Nội dung bài viết trình bày về lịch sử siêu âm, những thuận lợi và khó khăn của siêu âm trong cấp cứu, các ứng dụng của siêu âm cấp cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thực trạng siêu âm cấp cứu hiện nay, các thành tựu đạt được tại Bệnh viện Chợ Rẫy và một số kiến nghị.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Tổng Quan ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG CẤP CỨU Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo** LỊCH SỬ SIÊU ÂM Siêu âm (Ultrasound), kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đời từ năm 1826 J D Colladon tìm nguyên lý hoạt động chùm tia siêu âm để tìm tàu ngầm đáy đại dương(4) Dựa vào nguyên lý phản hồi chùm tia qua tổ chức khác tiếp nhận, mã hóa cho hình ảnh hình với hỗ trợ đắc lực máy vi tính Siêu âm ứng dụng y học từ đầu kỷ 19 sử dụng rộng rãi từ 1940(4) Tuy nhiên, đến năm 1994, Mateer cộng có báo cáo sử dụng siêu âm cấp cứu 3) Ở Việt Nam, từ năm 1984, tổ chức giúp đỡ Việt Nam Đức (HAV) giúp đào tạo cung cấp máy siêu âm Kể từ đó, siêu âm sử dụng rộng rãi lâm sàng Siêu âm ứng dụng khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1993 tổ chức JICA Nhật Bản tiến hành đào tạo siêu âm cấp cứu từ đó, máy siêu âm Toshiba 32 B với đầu dò linear trang bị cho Khoa Cấp cứu với mục tiêu ban đầu phát dịch tự khoang thể bệnh nhân chấn thương Ngày nay, với phát triển vượt bậc công nghệ thông tin ứng dụng vào siêu âm, siêu âm trở thành công cụ thiếu với Bác sĩ lâm sàng gần trở thành ống nghe điện tử (Electric stethoscopy) Cùng với xu hướng đó, việc ứng dụng siêu âm y học cấp cứu ngày rộng rãi Hiệp hội cấp cứu Úc Hoa kỳ năm 2001 khuyến cáo việc sử dụng siêu âm cấp cứu thực Bác sĩ cấp cứu số tình lâm sàng trả lời câu hỏi: Có dịch tự ổ bụng không?, dịch tự khoang màng phổi, màng ngồi tim khơng ? hay có phình động mạch chủ bụng không?(2) Năm 2006, hiệp hội cấp cứu Anh đưa chương trình huấn luyện siêu âm cho Bác sĩ cấp cứu với mục tiêu phát dịch tự khoang bệnh nhân chấn thương Trong điều kiện Việt Nam, mà CT Scan kỹ thuật cao chưa phổ cập tới tất sở y tế việc phát triển, ứng dụng siêu âm vào y học nói chung y học cấp cứu nói riêng điều cần thiết giúp phân loại nhanh, chẩn đoán sớm điều trị kịp thời loại bệnh lý cấp cứu Trong hồn cảnh đó, khoa Cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy trang bị máy siêu âm Siemen với hai đầu dò convex 3,5 MHz linear 7,5 MHz nhiều năm máy siêu âm màu với đầu dò convex, linear sector để thực phần lớn loại siêu âm cấp cứu NHỮNG THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN CỦA SIÊU ÂM TRONGCẤP CỨU Từ đời, siêu âm tỏ phương tiện chẩn đoán hình ảnh với nhiều ưu điểm ứng dụng lâm sàng đặc biệt cấp cứu Ưu điểm - Có thể thực giường - Cho kết nhanh - Không bị nhiễm tia ( Radiation) - Có thể thực cho phụ nữ có thai, phụ nữ cho bú trẻ em - Có thể thực nhiều lần để theo dõi diễn tiến bệnh - Rẻ tiền - Thời gian đào tạo ngắn * Khoa Cấp cứu, BV Chợ Rẫy ** Bộ môn Hồi sức - Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS BS Tôn Thanh Trà; ĐT: 0903673451; Email: tonthanhtra@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Tuy nhiên, siêu âm nói chung siêu âm cấp cứu nói riêng có nhược điểm bụng, khoang màng phổi, dịch màng ngồi tim, chúng tơi phát số tổn thương tạng đặc lách, gan, thận, tụy Nhược điểm - Siêu âm đánh giá bệnh nhân giảm thể tích tuần hồn chống (RUSH: Rapid ultrasound shock and hypotension) Ứng dụng thực để tìm nguyên nhân chống đánh giá lưu lượng tuần hồn thơng qua mức độ đè xẹp tĩnh mạch chủ Tuy nhiên, với đặc điểm người Việt Nam, việc đánh giá thể tích tuần hồn qua mức độ xẹp tĩnh mạch chủ đè đầu dò