Theo DOPPSThe Dialysis Outcomes And Practice PattemsStudy, tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo sử dụng đường vào mạch máu làtạo thông động - tĩnh mạch tự thân tại Châu Âu là 74%, Canada l
Trang 1SA MINH DƯƠNG
KÕT QU¶ T¹O TH¤NG §éNG TÜNH M¹CH
§Ó CH¹Y THËN NH¢N T¹O T¹I BÖNH VIÖN
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS ĐOÀN QUỐC HƯNG
HÀ NỘI – 2018 CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
Trang 2AVG : Arteriovenous Graft
DOPPS : The Dialysis Outcomes And Practice Pattems Study
ĐTĐ : Đái tháo đường
ĐM : Động mạch
KDOQI : The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
NKF : National Kidney Foundation
CTNT : Chạy thận nhân tạo
PTTE : polytetrafluoroethylene
Trang 3Chương 1 TỒNG QUAN 3
1.1 Suy thận mạn và các phương pháp điều trị 3
1.1.1 Chỉ định điều trị 3
1.1.2 Các phương pháp điều trị thận suy 4
1.1.3 Thận nhân tạo 4
1.2 Lịch sử nghiên cứu đường vào mạch máu 5
1.2.1 Tình hình sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới 5
1.2.2 Các nghiên cứu đường vào mạch máu tại Việt Nam 6
1.3 Đường vào mạch máu dài hạn 7
1.3.1 Thông động tĩnh mạch tự thân 7
1.3.2 Chỉ định và thời gian làm tạo thông động tĩnh mạch 7
1.3.3 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 8
1.3.4 Kỹ thuật tạo thông động tĩnh mạch 10
1.3.5 Lựa chọn vị trí làm tạo thông động tĩnh mạch 12
1.3.6 Biến chứng của thông động tĩnh mạch 14
1.3.7 Đánh giá kết quả mổ tạo thông động tĩnh mạch 15
1.3.8 Chăm sóc sau mổ 15
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1 Đối tượng nghiên cứu 16
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 16
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16
2.1.3 Số lượng bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu: 16
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 16
2.3 Thiết kế nghiên cứu 16
Trang 42.5 Phương tiện sử dụng 20
2.6 Xử lý số liệu 20
2.7 Đạo đức nghiên cứu 20
Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 21
3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới bệnh nhân trước mổ 21
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu: 23
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24
3.2 Các yếu tố kỹ thuật trong mổ 24
3.3 Kết quả sau mổ 25
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5Bảng 3.1: Các bệnh kèm theo 22
Bảng 3.2: Tiền sử tạo thông động tĩnh mạch trước đó 22
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng động mạch của đối tượng nghiên cứu 23
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng tĩnh mạch của đối tượng nghiên cứu 23
Bảng 3.5: Tình trạng trước phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 23
Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân làm Allen test 24
Bảng 3.7: Đường kính trung bình mạch máu trước phẫu thuật 24
Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân được làm tạo thông theo vị trí cổ tay và khuỷu tay 24
Bảng 3.9: Tỷ lệ cách thức vô cảm của đối tượng nghiên cứu 25
Bảng 3.10: Tỷ lệ kỹ thuật nối của đối tượng nghiên cứu 25
Bảng 3.11 Đánh giá tại vết mổ của đối tượng nghiên cứu 25
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1:Phân bố bệnh nhân thận nhân tạo làm AVF theo khoảng tuổi 21
