Nội dung nghiên cứu thực hiện những mục tiêu sau: Ứng dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường suy thận mạn giai đoạn cuối trước mổ AVF; kết quả của siêu âm trước mổ so với kết quả mổ. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRƯỚC MỔ TẠO DỊ ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Trần Văn Nhật*, Kha Ngọc Kim Châu**, Trần Thị Bích Hương**,*** TĨM TẮT Mở đầu và mục tiêu: [1] Ứng dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu ở bệnh nhân (bn) đái tháo đường (ĐTĐ) suy thận mạn giai đoạn cuối trước mổ AVF, [2] Kết quả của siêu âm trước mổ so với kết quả mổ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 9/2012 đến 4/2013. Siêu âm mapping hệ thống động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) chi trên được tiến hành theo quy trình thống nhất (đo đường kính trước sau mạch máu, lưu lượng máu qua ĐM, khoảng cách TM đến da được đo qua nhiều lát cắt siêu âm từ cổ tay, cẳng tay, cánh tay cho đến chỗ đổ vào TM trung tâm) ở 39 bn trưởng thành ĐTĐ suy thận mạn giai đọan cuối và có chỉ định mổ tạo dò động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo định kỳ, Kết quả: Trong 39 bn được làm siêu âm mapping mạch máu, 34 bn tiến hành ở tay khơng thuận (tay trái) và 5 bn ở tay phải. Qua siêu âm, 36/39 bn có mạch máu phù hợp với mổ AVF và 32/36 TH được chọn vùng cổ tay (vùng 1). Ngoại trừ 2 bn bị tắc ĐM được chuyển làm thẩm phân phúc mạc, 1 bn TM có nhiều van kèm xơ vữa ĐM được chuyển làm PTFE graft, 8 bn từ chối mổ, 28 bn được mổ AVF. Chỉ có 1 bn bị thất bại ngun phát. Sau xuất viện 3 tháng, 20 bn trả lời điện thoại của chúng tơi, cho biết 7 bn có AVF chạy thận nhân tạo tốt, 1 bn đặt PTFE graft hoạt động tốt, 9 AVF chưa xác định (8 chưa chạy TNT, mặc dù vẫn còn rù tốt và 1 bn tử vong trước dùng AVF), 3 bn thất bại ngun phát phải mổ lại. Kết luận: Siêu âm mapping trước mổ cung cấp nhiều thơng tin quan trọng hỗ trợ cho việc đảm bảo thành cơng của mổ AVF ở bn ĐTĐ suy thận mạn giai đọan cuối. Từ khóa: Siêu âm mapping, tạo dò động tĩnh mạch, thận nhân tạo, đái tháo đường ABSTRACT ULTRASOUND VASCULAR MAPPING BEFORE HEMODIALYSIS ARTERIOVENOUS FISTULA PLACEMENT IN DIABETIC PATIENTS Tran Van Nhat, Kha Ngoc Kim Chau, Tran Thi Bich Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 104 ‐ 112 Backgroud and objectives: [1] Prospectively using ultrasound for mapping the extremity vessels before hemodialysis vascular access placement in diabetic patients, [2] To compare the result of ultrasound and of postoperative AV fistula. Materials and Methods: A prospective, cross sectional study was conducted from September 2012 to April 2013 at Cho Ray Hospital. Vascular mapping both arterial and venous systems of an chosen arm was done by protocol (the anteroposterior vessel diameters, the arterial blood flow, and the venous to skin distances were measured by multiple ultrasound sections through the forearm, mid forearm, upper arm to the central vein) at 39 diabetic kidney disease patients, who had indication of AVF placement for hemodialysis. Results: The ultrasound mapping was done in 39 adult diabetic patients, in which, 34 cases in no dominant arms (left) and 5 in dominant (right) arms. By ultrasound 36/39 patients were evaluated as acceptable vessels * Khoa Siêu Âm, BV Chợ Rẫy, ** Khoa