Bài viết tập trung đánh giá hiệu quả của phẫu thuật. Đồng thời triển khai các đánh giá các biến chứng của phẫu thuật và biện pháp xử lý các biến chứng của phẫu thuật cắt củng mạc sâu, độn củng mạc tự thân tẩm Mytomycine-C dưới nắp củng mạc.
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT CỦNG MẠC SÂU, ĐỘN CỦNG MẠC TỰ THÂN TẨM MYTOMYCINE - C DƯỚI NẮP CỦNG MẠC TRƯƠNG TUYẾT TRINH, VŨ ANH TUẤN, ĐỖ TẤN Bệnh viên Mắt Trung ương TÓM TẮT Trong thời gian từ tháng 1/2001 đến tháng 6/2003, đã mổ cắt củng mạc sâu phối hợp với độn củng mạc tự thân có tẩm Mitomycine C nắp củng mạc 24 mắt 16 bệnh nhân glơcơm góc mở ngun phát glơcơm cortison khoa Glơcơm, Bệnh viện Mắt TW với mục đích đánh giá hiệu hạ nhãn áp phẫu thuật, đánh giá biến chứng biện pháp xử lý biến chứng Kết cho thấy hầu hết bệnh nhân lứa tuổi trẻ qua theo dõi sau tháng thấy tỷ lệ điều chỉnh nhãn áp 100% không cần dùng thuốc hạ nhãn áp bổ xung Biến chứng gặp làm thủng vùng bè lúc phẫu thuật (12%), trường hợp chuyển sang cắt bè kinh điển Kết luận: CCMS độn củng mạc tự thân tẩm MMC nắp củng mạc phẫu thuật có tác dụng hạ nhãn áp tốt bệnh nhân glơcơm góc mở, hạn chế tượng tăng nhãn áp tái phát biến chứng Tuy cần phải tiếp tục tiến hành nghiên cứu với quy mô lớn theo dõi khoảng thời gian dài để đánh giá đầy đủ hiệu hạ nhãn áp phẫu thuật Để điều trị bệnh Glơcơm góc mở thể theo đuổi lộ trình điều trị kéo dài (đặc biệt Glôcôm người trẻ) việc sử dụng thuốc làm hạ nhãn áp tra chỗ suốt đời hay lí địa lý xa trung tâm khơng có điều kiện đến khám theo dõi nguyên tắc hàng đầu Tuy vậy, số trường hợp dù điều trị định kì vấn đề điều trị phẫu thuật cần đề cập tới tích cực nhiều thứ thuốc hạ nhãn áp phối hợp không đưa trị số nhãn Tuy nhiên phẫu thuật lỗ dò điều trị Glơcơm người trẻ gặp nhiều áp giới hạn an tồn Ngồi ra, có bệnh nhân lí kinh tế khơng khó khăn từ giai đoạn hậu phẫu với biến chứng thường thấy xẹp tiền 16 phòng, xuất huyết tiền phòng, bong hắc mạc biến chứng gặp nguy hiểm viêm màng bồ đào Dựa nguyên lý đó, kết hợp tham khảo tài liệu chúng tơi thực phẫu thuật CCMS độn củng mạc tự thân kéo dài, chí viêm nội nhãn Về lâu dài nguy thất bại lớn tượng tăng sinh xơ bít lấp đường rò tẩm MMC nắp củng mạc nhằm hai mục đích: Đánh giá hiệu phẫu thuật Với lí nhà nhãn khoa giới nghiên cứu nhiều phương pháp phẫu thuật cho phù hợp với chế gây bệnh glôcôm Đánh giá biến chứng phẫu thuật biện pháp xử lý biến chứng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP góc mở đảm bảo hiệu điều chỉnh nhãn áp để bảo tồn chức thị giác Dựa nguyên tắc Fyodorov Koslov (1989) thực phương pháp Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu 16 bệnh nhân Glơcơm góc mở ngun phát cắt củng mạc sâu (CCMS) không thủng đạt kết khả quan Để nâng cao hiệu dẫn lưu thuỷ dịch Koslov (1990) sử Glôcôm cortison không đáp ứng với điều trị thuốc hạ nhãn áp dụng collagen độn nắp củng mạc Chất collagen thực hai chức năng: tác dụng bấc để hút thuỷ dịch dẫn lưu khoang kết định phẫu thuật khoa Glôcôm - Bệnh viện Mắt Trung ương mạc miếng collagen có tác dụng chất độn để trì khoang rỗng củng mạc Tuy nhiên phát triển mạnh tế bào xơ, đặc biệt trường hợp thấy biểu bệnh Glôcôm mắt nên mổ người trẻ, tỷ lệ thành công phẫu thuật CCMS giảm dần theo thời gian tổ chức xơ tăng sinh bít tắc đường