Bài viết trình bày đánh giá tính an toàn, khả thi của phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp Padua sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc. Đánh giá kết quả sớm về mặt chức năng của bàng quang tân tạo.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG TRỰC VỊ THEO PHƯƠNG PHÁP PADUA Nguyễn Văn Ân*, Nguyễn Ngọc Châu* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính an tồn, khả thi phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột theo phương pháp Padua sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc Đánh giá kết sớm mặt chức bàng quang tân tạo Tư liệu & Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca lâm sàng Áp dụng phương pháp Padua cho bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc ung thư có đủ điều kiện để tạo hình bàng quang ruột bệnh viện Bình Dân Chúng tơi theo dõi đánh giá biến chứng chu phẫu, chức bàng quang tân tạo Kết quả: Từ tháng 4/2012 đến tháng 3/2014 chúng tơi tiến hành phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột theo phương pháp Padua cho 32 bệnh nhân sau cắt bàng quang tận gốc có kèm nạo hạch chậu bịt tiêu chuẩn nạo hạch chậu rộng Tuổi trung bình 61 ± 9,2; Thời gian tạo hình trung bình 126 ± 15 phút; Khơng ghi nhận tai biến lúc mổ; Thời gian nằm viện trung bình 15 ± 3,8 ngày Tỷ lệ biến chứng sớm muộn sau mổ liên quan đến việc tạo hình 15,3% 6,2% Chức bàng quang tân tạo đánh giá niệu động học cho kết ban đầu tốt: dung tích bàng quang tân tạo trung bình 350 ± 54,8ml; Áp lực bàng quang cuối giai đoạn chứa đựng 31,5 ± 10,9 cmH2O; Lưu lượng dòng tiểu tối đa 12,98 ± 4,8 ml/giây; Dung tích nước tiểu tồn lưu 60,16± 44,3 ml Tỷ lệ kiểm soát tiểu ban ngày ban đêm 90,6% 81,3% Kết luận: Kết bước đầu cho thấy phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột theo phương pháp Padua an toàn , khả thi cho hiệu tốt mặt chức bàng quang tân tạo khả kiểm sốt tiểu Từ khóa: Tạo hình bàng quang ruột, phương pháp Padua ABSTRACT EARLY ASSESSMENT OF PADUA ORTHOTOPIC ILEAL NEOBLADDER Nguyen Van An, Nguyen Ngoc Chau * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 65 - 70 Objective: We reviewed our results with orthotopic neobladder reconstruction by the Padua ileal bladder after radical cystectomy The purposes of this paper are to assess the safety, the efficacy as well as to evaluate the early functional results using urodynamic studies of the orthotopic neobladder Methods: This is a case series study Between April 2012 and March 2014, 32 patients underwent orthotopic ileal neobladder by the Padua procedure after radical cystectomy We evaluated perioperative complications, functional outcome of the neobladder Results: Average operation time for orthotopic continent urinary reconstruction was 126 ± 15 minutes There was no intraoperative complication and perioperative death Mean hospital stay was 15 ± 3.8 days Neobladder related early and late complication occurred in 15.3% and 6.2% At months after operation, according to urodynamic assessment, neobladder capacity was 350 ± 54.8ml, end-filling pressure was 31.5± 10.9 cmH2O, and max flow rate was 12.98± 4.8 ml /s, post void residual 60.16 ± 44.3 ml The daytime and nighttime continence rate was 90.6% and 81.3% * Khoa Niệu A, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Ngọc Châu ĐT: 0903858423 Email: chaunguyentk2003@yahoo.com 