siêu âm áp dụng - Siêu âm kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh mà kết phụ thuộc nhiều vào kiến thức kinh nghiệm người làm - Kết hạn chế tổn thương tạng rỗng đường tiêu hóa số bệnh lý tạng sâu tụy khoang sau phúc mạc - Giới hạn y học chứng - Phần lớn khoa cấp cứu Việt Nam nói riêng nước phát triển nói chung ln có tình trạng q tải, Bác sĩ cấp cứu khơng có nhiều thời gian để đầu tư cho siêu âm - Các Bác sĩ cấp cứu chưa đào tạo y học cấp cứu nói chung siêu âm cấp cứu nói riêng, phần lớn tự đào tạo đào tạo trình thực hành kết siêu âm cấp cứu chưa tạo nhiều niềm tin cho Bác sĩ lâm sàng CÁC ỨNG DỤNG CỦA SIÊU ÂM CẤP CỨU TẠI BỆNHVIỆNCHỢRẪY Với tình hình bệnh nhân đơng số lượng bệnh nặng ngày tăng, việc trang bị máy siêu âm Khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy đem lại nhiều lợi ích việc chẩn đốn cấp cứu Mỗi ngày, chúng tơi thực khoảng 50 - 70 trường hợp siêu âm cấp cứu kể chấn thương không chấn thương Năm 2010, có 25.316 trường hợp siêu âm cấp cứu, năm 2011 có 26838 trường hợp năm 2012, thực 21899 trường hợp Chúng ứng dụng siêu âm cấp cứu vào lĩnh vực sau - Siêu âm cấp cứu chấn thương: Với qui trình FAST (Focussed assesement with sonography on trauma) với mục tiêu tìm dịch tự khoang thể bệnh nhân chấn thương Chúng thực tốt việc đánh giá chấn thương siêu âm cấp cứu Ngoài việc phát dịch tự ổ - Siêu âm đánh giá phình động mạch chủ bụng: Chúng sử dụng siêu âm phương tiện tầm sốt ban đầu Khi kích thước động mạch chủ bụng đo siêu âm lớn 30 mm tình trạng bệnh nhân ổn định, tiến hành chụp CT Scan đa lớp cắt dựng hình động mạch chủ ngực, bụng - Siêu âm tìm nguyên nhân trường hợp đau bụng cấp vào cấp cứu: Có nhiều trường hợp vào cấp cứu đau bụng Siêu âm giúp chúng tơi chẩn đốn nhanh nhiều trường hợp đau bụng đau quặn mật, đau quặn thận, viêm ruột thừa cấp… - Siêu âm hướng dẫn chọc dò làm thủ thuật: Việc ứng dụng siêu âm để hướng dẫn thủ thuật ngày nhiều đặt catheter tỉnh mạch trung tâm, đặt catheter động mạch, chọc dò màng phổi, chọc dò màng ngồi tim, chọc dò ổ bụng chọc dò ổ áp xe sâu - Siêu âm cấp cứu hàng loạt: Việc ứng dụng siêu âm cấp cứu cấp cứu hàng loạt chứng minh lịch sử Từ vụ cấp cứu hàng loạt thảm họa năm 1988 Armenia hay năm 1999 Thổ Nhĩ Kỳ Siêu âm giúp chẩn đoán nhanh phẫu thuật kịp thời trường hợp chấn thương mà không cần thiết phải chụp CT scan.Chúng ứng dụng nguyên lý trường hợp cấp cứu chấn thương hàng loạt tình lâm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 sàng mà tình trạng huyết động bệnh nhân khơng ổn định - Siêu âm cấp cứu trước bệnh viện: Siêu âm ngày thực kỹ thuật viên cấp cứu (Paramedic) trường hay đường vận chuyển khoa cấp cứu Việc đời máy siêu âm xách tay siêu nhỏ giúp cho việc di chuyển thực dễ dàng với bệnh nhân chấn thương(2) Tuy nhiên, ứng dụng chưa thực Việt Nam điều kiện cụ thể Việt Nam chưa khả thi - Các ứng dụng khác siêu âm cấp cứu - Siêu âm tim 2D M mode: +Đánh giá sức co bóp thất trái +Đánh giá kích thước buồng tim +Tìm tràn dịch màng ngồi tim +Tìm huyết khối buồng tim +Phát phình gốc động mạch chủ ngực phình động mạch chủ bụng - Siêu âm sản phụ khoa +Đánh giá bệnh lý buồng trứng trường hợp đau bụng cấp +Đánh giá hoạt động tim thai +Chẩn đoán trường mang thai lạc chỗ (Ectopic pregmancy) - Siêu âm mô mềm, tuyến giáp, tuyến vú, cơ, khớp CÁCTHÀNHTỰU ĐẠT ĐƯỢC TẠI BỆNH VIỆN CHỢRẪY Việc ứng dụng siêu âm cấp cứu thực tương đối thành công Bệnh viện Chợ Rẫy Phần lớn Bác sĩ cấp cứu thực qui trình siêu âm tiến hành đào tạo siêu âm cấp cứu cho đối tượng sau đại học Bệnh viện Chợ Rẫy Ngoài ra, tiến hành việc đào tạo siêu âm cấp cứu chấn thương (Qui trình FAST) cho sinh viên