Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay lại van tim nhân tạo tại trung tâm tim mạch bệnh viện e trung ương từ t12105 đến t122019

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh van tim (đặc biệt là bệnh van hai lá và van ĐMC) là một trongnhững vấn đề lớn của bệnh tim mạch Có nhiều mức độ khác nhau của tổnthương mỗi van dựa theo lâm sàng, cận lâm sàng Ở các nước phát triển, hiện tỷlệ thấp tim còn rất thấp, còn tại Việt Nam tổn thương van tim chủ yếu là hậuquả của thấp tim, ngoài ra còn có thể gặp các nguyên nhân khác[1], [2], [3] Tuycấu trúc mặt bệnh khác nhau nhưng nhu cầu can thiệp lên van tim, đặc biệtmổ thay van nhân tạo luôn ở mức cao Tuy nhiên, không có một van tim nhântạo nào đạt mức hoàn hảo, chúng đều có những ưu và nhược điểm riêng Cácloại van tim nhân tạo được chia thành 2 nhóm lớn: van cơ học và van sinhhọc Mỗi loại van lại có độ bền, nguy cơ tạo huyết khối, và đặc điểm huyếtđộng khác nhau[4].

Lựa chọn loại van tùy thuộc từng bệnh nhân phụ thuộc tuổi, tuổi thọ,kích thước đặc điểm van và bệnh lý tim mạch cũng như bệnh lý đi kèmkhác[5] Van cơ học thường được chọn cho người trẻ vì độ bền đã đượcchứng minh theo thời gian Nhưng do van cơ học được làm từ kim loại (dịvật) nên dễ gây hoạt hoá quá trình đông máu và hình thành huyết khối bámvào van gây hẹp tắc van Để phòng ngừa tai biến này, bệnh nhân cần dùngthuốc chống đông lâu dài nhằm duy trì mức đông máu phù hợp, tuy nhiênnguy cơ hình thành huyết khối sau thay van 10 năm là 20%, nguy cơ chảymáu do thuốc chống đông kéo dài là từ 1-2% mỗi năm, 4% ca tử vong dochảy máu [6],[7],[8].

Van sinh học bao gồm van dị loài, bằng cách phủ lên một giá đỡ và mộtvòng van kim loại màng tim bò hoặc van tim lợn đã qua xử lý và van đồngloài, chủ yếu ở vị trí van ĐMC bằng cách lấy van từ người hiến tạng, có thểkèm thêm một đoạn ĐMC, bảo quản lạnh trong ngân hàng mô Mặc dù rấtgiống van tự nhiên, tỷ lệ huyết khối sau mổ thấp, về lâu dài tuy không phảidùng chống đông sau mổ, song về huyết động vẫn chưa phải đã tối ưu do kích

thước van bị các thành phần vòng van, phần chống đỡ van làm nhỏ đi, đồngthời sẽ thoái hóa các lá van theo thời gian dẫn tới bắt buộc phải thay lại vansaukhoảngthờigian10–20năm [9],[10] Mặc dù vậy, gần đây đã cải thiện độbền của mô van, phát triển các công cụ hỗ trợ, đã dẫn đến các bác sĩ phẫuthuật lựa chọn van sinh học cho nhóm tuổi trẻ dần[11, 12,13,14,15]

Số lượng bệnh nhân được mổ thay lại van tim đang gia tăng và sẽ tiếptục gia tăng theo tuổi thọ dân số nói chung.[16] Các chỉ đinh mổ lại chia 4nhóm do rối loạn chức năng van nhân tạo (thoái hóa van, rối loạn cơ học, sựphì đại nội mạc quanh van) hở cạnh van, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,huyết khối van [17][18]

Mổ lại kỹ thuật nhiều khó khăn hơn các lần đầu vì bám dính xungquanh tim có nguy cơ chảy máu, tổn thương các thành phần khác khi gỡ dính,xử lý vòng van, bệnh nhân vào trong tình trạn bệnh lý tim tiến triển nặng hơnvà bệnh đi kèm theo phức tạp Do hậu quả của nhiều yếu tố, phẫu thuật thaylại van trong lịch sử có liên quan đến tỷ lệ tử vong phẫu thuật cao hơn đángkể so với phẫu thuật thay van lần đầu, đặc biệt ở những bệnh nhân đã từngthay nhiều van trước đây [19] Jones và các đồng nghiệp đã nghiên cứu mổthay lại van tim lần đầu ở 671 bệnh nhân giữa năm 1969 và 1998 [20] Tỷ lệtử vong phẫu thuật tổng thể của họ là 8,6%, tương tự như kết quả được côngbố bởi Lyicate [21] (10,9%), Cohn[19] (10,1%), Akins [22] (7,3%) và Tyers[23] (11,0%) Tuy nhiên, trong thời kỳ hiện đại, với việc sử dụng các phươngpháp phẫu thuật thay thế và tiên tiến chăm sóc hậu phẫu, đã có sự cải thiệnđáng kể trong kết quả [24].

Có thể nói ở thời điểm hiện tại và tương lai gần phẫu thuật thay van timnhân tạo luôn song hành với việc phải thay lại van Ở Việt Nam, tại các trungtâm phẫu thuật tim lớn như Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E, Bệnh ViệnViệt Đức, Viện Tim Mạch Việt Nam, … đang tiến hành thay lại van nhân tạo

ngày càng tăng, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả sớm saumổ thay lại van nhân tạo

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quảsớm phẫu thuật thay lại van tim nhân tạo tại Trung tâm tim mạch- Bệnhviện E trung ương từ T1/2105 đến T12/2019” nhằm các mục tiêu sau:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định của các bệnh nhânphẫu thuật thay lại van tim nhân tạo tại Trung tâm Tim mạchBệnh Viện E Trung Ương từ T1/2105 đến T12/2019

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay lại van tim nhân tạo tạiTrung tâm Tim mạch Bệnh Viện E Trung Ương từ T1/2105 đếnT12/2019

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Phẫu thuật tim mạch được tiến hành từ rất sớm, người đặt nền móng chophẫu tuật tim mạch Việt Nam là cố Giáo sư Tôn Thất Tùng.

Năm 1958, ca phẫu thuật tim kín đầu tiên tại Việt Nam được tiến hànhtrên một bệnh nhân hẹp van hai lá.

Năm 1964, thực hiện thành công ca vá thông liên nhĩ đầu tiên bằng sửdụng hạ thân nhiệt cơ thể và ngừng tuần hoàn tạm thời.

Năm 1965, phẫu thuật thay van với máy tim phổi nhân tạo đã được thựchiện tại bệnh viện Việt Đức, tuy nhiên sau đó trong một thời gian dài, vì nhiềulý do khác nhau mà phẫu thuật tim hở không được thực hiện thường xuyên tạiđây, các phẫu thuật tim đa phần là tách van tim kín cho hẹp van hai lá.