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Conclusions: Our results show that the Padua procedure is a safe and satisfactory surgical technique for patients after radical cystectomy, giving good results in early urodynamic assessment Long follow up is needed Key words: Enterocystoplasty; Padua’s procedure ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cắt bàng quang tận gốc phương pháp điều trị ung thư bàng quang xâm lấn hiệu Sau cắt bàng quang tận gốc việc hình bàng quang trực vị lựa chọn tối ưu giúp cho bệnh nhân có chất lượng sống tốt dễ hòa nhập với cộng đồng hơn(4,5) Thiết kế nghiên cứu Có nhiều phương pháp tạo hình bàng quang ruột sau cắt bàng quang tồn phần, thông dụng là: Camey, Studer, Hautmann, Mainz, T pouch… Khi cắm lại niệu quản vào bàng quang tân tạo, có nhiều phương pháp khác nhau, phổ biến phương pháp Le Duc – Camey phương pháp Studer.Nhưng chưa có phương pháp chứng tỏ vượt trội hồn tồn(1,3,8,15) Mơ tả hàng loạt ca lâm sàng Phương pháp mổ Sau cắt bàng quang tận gốc, chúng tơi chọn đoạn hồi tràng dài 40-45cm, có mạch máu nuôi tốt cách van hồi manh tràng khoảng 20-25cm Cắt hai đầu đoạn ruột chọn Mạc treo ruột giải phóng đủ dài để khơng căng nối bàng quang vào niệu đạo Khâu phục hồi ruột tận - tận, khâu lại mạc treo ruột Phần đoạn ruột cô lập xẻ dọc theo bờ tự do, sau khâu gấp lại lần theo hình 1a Tiếp theo tạo hình phần cổ bàng quang (hình 1b) Khi nghiên cứu y văn chúng tơi thấy phương pháp Padua: có cách xếp ruột non tạo hình bàng quang độc đáo kết hợp cách cắm lại niệu quản với đường hầm mạc để chống ngược dòng gần giống với bàng quang nguyên thủy(2,10,11) Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả, tính an toàn, mức độ khả thi phương pháp Padua, đánh giá khả kiểm soát tiểu, đánh giá kết sớm mặt chức bàng quang tân tạo phép đo niệu động học TƯLIỆU -PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Tư liệu nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn định cắt bàng quang tận gốc Bệnh nhân trạng trung bình tốt Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật, không theo dõi định kỳ Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa khơng đủ điều kiện phẫu thuật 66 a b Hình 1: Xếp ruột gấp ruột để tạo phần bàng quang(11) Cắm niệu quản vào bàng quang: Lưu ý phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang tân tạo phương pháp Padua theo nguyên tắc phương pháp Abol Enein – Ghoneim, cho phép tạo đường hầm dài gần giống chế chống trào ngược bang quang – niệu quản tự nhiên Mô tả sau (hình 2): Hai bờ tự đường hầm bên phải khâu dính mạc với 3-4 mũi vicryl 3.0 để tạo thành cho cho phần cắm niệu quản.Sau phần niêm mạc bờ tự niệu quản khâu với để niêm mạc che phủ toàn niệu quản Lưu ý Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 niệu quản trái xuyên mạc treo trước vào BQ tân tạo Nghiên cứu Y học Thời gian phẫu thuật tạo hình trung bình 126 ± 15 phút Thời gian tạo hình bàng quang thường khơng chênh lệch nhiều Khơng ghi nhận biến chứng lúc mổ; thời gian nằm viện trung bình 15 ± 3,8 ngày Trường hợp bệnh nhân phải nằm viện lâu bị nhiễm trùng vết mổ Hình 2: Tạo đường hầm mạc để cắm niệu quản(11) Sau khâu nối cổ bàng quang tân tạo với niệu đạo: Dùng Vicryl 4.0 khâu mũi rời Chúng theo dõi ghi nhận biến số mổ (thời gian mổ, thời gian tạo hình bàng quang, lượng máu trung bình, tai biến phẫu thuật), hậu phẫu (thời gian