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân thận nhân tạo làm AVF theo giới 22
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình1 1: Vị trí làm tạo thông điển hình 11
Hình 1.2:Các kiểu nối mạch 12
Hình 1.3: Các vị trí làm thông động tĩnh mạch 13
Hình 2.1 Kích thước mạch máu sau siêu âm 18
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tạo thông động mạch - tĩnh mạch là một phẫu thuật để tạo ra
sự thông thương trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch, mục đích tạo vòngtuần hoàn để chạy thận nhân tạo cho người suy thận giai đoạn cuối Chạy thậnnhân tạo có thể thực hiện qua nhiều cách như là catheter trung tâm, tạo thôngđộng tĩnh mạch bằng vật liệu tổng hợp hay tạo thông động - tĩnh mạch tựthân Theo nhiều tác giả, hiện nay tạo thông động tĩnh mạch tự thânAVF(Arteriovenous Fistula) vẫn được coi là giải pháp tối ưu nhất, phổ biếnnhất, rẻ tiền nhất
Trên thế giới và ở Việt Nam số lượng bệnh nhân bị suy thận mạn ngàycàng tăng cao, nếu không được điều trị thay thế thận suy sẽ tử vong, trong đólọc máu chu kỳ là chiếm đa số Ngay bệnh nhân chờ ghép thận cũng cần lọcmáu để duy trì chờ ghép thận
Theo DOPPS(The Dialysis Outcomes And Practice PattemsStudy), tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo sử dụng đường vào mạch máu làtạo thông động - tĩnh mạch tự thân tại Châu Âu là 74%, Canada là 53% và Mỹ
là 43% [1] Phẫu thuật được cho là tốt khi đường kính mạch máu tăng sau vàituần phẫu thuật cùng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy Sự biến đổi nàyphụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh nhân, chất lượng mạch máu trướcphẫu thuật, tình trạng bệnh kèm theo, kinh nghiệm của phẫu thuật viên….[2],[3]
Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2008 đến 2010 số bệnh nhân phải chạythận nhân tạo cấp cứu trước mổ chiếm 87,75 %; suy thận mạn đang chạy thậnnhân tạo định kỳ nhập viện vì tắc hoặc suy AVF chiếm 8,82%, chỉ 3,43%bệnh nhân chưa chạy thận nhân tạo nhập viện mổ AVF để chuẩn bị chạy thậnnhân tạo[4]
Trang 7Tại Việt Nam do nhu cầu tạo thông động – tĩnh mạch tăng cao nhiềubệnh viện đã triển khai áp dụng Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã ápdụng làm thông động tĩnh mạch tự thân với hỗ trợ chuyên gia người Pháp vàxây dựng quy trình kỹ thuật, nhưng gần đây chưa có nghiên cứu sâu về kếtquả thực hiện tạo thông động tĩnh mạch Vì vậy tôi làm nghiên cứu này vớimục đích:
1 Mô tả quy trình tạo thông động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
2 Nhận xét kết quả tức thì phẫu thuật tạo thông động tĩnh mạch tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2019
Trang 8Chương 1 TỒNG QUAN 1.1 Suy thận mạn và các phương pháp điều trị
Bệnh nhân được chẩn đoán là mắc suy thận mạn khi: hoặc là có tổnthương thận ≥ 3 tháng, hoặc là có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/p/1,73m2kéo dài ≥ 3 tháng có kèm theo hoặc không kèm theo tổn thương thận[5]
1.1.1 Chỉ định điều trị
Suy thận mạn là hậu quả của nhiều loại tổn thương thận mạn tính khácnhau gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, làm giảm dần mức lọccầu thận Khi mức lọc cầu thận giảm dưới 50% (60 ml/phút) so với mức bìnhthường (120 ml/phút) thì được gọi là suy thận mạn Chức năng thận giảmthường không có biểu hiện lâm sàng cho đến giai đoạn muộn của quá trìnhsuy thận.[2],[5]