Từ năm 1995, đặc biệt từ năm 1998 tới nay, phẫu thuật tim hở trở nênthường quy, mở rộng cả về lượng bệnh nhân và mặt bệnhvới sự ra đời củahàng loạt cơ sở có khả năng phẫu thuật tim mạch.

1.1 Đặc điểm cấu trúc van 2 lá và ứng dụng trong phẫu thuật

1.1.1.Vòng van 2 lá

Có hình elip, chu vi từ 90- 102 mm [25]: Gồm nhiều sợi không liên tụcxuất phát từ tam giác sợi bên phải và bên trái của tim Tam giác sợi bên phảinằm ở giữa tim sát ngay vùng giữa diện bám lá van trước là điểm kết nối môsợi của van hai lá, van ba lá, vách liên thất phần màng và mặt sau gốc độngmạch chủ Tam giác sợi bên trái là sự kết nối mô sợi của bờ trái các lá vanđộng mạch chủ và van hai lá.Vòng van hai lá thực chất không tồn tại ở vùnggiữa hai tam giác sợi (vùng tiếp giáp với van động mạch chủ).Vòng van ởvùng tam giác sơi dầy và chắc, thuộc diện bám của lá trước.Vòng van ở phíasau mỏng, yếu, thuộc diện bám của lá sau Do vậy vòng van sau thường bị

giãn rộng trong bệnh hở van, đồng thời đây cũng là vùng phải can thiệp để thuhẹp bớt vòng van trong phẫu thuật tạo hình (khâu hẹp vòng van sau, khâu hẹpmép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt bỏ một phần lá sau) Trong quá trìnhmổ thay van, vòng van lá sau thường phải cắt xén tiết kiệm, bảo tồn nhóm dâychằng, cột cơ vốn có vai trò quan trọng trong duy trì chức năng tâm thu thấttrái, tránh suy chức năng tâm thu thất trái sau mổ [26], [27],[28].

Hình 1.1 Bộ máy van hai lá

- Liên quan: ở phía trước, vòng van tiếp giáp với van động mạch chủ vàcác tam giác sợi Van động mạch chủ tiếp giáp với van hai lá trong khoảng từvùng giữa lá vành trái tới giữa lá không vành, trong tam giác sợi bên phải cóbó His đi từ nhĩ xuống thất, ở phía sau, vòng van lá sau chạy song song vớiđộng mạch mũ Đây là các đặc điểm giải phẫu cần lưu ý khi đặt các mũi khâutrên vòng van trong khi tạo hình [29],[30].

Hình 1.2 Liên quan của van hai lá và các cấu trúc xung quanh của tim [31]1.1.2.Giải phẫu van hai lá và một số chú ý trong phẫu thuật

Việc đánh giá cấu trúc xung quanh van hai lá là vô cùng quan trọng khitiến hành phẫu thuật van hai lá, đặc biệt khó khăn trong mổ lại do vòng vanhay bị vôi hóa.

Động mạch mũ đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi và tiếp tụcchạy trong rãnh nhĩ thất trái nơi nó chạy gần vòng van hai lá sau Khoảng85% các trường hợp, động mạch mũ tận hết ở đây mặc dù nó có thể tiếp tụcchạy trong rãnh nhĩ thất sau chủ yếu nơi tim trái Nó chia nhiều nhánh tận ởvùng bờ, nhánh đầu tiên giới hạn từ đầu gần tới đầu xa của động mạch mũ.Trong phần lớn những trường hợp, động mạch mũ trái chạy phía dưới xoangvành với khoảng cách thay đổi dọc theo đường đi của nó tới vòng van xa hơnđộng mạch mũ Nó đi trong thành sau nhĩ trái phía trên vòng van Xoang vànhở xa vòng van nhất từ phía bên nhưng nó có đường đi gần vòng van hơn từphía sau dưới.Các cấu trúc này đều có nguy cơ tổn thương khi tiến hành phẫu

thuật trên vòng hai lá sau, đặc biệt khi những kĩ thuật tái tạo phức tạp đượctiến hành.

Bên cạnh đó, những cấu trúc giải phẫu khác cũng có liên quan mật thiếtvới van hai lá Bộ khung sợi của tim tạo 1 lớp cách điện giữa tâm nhĩ và tâmthất, mà lối đi duy nhất xuyên qua lớp áo này là nút nhĩ thất Nút nhĩ thất ở vịtrí gần thể xơ trung tâm của tim với nũng bó His phân nhánh từ điểm này.Nhánh phải nhỏ và nhánh trái lớn thoát ra từ thể xơ trung tâm cùng với nhánhtrái chia thành nhánh trước nhỏ và nhánh sau lớn đi xuyên qua váchmàng.Tam giác xơ phải là một thành phần quan trọng của thể xơ trung tâm vànằm ở vị trí gần kề với mép sau giữa của van hai lá Việc khâu sâu ở vùng nàycó thể dẫn tới tổn thương nút nhĩ thất.

Cuối cùng, van động mạch chủ ở gần với van hai lá Mô giữa tam giácxơ bên trong vòng van hai lá trước chạy dưới những lá van động mạch chủvới điểm thấp nhất của xoang vành trái tiếp giáp với tam giác xơ trái, trongkhi điểm thấp nhất của xoang không vành tiếp giáp với tam giác xơ phải Mépgiữa lá van không vành và lá vành trái vì vậy được nâng khỏi vòng van hai lánhưng phần thấp nhất của lá van vành trái và lá van không vành ở rất gần vớivòng van hai lá.Việc khâu sâu ở phần trước bên và sau giữa của mô giữa tamgiác có thể là nguyên nhân dẫn tới tổn thương những lá van động mạch chủ.

1.2 Giải phẫu van động mạch chủ và áp dụng trong phẫu thuật

1.2.1 Gốc ĐMC

Được tính từ chỗ bám của các lá van bên trong thất trái tới chỗ nối xoangValsalva với ĐMC lên, nằm phía sau, bên phải hướng đi ra trước, lên trên, cóhình trụ, thành được cấu tạo bởi sợi xơ ở tam giác sợi và hai thớ cơ của thấttrái hợp thành Nằm xen giữa hai van nhĩ -thất, có liên quan tới tất cả 4 buồngtim, thành trước có sự liên tục với vách liên thất, thành sau liên tục với lá

trước van hai lá Gốc ĐMC được xem là phần của đường ra thất trái, có chứcnăng hỗ trợ về cấu trúc van, các lá van, vòng van, xoang vành.