quốc tế học chứng tự chọn Cấp cứu Chúng tơi có đề tài nghiên cứu Tổng Quan khoa học Bác sĩ cấp cứu thực siêu âm cấp cứu: Một luận án tốt nghiệp chuyên khoa Cấp II so sánh hiệu siêu âm cấp cứu CT Scan chấn thương bụng kín, đề tài tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa ứng dụng siêu âm y học cấp cứu, đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở siêu âm cấp cứu chẩn đoán viêm ruột thừa cấp báo ứng dụng siêu âm cấp cứu để chẩn đoán nhanh trường hợp thai ổ bụng vỡ, vào cấp cứu tình trạng chống Hiện nay, chúng tơi tiếp tục nghiên cứu việc áp dụng siêu âm cấp cứu rộng rãi đặc biệt siêu âm hướng dẫn thủ thuật siêu âm đánh giá cung lượng tim bệnh nhân choáng THỰCTRẠNGSIÊU ÂM CẤP CỨU HIỆNNAY Do thực tế khoa Cấp cứu phần lớn Bệnh viện Việt Nam chưa làm công việc cấp cứu nghĩa khoa cấp cứu chưa trang bị máy siêu âm Mặt khác, tải thường xuyên khoa cấp cứu hạn chế mặt nhân lực làm cho việc triển khai siêu âm cấp cứu gặp khơng khó khăn Cấp cứu khơng phải nơi làm chẩn đốn xác định bệnh lý bệnh nhân vào viện việc chẩn đốn xử trí vấn đề cấp cứu cần thiết có giúp cho việc chẩn đốn nhanh, xác Bác sĩ cấp cứu đủ tự tin bệnh nhân điều trị ngoại trú trường hợp định hướng chẩn đốn để có định cho bệnh nhân nhập viện chuyên khoa MỘT SỐKIẾNNGHỊ Việc trang bị máy siêu âm khoa Cấp cứu để giúp Bác sĩ cấp cứu có khả tiếp cận chẩn đoán nhanh bệnh nhân vào Cấp cứu cần thiết điều kiện y tế tuyến y tế sở Ngoài ra, siêu âm giúp Bác sĩ cấp cứu nâng cao lực chuyên môn Nhờ vậy, việc trang bị máy siêu âm cấp cứu giúp giải trường hợp nhập viện khơng cần thiết, góp phần giảm bớt tình trạng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 tải ngày trầm trọng bệnh viện công Cùng với việc đào tạo Bác sĩ chuyên nghành cấp cứu, siêu âm cấp cứu phải huấn luyện cho tất Bác sĩ làm cấp cứu Cần có chương trình đào tạo siêu âm cấp cứu cập nhật vào nội dung đào tạo sau đại học cho Bác sĩ học chuyên nghành cấp cứu đào lại cho Bác sĩ làm công tác cấp cứu tuyến y tế KẾT LUẬN Siêu âm kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh rẻ tiền, dễ thực hiện, cho kết nhanh có nhiều ứng dụng cấp cứu Cần có chương trình đào tạo siêu âm cho tất Bác sĩ Cấp cứu để nâng cao trình độ Bác sĩ cấp cứu, nâng cao chất lượng chẩn đốn cấp cứu nhằm góp phần đáng kể giảm tình trạng tải Bệnh viện Bên cạnh đó, cần có sách hợp lý để khuyến khích Bác sĩ cấp cứu đầu tư làm việc lâu dài cấp cứu nâng cao trình độ cấp cứu Việt Nam ngang tầm với nước khu vực giới TÀI LIỆU THAM KHẢO Brown AFT, Cadogan MD (2006), Emergency medicine, Fifth edition, ultrasound in blunt abdominal trauma, pp 227 Laleh G (2011), Stanford Faculty Profile, Emergency Ultrasound Fellowship Guidelines Cameron P, Jelinek G, Brown AFT et al (2009), Text book of Adult emergency medicine, third edition, ultrasound , pp 721723 Sandra L, et al (2001), Textbook of diagnostic ultrasonography, The fifth edition, chapter 1, pp 3-19 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 ... học cấp cứu nói chung siêu âm cấp cứu nói riêng, phần lớn tự đào tạo đào tạo trình thực hành kết siêu âm cấp cứu chưa tạo nhiều niềm tin cho Bác sĩ lâm sàng CÁC ỨNG DỤNG CỦA SIÊU ÂM CẤP CỨU TẠI... xe sâu - Siêu âm cấp cứu hàng loạt: Việc ứng dụng siêu âm cấp cứu cấp cứu hàng loạt chứng minh lịch sử Từ vụ cấp cứu hàng loạt thảm họa năm 1988 Armenia hay năm 1999 Thổ Nhĩ Kỳ Siêu âm giúp chẩn... chuyên khoa Cấp II so sánh hiệu siêu âm cấp cứu CT Scan chấn thương bụng kín, đề tài tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa ứng dụng siêu âm y học cấp cứu, đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở siêu âm cấp cứu chẩn