khâu điểm đánh dấu van vào vòng van động mạch chủ Ở mũi khâu đầu, tỉ lệ vòng van động mạch chủ van 1:3, khoảng cách mũi khâu phía vịng van 1mm Sau đến mũi đầu (tùy theo kích thước van mới), tỉ lệ vòng van động mạch chủ van trở thành 1:1 Trong trình khâu, mũi khâu phải nằm phía vịng van cũ, đồng thời phần mơ dư phải để hướng phía vịng van cũ Khi khâu đến mũi cuối cùng, cách bờ van mm, kim bẻ thẳng, ngồi động mạch chủ vị trí đỉnh mép van tự nhiên mm Các diện áp kiểm tra kĩ cách áp van lại với để đảm bảo khơng có chênh lệch chiều cao van diện áp không bị co kéo, dư mô van Để tăng cường mép van, sử dụng 4-0 prolene khâu qua van Dùng miếng đệm Polytetrafloro Ethylene (PTFE) 5x10 mm buộc mũi vào thành động mạch chủ Kiểm tra lại 168 Hình 1: Hình ảnh quạt cố xay gió van động mạch chủ (Nguồn: BN Bùi M.H.) Đóng động mạch chủ cho tim đập lại, cai dần ngưng hệ thống tuần hoàn thê Siêu âm tim qua thực quản để kiểm tra hoạt động van mức độ hẹp van hở van Nếu hẹp hở van động mạch chủ từ mức độ trung bình trở lên chuyển sang thay van động mạch chủ Nếu hẹp hở van nhẹ hơn, bệnh nhân cầm máu, đóng ngực theo quy trình mổ tim thơng thường Phương pháp tiếp cận xâm lấn Trong trường hợp phẫu thuật Ozaki xâm lấn, thực mở ngực nửa xương ức Đường mở ngực kéo dài đến liên sườn III lấy màng tim qua nội soi ngực phải kéo dài đến liên sườn IV lấy màng tim trực tiếp qua đường mở ngực Tuần hoàn thể thiết lập với ống thông động mạch động mạch chủ ngực lên ống thông tĩnh mạch tĩnh mạch đùi(10) Trường hợp lấy màng tim qua nội soi ngực phải, dùng trocar mm trocar 10 mm đặt liên sườn IV liên sườn VI đường nách trước phải, liên Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 sườn V đường nách phải Màng tim lấy song song cách thần kinh hoành cm sau lấy phía mỏm tim, phần cịn lại lấy đưa ngồi qua đường mở ngực Chúng sử dụng khâu treo để bộc lộ rõ màng tim dùng gạc ướt để bảo vệ tim khỏi tổn thương dao đốt gây ra(11) Trường hợp lấy màng tim trực tiếp qua đường mở ngực nửa xương ức, thực tương tự toàn thao tác thực qua đường mở ngực nửa xương ức(10) Nghiên cứu Y học Đặc điểm bệnh lý van động mạch chủ mô tả Bảng Hình Bảng 1: Đặc điểm hình thái van động mạch chủ (n=50) Hình thái van động mạch chủ mảnh mảnh Sievers mảnh Sievers trước sau Sievers bên mảnh Số TH 40 3 Tỉ lệ % 80 6 Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP HCM, số 138/HĐĐĐ, ngày 26/02/2020 KẾT QUẢ Từ tháng 7/2017 đến tháng 12/2020, thực 50 trường hợp (TH) phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki, 40 bệnh nhân nam (chiếm 80%), tuổi trung bình 48,9 ± 14,6 BMI trung bình bệnh nhân 22,6 ± 3,3 Chỉ có trường hợp suy tim NYHA IV, trường hợp suy tim NYHA III, lại thuộc phân độ suy tim NYHA I II Nguy phẫu thuật đánh giá theo thang điểm EuroSCORE II STS Score với tỉ lệ tử vong (%) 1,2 ± 1,2 1,3 ± 0,9 Hình 2: Đặc điểm bệnh lý Về đường tiếp cận, 25 bệnh nhân mở ngực toàn xương ức (50%), 25 bệnh nhân mở ngực nửa xương ức, có bệnh nhân lấy màng tim