Bảng 1.1:Phân loại suy thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo KDOQI[6]
1 MLCT bình thường hoặc tăng
Hồng cầu niệu, microalbuminniệu, protein niệu thay đổi trênhình ảnh hoặc mô bệnh học
Trang 9* Điều trị bảo tồn bằng nội khoa:
- Điều trị tăng huyết áp: Hạn chế muối, dùng thuốc lợi tiểu, thuốc ức chếmen chuyển (Coversyl, Renitec…), thuốc ức chế kênh canxi, thuốc ức chếbeta
- Điều trị thiếu máu: Truyền máu, Erythropoietin (Eprex, Epokin…),điều chỉnh các yếu tố tham gia vào thiếu máu (chảy máu, thiếu sắt…)
- Điều trị loạn dưỡng xương: Bổ xung canxi, hạn chế phosphat (hạn chếsữa, phomat, các thuốc chứa thành phần phosphore)
- Điều trị rối loạn điện giải
- Điều trị toan máu
có các lỗ nhỏ hay các khe nhỏ chỉ cho nước và các phân tử có trọng lượng nhỏxuyên qua và hoán đổi nhau từ hai phía của màng, các chất có trọng lượng phân tửcao như protein sẽ không qua được màng Khi đó ure và creatinin có nồng độ caotrong máu sẽ đi sang bên dịch lọc và được đào thải ra ngoài, các chất trong dịchlọc với thành phần phù hợp sẽ giúp điều chỉnh rối loạn về điện giải, toan kiềmtrong máu Nhằm tăng hiệu quả lọc máu người ta thiết kế ra nhiều loại màngmỏng, nhiều lỗ màng và kích thước lỗ màng có độ lớn thích hợp, đồng thời tạo ra
Trang 10hai dòng máu và dịch đi ngược chiều nhau nhằm đổi mới nhanh lớp dịch hai bên
bề mặt màng làm tăng hiệu quả lọc [7]
1.2 Lịch sử nghiên cứu đường vào mạch máu
1.2.1 Tình hình sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới
Trên thế giới việc phát triển đường vào mạch máu đã có từ lâu và thayđổi dần theo khoa học kỹ thuật, gần như song hành với lọc máu: [3]
Năm 1924, George Haas, một người Đức đã tiến hành lọc máu trong 15phút bằng cách sử dụng một chiếc kim thuỷ tinh lấy máu ở động mạch quay
và trả máu về bằng đường tĩnh mạch ở khuỷu tay
Năm 1929, Haas đã tiến hành lọc được 400ml máu cho bệnh nhân thậnnhân tạo bằng quả lọc được cấu tạo bởi ba xy lanh thuỷ tinh
Năm 1943, Williem Kolff, một bác sĩ người Hà Lan đã chế tạo ra máylọc cuộn lọc máu cho bệnh nhân nhưng bệnh nhân lọc máu đầu tiên chỉ lọcđược 12 lần do thiếu đường vào mạch máu Sự thiếu đường vào mạch máu làmột thách thức lớn để điều trị hiệu quả bệnh nhân cần lọc máu
Năm 1960, Nils Alwall, người Thuỵ Điển đã đưa ra ý tưởng tiến hànhnối động mạch và tĩnh mạch bằng ống cao su và ý tưởng đó được phát triểnbởi Quinton, Dillard, Scribner khi sử dụng ống Teflon Tháng 3 năm 1960,bệnh nhân đầu tiên sử dụng ống Teflon để nối động tĩnh mạch đã được tiếnhành và bệnh nhân đã sống được trên 10 năm
Năm 1961, Shaldon đã tiến hành đặt catheter vào mạch máu qua da ở đùitheo kỹ thuật Seldinger để lọc máu
Năm 1966, Brescia, Cimino, Hurwich đã tiến hành nối động mạchquay và tĩnh mạch đầu theo phương pháp bên bên cho 14 trường hợp vàAVF tự thân ra đời
Năm 1967, Sperling đã tiến hành thực hiện được 15 bệnh nhân theophương pháp nối tận động mạch - bên tĩnh mạch
Trang 11Năm 1968, Rohl đã thực hiện việc nối bên động mạch - tận tĩnh mạchcho 30 bệnh nhân