Thận, BV Chợ Rẫy, *** Bộ mơn Nội, ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: BS Trần Văn Nhật, ĐT: 0983465173 Email: nhattran09@gmail.com 104 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học with the majority (32/36) of zone 1 (forearm) for AVF. Except 2 patients with arterial occlusion transferred to peritoneal dialysis, 1 patient with multiple valvular vein and severe arteriosclerosis changed to PTFE graft, 8 patients refused to operate, 28 patients received AVF placement. Early primary failure occurred only in 1 patient. Three months after discharge, 20 patients response to our calls, 7 patients had successful AVF on dialysis, one with successful PTFE graft, 9 undetermined AVF functions (1 died before AVF used, others not start dialysis, but persistent thrilled AVF), 3 primary AVF failure readmitted to repair. Conclusion: Preoperative vessel ultrasound mapping provide multiple necessary information for vascular access preparation in diabetic patients. Key words: Ultrasound mapping, arteriovenous fistula, hemodialysis, diabetes MỞ ĐẦU Đối tượng nghiên cứu Đường lấy máu (vascular access) được xem như “con đường sống” hoặc “gân gót Achille” của bn chạy thận nhân tạo định kỳ. Cho đến nay, theo khuyến cáo của KDOQI 2006(0) đường dò động tĩnh mạch (ArterioVenous Fistula: AVF) là đường lấy máu vĩnh viễn được ưu tiên lựa chọn hàng đầu để chạy thận nhân tạo định kỳ, vì những ưu điểm như khả năng thành cơng cao, ít nhiễm trùng, ít biến chứng huyết khối, và ít cần nhập viện, và có thời gian sử dụng kéo dài(0,0,0). Việc tăng biến chứng nhiễm trùng, thuyên tắc và chi phí cao làm cho mảnh ghép PTFE (PolyTetraFluoroEthylene graft) trở thành lựa chọn thứ 2, một khi bn không thể tạo AVF. Những tổn thương động mạch (như xơ mỡ động mạch, tăng huyết áp gây hẹp lòng động mạch), và tổn thương tĩnh mạch gây ra do tiêm chích nhiều lần (như xơ hóa tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch) thường gặp ở các bệnh nhân (bn) đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì, làm ảnh hưởng lên kết quả của việc mổ AVF(0,4,0). Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là (1) Sử dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu ở bn đái tháo đường suy thận mạn giai đoạn cuối trước mổ AVF, (2) Kết quả của siêu âm trước mổ so với kết quả mổ. Các bệnh nhân trên 18 tuổi nhập khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, trong thời gian từ tháng 9 năm 2012 đến tháng 4 năm 2013. Các bn chẩn đốn đái tháo đường (ĐTĐ) và suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận, và chưa mổ tạo dò động tĩnh mạch. Đái tháo đường ở bn suy thận mạn giai đọan cuối được định nghĩa khi bn đã được chẩn đoán đái tháo đường trong tiền căn, kèm hoặc không kèm cần dùng thuốc hạ đường huyết. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu và mô tả cắt ngang, chọn mẫu nghiên cứu thuận lợi, liên tục Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Tiêu chuẩn loại trừ Các bn suy thận mạn giai đọan cuối khơng do hoặc khơng kèm ĐTĐ. Quy trình nghiên cứu Các bn được hỏi bệnh sử, tiền căn và khám lâm sàng, đề nghị cận lâm sàng theo mẫu nghiên cứu thống nhất. BS lâm sàng dựa vào việc khám lâm sàng, làm nghiệm pháp Allen đánh giá tình trạng động mạch, và kết quả hình dạng và phân bố hệ thống tĩnh mạch 2 tay để chọn ra 1 tay làm siêu âm mapping. Bn được tiến hành siêu âm Doppler theo hẹn với cùng 1 bác sĩ siêu âm tại khoa Siêu âm, Bệnh viện Chợ Rẫy bằng máy siêu âm ALOKA Prosound α 6 đầu dò Linear 7.5 MHz. Kết quả siêu âm được trả lời qua 2 bảng (1) bảng vẽ bản đồ của hệ thống ĐM và TM, cùng chi tiết (mapping động tĩnh mạch) và (1) bảng trả lời kết quả với các chỉ số đo của ĐM và TM. 