nằm viện, thời gian rút dẫn lưu, thời điểm rút thông niệu đạo, biến chứng hậu phẫu) Kế hoạch theo dõi sau mổ: bệnh nhân đến tái khám sau mổ tháng, tháng, tháng , năm Chúng ghi nhận biến chứng sau mổ, đánh giá chức bàng quang tân tạo Xquang cản quang hệ niệu sau xét nghiệm niệu động học sau tháng KẾT QUẢ Từ tháng 4/2012 đến tháng 3/2014 chúng tơi tiến hành phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột theo phương pháp Padua cho 32 bệnh nhân sau cắt bàng quang tận gốc có kèm nạo hạch chậu bịt tiêu chuẩn nạo hạch chậu rộng Các trường hợp có biến chứng sau mổ liên quan đến việc tạo hình bao gồm: trường hợp chậm trung tiện sau mổ chiếm tỷ lệ 28,1% trường hợp không diễn tiến tắc ruột, trường hợp theo dõi bán tắc ruột (3,1%), trường hợp nhiễm trùng vết mổ (6,25%), trường hợp rò nước tiểu kéo dài (6,25%) Các trường hợp biến chứng muộn bao gồm: trường hợp viêm đài bể thận cấp nhiễm trùng ngược dòng, trường hợp rò ruột non da điều trị nội khoa ổn Có trường hợp bí tiểu dịch nhầy chiếm tỷ lệ 12,5% Chức bàng quang tân tạo đánh giá xét nghiệm niệu động học hình ảnh học Những kết ban đầu ghi nhận tốt BÀN LUẬN Các biến chứng sớm liên quan đến bàng quang tân tạo (trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật) Trong trình theo dõi hậu phẫu, loạt bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có trường hợp chậm trung tiện, có trường hợp theo dõi liệt ruột, khơng có trường hợp tắc ruột, trường hợp nhiễm trùng vết mổ, trường hợp rò nước tiểu kéo dài Tuổi trung bình bệnh nhân 61 ± 9,2 tuổi Bảng 1: Biến chứng sớm liên quan đến tạo hình bàng quang ruột Tác giả (3) Đ Q Oánh (15) T C Thanh (14) T M Sâm (5) Hautmann Chậm trung tiện 10,62% 7,1% Liệt ruột 5,7% 3,5% Nhiễm trùng vết mổ 2,4% 0% 2,4% - Rò nước tiểu kéo dài 7,1% 4% 7,7% 67 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Tác giả (13) Studer (7) Martinez (1) Abol-Enein Chúng Chậm trung tiện 35% 1,3% 28,1% Liệt ruột 2,7% 3,1% Trong nghiên cứu, bệnh nhân với biến chứng theo dõi sát, điều trị nội khoa, khơng có bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật lại Các biến chứng muộn (sau phẫu thuật 30 ngày) Biến chứng liên quan mật hợp, chiếm tỷ lệ 3,1% Các trường hợp chúng tơi đánh giá tình trạng tiểu bệnh nhân, tồn lưu nước tiểu, đánh giá mức độ ứ nước thận, mức độ trào ngược bàng quang niệu quản, tiến hành cấy máu, cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ, điều trị nhiễm khuẩn niệu theo kháng sinh đồ Bệnh nhân nêu đặt thông tiểu lưu, điều trị nhiễm khuẩn niệu theo kết kháng sinh đồ Bệnh nhân xuất viện sau ngày điều trị kháng sinh chích Bảng 2: So sánh tỷ lệ biến chứng muộn thiết với bàng quang tân tạo biến chứng rò nước tiểu kéo dài, loạt nghiên cứu chúng tơi có trường hợp, chiếm tỷ lệ 6,25% Bệnh nhân bị biến chứng phải bị kéo dài thời gian đặt ống dẫn lưu vùng hố chậu, khiến cho tăng nguy tắc ruột Một bệnh nhân rút Nhiễm trùng vết mổ 2% 6,25% Rò nước tiểu kéo dài 2,1% 16,6% 6,25% ống dẫn lưu hố chậu vào ngày hậu phẫu thứ bệnh nhân rút ống dẫn lưu ngày hậu phẫu thứ 10 Có hai vị trí gây rò nước tiểu kéo dài: chỗ nối bàng quang- niệu quản, rò nước tiểu từ bàng quang Nên bơm vào bàng quang với khoảng 150200ml nước muối sinh lý cuối giai đoạn tạo hình bàng quang để phát chỗ xì nước tiểu khâu tăng cường Trong nghiên cứu có trường hợp bí tiểu dịch nhầy ruột chiếm tỷ lệ 12,5%, theo ghi nhận nhiều