Năm 1969, George Thomas đã tạo ra AVG(Arteriovenous Graft) ở đùibởi ống nối động tĩnh mạch Dacron và sau đó được thay bằngpolytetrafluoroethylene (PTTE) Đây là đoạn mạch nhân tạo từ các vật liệukhác nhau
Năm 1976, LD Baker đã làm AVG ở đùi cho 72 bệnh nhân
Năm 1977, Gracz và Klaus Konner đã tiến hành làm AVF ở cẳng tay đểđảm bảo lưu lượng máu ở bệnh nhân bị bệnh mạch máu do tuổi, huyết ápthấp, đái tháo đường Các nhà khoa học tiếp tục nghiên cứu để tạo ra AVGkhi không thể làm AVF tự thân
1.2.2 Các nghiên cứu đường vào mạch máu tại Việt Nam
Ở Việt Nam hiện nay số lượng bệnh nhân làm đường vào mạch máu đểlọc máu tăng cao và chủ yếu là nối thông động tĩnh mạch tự thân Đã có một
số đề tài nghiên cứu về đường vào mạch máu như:
- Nguyễn Thanh Hương (2006) nghiên cứu về biến đổi lưu lượng dòngchảy và hình thái AVF bằng siêu âm doppler mạch ở bệnh nhân suy thận mạnđang lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Thanh Nhàn
- Tô Văn Hải và Nguyễn Thị Thu Hương (2001) nghiên cứu biến chứngphù phổi cấp sau phẫu thuật tạo AVF
- Nguyễn Sanh Tùng (2010) nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tạo rò động– tĩnh mạch ở cẳng tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ
- Nguyễn Đăng Quốc (2009) đánh giá kết quả mổ thông động - tĩnhmạch ở bệnh nhân suy thận mãn có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ
Tuy nhiên không có nghiên cứu nào khẳng định kích thước của độngmạch trước phẫu thuật là bao nhiêu và kỹ thuật khâu nối để làm AVF chắcchắn thành công
Trang 121.3 Đường vào mạch máu dài hạn
1.3.1 Thông động tĩnh mạch tự thân
AVF là nối dưới da một tĩnh mạch với một động mạch ở gần để độngmạch hoá tĩnh mạch Tạo AVF phải đảm bảo an toàn, tiện lợi cho bệnh nhân,tĩnh mạch nối phải càng dài càng tốt
AVF ngày nay được sử dụng nhiều nhất do có nhiều ưu điểm và ít nhượcđiểm hơn so với các đường vào mạch máu dài hạn khác [8]:
+ Dễ dàng tiến hành kỹ thuật tạo AVF
+ Dễ sử dụng
+ AVF có thời gian sử dụng lâu nhất, ít biến chứng nhất so với cácđường vào mạch máu dài hạn khác
+ Giá thành để phẫu thuật và chăm sóc AVF sau mổ là thấp nhất
+ Sử dụng AVF sẽ kéo dài sự sống cho bệnh nhân, giảm thời gian phảinằm viện điều trị
+ Tuy nhiên AVF có nhược điểm là thời gian trưởng thành kéo dài, việctạo AVF ở một số bệnh nhân gặp nhiều khó khăn như bệnh nhân bị ĐTĐ, xơvữa động mạch, người cao tuổi, bệnh nhân có hệ tĩnh mạch nhỏ và nằm quásâu
1.3.2 Chỉ định và thời gian làm tạo thông động tĩnh mạch
Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lựa chọn điều trị thay thế chứcnăng thận bằng lọc máu chu kỳ
Chiến lược chung: làm AVF là lựa chọn trước tiên, thất bại thì là AVG,một số bệnh nhân có bệnh lý nặng phối hợp thì chuyển sang đặt catheter, tuynhiên cụ thể tùy vào kết quả đánh giá mạch từ siêu âm doppler và sức khỏebệnh nhân mà có chỉ định phù hợp
Trước phẫu thuật đường kính động mạch lớn hơn 2mm và tĩnh mạch lớnhơn 2.5mm thì tỷ lệ thành công của AVF là từ 14% lên đến 68% còn tỷ lệ
Trang 13hỏng giảm từ 36% xuống còn 8%.[7] Wong et al quan sát AVF bị hỏng dohuyết khối khi đường kính động mạch quay nhỏ hơn 1.6 mm [9] Marlovrhcũng chỉ ra rằng 55% AVF bị hỏng ngay lập tức sau phẫu thuật, 64% AVF bịhỏng sớm khi đường kính động mạch quay nhỏ hơn 1.5 mm so với 8% và17% nếu đường kính động mạch lớn hơn 1.5 mm [10].