Phía sau mỗi lá van, thành ĐMC phình ra thành các xoang, túi cùng giữađáy các lá van và thành ĐMC được gọi là xoang Valsalva, thành của xoangmỏng hơn thành ĐM và gồm có 3 xoang trong đó 2xoang là nơi xuất phátcủa 2 ĐM vành và tạo nên phần lớn thành của ĐMC, còn xoang thứ 3 làxoang không vành Lỗ ĐMV thường mở vào ở phía trên của xoang, lỗ ĐMVtrái nằm cao hơn lỗ ĐMV phải, nhìn ở tư thế phẫu thuật thì lỗ ĐMV phải lạinằm phía trước và trên lỗ ĐMV trái Do vậy khi đuổi khí khỏi ĐMC chú ýkhông để khí lọt vào lỗ ĐMV phải Mép giữa lá vành trái và lá không vànhcủa van có vị trí dọc theo chỗ liên tiếp giữa van ĐMC và van HL, phía dướimép này có tam giác xơ trái, đây là một gốc giải phẫu quan trọng giúp PTV làmthủ thuật mở rộng gốc ĐMC dễ dàng và sự lan tràn của nhiễm trùng và can xihóa thường xảu ra dọc theo vùng này Bên phải mép này là vùng ĐMC liên quantrực tiếp với thành tâm nhĩ phải Mép giữa lá sau và lá vành phải ở vị trí ngaytrên chỗ xuyên qua của bó nhĩ thất và vách màng Phần mép giữa 2 lá vành phảivà trái ở vị trí đối diện với mép giữa 2 lá van ĐMP Phần bên của xoang vànhtrái là phần duy nhất không liên quan với bất kỳ buồng tim nào nhưng lại có lienquan trực tiếp với khoang màng ngoài tim Tại đáy của xoang không vành khôngcó liềm cơ mà được thay thế bằng vách xơ, phần nối tâm thất và ĐMC là liên tục2 lá- ĐMC, đây là điểm đặc trưng của đường ra thất trái.

1.2.2 Vòng van ĐMC

Có hình vòng, cấu trúc là vòng sợi xơ cứng, để hỗ trợ và neo van tim, nókhông phải là 1 vòng tròn thực sự bởi các lá van không phải nằm trong cùngmột mặt phẳng Về giải phẫu, chỗ nối thất trái và ĐMC là một vòng tròn bêntrong gốc ĐMC nơi cấu trúc thất trái thay thế bằng mô xơ đàn hồi của xoang

ValsalvaĐMC.Mặc dù gốc ĐMC không được coi là vòng van ĐMC nhưng nóđược xem là vết tích để cắt bỏ các lá van ra khỏi vòng van.

Trong phẫu thuật thay van, lá van bị cắt rời dọc theo hình bán nguyệt củanó còn van tim nhân tạo có 1 vòng tròn thực sự, khi được đặt lên trên vết tíchcủa các lá van bị cắt bỏ, làm cho vòng van bị biến dạng, tuy nhiên điều nàykhông làm ảnh hướng tới chức năng của nó [32],[33],[34],[35],[36].

1.3 Van nhân tạo

1.3.1 Van cơ học

1.3.1.1 Van bi (lồng) (van Starr-Edwards)

Ra đời năm 1960 bởi sự hợp tác của bác sỹ Albert Starr và LowellEdwardsmột kỹ sư điện Van này cấu tạo bởi viên bi Silastic đặt trong lồngbằng thép không rỉ, vòng van bằng Teflon và Polypropylene Van này có diệntích hữu dụng nhỏ, chênh áp qua van thì tâm trương cao nhưng dòng phụtngược thấp Viên bi ở giữa tạo dòng xoáy làm tăng nguy cơ tan máu và biếnchứng tắc mạch Lồng van đặt rong buồng thất trái nên có thể gây hẹp đườngra thất trái nhất là khi thất trái nhỏ [37].

1.3.1.2 Van đĩa hay van một cánh: Gồm 3 thế hệ với cácđại diện sau:

- Van Medtronic- Hall sản xuất năm 1977 dựa trên thiết kế được thay đổicủa van Hall- Kaster Đĩa van ở trung tâm được làm từ carbon tổng hợp vớigóc mở 70- 75 độ Vòng van làm từ sợi dệt tổng hợp Khung van làm bằngTitan có pha Tungsten để cản quang Van này có diện tích hữu dụng lớn hơn,chênh áp qua van thì tâm trương thấp hơn giúp cải thiện huyết động và dòngquẩn qua van ít hơn so với van bi Tuy nhiên lượng máu phụt ngược của vanlên tới 5% lượng máu do thất trái co bóp trong thì tâm thu.

Van Omniscience là van đĩa thế hệ thứ hai ra đời dựa trên thiết kế củaLilehei- Kaster năm 1978 Van có kích thước nhỏ gọn, cánh van bằngPyrolytic được đặt trong khhung van có cấu tạo đồng nhất và gắn vào vòng

van bằng Teflon Góc mở van tăng lên 800 giúp tăng lưu lượng tim, đĩa van códạng cong giúp giảm dòng phụt ngược và dòng xoáy Dòng máu quẩn giảmnhờ vào vị trí trung tâm của trục van nên giảm nguy cơ tan máu, nguy cơ hìnhthành máu cục và huyết khối tắc mạch.

Van Allcarbon và Omnicarbon là thế hệ van đĩa mới nhất với khung vanlàm bằng Pyrolytic thay bằng Titan so với các loại van trước.

1.3.1.3 Van hai cánh

Các loại van hai cánh có dòng máu đi qua là dòng máu trung tâm, diệntích hữu dụng của van lớn như van SJM, Sorin Bicarbon, AST, On- X Trongđó van SJM hay được sử dụng nhất.

Van cơ học SJM được Nicoloff- phẫu thuật viên tim mạch trường ĐHMinnesota, cùng với Posis- Kỹ sư công nghiệp, sáng chế vào năm 1976 và đượcNicoloff sử dụng lần đầu tiên vào năm 1977 [26] Van SJM đầu tiên được sửdụng là van SJM standard, dòng thứ 2 là SJM master có thêm cải tiến mới về cơcấu xoay van sau khi khâu van, dòng thứ 3 là SJM master HD có sự thay đổi chủyếu ở vòng khâu van giúp tăng thêm diện tích lỗ van, và dòng van mới nhất hiệnnay lá SJM regent với sự cải tiến hơn về cấu trúc ngoài giúp tăng thêm diện tíchlỗ van Tuy nhiên van SJM regent chỉ sử dụng cho van ĐMC [38],[39].

 Đặc điểm về cấu tạo:

Van SJM gồm 3 bộ phận: cánh van và phần khung treo cánh van làmbằng hợp chất pyrolytic carbon là vật liệu rất nhẹ, trơ, cứng, bền và cảnquang Bên ngoài bộ phận này là vòng titan có tác dụng nâng đỡ và một vòngvải để khâu van [40],[41],[42].

 Đặc điểm về huyết động

Van SJM có cấu hình gọn, dễ dàng khi đặt van và không cản trở cấu trúccủa buồng tim xung quanh.