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Quy trình tiến hành siêu âm [3] Khảo sát hệ thống động mạch tay Theo hướng từ ĐM cánh tay ở vùng cánh tay đến ĐM quay tại cổ tay bằng B mode. Đo đường kính lòng ĐM tại các vị trí như ĐM quay tại cổ tay, tại đoạn cuối động mạch cánh tay. Đường kính ghi nhận là số đo trung bình của 2 lần đo tại các vị trí này. Đường kính ĐM nhỏ nhất vẫn có thể mổ AVF là 2mm ở vùng cẳng tay và 3mm ở vùng cánh tay. Khảo sát lưu lượng máu chảy trong ĐM Phổ màu siêu âm duplex được ghi nhận tại đoạn cuối ĐM cánh tay, và ĐM quay vùng cổ tay. Phổ động mạch được xem là bình thường khi có dạng 2 pha hoặc 3 pha. ĐM trụ cũng được đánh giá tại vùng cẳng tay bằng B mode và bằng duplex. Nếu ĐM trụ tắc 1 phần hoặc hồn tồn là chống chỉ định mổ AVF tại tay này vì tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ của tay sau mổ. Khảo sát hệ thống tĩnh mạch nơng tay Sau khi làm garô ở 1/3 trên cánh tay, hệ thống tĩnh mạch nông được khảo sát bởi mặt cắt ngang bằng B mode đường kính lòng tĩnh mạch từ cổ tay, đến vùng nách với từng đợt đè ép đầu dò vào tĩnh mạch. TM đầu được khảo sát tại các vùng: cổ tay, giữa cẳng tay, khuỷu tay, dưới cánh tay, giữa cánh tay đến nơi TM đầu đổ vào TM dưới đòn. TM nền được khảo sát từ vùng khuỷu tay đến nơi TM này đổ vào TM cánh tay và được khảo sát tại vùng cẳng tay nếu TM đầu vùng này khơng thích hợp. Đo khoảng cách từ da đến TM: tại vùng cổ tay, vùng giữa cẳng tay, vùng khuỷu. Khoảng cách da thích hợp để mổ AVF (khơng cần nơng hóa) là 6mm. Các định nghĩa về siêu âm dùng trong nghiên cứu(3,4,0,13) Đường kính trước sau ĐM (Anterioposterior (AP) diameter (mm)): trung bình cộng của 2 lần đo ở thì tâm thu ở mặt cắt ngang và dọc ĐM. Đo từ lớp nội mạc đến lớp nội mạc ĐM 106 Lưu lượng máu ĐM (arterial blood flow)(ml/ph) tính bằng cơng thức Q = TAMV x S x 60 (với Q: Lưu lượng dòng chảy; đơn vị là ml/phút, TAMV: Tốc độ dòng chảy trung bình theo thời gian; đơn vị là cm/s, S: Diện tích cắt ngang lòng mạch; đơn vị cm2) Đường kính trước sau tĩnh mạch nơng (mm): đo sau buộc garơ 1/3 trên cánh tay, đo ở mặt cắt ngang, đo từ lớp nội mạc đến lớp nội mạc TM, khơng ép mạnh đầu dò khi đo và sử dụng chế độ zoom Đo khoảng cách da của TM (mm): đo từ bề mặt da đến lớp ngoại mạc TM và sử dụng chế độ zoom Thành mạch bình thường về siêu âm: khi thấy rõ 3 lớp: (1) Lớp trong cùng màu xám giảm âm là ranh giới giữa dòng chảy và lớp nội mạc, (2) Lớp giữa tăng âm là ranh giới giữa lớp nội mạc và lớp cơ, (3) Lớp ngoài giảm âm gần như trống âm là ranh giới giữa lớp cơ và lớp ngoại mạc. Mảng xơ vữa động mạch: Lớp cơ dày ra và tăng đậm trong khi bờ trong lòng mạch khơng rõ nét, bờ khơng đều và vơi hóa từng lớp. Huyết khối: Khối tăng âm trong lòng mạch, đè ép khơng xẹp và khơng thay đổi hình ảnh trước và sau khi đè ép. Khơng bắt màu và khơng bắt phổ trên siêu âm Doppler Tắc động mạch: dựa vào (1) Dấu hiệu trực tiếp: khơng có tín hiệu dòng