Bệnh nhân nên làm AVF từ 6 tháng đến 1 năm trước khi lọc máu lần đầutiên, thường là từ giai đoạn IIIb để AVF có thời gian phát triển tốt Bệnh nhâncũng nên được kiểm tra kỹ tình trạng toàn thân cùng hệ thống mạch máu bằnglâm sàng, siêu âm trước khi làm AVF và sau khi làm AVF 1 tháng, 3 tháng.Tuy nhiên phần lớn các bệnh nhân đều đến trong tình trạng suy thận giai đoạnmuộn thường phẫu thuật cấp cứu do tự chữa bằng các phương pháp khác(đông y, thuốc bắc) hay được tuyến dưới chuyển lên phẫu thuật làm AVF saukhi thất bại lần đầu, chưa triển khai được kỹ thuật làm AVF và khi lọc máuhoặc vào đợt cấp
Sau phẫu thuật tạo AVF thì mạch máu cần thời gian để trưởng thànhtrước khi được sử dụng Thời gian này liên quan với sự gia tăng đường kính
và độ dày thành mạch máu, lưu lượng dòng chảy trong lòng mạch TheoDOPPS thì AVF nên để ít nhất một tháng trước khi sử dụng và tốt hơn là từ 2đến 4 tháng Sử dụng AVF trước 14 ngày có nguy cơ hỏng rất cao, tuy nhiênsau phẫu thuật 14 ngày mới bắt đầu sử dụng thì không thấy có sự khác biệt vềnguy cơ bị hỏng so với bắt đầu sử dụng vào thời điểm 1 tháng, 2 tháng haynhiều tháng sau đó [11] Do vậy, nên sử dụng AVF 4 tuần sau phẫu thuật
1.3.3 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
1.3.3.1 Tiền sử bệnh nhân
Tiền sử bệnh nhân được hỏi kỹ về tiền sử đặt catheter tĩnh mạch trungtâm và các can thiệp qua đường mạch máu như đặt tạo nhịp tim, đặt cathetertĩnh mạch qua da, và các phẫu thuật mạch máu trước đó Các bệnh phối hợp
Trang 14như suy tim xung huyết, đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại vi và các hạnchế tạo đường vào mạch máu Bệnh nhân có tiền sử suy tim nặng cần siêu âmtim đánh giá trước khi xét phẫu thuật Bệnh nhân có bệnh mạch máu nặng do
xơ vữa động mạch, đái tháo đường hoặc bệnh nhân có can thiệp gây tổnthương tĩnh mạch chi trên do xuyên kim hoặc có mạch máu không phù hợp,biến dạng cẳng tay để tạo đường nối AVF
1.3.3.2 Đánh giá thăm dò chức năng
Bệnh nhân được đo huyết áp cả 2 cánh tay, chênh lệch giữa 2 bên khôngquá 10 mmHg, từ 10 – 20 mmHg có thể chấp nhận được, trên 20 mmHg là cóvấn đề Sử dụng Allen test đánh giá tốc độ máu giữa động mạch quay và độngmạch trụ ở vùng cổ tay[12]:
- Bệnh nhân ngồi đối diện với cánh tay đưa ra và bàn tay ngửa lên trên
- Làm lại từ 2 – 4 lần cho động mạch quay
Chú ý: quan sát mầu sắc trở lại ở lòng bàn tay sau giải phóng độngmạch Mầu sắc nhợt > 5 giây sau khi bỏ ấn động mạch trụ là test dương tính(suy động mạch) Tương tự, mầu sắc nhợt > 5 giây sau khi bỏ ấn động mạchquay là test dương tính
1.3.3.3 Siêu âm Doppler mạch máu
Siêu âm Doppler, có thể đo được tốc độ cũng như đường kính trong củađộng mạch cánh tay, động mạch quay, động mạch trụ và tĩnh mạch đầu, tĩnhmạch nền, tĩnh mạch dưới đòn Nên tiến hành ở toàn bộ bệnh nhân để xác
Trang 15định được động mạch và tĩnh mạch cần đặt đường vào Siêu âm Doppler tiếnhành tốt nhất ở phòng gây mê sau khi đã gây tê đám rối cánh tay để các tĩnhmạch có xu hướng giãn Trong điều kiện bình thường, các tĩnh mạch đó bị cothắt và có thể cho một hình ảnh không chính xác.