Hai cánh van pyrolytic carbon mỗi bên mở một góc 850, làm cho máu điqua theo ba luồng: 2 luồng hình bán nguyệt 2 bên và một luồng hình chữ nhậtở giữa Đặc điểm cấu tạo này giúp cải thiện lưu lượng máu qua van, giảmthiểu dòng phụt ngược so với các loại van cơ học khác, chênh áp ua van thấpvà giảm thiểu nguy cơ hình thành huyết khối, điều này cũng có nghĩa là lượngthuốc chống đông sau mổ đòi hỏi ít hơn.

Vòng vải khâu van với nhiều vạch chia giúp việc định vị khi khâu đượcdễ dàng Sau dòng van SJM master, có sự thiết kế lại, thay đổi một chút vòngkhâu van tạo nên dòng van tiếp theo SJM master HP(hemodynamic Plus).Vòng vải này giúp dễ dàng đặt van nhân tạo vị trí trên vòng van ĐMC, tăng tỷlệ đường kính lòng van với vòng van (hơn 72%, dòng van master là 56%).

Van có cơ cấu để xoay dễ dàng trong mổ (từ dòng van master trở đi), tạovị trí thuận lợi nhất của van khi thay.

Với tính ưu việt về mặt huyết động, độ bền cao, liều lượng chống đôngít, từ khi ra đời tới nay đã có trên 1 triệu van SJM được thay và đây là loại vancơ học hiện tại được sử dụng nhiều nhất thế giới [43],[44],[45].

1.3.2 Van sinh học

1.3.2.1 Van làm từ van tim lợn

Van Hancock I: là thế hệ van tim lợn đầu tiên được giới thiệu năm 1970.Van có ba cánh lấy từ van tim lợn, được bảo quản trong glutaraldehyde sau đóđược cố định vào khung polypropylene va khâu vào vòng van bằng silicon cóphủ dacron Van này có vòng van lớn nên diện tích hữu dụng nhỏ hơn, chênháp tâm thu qua van cao hơn van cơ học cùng cỡ Dòng máu qua van là dòngthẳng giúp giảm dòng xoáy và chênh áp tâm thu Sau 8- 10 năm có hiện tượngthoái hóa van.

Van Hancock II là đại diện cho thế hệ van tim lợn thứ hai, có khung làmbằng delrin và có hình con sò, nên kích thước khung van nhỏ hơn Lá van

được cố định bằng glutaraldehyde ở áp lực thâp Các cánh van được xử lý bằngmuối sulfat dodecyl để giảm quá trình vôi hóa Van tim lợn của Carpentier-Edwards có khung mềm làm giảm áp lực của cánh van khi bị kéo căng.

Van Mosaic là đại diện cho thế hệ van tim lợn thứ ba, có khung của vanHancock II và các lá van được xử lý bằng alpha oleic acid(AOA) giúp làmchậm quá trình vôi hóa.

1.3.2.2 Van làm từ van tim bò

Van Ionescu- Shiley là van sinh học đầu tiên được làm từ màng tim bò,có độ bền không cao do lá van dễ bị xé rách.

Các thế hệ làm từ màng tim bò tiếp theo được cải tiến ở khung van, thiết kếlá van so với khung van và hóa chất chống canxi hóa nên có huyết động tốt hơnvà độ bền cao hơn Ví dụ như van Carpentier Edwards từ màng tim bò.

1.4 Theo dõi sau mổ thay van

Việc theo dõi sau mổ thay van tim nhân tạo là hết sức cần thiết, gồmtheo dõi triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm, dù bệnh nhân không có triệuchứng cơ năng Kết quả siêu âm Doppler tim trong vòng 1-6 tuần ngay saumổ được dùng làm mốc để theo dõi về sau Thông thường nên kiểm tra địnhkỳ siêu âm tim 1 năm một lần hoặc mau hơn nếu có triệu chứng cơ năng, nhấtlà giai đoạn 5 năm sau mổ trở đi Tuyên truyền cho bệnh nhân về nguy cơ vàsự cần thiết phải điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc.

Riêng với bệnh nhân có van cơ học, cần theo dõi định kỳ hiệu quả củathuốc chống đông bằng xét nghiệm tỷ lệ Prothrombin và INR.

1.5 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân có van tim nhân tạo[4]

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện của rối loạn hoạt động van nhân tạo tương đối phức tạp (xemthêm phần biến chứng van nhân tạo).

1.5.1.1 Tiền sử và bệnh sử

Nên hỏi kỹ hoặc kiểm tra hồ sơ ra viện về các vấn đề liên quan đến vannhân tạo như: chỉ định thay van, vị trí van nhân tạo, loại và kích thước van,thời gian kể từ khi thay, các biến chứng liên quan đến dùng thuốc chốngđông, biến chứng tắc mạch, viêm nội tâm mạc, sốt hoặc thay đổi âm sắc tiếngđập của van.

1.5.1.2 Khám thực thể

Để phát hiện các tiếng thổi mới, âm nghẹt hoặc các biểu hiện huyết khốikẹt van Bản thân van nhân tạo đã làm thay đổi tiếng bình thường do dichuyển cánh van hoặc do thay đổi tính chất của dòng chảy qua van Các tiếng,âm sắc của van nhân tạo đã che lấp những tiếng tim bình thường Mặt khácnhững âm sắc này có thể không hề thay đổi cho dù đã rối loạn nặng hoạt độngcủa van Tuy nhiên nếu đã quen với các tiếng van timnhân tạo thì nghe timcũng giúp ích được nhiều cho việc chẩn đoán bệnh lý của van nhân tạo trướckhi sử dụng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác.

1.5.2 Các xét nghiệm chẩn đoán

Xác định rối loạn hoạt động van nhân tạo chủ yếu dựa trên hình ảnhsiêu âm Doppler tim, cho phép đánh giá sớm trước khi biểu lộ ra triệuchứng lâm sàng.

1.5.2.1 Siêu âm Doppler tim

Cần đánh giá đầy đủ cấu trúc của van, các thành phần của bộ máy vannhân tạo, chênh áp trung bình và tối đa qua van, dòng hở trong van hoặcquanh van Siêu âm tim qua thực quản được chỉ định cho những trường hợpnghi ngờ hoặc đã có triệu chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Nóichung, kỹ thuật làm siêu âm không khác gì so với các van tự nhiên, song khóhơn do van nhân tạo gây ra các bóng cản âm.

- Rối loạn hoạt động của van thường biểu hiện ở chỗ các lá van đóngkhông kín (do huyết khối, do vôi hoá van sinh học hay do nội mạc tăng sinhquá mức), di động quá mức vòng van (biểu hiện của long van, có thể kèmtheo các tổn thương xung quanh như ápxe, dò, giả phình cạnh vòng van gây rado viêm nội tâm mạc van nhân tạo).