chảy trên siêu âm Doppler ở tại vị trí tắc mạch, (2) Dấu hiệu gián tiếp trước chỗ tắc: tăng các chỉ số sức cản (RI) do giảm dòng chảy liên tục thì tâm trương, dấu hiệu này nhạy khi mới tắc, nếu có tuần hồn bàng hệ thì độ nhạy giảm, (3) Dấu hiệu gián tiếp sau chỗ tắc: khi khơng có tuần hồn bàng hệ khơng có tín hiệu dòng chảy trên siêu âm Doppler. Khi có tuần hồn bàng hệ thì tùy thuộc vào hệ thống tuần hồn bàng hệ nhiều hay ít mà dòng chảy bị thay đổi nhiều với chỉ số sức cản (RI) giảm, giảm lưu lượng dòng chảy (Q). Hẹp Động mạch dựa vào (1) Dấu hiệu trực tiếp: Có 2 dấu hiệu chính trên siêu âm Doppler (a) Dòng chảy rối ở chỗ động mạch bị hẹp,(b) Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Dòng chảy tăng tốc ở chỗ động mạch bị hẹp với vận tốc đỉnh tâm thu tăng cao (PSV:Peak systolic velocity), trở kháng thấp (RI: resistant index); (2) Dấu hiệu gián tiếp: (a) Trước hẹp: Chỉ số sức cản tăng (RI tăng), (b) Sau hẹp: phổ Doppler có dạng đơn pha, vận tốc và kháng lực giảm (RI giảm). TM cong: đường đi của tĩnh mạch thay đổi hướng liên tục, khó thấy được trọn vẹn 1 đoạn tĩnh mạch trên 1 lát cắt siêu âm. Vùng mạch máu (zone) được chọn để mổ AVF: Vùng mạch máu được BS siêu âm chọn để mổ sẽ dựa vào đường kính tối thiểu của TM là 2,5mm khi có dùng dây thắt và đường kính ĐM là 2mm. Ngồi ra, TM đó sẽ khơng bị hẹp, ít phân nhánh, ít có van tĩnh mạch hoặc huyết khối từ chổ dự kiến mổ AVF đến ở thượng nguồn, nơi đổ vào TM dưới đòn.Tên các vùng được đánh số theo thứ tự ưu tiên như zone 1: vùng tạo dò ĐM quay ‐ TM đầu tại cổ tay, vùng 2: nơi tạo dò ĐM cánh tay ‐ TM đầu, Vùng 3: nơi tạo dò ĐM cánh tay ‐ TM nền. Đánh giá kết quả mổ tạo dò động tĩnh mạch (ArterioVenous Fistula: AVF)[3,14] [1] AVF thành cơng, nếu AVF vẫn hoạt động tốt và đủ để chạy TNT ít nhất 6 lần, hoặc sau 3 tháng sau mổ; [2] AVF thất bại nguyên phát (primary failure): khi AVF không hoạt động ngay sau mổ hoặc không trưởng thành sau 3 tháng mổ; [3] AVF thất bại thứ phát (secondary failure): AVF khơng còn hoạt động sau hơn 3 tháng đã hoạt động tốt để chạy TNT [4] AVF không trưởng thành nếu vẫn không thể dùng để chạy TNT trong 6 tháng sau mổ mà không thấy sai phạm về kỹ thuật mổ hoặc huyết khối sớm [5] kết quả AVF chưa xác định (undeterminate) khi AVF chưa được dùng đến thời điểm chấm dứt nghiên cứu, hoặc mất theo dõi trước khi AVF được đánh giá. KẾT QUẢ Trong thời gian 6 tháng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ở 39 bn đái tháo đường, nhập khoa Nghiên cứu Y học thận. Khảo sát các biến số đều khơng có phân phối chuẩn nên chúng tơi trình bày dưới dạng trung vị và tứ phân vị. Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu Chung Nam N=39 N=24 62 58 Tuổi (^) (55;70) (49;67) Thời gian bệnh đái tháo đường 10 (7,5; 10 (5,5; (năm) (#) 10,5) 10) 23 13 Phù lúc nhập viện * (n,%) (58,97) (54,16) Khám ghi nhận mạch quay nghiệm pháp Allen (10,25) dương tính (n,%) N=39 Nữ N=15 64 (58; 70) 10 (10; 14) 10 (66,66) Ghi chú: (^) tuổi nhỏ nhất 23 tuổi, lớn nhất 88 tuổi, (#) thời gian mắc bệnh đái tháo đường ngắn nhất 1 năm và lâu nhất 18 năm, (*) bao gồm 10 TH phù toàn thân, và 13 TH phù 2 chân. Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện N Đường huyết đói (mg/dL) Hb A1C (%) 39 21 15/21 Số TH HbA 1C ≤ 7% (n,%) (71,42 %) BUN (mg/dL) 39 Creatinine huyết tương (mg/dL) 39 eGFR (MDRD) 39 (ml/ph/1,73 m2) LDL - Cholesterol HT (mg/dL) 19 HDL- Cholesterol HT (mg/dL) 19 Triglyceride HT(mg/dL) 19 Tĩnh mạch bất thường 3/30 Venography * (10%) Trung Tứ phân vị vị 158 [103,5-224] 6,6 [5,3-7,8] 77,50 [57,75-99,75] 6,79 [4,5-8,12] 8,61 [6,28-11,09] 36 114 231 (23; 44) (85,2; 139) (171;299) Ghi chú (*) 3 TH venography bất thường, trong đó, 1 TH giả phình ĐM Cánh tay, 1TH mạch máu phong phú, 1 TH giả phình ĐM quay. Hầu hết bn có đường huyết ổn định lúc nhập viện. Kết quả siêu âm mạch máu Trong 39 bệnh nhân (bn) được tiến hành siêu âm Doppler và mapping mạch máu, với 34 (87,17%) bn tiến hành ở tay trái và 5 bn ở tay phải (bảng 3,4, 5) Thận bệnh viện Chợ Rẫy để điều trị thay thế Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 107 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Kết quả siêu âm khảo sát hệ thống động mạch Đường kính ĐM (mm) Lưu lượng máu (ml/ph) Xơ vữa ĐM quay (*) (n,%) Bệnh lý ĐM quay (n,%) Số TH đường kính ĐM quay 3,4mm, có độ đặc hiệu 0,99, và xác xuất thành cơng cao gấp 7,97 lần. Kết luận này tương tự của Mendes và CS(0), khơng nên tiến hành mổ AVF vùng cổ tay nếu đường kính tĩnh mạch đầu ≤ 2mm. Silva MB(0) cho rằng yêu cầu về đường kính tĩnh mạch thay đổi tùy phương pháp mổ: nếu là AVF cần TM có đường kính ≥ 2,5cm, trong khi với PTFE graft lại cần đường kính ≥4 cm. Trong nghiên cứu hồi cứu 298 trường hợp mổ AVF, Lauvao L và CS(0) nhận thấy đường kính tĩnh mạch ≥ 4mm qua phân tích hồi quy đa biến, là biến số duy nhất còn lại quyết định sự thành cơng của mổ AVF, bất kể vị trí mổ nào. Khi tiến hành siêu âm mapping trước mổ hàng loạt ở mọi trường hợp, Allon M và CS(0) nhận thấy chỉ có 2/3 nữ có mạch máu thích hợp để mổ AVF so với nam, vùng khuỷu tay thường được chọn để mổ ở nữ (64%) hơn nam (36%). Do vậy, AVF trước mổ giúp chọn vùng mổ thích hợp cho những đối tượng có nguy cơ dễ bị thất bại Theo NKF‐ K/DOQI(0), tĩnh mạch thích hợp cho tạo AVF có đường kính ít nhất 2,5cm, và động mạch thích hợp phải có đường kính ít nhất 2mm. Kỹ thuật chúng tôi tiến hành từ kỹ thuật chuyển giao của nhóm siêu âm phẫu thuật mạch máu của bệnh viện Royal Alfred Prince, Đại học Sydney Úc, tương tự nhóm nghiên cứu tại Canada và Anh(3). Thời gian chúng tơi tiến hành trung bình 30‐60 phút cho 1 tay tùy theo tình trạng phức tạp của mạch máu, trình tự chúng tơi làm siêu âm hơi khác với của bệnh viện Đại Học Alabama, Birmingham, Mỹ(0). Tại đây, bn được làm 2 cẳng tay trước, nếu mạch máu không thích hợp vùng cẳng tay, sẽ siêu âm lên một cánh tay, và thời gian siêu âm 20‐ 45 phút cho Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Nghiên cứu Y học mỗi TH(0). Một trong những điểm quan trọng là chúng tôi dùng siêu âm cắt dọc theo đường đi TM, khảo sát sự tồn vẹn và khơng tắc hẹp của tồn bộ đường đi của TM đầu từ cổ tay đến chỗ đổ vào hệ thống TM sâu. Hình chụp TM có cản quang cũng hỗ trợ cho việc đánh giá này nhưng thường hình chỉ lấy đến 1/3 trên cánh tay. NKF‐ KDOQI(0) khuyến cáo để đảm bảo cho AVF trưởng thành nên chọn những TM chính, có đường kính thích hợp và không bị tắc hẹp đường về. Các tác giả vẫn chưa thống nhất về việc tiến hành siêu âm mapping ở mọi bn trước mổ. Trong nghiên cứu ngẫu nhiên, có chứng, khơng mù, so sánh mẫu nhỏ, kết quả mổ AVF của 2 nhóm có và khơng làm siêu âm trước mổ khơng khác