- Kích thước tối thiểu của tĩnh mạch và động mạch vẫn chưa thống nhất
là bao nhiêu thì tỷ lệ chắc chắn thành công Nghiên cứu của Robbin et al đềnghị rằng đường kính tối thiểu động mạch >1,6mm và tĩnh mạch
>2,2mm[13]
- Test giãn nở tĩnh mạch được làm tắc bằng băng ép và đánh giá tăngkích thước Tăng kích thước trung bình của đường kính tĩnh mạch lên 50%cho thấy khả năng phẫu thuật thành công, cho phép tăng tốc độ máu[12]
- Test giãn nở động mạch: yêu cầu bệnh nhân nắm chặt tay trong 2 phút,
và sau đó mở bàn tay, kết quả cho thấy thay đổi ở ba pha động mạch có khảnăng giãn nở tốt[12]
- Lập biểu đồ tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền nên được đánh giá tínhliên tục và sự xuất hiện của hẹp[12]
1.3.3.4 Chụp cản quang tĩnh mạch
Chụp cản quang tĩnh mạch được tiến hành để đánh giá tĩnh mạch trungtâm, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử chuyển tĩnh mạch đặt máy tạonhịp, có dấu hiệu phù chi trên, tĩnh mạch bên xung quanh vai hoặc thànhngực, hoặc/và kích thước không đều Thường không cần đánh giá toàn bộ hệthống tĩnh mạch
1.3.4 Kỹ thuật tạo thông động tĩnh mạch
Chuẩn bị người bệnh[14]:
- Người bệnh được giải thích rõ toàn bộ quá trình phẫu thuật
- Được cắt toàn bộ móng tay, rửa sạch toàn bộ cánh tay bằng xà phòngdiệt khuẩn
Trang 16- Tư thế: nằm ngửa.
- Tay phẫu thuật để ngang thân người, đặt trên bàn mổ
- Đặt máy theo dõi mạch, huyết áp, SPO2 trong quá trình thực hiện phẫuthuật
- Sát trùng toàn bộ cánh tay được sát trùng bằng iod hữu cơ:Betadin10%
Phương pháp vô cảm[14]:
- Người bệnh được gây tê đám rối cánh tay hoặc gây tê tại chỗ phẫuthuật, tùy thuộc vào từng bệnh nhân
Kỹ thuật (điển hình cho vị trí cổ tay trái hay Cimino trái)[14]:
- Rạch da: vị trí gần cổ tay, dài khoảng 5cm
- Bộc lộ tĩnh mạch
- Bộc lộ động mạch
Hình1 1: Vị trí làm tạo thông điển hình
- Cắt tĩnh mạch, tạo miệng nối ( hình 4) Bơm rửa bằng NaCl 0.9%, kiểmtra khả năng thông thoáng của tĩnh mạch
- Rạch mở động mạch (khoảng 4 - 7mm)
- Khâu nối tĩnh mạch (tận) - động mạch (bên)
- Kiểm tra tĩnh mạch xem có xoắn vặn, gập (hình 5)
Trang 17- Kiểm tra đặc điểm rung của tĩnh mạch sau nối thông.
- Kiểm tra toàn bộ đường đi của tĩnh mạch
- Cầm máu toàn bộ trường mổ
- Khâu da đóng kín vết mổ
Hình 1.2:Các kiểu nối mạch
1.3.5 Lựa chọn vị trí làm tạo thông động tĩnh mạch
Hiện nay, dù có nhiều dạng tạo thông khác nhau được sử dụng như tạothông cánh ĐM cánh tay–TM nền, tạo thông ĐM cánh tay– TM đầu, tạothông ĐM đùi – TM hiển dài nhưng tạo thông động mạch quay – tĩnh mạchđầu đã được chứng minh là tạo thông AVF tự thân có nhiều đặc điểm tối ưunhất và được sử dụng phổ biến nhất.[15],[16]
Được Michael Brescia và James E Cimino đưa vào sử dụng từ năm
1966 Đây là đường vào mạch máu lâu dài, có nhiều ưu điểm nhất khi so sánhvới các dạng còn lại (căn cứ trên các yếu tố: khả năng cung cấp dòng máu ổnđịnh, tuổi đời sử dụng và tỷ lệ biến chứng) Trong phẫu thuật nối thông độngtĩnh mạch, căn cứ vào vị trí giải phẫu, chúng ta có các kiểu nối sau đây (được
đề cập từ xa đến gần)
+ Vị trí hõm lào giải phẫu tại bàn tay.(vị trí 1) Đây là vị trí xa nhất ở chi