- Siêu âm Doppler màu cung cấp các kết quả đo đạc gián tiếp nhưngđáng tin cậy về hoạt động của van nhân tạo: như chênh áp qua van (từ đó ướctính diện tích lỗ van hiệu dụng), dòng hở trong van hoặc quanh van, cơ chếgây hở van

- Đánh giá hở van nhân tạo:

Đối với van cơ học, dòng hở được coi là sinh lý nếu diện tích hở < 2cm2 và độ dài dòng hở < 2,5 cm ở vị trí van hai lá hoặc diện tích hở < 1cm2 và độ dài dòng hở < 1,5 cm ở vị trí van động mạch chủ Phần lớn các vansinh học đều có dòng hở nhẹ (sinh lý) ngay sau khi thay van.

Dòng hở van bệnh lý thường rộng và dài hơn nhiều, có thể có nhiều dònghở, thường liên quan đến hiện tượng vôi, sẹo hoá vòng van, hư hại cấu trúc van,áp xe vòng van, tổ chức lân cận Siêu âm tim qua thực quản sẽ giúp lượng giákhá chính xác mức độ hở van đặc biệt là trong trường hợp hở chân (quanh) van.

HoHL được coi là nặng khi vận tốc tối đa đầu tâm trương 2,5 m/giâyhoặc PHT dòng chảy qua van hai lá £ 150 miligiây.

HoC được coi là nặng khi PHT dòng chảy qua van ĐMC £ 250 miligiâyhoặc có dòng chảy ngược trong động mạch chủ xuống.

- Đánh giá hẹp van nhân tạo:Chênh áp qua van:

+ Van nhân tạo nào cũng ít nhiều tạo ra một chênh áp qua van Chênh ápqua van tính trên siêu âm Doppler liên tục sau mổ vài tuần được coi là giá trịtham chiếu để theo dõi sau này.

+ Chênh áp qua van cao không những do hẹp van mà còn do tình trạngtăng cung lượng, thiếu máu, nhịp nhanh, hở van nhân tạo nhiều hoặc hiệntượng “phục hồi áp lực” (rất hay gặp ở van cơ học hai cánh ở vị trí van ĐMC,có hiện tượng áp lực tăng thứ phát sau khi dòng chảy đi qua lỗ hẹp, làm tăngchênh áp thực sự qua van lên khoảng 1/3 song nếu đã hẹp van, thì hiện tượngnày giảm đi).

+ Diện tích lỗ van: Phương trình liên tục cho phép ước tính diện tích lỗvan chức năng:

Diện tích vanDMC = (Đường kính vòng van)2  0,785  VTIĐRTT/VTIvan ĐMC

Diện tíchvan HL = (Đường kính DRTT)2  0,785  VTIĐRTT / VTIvan HL

Trong đó ĐRTT là đường ra thất trái, VTI là tích phân vận tốc theo thờigian dòng chảy tính bằng siêu âm Doppler liên tục.

+Thời gian bán giảm áp lực (PHT): có ích để đánh giá diện tích lỗ vanhai lá nhân tạo (=220/PHT), đồng thời cho phép phân biệt nguyên nhân gâytăng VTI dòng chảy qua van hai lá (nếu PHT cũng tăng, nguyên nhân là hẹpvan), nếu PHT không kéo dài, thì nguyên nhân chỉ là tăng dòng chảy qua van.Tuy nhiên diện tích lỗ van tính theo PHT đôi khi sẽ lớn hơn giá trị thực.

+Chỉ số tỷ suất giữa vận tốc dòng chảy ở đường ra thất trái và van ĐMCnhân tạo cho phép đánh giá có hẹp van hay không nhất là khi không biết rõđường kính vòng van Chỉ số VĐRTT/Vvan ĐMC này càng lớn thì diện tích lỗ vancàng lớn, nếu < 0,23 thì hẹp van đáng kể.

Bảng 1.1. Một số thông số bình thường của các loại van tim nhân tạo khiđo bằng siêu âm Doppler tim

Loại van nhân tạoVận tốc tốiđa (m/s)

Chênh áp trung bình

(mmHg)Vị trí van DMC

Starr-EdwardsBjörk-ShileySt Jude

Carpentier-EdwardsVan đồng loại

3,1  0,52,5  0,63,0  0,82,6  0,32,4  0,42,4  0,50,8  0,4

24  0,414  511  612  37  311  214  6Vị trí van hai lá

Starr-EdwardsBjörk-ShileySt Jude

1,8  0,41,6  0,31,6  0,31,7  0,31,5  0,31,8  0,2

5  25  25  23  14  27  2

1.5.2.2 Soi dưới màn tăng sáng

Chỉ có ích trong trường hợp các van cơ học Nếu chỉnh để chùm tia X đisong song với mặt phẳng của van thì hình ảnh đóng mở các cánh van là rõnhất Di động cánh van giảm là dấu hiệu của tắc nghẽn van, ngược lại di độngvòng van quá lớn (> 7o đối với van ĐMC và > 11o đối với van hai lá) là dấuhiệu của long (hỏng) van một phần.

1.5.2.3 Thông tim trái vào thất trái

Có thể tiến hành an toàn ở bệnh nhân có van ĐMC sinh học để đo chênháp qua van, nhưng đối với van ĐMC cơ học (chống chỉ định đưa ống thôngqua) thì phải xuyên vách liên nhĩ rồi đưa ống thông xuống thất trái Đối vớivan hai lá cũng phải làm tương tự để đo được chênh áp Chống chỉ định đưaống thông qua các van cơ học (lồng bi, lồng đĩa, một hay hai cánh).

1.5.2.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Cho phép xác định hở van, rò quanh van, hoặc ápxe vòng van nếu cóchống chỉ định làm siêu âm qua thực quản Chụp cắt lớp theo tỷ trọng (CT)không có giá trị trong việc đánh giá hoạt động van nhân tạo.

1.5.3 Rối loạn hoạt động của van nhân tạo và các biến chứng liên quan [4]

1.5.3.1 Rung nhĩ

Có tới một nửa số bệnh nhân thay/sửa van xuất hiện rung nhĩ sau mổ Tỷlệ bệnh nhân có rung nhĩ trước khi mổ lại trong nghiên cứu của Fukunaga vàcộng sự là 57,2 %[46]

Điều trị loại rung nhĩ này không khác gì so với điều trị rung nhĩ nói chung.- Đối với bệnh nhân chưa có tiền sử rung nhĩ thì thường tự trở về nhịpxoang Nhưng nếu rung nhĩ dai dẳng, kéo dài > 24 giờ, thì cần xem xét điều trịthuốc chống đông và chuyển nhịp bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện.

- Điều trị dự phòng trước mổ bằng thuốc chẹn b giao cảm hoặcAmiodarone có tác dụng rõ rệt làm giảm tỷ lệ rung nhĩ sau mổ tim.