rò Để cao hiệu phẫu thuật lỗ rò vùng bè phẫu thuật nên phải chuyển kỹ thuật sang cắt bè củng giác trường hợp không đủ điều kiện kinh tế, địa lý để điều trị thuốc thời gian từ tháng 1/2001 đến tháng 6/2003 Trong số bệnh nhân có mắt 11 bệnh nhân lại mổ mắt có trường hợp bị thủng mạc Tất lại 24 mắt đưa vào nhóm nghiên cứu tác giả nghiên cứu sử dụng phối hợp chất chống chuyển hoá Fluoro-Uracine Mytomycine-C (MMC) để ngăn chặn phát triển tế sàng bào xơ 17 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu thử nghiệm lâm Kỹ thuật: Bệnh nhân gây tê chỗ 1ml Lidocain 2% tiêm bao Ténon dịch thấm nhiều, nhanh chóng lấp đầy khoang trống củng mạc Đặt miếng củng mạc tự thân rửa Đặt trực để cố định nhãn Phẫu tích kết mạc sát rìa từ kỹ vào nắp củng mạc, cho phần thò giống phẫu thuật kẹt củng mạc kinh tuyến 11h đến 1h Lạng vạt củng mạc nơng kích thước 4x6 mm, dày 0,5 mm đến phần giác mạc suốt Khâu nắp củng mạc 10/0 Lạng bỏ bao Ténon Phủ kết mạc Tra thuốc mỡ kháng sinh + corticoid Băng mắt cầu Lạng vạt củng mạc sâu hình tam giác, dày khoảng 0,4mm Cắt rời vạt củng mạc sâu ngâm dung dịch MMC nồng độ 0,4 Theo dõi sau phẫu thuật: Bệnh nhân khám lại sau tuần, tuần, 1tháng, tháng, tháng mg/ml phút rửa kỹ nước Bộc lộ ống Schlemm, cắt thành ngồi ống tháng sau phẫu thuật Trong q trình theo dõi đánh giá tình trạng nhãn áp, tình trạng sẹo bọng biến chứng xảy sau phẫu Bóc thành ống Schlemm lớp bè thành Sau thấy thủy thuật KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Phân bố tuổi bệnh nhân Tuổi < 30 30 -> 45 > 45 Tổng Nam Nữ 2 7 (43,8%) (31,2%) (25%) 16 Tổng Như độ tuổi bệnh nhân (75%) Trong số độ tuổi trẻ đa số tập trung lứa tuổi trẻ 45 tuổi 30 tuổi bệnh nhân (43,75%) Bảng Giai đoạn tiến triển bệnh Giai đoạn Sơ phát Tiến triển 18 Trầm trọng Gần mù Số lượng (20,8%) (25%) 13 (54,2%) Trong số 24 mắt phẫu thuật triển Điều chứng tỏ bệnh nhân đa số mắt bị bệnh giai đoạn trầm trọng (54,2%), mắt (20,8%) giai đoạn sơ phát mắt (24%) giai đoạn tiến thường đến muộn chưa phát kịp thời Bảng Tình trạng nhãn áp Nhãn áp (mmHg) 10 - 18 19 - 22 23 - 25 26 - 30 31 Tổng 11 13 24 Vào viện Ra viện 24 24 tuần sau pt 24 24 tuần sau pt 23 24 tháng sau pt 20 24 tháng sau pt 19 22 tháng sau pt 16 19 Qua bảng cho thấy trước phẫu tháng 100% số mắt có nhãn áp điều thuật nửa số mắt (54,2%) nhãn áp không điều chỉnh, lại 11 mắt (45,8%) mức độ bán điều chỉnh Kết thu chỉnh < 22 mmHg khơng cần thuốc bổ xung Nhãn áp trung bình sau tháng là: 17 2,6 mmHg sau phẫu thuật khả quan Sau Bảng Tình trạng sẹo bọng Khơng có Bọng dẹt Bọng to Sẹo xơ Tổng Ra viện 24 24 tuần sau pt 24 24 tuần sau pt (8,3%) 22 (91,7%) 24 tháng (33,3%) 16 (66,7%) 24 tháng (40,9%) 13 (59,1%) 22 tháng (42,1%) 11 (57,9%) 19 19 Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp sẹo bọng to, toả lan rộng Khác với phẫu thuật lỗ dò mỏng khơng thể quan sát mắt thường mà phát với siêu âm cao tần thông thường, sau thời gian theo dõi tháng chúng tơi thấy có trường hợp (42,1%) khơng có sẹo bọng nhãn Biến chứng phẫu thuật thủng vùng bè gặp mắt lạng sâu bình diện ống áp điều chỉnh tốt chứng tỏ thuỷ dịch thơng tốt Điều khơng có đáng ngạc nhiên theo F Valtot (1999) trường hợp tồn Schlemm Cả trường hợp chuyển sang phẫu thuật cắt bè thông thường Sau phẫu thuật không gặp biến chứng lớp