nhau, khiến Nursal IZ(0) khuyến cáo khơng nên tiến hành siêu âm mapping ở mọi bn. Tuy nhiên, tác giả cũng ghi nhận siêu âm giúp làm thay đổi chương trình dự định mổ trong 10% trường hợp, và cho rằng siêu âm mapping vẫn có giá trị ở những nơi áp lực cơng việc cao, nơi khơng có, hoăc khơng thể thăm khám lâm sàng đúng quy cách. Ferring M và CS nghiên cứu mẫu lớn hơn(3), so sánh ngẫu nhiên 2 nhóm: làm siêu âm (112 bn) và khơng làm siêu âm mapping trước mổ (106 bn) về kết quả sớm và lâu dài sau mổ AVF (trung bình 40 tháng). Khi so với nhóm khơng siêu âm, nhóm được làm siêu âm trước mổ ít bị suy chức năng AVF tức thì (3,6% so với 11,3%), ít bị huyết khối AVF (38% so với 67%) và đời sống AVF kéo dài hơn (65% so với 56%, còn hoạt động sau 1 năm, khơng ý nghĩa). Tuy nhiên, tác giả cho rằng không cần siêu âm mapping ở bn trẻ tuổi, khơng đái tháo đường và thăm khám lâm sàng mạch máu bình thường. Trong nghiên cứu CIMINO(5), tỷ lệ làm siêu âm mapping trước mổ thay đổi tùy từng trung tâm khoảng 62% (từ 50‐82%) tại Netherland. Hầu hết các tác giả đều thống nhất với việc tiến hành siêu âm mapping ở bn ĐTĐ là đối tượng chúng tôi chọn(3,5,0). Siêu âm mapping trước mổ làm cải thiện tỷ lệ thất bại sớm của mổ AVF từ 38% còn 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 8%(0).Siêu âm làm thay đổi dự tính nối mạch máu của phẫu thuật viên trong 31% trường hợp, giúp 51% bn được đánh giá mạch máu tốt để làm AVF thay vì đặt graft, cũng tăng số bn được mổ AVF vùng cẳng tay hơn vùng cánh tay để dự trữ hệ thống mạch cánh tay khi AVF ban đầu thất bại(0). Nhờ có siêu âm mapping, nên phẫu thuật viên tự tin hơn trong việc đánh giá hệ thống tĩnh mạch, giảm thiểu thời gian thám sát mạch máu nhất là ở bn béo phì, đái tháo đường, giảm tỷ lệ đánh giá thất bại của phẫu thuật trước mổ từ 11% còn 0%. Nghiên cứu của chúng tơi có nhiều hạn chế [1] số lượng bn theo dõi kết quả và thời gian theo dõi còn ngắn nên đánh giá chưa đầy đủ, [2] việc chọn vị trí mổ AVF vẫn còn tính tham khảo cho PTV(3). Đánh giá kết quả mổ AVF chủ yếu dựa vào AVF vẫn dùng được cho chạy TNT mà không đánh giá lại bằng siêu âm hoặc đánh giá qua lưu lượng máu rút ra lúc chạy TNT. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 39 bn đái tháo đường type 2 suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận, siêu âm mapping trước mổ ở đối tượng đặc biệt này giúp chẩn đốn bệnh lý ĐM và TM trước mổ, hỗ trợ thêm chi tiết về giải phẫu bệnh và chức năng của ĐM và TM giúp chọn lựa vị trí mổ thích hợp và hạn chế thất bại trong mổ AVF ở bn đái tháo đường. TÀI LIỆU THAM KHẢO Beathard GA (2005). An Algorithm for the physical examination of early fistula failure. Seminars in Dialysis 18:331‐ 5. Brimble K.S RCG, Schiff D., Ingram A. (2001). The clinical uitility of Doppler ultrasound prior to arteriovenous fistula creation. Seminars in Dialysis 14:314‐7. Ferring M. CM, Smith SA, Wilmink T. (2010). Routine Preoperative Vascular Ultrasound Improves Patency and Use of Arteriovenous Fistulas for Hemodialysis: A Randomized Trial. Clin J Am Soc Nephrol 5:2236‐44. Hardshome T (2010) in Thrush A, Vascular Ultrasound, Churchill LivingStone Elsevier, 3rd ed, chap, p 49‐50, 54‐60m 277‐281. Huijbregts H.J.T. BML, Wittens CHA, Schrama YC, Moll FL, Blankestijn PJ, on behalf of the CIMINO study