1.5.3.2 Rối loạn dẫn truyền

Bloc nhĩ thất phải đặt máy tạo nhịp chiếm khoảng 2-3% sau mổ thay vanvà khoảng 8% sau mổ lại van Nguyên nhân thường do sang chấn bó Histrong mổ hoặc phù nề tổ chức quanh van sau mổ Các yếu tố như vôi hoávòng van ĐMC hoặc hai lá, rối loạn dẫn truyền trước mổ, tuổi cao, viêm nộitâm mạc nhiễm khuẩn, phẫu thuật van ba lá làm tăng nguy cơ rối loạn dẫntruyền sau mổ, có thể dẫn tới phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

1.5.3.3 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK)

Tỷ lệ VNTMNK ở bệnh nhân thay van nhân tạo xấp xỉ 3-6%, với đặcđiểm cục sùi rất lớn (do vi khuẩn gây bệnh cư trú trên van, nên có thể tránhkhỏi các cơ chế bảo vệ của cơ thể), Theo kết quả nghiên cứu của Vohra.HAvà cộng sự [47] thời gian nằm viện của bệnh nhân sau mổ dài hơn 14.2 ngày(P=0.05) ở bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc so với nhóm không bị, vàVNTMNK là nguyên nhân hay gặp nhất để chỉ định mổ thay lại van 44,89%.Thường chia làm 2 loại:

- VNTMNK trên van tim nhân tạo sớm: trong vòng 60 ngày sau mổ:

chủ yếu do tụ cầu da (S epidermidis), diễn biến rất nặng, dễ dàng đưa đến

tử vong (20-70%).

- VNTMNK trên van tim nhân tạo muộn: thường xảy ra ở bệnh nhân cónhiều van nhân tạo hoặc ở vị trí van ĐMC Lâm sàng nói chung giốngVNTMNK trên van tự nhiên Tác nhân hay gặp nhất là liên cầu, sau đó là vi

khuẩn Gram âm, tụ cầu ruột và S epidermis.

- Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm tim qua thực quản do độ nhậy và đặchiệu cao (90-95%); đồng thời xác định các biến chứng khác như áp xe vòng van,long van, rò van; cũng như dùng siêu âm để theo dõi hiệu quả điều trị.

- Điều trị: nếu chỉ dùng kháng sinh đơn thuần, tỷ lệ tử vong lên tới 61%(so với 38% nếu thay van) do khả năng thành công rất thấp (cắt sốt) với cáctác nhân như tụ cầu, vi khuẩn gram âm hoặc nấm, còn với liên cầu đáp ứngcũng chỉ khoảng 50%.

- Bệnh nhân VNTMNK van tim nhân tạo vẫn nên dùng thuốc chốngđông Nếu không dùng thuốc chống đông, nguy cơ đột quỵ khi có thêmVNTMNK tăng lên tới 50% trong khi nếu dùng chống đông thì tỷ lệ tắc mạchchỉ là 10% Hiện chưa có kết luận chắc chắn nào về việc tăng nguy cơ xuấthuyết não ở bệnh nhân VNTMNK van nhân tạo có dùng thuốc chống đông.

- Chỉ định mổ thay lại van tim nhân tạo có VNTMNK khi:

· Tiếp tục nhiễm khuẩn huyết dù đã điều trị kháng sinh rất tích cực.· VNTMNK ăn thủng các tổ chức xung quanh hoặc tạo đường dò.· Cục tắc gây nghẽn mạch tái phát.

· VNTMNK do nấm.

· Long van hoặc tắc van nhân tạo.

· Tắc nghẽn đường dẫn truyền mới hoặc rối loạn dẫn truyền nặng hơn.· Suy tim ứ huyết tiến triển hoặc rối loạn huyết động nặng.

- Chẩn đoán xác định khi có tăng men LDH, tăng hồng cầu lưới, tăngbilirubin gián tiếp, haptoglobin niệu và xuất hiện các mảnh vỡ hồng cầutrên lam máu Siêu âm tim thường phát hiện thấy có hiện tượng va đập củadòng máu có tốc độ cao (dòng hở lệch tâm hoặc quanh van) va vào các tổchức van nhân tạo.

- Thiếu máu tan máu nhẹ có thể điều trị bổ sung với sắt, acid folic vàtruyền máu Dùng thuốc chẹn bêta giao cảm và kiểm soát tốt huyết áp có thểlàm giảm mức độ nặng của tán huyết.

- Mổ lại để sửa hở quanh van hoặc thay van được chỉ định cho nhữngbệnh nhân thiếu máu tan máu nặng cần phải truyền máu nhiều lần hoặc có suytim ứ huyết.

1.5.3.5 Kẹt van

Kẹt van là biến chứng ít gặp nhưng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến tínhmạng BN mang van tim nhân tạo Nên nghĩ tới huyết khối kẹt van ở bệnhnhân có triệu chứng khởi phát đột ngột, có tiền sử tắc mạch hoặc dùng thuốcchống đông không đủ

Nguyên nhân gây kẹt van là do hình thành huyết khối tại van hoặcpannus (hiện tượng tăng sinh nội mạc quá mức phủ trùm lên van), hoặc kếthợp cả hai Ngay cả những BN dùng thuốc chống đông đúng liều và đầy đủ,vẫn có tỷ lệ kẹt van dao động từ 1 - 2,3%, tùy theo nghiên cứu

Chẩn đoán xác định kẹt van tim cơ học dựa vào hình ảnh siêu âm tim.Có thể dễ dàng xác định tình trạng hoạt động của các cánh van là hoàn toànhay không hoàn toàn, mức chênh áp qua van là bao nhiêu, có huyết khối haykhông và tình trạng tăng sinh pannus Đa số BN chỉ cần siêu âm qua thànhngực đã xác định được kẹt van Tuy nhiên, một số trường hợp khi van kẹtkhông hoàn toàn, cần xác định qua siêu âm thực quản Một số tác giả lấy siêuâm thực quản làm tiêu chuẩn vàng trong nghiên cứu của mình Bên cạnh đó,việc chẩn đoán phân biệt giữa kẹt van do huyết khối hay do pannus cũng làmột vấn đề khó khăn nhưng cần thiết[48][49][50].Điều trị kẹt van nhân tạodựa trên nhiều yếu tố như tình trạng lâm sàng, nguyên nhân, vị trí kẹt van gồm 2 phương pháp: thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật Trong đó, dùngthuốc tiêu sợi huyết ngày nay được ưa dùng hơn do tỷ lệ thành công cao vàđơn giản hơn so với phẫu thuật Tuy nhiên, đối với pannus, điều trị bằngthuốc không có giá trị, đòi hỏi phải phẫu thuật thay lại van

· Trước khi điều trị:

- Heparin được dùng sớm ngay từ khi nghĩ tới và khảo sát bệnh Tiếp tụcdùng chống đông đường uống (thuốc kháng vitamine K) trừ phi có chỉ địnhmổ lại rõ.