qua nội soi ngực phải (12%) 19 bệnh nhân lấy màng tim trực tiếp qua đường mở ngực (38%) (Hình 3) Hình 3: Phân bố loại hình tiếp cận theo thời gian Chuyên Đề Ngoại Khoa 169 Nghiên cứu Y học Thời gian chạy máy trung bình 155,32 ± 48,56 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 135 ± 35,87 phút, máu mổ trung bình 471,4 ± 174,26 mL Có trường hợp phải chuyển thay van mổ (10%) Phân tích cho thấy van động mạch chủ mảnh yếu tố có liên quan đến việc chuyển thay van (p=0,018) Về đặc điểm hậu phẫu, thời gian thở máy trung bình 24,3 ± 15,8 giờ, thời gian nằm hồi sức trung bình 3,2 ± 1,4 ngày Khơng có trường hợp tử vong thời gian nằm viện Có trường hợp phẫu thuật lại lấy máu đông màng phổi (2%) Các biến chứng khác thời gian nằm viện ghi nhận bao gồm: Rối loạn nhịp tim (11 trường hợp), biến chứng thần kinh (7 trường hợp), viêm phổi (5 trường hợp), suy thận (1 trường hợp) Biến chứng rối loạn nhịp tim chủ yếu rung nhĩ sau phẫu thuật tự nhịp xoang, có trường hợp nhịp nối chậm trường hợp rung nhĩ kéo dài Biến chứng thần kinh chủ yếu loạn thần sau phẫu thuật, trường hợp động kinh sau bệnh nhân trở bình thường Trường hợp suy thận sau phục hồi khơng cần chạy thận nhân tạo Về biến chứng liên quan đến van động mạch chủ, có trường hợp bệnh nhân bị huyết khối van, điều trị Heparin gối đầu Warfarin, thời gian sau bệnh nhân hết huyết khối, sau chúng tơi trì Aspirin bổ sung Aspirin vào phác đồ hậu phẫu cho trường hợp làm Ozaki sau Thời gian theo dõi trung bình sau xuất viện chúng tơi 21 tháng (tối đa 40 tháng, tối thiểu tháng) Có trường hợp phải phẫu thuật lại (8%), có trường hợp phẫu thuật lại khơng liên quan đến van tim, bệnh nhân bị hẹp đường thoát thất trái phì đại vách liên thất diễn tiến nhanh sau phẫu thuật, phẫu thuật cắt rộng vách liên thất, van động mạch chủ không cần can thiệp Ba trường hợp cịn lại, bệnh nhân phải phẫu thuật lại hở van động mạch chủ nặng, trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, 170 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 trường hợp bệnh lý Behcet Tử vong sau xuất viện trường hợp (2%), trường hợp bệnh nhân phẫu thuật lại bệnh lý Behcet, bệnh nhân thay van động mạch chủ học van động mạch chủ tiếp tục bị bung sau đó, bệnh nhân tử vong lần phẫu thuật thứ xuất huyết não sau ECMO Biến chứng huyết khối van ghi nhận trường hợp (2%) Ngoài khơng ghi nhận biến chứng khác Hình 3: Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ qua thời gian Theo dõi chênh áp trung bình qua van động mạch chủ mốc thời gian trước xuất viện, tái khám sau tuần, sau tháng, tháng tháng, thấy chênh áp trung bình qua van động mạch chủ khơng thay đổi đáng kể (Hình 3) Chúng tơi chia lơ nghiên cứu thành phân nhóm nhỏ để so sánh khác biệt So sánh nhóm chuyển thay van mổ nhóm khơng chuyển thay van mổ, thấy thời gian chạy máy, thời gian kẹp động mạch chủ nhóm chuyển thay van mổ dài có ý nghĩa thống kê (p=0,002), thời gian nằm hồi sức nhóm chuyển thay van dài có ý nghĩa thống kê (p