tác giả khác, thời gian đầu lượng dịch nhầy tiết nhiều, lúc bệnh nhân phải bơm rửa theo dõi sát để tránh nghẹt ống thông Đến bệnh nhân xuất viện hướng dẫn tiếp tục bơm rửa bàng quang nhà, tần suất bơm rửa giảm dần theo thời gian lượng dịch nhầy ngày giảm đi(3,4,5) Nên bơm rửa bàng quang ngày thời gian hậu phẫu để tránh dịch nhầy ruột làm tắc ống thông dẫn lưu bàng quang tân tạo Biến chứng viêm đài bể thận cấp: có trường với phương pháp tạo hình bàng quang hồi tràng Bảng 2: So sánh tỷ lệ biến chứng muộn với bàng quang tân tạo Tác giả Viêm đài bể thận cấp (3) Đ Q.Oánh (14) T.M Sâm (5) Hautmann (13) Studer (7) Martinez Chúng 0% 7,4% 3,9% 21% 3,1% Bí tiểu dịch nhầy 0% 3% 4,5% 9,5% 12,5% Dung tích bàng quang Trong loạt bệnh chúng tơi, dung tích trung bình bàng quang tân tạo ~ 350 ± 54,8 ml thời điểm tháng sau mổ Như đa 68 Hẹp chỗ nối niệu quản bàng quang 0% 9,3% 2,5% 7% 0% Phẫu thuật lại Tử vong 3,6% 21,3% 23,8% 0% 1,2% 1,6% 0% số trường hợp có dung tích giới hạn bình thường Có trường hợp bệnh nhân dung tích 300ml Tuy nhiên, theo dõi y văn cho thấy hầu hết bàng quang tân tạo ruột gia tăng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 dung tích theo thời gian Báo cáo tác giả Nguyễn Văn Ân (2013) cho thấy thể tích trung bình bàng quang thời điểm tháng 12 tháng sau phẫu thuật gia tăng từ 334,3ml lên 413,2 ml (tăng 23,7%)(9) Nếu thời gian theo dõi lâu (12 tháng trở lên), chúng tơi nghĩ dung tích bàng quang tân tạo lớn Độ ổn định bàng quang tân tạo Trong nghiên cứu này, đo áp lực bàng quang thời điểm tháng sau mổ, tỷ lệ bất ổn định giai đoạn chứa đựng cao: 14/32 trường hợp (43,8%) Tuy nhiên, theo dõi y văn, nhiều nghiên cứu đánh giá áp lực đồ bàng quang thời điểm 1224 tháng cho thấy sau dung tích bàng quang lớn lên, áp lực bàng quang tân tạo ngày ổn định dần(4,6) Tác giả Đào Quang Oánh với 83 trường hợp bàng quang trực vị hồi tràng có nhận định: “Trong tháng đầu bàng quang chưa có thay đổi đáng kể, từ tháng thứ trở đi, có xuất đợt co thắt kéo dài giai đoạn đổ đầy bàng quang Những co thắt thường bắt đầu thể tích bàng quang khoảng 25% đạt đỉnh cao thể tích đến 65% dung tích tối đa Những co tự phát giảm đi, bàng quang ổn định dần từ tháng thứ trở đi”(3) Tác giả Hoàng Văn Tùng cộng nghiên cứu niệu động học bàng quang trực vị ruột báo cáo 8/32 trường hợp bàng quang bất ổn định vào tháng thứ sau mổ giảm dần 4/32 trường hợp sau mổ 12 tháng Tác giả cho co thắt làm tăng áp lực lòng bàng quang gây nên tượng TKKS vào ban ngày ban đêm cho bệnh nhân(6) Trong nghiên cứu có số trường hợp đo lại áp lực đồ bàng quang sau 12 tháng cho kết tốt Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Tạo hình bàng quang ruột sau cắt bàng quang tận gốc ung thư luôn yêu cầu cấp thiết bệnh nhân Qua nghiên cứu 32 trường hợp tạo hình bàng quang trực vị theo phương pháp Padua cho thấy tính khả thi an tồn phương pháp Kết khảo sát niệu động học để đánh giá chức bàng quang tân tạo thời điểm tháng cho kết khả quan Chúng hy vọng đóng góp thêm phương pháp tạo hình bàng quang ruột cho phẫu thuật viên niệu khoa nước TÀI LIỆU THAM KHẢO Abol – Enein H, Ghoneim MA (1994) A novel uretero – Ileal reimplantation technique, the serous lined extramural tunnel, a preliminary report J Urol, 151, pp 1193 – 1203 Bassi E, Valerio S, Antoniazzi G, Fornasiero GF, Petterle V (1996) Comparison between results of ileal conduit and