- Siêu âm tim qua thực quản hoặc ít nhất là soi dưới màn tăng sáng nên

làm trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát và lặp lại thường xuyên nếu cònhuyết khối.

- Điều trị nội khoa:

Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết cho huyết khối van nhân tạo ở timphải do hậu quả ít nghiêm trọng nếu huyết khối bắn đi xa khi so với bên timtrái Tỷ lệ thành công lên tới 82%, tỷ lệ biến chứng tắc mạch khoảng 12% vàbiến chứng chảy máu nặng khoảng 5%.

· Các thuốc hay dùng nhất là: Streptokinase (250.000 đơn vị tiêm trựctiếp tĩnh mạch/30 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 100.000 đơn vị/giờ) hoặcUrokinase (4.400 đơn vị/kg/giờ) Thời gian dùng thuốc tiêu sợi huyết thườngtừ 2 đến 120 giờ, song nên dừng nếu không cải thiện về huyết động sau 24đến 72 giờ.

· Sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết thành công, cần theo dõi sát hiệu quảđiều trị chống đông đường uống cũng như siêu âm Doppler tim lại nhiều lần.

· Chống đông bằng Heparin và Wafarin nói chung được khuyên dùngcho các huyết khối nhỏ (£ 5mm): sử dụng Heparin tiêm tĩnh mạch, sau đótiêm dưới da 17.000 đơn vị 2 lần/ngày kết hợp uống thuốc kháng vitamin K(duy trì INR từ 2,5-3,5) trong vòng 3 tháng.

- Phẫu thuật: Khuyến cáo của Hội Tim mạch New York về chỉ định phẫu

thuật đối với kẹt van nhân tạo cơ học:

- Kẹt van cơ học do pannus hoặc huyết khối với kích thước huyết khối >0,8 cm2.

- Tình trạng lâm sàng nặng (NYHA IV, phù phổi cấp).

- Chống chỉ định hoặc thất bại với điều trị bằng tiêu sợi huyết.- Huyết khối tái phát sau điều trị bằng tiêu sợi huyết[50][51]1.5.3.6 Hỏng hóc cơ học

Bong vòng van nhân tạo có thể gặp ngay trong giai đoạn sớm sau phẫuthuật do kỹ thuật mổ kém, vòng van quá vôi hoá, bệnh nhân dùng steroid lâu

dài, mô van quá mủn (đặc biệt nếu mổ lại) hoặc nhiễm trùng Hiện tượng bong

van cũng có thể xảy ra muộn do nhiễm trùng Hình ảnh van đung đưa (lắc lư)trên siêu âm tim hay khi soi dưới màn tăng sáng là một chỉ định mổ lại cấp cứu.

1.5.3.7 Mất tương xứng giữa kích thước van nhân tạo so với bệnh nhân:

- Tất cả các loại van nhân tạo trừ van tự thân ĐMC (không có vòngkim loại) đều có diện tích lỗ van hiệu dụng thấp hơn hẳn do với van tựnhiên Vì thế luôn luôn có hiện tượng chênh áp qua van nhân tạo và hẹpvan tương đối Nếu thay vào một van nhân tạo có đường kính quá nhỏ thìsẽ gây ra tình trạng giảm đáng kể cung lượng tim, gây ra các triệu chứnglâm sàng Hiện tượng này hay gặp nhất khi thay van động mạch chủ ở bệnhnhân hẹp van động mạch chủ.

- Vì vậy, nếu bệnh nhân có vòng van nhỏ, nên dùng van đồng loại hoặc vanđĩa ở vị trí van ĐMC do các ưu thế về huyết động Van ĐMC nhân tạo có đườngkính £ 21mm cũng không nên thay cho bệnh nhân cao lớn hoặc hoạt động thểlực nhiều Nguyên lý chung là nên cố gắng thay van bằng một van nhân tạo cóđường kính lớn hơn, nếu cần thì phối hợp với tạo hình (mở rộng) vòng van.

1.5.3.8 Đột quỵ do cục máu đông ở bệnh nhân có van tim nhân tạo

- Nguy cơ đột quỵ tái phát khoảng 1%/ngày trong 2 tuần đầu Nếu chụpphim CT trong vòng 24 và 48 giờ mà không có chảy máu não hoặc nhồi máunão diện lớn thì nên dùng Heparin đường tĩnh mạch Duy trì uống thuốcchống đông sẽ làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ xuống một phần ba song lạităng từ 8-24% nguy cơ chuyển dạng nhồi máu não thành xuất huyết não nhấtlà trong vòng 48 giờ đầu tiên Bổ sung Aspirin hoặc Clopidogrel nếu tái phátđột quỵ dù đã dùng đủ liều thuốc chống đông.

- Với bệnh nhân có ổ nhồi máu não lớn, nên tạm dừng thuốc chống đôngtrong vòng 5-7 ngày đồng thời cũng nên ngừng thuốc chống đông 1-2 tuầnnếu có chuyển dạng nhồi máu não thành xuất huyết.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân mổ thay lại van tim (sau lần mổ trước thay van HL, van ĐMC).

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân được mổ thay lại van khi đã thay van nhân tạo trước đótại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E trung ương từ T1/2015 đến T12/2019

Thông tin lâm sàng, cận lâm sàng đầy đủ.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân mổ lại để thay một van khác trước đó chưa phải can thiệp haychỉ nong, sửa van, hoặc vì một bệnh khác.

Bệnh nhân mổ lại nhưng do một nguyên nhân khác không do van tim.Các bệnh nhân mất liên lạc, thông tin trong hồ sơ không đầy đủ.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên cơ sở thống kê các số liệu để đưa ranhận xét về đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng và kết quả điều trị, có so sánhvới các tác giả khác.

2.2.2 Cỡ mẫu

Lấy mẫu thuận tiện: lựa chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1: Xây dựng đề cương nghiên cứu

Xây dựng tên đề tài, mục tiêu nghiên cứuTìm tài liệu liên quan

Thiết kế bệnh án mẫu thu thập số liệu.

2.3.2 Thu thập số liệu

- Đối với nhóm hồi cứu: thu thập thông tin, số liệu từ hồ sơ bệnh án lấytừ phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện E theo mẫu thống nhất.

- Đối với nhóm tiến cứu:

+ Khám bệnh nhân, thu thập số liệu trước mổ.+ Tham gia phẫu thuật và theo dõi hậu phẫu.

+ Thu thập số liệu lâm sàng, siêu âm kiểm tra trước khi ra viện.

Dự kiến có khoảng 40 bệnh nhân phẫu thuật lại van tim trước đó đã thayvan nhân tạo Những bệnh nhân này đều thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn vàloại trừ.