thủy dịch kết mạc BÀN LUẬN CCMS phẫu thuật thấm không đưa cải tiến kỹ thuật sử dụng chất chống chuyển hoá chất liệu độn vạt củng mạc để xuyên thủng dùng để điều trị Glơcơm góc mở Do đặc tính khơng rạch thủng vào tiền phòng, phẫu thuật làm hạ đáng kể tỷ lệ biến chứng phẫu thuật trì khoang giảm áp Chất liệu thứ hay dược sử dụng Collagen Những người dùng chất liệu lý luận rằng: sau lỗ dò kinh điển Tuy áp dụng rộng rãi nước Châu Âu, quan sát lâm sàng lại cho thấy tỷ lệ hình thành sẹo bọng tốt sau mổ thời gian 6-9 tháng mô xơ phát triển để lấp đầy khoang mơ dạng lưới, cho phép thuỷ dịch thấm qua vào khoang thấp kiểm tra vùng phẫu thuật siêu âm cao tần thấy hình ảnh mô xơ lấp đầy hồ củng mạc tháng sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao kết mạc Tuy nhiên thân tác giả biết liệu Collagen, chất liệu hữu ngoại lai (thường sản xuất Theo tổng kết bệnh viện đại học Amiens, Cộng hồ Pháp năm 2003 tỷ lệ thành cơng tuyệt đối (không cần thuốc tra hạ nhãn áp bổ sung) sau từ củng mạc lợn) có gây phản ứng viêm thứ phát hay không Chất liệu thứ hay sử dụng Acide hyaluronide (SK-gel, Corneal) năm theo dõi đạt 53% số tổng kết khác kết Cắt bè củng - giác mạc bệnh nhân Glôcôm nguyên phát sau năm thay đổi từ 81% có tính tương thích sinh học cao không gây độc tiếp xúc với tổ chức Theo thử nghiệm Sourdill Philippe (1999) với SK-gel kết thành công đến 91% Để trì đường dò, đồng thời kéo dài hiệu CCMS số tác giả tuyệt đối đạt 72.2% sau 13 tháng theo dõi 20 Thất bại phẫu thuật thấm (xuyên thủng không) xuất phát chủ yếu từ tăng sinh xơ vùng sẹo cao hơn, đạt 100% Điều phần chứng minh vai trò chất độn có tẩm MMC phẫu thuật bọng Chính từ thập kỷ chuyên gia Glôcôm đưa thuốc chống chuyển hố vào phẫu thuật lỗ dò Eric Sellem (2001) nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật tương tự thu kết tương liệu pháp điều trị hỗ trợ Hai năm gần nhà sản xuất Corneal đưa cải tiến kỹ thuật cho phẫu thuật CCMS: sử dụng chất độn có đương với tỷ lệ thành cơng tuyệt đối 96.27% (26/27 trường hợp) nhãn áp trung bình đo 12.33.7mmHg tẩm 5-FU, cho phép giải phóng từ từ 5- (NA kế Goldmann) sau tháng theo dõi Sự khác khơng có ý nghĩa FU (36g/ngày) tuần sau mổ Kết ban đầu Corneal đưa đạt thống kê Chúng không gặp biến 98.39% sau tháng theo dõi Nhược điểm phẫu thuật giá chứng giác mạc kết mạc Ngược lại Corneal lại gặp 17 trường hợp (24%) thành cao Xuất phát từ tình hình thực tế viêm giác mạc chấm, trường hợp (3%) loét giác mạc trường hợp (3%) dò Việt Nam, chúng tơi đưa kỹ thuật CCMS độn củng mạc tự thân tẩm MMC sẹo bọng có Seidel sau mổ Sở dĩ không gặp biến chứng vào điều trị Glơcơm góc mở Sự lựa chọn dựa sở lý thuyết: củng mạc Corneal do: Mẩu củng mạc tự thân sau tẩm MMC rửa kỹ nước tự thân giúp trì khoang giảm áp khơng gây kích ứng chỗ, thêm muối sinh lý, khơng có thuốc MMC thừa giải phóng gây độc biểu vào MMC thuốc chống tăng sinh xơ mạnh, cần dùng lần mổ thuốc ức chế hoạt động mơ tế bào xơ nhờ kết phẫu thuật đạt tốt So sánh kết nghiên cứu với số tác Hồng KẾT LUẬN Phẫu thuật CCMS có độn củng mạc tự thân tẩm MMC nắp củng mạc cho kết hạ nhãn áp mức an tồn đạt 100% trường hợp Glơcơm góc Tùng Sơn (1999) CCMS không xuyên thủng tỷ lệ thành công 94,6% mở sau thời gian theo dõi tháng Biến chứng chủ yếu phẫu thuật Nguyễn thị