continent ileal bladder (VIP), after radical cystectomy Arch Esp Urol, 49(9), pp 1003-6 Đào Quang Oánh (2009) Khảo sát kết tạo hình bàng quang thay ruột Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Ferriero M, Simone G, Rocchegiani A, Buscarini M, Papalia R, Alcini A, Flamia GP, Galluci M (2009) Early and Late Urodynamic Assessment of Padua Ileal Bladder Eur Urol,73, pp.1357 – 1362 Hautmann RE et al (1999) The ileal neobladder, complications and functional results in 363 patients in 11 years of follow up J Urol, 161, pp 422 – 428 Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh cộng (2012) Điều trị ung thư sâu bàng quang phẫu thuật cắt bàng quang để lại phần tuyến tiền liệt tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng: kết sớm mặt ung thư chức bàng quang Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, Chuyên đề thận niệu, 16 (3), tr 387 – 393 Lorenzo Romero JG, et al (2001) Urodynamic behavior of intestinal neobladder: our experience Arch Esp Urol, 54(2), pp 139-44 Nguyễn Văn Ân (2002) Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu tự chủ điều trị bệnh lý bàng quang thần kinh Luận Án Tiến Sĩ Y Học, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh Nguyễn Văn Ân, Đào Quang Oánh, Vũ Văn Ty (2008) Khảo sát niệu động học trường hợp thay bàng quang ruột bệnh viện Bình Dân Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh Viện Bình Dân, Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 12(1), tr 236 - 239 10 Novar G, Ficarra V, Minja A, De Marco V, Artibani W (2010) Functional Results Following Vescica Ileale Padovana (VIP) Neobladder: Midterm Follow – up Analysis with Validated Questionnaires Eur Urol, pp 1045 – 1051 11 Pagano F, Bassi P (2004) The Padua ileal bladder Glenn’s Urologic Surgery, 6th edition, 83, pp 648 – 651 69 Nghiên cứu Y học 12 Skinner DG, Lieskovsky G, Bennet C, Hopwood B (1991) Lower urinary tract reconstruction following cystectomy: Experience and results in 126 patients using the Kock ileal reservoir with bilateral ureteroileal urethrostomy J Urol, 146, pp 756 – 760 13 Studer UE et al (2006) Twenty years experience with an ileal orthotopic low pressure bladder subtitute- Lesson to be learned The Journal of Urology, pp 161 – 166 14 Thái Minh Sâm cộng (2013) Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc, tạo hình bàng quang hồi tràng bệnh viện Chợ Rẫy Tạp chí Y Dược Học, tr 176- 180 70 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 15 Trần Chí Thanh (2014) Đánh giá kết kỹ thuật tạo van chống trào ngược bàng quang niệu quản kiểu thành phương pháp tạo hình bàng quang AbolEnein Tạp chí Y Dược Học, tr 324 – 327 Ngày nhận báo: 24/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 ... với bàng quang nguyên thủy(2,10,11) Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả, tính an tồn, mức độ khả thi phương pháp Padua, đánh giá khả kiểm soát tiểu, đánh giá kết sớm mặt chức bàng quang tân tạo. .. mổ, đánh giá chức bàng quang tân tạo Xquang cản quang hệ niệu sau xét nghiệm niệu động học sau tháng KẾT QUẢ Từ tháng 4/2012 đến tháng 3/2014 tiến hành phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột theo phương. .. hợp tạo hình bàng quang trực vị theo phương pháp Padua cho thấy tính khả thi an tồn phương pháp Kết khảo sát niệu động học để đánh giá chức bàng quang tân tạo thời điểm tháng cho kết khả quan