TẠO DÒ ĐỘNG MẠCH TĨNH MẠCH ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHỈ ĐỊNH KĨ THUẬT VÀ BIẾN CHỨNG

TS.BS Thái Minh Sâm (BV Chợ Rẫy)  Thế giới: STM ngày tăng: Năm 2008, có khoảng 1,77 triệu BN STM GĐ cuối lọc máu, 1,58 triệu CTNT (N.Lameire-2009) TNT phương thức điều trị chủ lực (69-90% ) VN:+ STM chưa đươc quản lý hệ thống + > 90 % BN STM  CTNT, sau đến TPPM ĐK, GT hạn chế +> 90% BN không chuẩn bị FAV trước, thời điểm     Tạo dò ĐTM để CTNT (AVF: arterioveinous fistula) thực lần đầu Brescia cs (1966) với kỹ thuật bên-bên Ngày nay: chọn KT tận-bên BVCR: Từ 1987, bs khoa Niệu thực hiện, (#1000 ca/năm/5 năm gần đây)  Chẩn đoán sớm bệnh thận mạn  Quản lý, đánh giá giai đoạn: Bệnh thường diễn tiến âm thầm, không quản lý tốt khám trễ (giai đoạn 4, 5)  Tư vấn cho BN người nhà hướng điều trị thay thận tương lai (CTNT, lọc màng bụng hay ghép thận): Tùy thuộc tuổi, nơi cư trú, k.tế, tr độ văn hóa, sức khỏe, tình hình y tế địa phương nơi cư trú…  Ưu tiên chọn BN để GT có thể: tuổi trẻ, có người cho, k.tế ổn định…  BN chọn PP CTNT cần lên kế hoạch mổ tạo AVF sớm STM giai đoạn 3, (GFR 4 mg%) dự định CTNT sau tháng  BN lớn tuổi bị ĐTĐ FAV nên thực tối thiểu tháng trước CTNT  Kế hoạch ý thức giữ gìn hệ thống MM ngoại biên TW có ý nghĩa quan trọng: Giáo dục BN nhân viên y tế  Phối hợp tốt giũa nhà Nội Thận, PTV mổ tạo FAV, khoa TNT  Thận học: Điều chỉnh rối loạn bệnh thận mạn: dư nước (OAP, phù nhiều ), THA, rối loạn kiềm toan, thiếu máu, tiểu đường… Ng.tắc: bắt đầu tạo FAV MM tư nhiên BN Chọn lựa MM: quan  Hỏi bệnh sử: bệnh lý mm, tim mach, ĐTĐ…  Khám LS đánh giá hệ thống ĐM, TM (Allen test, lập đồ hệ thống TM…)  MM khó, béo phì, phù nhiều, ĐTĐ: +SA doppler (ĐM,TM): đo k.thước mm, l.lượng, độ đàn hồi, hẹp, xơ vữa… +Venography: phải khám LS trước, kq sai lệch +CT angiogram: chụp cản quang mm đường toàn thân:trường hợp khó, mổ lại Vị trí: không chọn tay thuận  Ưu tiên 1: TM đầu-ĐM quay (cổ tay)  Ưu tiên 2: TM đầu-ĐM cánh tay (khuỷu)  Ưu tiên 3: TM nền-ĐM trụ (cổ tay)  Ưu tiên 4: TM nền-ĐM cánh tay (khuỷu,nông hóa)  Ưu tiên 5: Ghép TM tự thân ( lấy TM hiển tạo quai vùng cẳng tay)  Cuối (6): mảnh ghép nhân tạo (graft): Giá thành cao, dễ nhiễm trùng, dễ thuyên tắc, tgian sử dụng ngắn) Mục tiêu: để CTNT Vấn đề cần đạt: Lưu lượng: >600ml/ph + KT ĐM (>1,6mm), TM(>2,2mm), KT miệng nối (>4mm, Robbin-2003) + Y.tố ảnh hưởng: mm nhỏ, xơ vữa, xơ hóa, miệng nối nhỏ TM nằm nông (600 ml/min artery     Hiệu Thời gian sử dụng Ít biến chứng Giá thành Juan A.Rodriguez , Spain (2000):1033 FAV/13 năm: - lâu, hq nhất: TM đầu-ĐM quay (7y)Tm đầu-ĐM ctay (3,6y) - BC hay gặp năm đầu: thrombus - Graft Graft (TB 1,4 y) - ĐTĐ 65t đàn ông gấp đàn bà    Tắc FAV: + Vđ mm: hẹp, xơ vũa +Kỹ thuật: khâu tắc, vặn xoắn, thô bạo, mm bị khô +Thrombus: Từ trước, tổn thương nội mạc, kháng đông? Chảy máu: +Ngoài da, vùng mổ +Miệng nối +Từ thành ĐM, TM Nhiễm trùng VM        Suy FAV FAV không đủ máu: hẹp miệng nối (kỹ thuật mổ), hẹp ĐM, hẹp TM, (Già, ĐTĐ, Lupus) Tắc xơ hẹp miệng nối hay TM FAV Huyết khối miệng nối hay vị trí đâm kim CTNT Nhiễm trùng nơi đâm kim