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.3.1 Đặc điểm dịch tễ học

- Tuổi

- Giới (nam, nữ).- Cân nặng (kg)- Chiều cao (cm)

2.3.3.2 Đặc điểm lâm sàng

- Lý do vào viện- Tiền sử:

+ Bệnh tim mạch: thấp tim, Osler…

+ Bệnh khác: tắc mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim lần mổ trước …+ Tiền sử phẫu thuật tách van, nong van…

- Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, sốt, ho, khó thở, hồi hộp, đánh trốngngực, tim đập nhanh, đau ngực,…

- Mức độ suy tim theo NYHA (Bảng) - Mạch

- Huyết áp

- Nhiệt độ: độ Censious- Nhịp tim: đều hay loạn nhịp

- Tiếng tim: thổi tâm thu, rung tâm trương, thay đổi âm sắc tiếng đập củavan, thường bị làm mờ đi bởi tiếng van tim nhân tạo.

- Ho máu: có hay không- Phù phổi: có hay không

- Dấu hiệu suy tim: tím, phù, gan to, đái ít, tĩnh mạch cổ nổi…- Tắc mạch ngoại vi: vị trí mất mạch, mạch yếu…

2.3.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

- X quang ngực thẳng trước mổ lần cuối: + Chỉ số tim ngực (%).

+ Bờ trái có bốn cung: có hay không.

+ Phổi mờ do ứ huyết, phù phổi: có hay không.+ Cung động mạch phổi phồng: có hay không.+ Tràn dịch màng phổi: có hay không.

- Điện tâm đồ trước mổ: + Rung nhĩ

+ LNHT

+ Block nhánh

- Đông máu INR: lúc vào viện

- Siêu âm 2D – Doppler tim trước mổ lần cuối:thường khó khăn hơn siêuâm tim bình thường do van nhân tạo gây ra các bóng cản âm.

+ Kích thước các buồng tim: NT, Dd, Ds, ĐKTP.+ Phân suất tống máu thất trái (EF %).

+ Mức độ hẹp van hai lá: Dựa vào diện tích VHL đo trên siêu âm 2 D vàchênh áp tối đa qua VHL (Bảng).

+ Mức độ hở van hai lá

+ Bảng điểm Winkins (Bảng)+ Mức độ hẹp, hở van ĐMC+ Mức độ hẹp, hở van ba lá

+ Chênh áp qua van nhân tạo: mmHg+ Hoạt động cánh van

+ Hở cạnh van nhân tạo+ Áp lực ĐMP tâm thuBình thường: < 30mmHgTăng nhẹ: 30- 44 mmHgTăng vừa: 45- 60mmHgTăng nặng: > 60mmHg

+ Huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái.

2.3.3.4 Các thông số trong mổ

- Đường rạch da.- THNCT:

+ Đặt ống ĐM đùi- TM đùi phải: có hay không+ Vị trí khác: lý do

- Tim đập- Cặp ĐMC

- Thời gian mổ (phút)

- Thời gian chạy máy tim phổi (phút)- Thời gian xử trí thương tổn (phút)- Thời gian cặp ĐMC (phút)

- Đặt pace maker tạm thời- Số lượng máu truyền (ml)- Tổn thương trong mổ:+ Mở xương ức

+ Mở màng tim+ Tổn thương nhĩ trái

HKNT: vị trí, số lượng, HK mới hay cũ, HK tự do hay tổ chức hóa.Lớp nội mạc nhĩ trái: bình thường, dày hay dày và vôi hóa.

+ Tổn thương van nhân tạo:

+ Tổn thương vòng van có van nhân tạo+ Tổn thương các lá van khác kèm theo- Vị trí van nhân tạo

- Loại, cỡ van nhân tạo cũ

- Loại , cỡ van nhân tạo thay mới- Có hay không mở rộng vòng van- Có hay không thay các van khác- Phẫu thuật điều trị rung nhĩ- Số lượng ống dẫn lưu

2.3.3.5 Kết quả sớm sau mổ

- Thời gian thở máy (giờ)- Thời gian nằm hồi sức(giờ)- Thời gian nằm viện(ngày)

+ Số lượng truyền máu và các chế phẩm máu(ml)+ Thời gian nước tiểu trở lại

+ Nước tiểu đỏ ngay sau về hồi sức: có hay không+ Thuốc trợ tim: loại thuốc, số ngày sử dụng- Rối loạn nhịp:

+ Rung nhĩ: xuất hiện ngày thứ……… Kéo dài…….Điều trị:

+ Ngoại tâm thu: xuất hiện ngày thứ……kéo dài…… Điều trị

- Loạn thần: xảy ra ngày thứ……… kéo dài- Đột quỵ: xảy ra ngày thứ………….

+ Nguyên nhân: nhồi máu não……… Xuất huyết não- Tắc mạch ngoại vi:

- Viêm phổi: xảy ra ngày thứ………

- Nhiễm trùng huyết: xảy ra ngày thứ…… - Suy thận: xảy ra ngày thứ……

- Đặt thẩm phân phúc mạc: ngày thứ…… kéo dài…….(ngày)

2.3.3.6 Tai biến, biến chứng 2.3.3.7 Tình trạng ra viện

- Lâm sàng: + NYHA+ Đau ngực

+ Đánh trống ngực+ Gan to

+ Thổi tâm thu+ Loạn nhịp

+ Nhịp tim: l/ phút+ Phù:

+ Tím:

+ Vết mổ(đùi, ngực): liền sẹo tốt chảy dịch…….- Điện tim:

+ Nhịp đều: l/ phút+ Rung nhĩ:

+ LNHT:

+ Block NT I II III+ Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn

+ Block nhánh- Siêu âm tim:

+ NT EF Dd TP+ ALĐMP: tâm thu trung bình+ HoHL: I II III IV+ HoBL: I II III IV+ Chênh áp qua van nhân tạo: mmHg+ Hoạt động cánh van

+ Hở cạnh van nhân tạo

+ Huyết khối trong buồng nhĩ:

2.4 Phân tích và xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng chương trình SPSS 20Sử dụng các test: T- student, Khi bình phương, Fisher (khi số phần tửtrong mẫu nghiên cứu < 5 phần tử) để kiểm định sự khác biệt Giá trị so sánhđược cho là khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.5 Sơ đồ nghiên cứu

Nội dung nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân được phẫu thuật thay lại vantim nhân tạo(VHL và/hoặc van ĐMC)

Thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

( Dựa vào lâm sàng và siêu âm tim trước mổ, protocol phẫu thuật)

Thu thập thông tin nghiên cứu theo bệnh án mẫu

Bệnh án đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu(n=50)

Xử lý thông tin nghiên cứu bằng phần mềm Thống kê Y học STATA 13.0 Epidata

Bệnh án không đủ tiêuchuẩn

Đưa ra kết quả và viết báo cáo kết quả nghiêncứu, viết bài báo khoa học

Kết luận: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vàkết quả phẫu thuật sớm

LoạiĐủ tiêu chuẩn