group. (2008). Hemodialysis Arteriovenous Fistula Patency Revisited:Results of a Prospective, Multicenter Initiative. Clin J Am Soc Nephrol 3:714‐9. Lauvao LS ID, Goshima KR, Chavez L,Gruessner AC, and Mills JS. (2009). Vein diameter is the major predictor of fistula maturation. J Vasc Surg 49:1499‐504. Malovrh M. (1998). Non‐invasive evaluation of vessels by duplex sonography prior to construction of arteriovenous fistulas for haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 13:125‐9. Mendes R FM, Marston WA, Dinwiddie LC, Keagy BA, Burnham SJ. (2002). Prediction of wrist arteriovenous fistula maturation with preoperative vein mapping with ultrasonography. J Vasc Surg 36:460‐3. Miller C.D. RML, Allon M. (2003). Gender differences in outcomes of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Intern 63:346‐52. NKF‐K/DOQI. (2006). Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 48:S248‐S73. Nursal TZ OL, Tercan F, Torer N., Noyan T., Karakayali H., Haberal.M. (2006). Is Routine Preoperative Ultrasonographic Mapping for Arteriovenous Fistula Creation Necessary in Patients with Favorable Physical Examination Findings? Results of a Randomized Controlled Trial. World J Surg 30. Pastan S. SJM, McClellan WM. (2002). Vasular access and increased risk of dealth among hemodialysis patients. Kidney Intern 62:620‐6. Pham Minh Thong (2012) trong Siêu âm doppler màu trong thăm khám mạch máu tạng và mạch máu ngọai biên, tr 24‐33, tr 268‐270. Robbin ML GM, Deierhoi MH, Young CJ, Weber TM, Allon M. (2000). US Vascular Mapping before Hemodialysis Access Placement. Radiology 217:83‐8. Schon D. BS, Niebauer K., Hollenbeak C.S., and, G L. (2007). Increasing the Use of Arteriovenous Fistula in Hemodialysis: Economic Benefits and Economic Barriers. Clin J Am Soc Nephrol 2:268–76. Singh P. Robbin M.L. LM, Allon M. (2008). Clinically Immature Arteriovenous Hemodialysis Fistulas: Effect of US on Salvage. Radiology 246:299‐305. Silva MB Jr, Hobson RI, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC, Gwertzman G, Padberg FT Jr. (1998). A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: Impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 2:302‐8. Xue H LE, Jr., Wang W, Curhan GC, and Brunelli SM. 2010. Choice of Vascular Access among Incident Hemodialysis Patients: A Decision and Cost‐Utility Analysis. Clin J Am Soc Nephrol 5:2289‐96. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Ngày nhận bài báo 16‐09‐2012 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23‐03‐2013 Ngày bài báo được đăng: 15–07‐2013 112 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu ... (1) Sử dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu ở bn đái tháo đường suy thận mạn giai đoạn cuối trước mổ AVF, (2) Kết quả của siêu âm trước mổ so với kết quả mổ. Các bệnh nhân trên 18 tuổi nhập khoa Thận, ... giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận, và chưa mổ tạo dò động tĩnh mạch. Đái tháo đường ở bn suy thận mạn giai đọan cuối được định nghĩa khi bn đã được chẩn đốn đái tháo đường trong tiền căn, kèm hoặc khơng kèm cần ... lệ thành công của AVF vùng cẳng tay (nối động mạch quay và tĩnh mạch đầu) ở người già và người đái tháo đường. Tỷ lệ thất bại cao nhất ở nhóm bn trên 65 tuổi có đái tháo đường (28,6%), so với khơng đái tháo đướng