CTNT TM FAV dãn lớn Hẹp TM TW: TM dãn to, áp lục mạnh, đưa tay lên cao TM không xẹp Thường cánh tay phù to Tạo túi phình, vỡ túi phình: PT cắt thắt    H/C ăn cắp máu: + Thiểu dưỡng, hoại tử đầu chi thiếu máu nuôi: 1-3%, thường BN ĐTĐ +Đ.trị: PT làm hẹp thắt Tăng áp lực TM đầu xa: +Thiểu dưỡng đầu chi hồi lưu TM chậm +Đ.trị: thắt nhánh bên Suy tim FAV cung lượng cao: +Khó thở nằm đầu thấp +Đưa tay lên cao TM xẹp +PT làm hẹp  Lọc màng bụng  Đặt Catheter tạo đường hầm TM TW  MM nhân tạo (Graft)       Đủ thời gian trưởng thành: 6-8 tuần Không sử dụng sớm, dễ hư, chết yểu Đánh giá trước sử dụng: SA doppler, Cắm kim CTNT: người đâm, vị trí (> cm) Kỹ thuật đâm: điểm hay luân phiên di chuyển Áp lực máu (ĐM)- Tốc độ bơm máy- Áp lưc máu (TM) Sau TNT: Băng ép vừa đủ để không chảy máu, không tắc,       Con đường sống BN STM gđ cuối Vấn đề quản lý BN chuẩn bị quan trọng Cần nắm vững kỹ thuật Khám kỹ, chọn vị trí hợp lý Những trường hợp khó, mổ nhiều lần định mổ phải cân nhắc cần thiết nên hội chẩn chuyển tuyến cao hơn, PTV có kinh nghiệm Phối hợp giũa chuyên khoa: quan trọng cần thiết Cám ơn quan tâm! [...]... bụng  Đặt Catheter và tạo đường hầm TM TW  MM nhân tạo (Graft)       Đủ thời gian trưởng thành: 6-8 tuần Không sử dụng sớm, dễ hư, chết yểu Đánh giá trước sử dụng: SA doppler, Cắm kim CTNT: người đâm, vị trí (> 5 cm) Kỹ thuật đâm: 1 điểm hay luân phiên di chuyển Áp lực máu ra (ĐM)- Tốc độ bơm của máy- Áp lưc máu về (TM) Sau TNT: Băng ép vừa đủ để không chảy máu, không tắc,       Con đường... không tắc,       Con đường sống của BN STM gđ cuối Vấn đề quản lý BN và chuẩn bị rất quan trọng Cần nắm vững kỹ thuật Khám kỹ, chọn vị trí hợp lý Những trường hợp khó, đã mổ nhiều lần quyết định mổ phải cân nhắc cần thiết nên hội chẩn hoặc chuyển tuyến cao hơn, PTV có kinh nghiệm hơn Phối hợp giũa các chuyên khoa: quan trọng và cần thiết Cám ơn sự quan tâm! ... FAV tăng dần theo thời gian, tối thiểu 600ml/phut ĐM FAV sẽ tăng kích thước do giảm sức cản TM to và thành dày lên - ĐM hóa Arterial pressure - 80 to -120 mmHg Machine pump speed of 300 to 400 ml/min Venous Return Pressure + 100 to +140 mmHg >600 ml/min artery     Hiệu quả Thời gian sử dụng Ít biến chứng Giá thành Juan A.Rodriguez , Spain (2000):1033 FAV/13 năm: - lâu, hq nhất: TM đầu-ĐM quay (7y)Tm... tay phù to Tạo túi phình, vỡ túi phình: PT cắt hoặc thắt    H/C ăn cắp máu: + Thiểu dưỡng, hoại tử đầu chi do thiếu máu nuôi: 1-3%, thường BN ĐTĐ +Đ.trị: PT làm hẹp hoặc thắt Tăng áp lực TM đầu xa: +Thiểu dưỡng đầu chi do hồi lưu TM chậm +Đ.trị: thắt nhánh bên Suy tim do FAV cung lượng cao: +Khó thở khi nằm đầu thấp +Đưa tay lên cao TM xẹp +PT làm hẹp  Lọc màng bụng  Đặt Catheter và tạo đường hầm... 1,4 y) - ĐTĐ 65t đàn ông gấp 2 đàn bà    Tắc FAV: + Vđ mm: hẹp, xơ vũa +Kỹ thuật: khâu tắc, vặn xoắn, thô bạo, mm bị khô +Thrombus: Từ trước, tổn thương nội mạc, kháng đông? Chảy máu: +Ngoài da, vùng mổ +Miệng nối +Từ thành ĐM, TM Nhiễm trùng VM        Suy FAV do FAV không đủ máu: hẹp miệng nối (kỹ thuật mổ), hẹp ĐM, hẹp TM, (Già, ĐTĐ, Lupus) Tắc do xơ hẹp miệng nối hay TM FAV Huyết