Thu Thuỷ (2001) thực CCMS kết hợp độn collagen tỷ lệ thủng củng mạc phải chuyển sang phẫu thuật cắt bè Trong trình theo dõi thành cơng 96,88% kết điều chỉnh nhãn áp sau tháng chúng tơi hồn tồn khơng có biến chứng phải lưu ý Vấn đề chi phí cho phẫu thuật 21 thấp, điều phù hợp với điều kiện kinh tế nhiều khó khăn Việt Nam Tuy nhiên phải tiếp tục tiến hành nghiên cứu với quy mô đủ lớn theo dõi khoảng thời gian dài để đánh giá hiểu kết bước đầu thử nghiệm lâm sàng, cần đầy đủ hiệu hạ nhãn áp phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO HOÀNG TÙNG SƠN: Đánh giá hiệu phương pháp cắt củng mạc sâu điều trị glơcơm góc mở nguyên phát, Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà nội, 1999 PHẠM THỊ THU THUỶ: Nghiên cứu phương pháp cắt củng mạc sâu có độn collagen điều trị glơcơm góc mở, Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà nội, 2001 Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Thị Nguyệt Thanh VŨ ANH TUẤN, TRẦN NGUYỆT THANH, TRƯƠNG TUYẾT TRINH: "Những quan điểm cải tiến phẫu thuật cắt củng mạc sâu điều trị glơcơm mãn tính góc mở nguyên phát", Nội san Nhãn khoa, 5-2001, tr 84-43 FATHI EL SAYYAD, MAGDI HELAL, HAZEM EL KHOLIFY et col Nonpenetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in bilateral primary open-angle glaucoma Ophthalmol 2000; 107: 1671-1674 FYODOROV SN, LOFF DI, RONKINA TI.: Deep sclerectomy: technique and mechanism of a new anti-glaucomatous procedure Glaucoma 1984; 6: 281-283 KOSLOV VI, BAGROV SN, ANISIMOVA SY et al.: Non penetrating deep sclerectomy with collagen R.S.F.S.R Ministry of public health, Moscow 1990; 3: 44-46 MERMOUD A, SCHNYDER C.C, SICKENBERG M.: Comparision of deep sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in open angle glaucoma; J Cataract and Refract Surg., 1999; 25: 323-331 DEMAILLY P.: La sclerectomie profonde non perforante associée a la pose d'un implant de collagen dans le glaucome primitif a angle ouvert J Er Optalmol 1996;19:659-666 DENIS P.: Utilisation des antimitotique dans la chirurgie non perforante du glaucome Ref Ophtalmol 1999; 24:29-31 22 10 NORMANN J.PH., KITSOS G., GAROUT R., TARBOUCHE R.: Sclérectomie profonde avec implant sous-conjonctival de 5-FU e Symposium Recher et Glaucome, Dallas 2000; 119-124 11 SANTIAGO P.Y., SOURDILLE P.: Place des implants dans la chirurgie non perforante du trabeculum Ref Ophtalmol 1999; 24: 25-28 SELLEM E.: L'auto-drain scléral imprégné: proposition pour la chirurgie 12 13 non perforante des glaucomes 8e Symposium Recher et Glaucome, Dallas 2000; 111-118 VALTOT F.: Physiopathologie de la sclerectomie profonde avec traculectomie externe Ref Ophtalmol 1999; 29: 7-10 23 ... thuốc ức chế hoạt động mơ tế bào xơ nhờ kết phẫu thuật đạt tốt So sánh kết nghiên cứu với số tác Hồng KẾT LUẬN Phẫu thuật CCMS có độn củng mạc tự thân tẩm MMC nắp củng mạc cho kết hạ nhãn áp mức... từ kỹ vào nắp củng mạc, cho phần thò ngồi giống phẫu thuật kẹt củng mạc kinh tuyến 11h đến 1h Lạng vạt củng mạc nơng kích thước 4x6 mm, dày 0,5 mm đến phần giác mạc suốt Khâu nắp củng mạc 10/0... sang phẫu thuật cắt bè thông thường Sau phẫu thuật không gặp biến chứng lớp thủy dịch kết mạc BÀN LUẬN CCMS phẫu thuật thấm không đưa cải tiến kỹ thuật sử dụng chất chống chuyển hoá chất liệu độn