nhận xét về các bất thường giải phẫu động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng

Theo nhiều nghiên cứu các tác giả thế giới kết luận, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy là biện pháp tốt hơn chụp động mạch vành qui ước trong đánh giá cácbất thường giải phẫu gốc xuất

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là bệnh thường gặp và là nguyên nhânchính gây tử vong cho các bệnh nhân tim mạch ở các nước phát triển [1].Theo ước tính, ở Mỹ có khoảng 7 triệu người bị bệnh ĐMV và hàng năm cóthêm 350.000 người bị đau thắt ngực mới [2] Ngoài các nhóm bệnh lý xơvữa mạch vành, phình mạch vành, thông động mạch vành với các hệ thốngmạch khác thì bất thường giải phẫu động mạch vành cũng là một trong nhữngnhóm nguyên nhân được đề cập tới tuy với tần suất ít gặp hơn Bất thườngmạch vành có thể gây nên các triệu chứng từ đau ngực, khó thở, ngất và trongmột số trường hợp rối loạn huyết động nặng có thể gây đột tử do tim Trongvài thập kỷ trước đây, việc chẩn đoán bất thường giải phẫu động mạch vànhdựa trên chụp động mạch vành qui ước Tuy nhiên, kỹ thuật này có hạn chế

do đây là một kỹ thuật xâm lấn, ngoài ra cũng có hạn chế đánh giá mối liênquan giữa động mạch vành và các cấu trúc lân cận Gần đây với sự ra đời củacác thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy với độ phân giải thời gian và khônggian cao giúp đánh giá được các mạch có khẩu kính nhỏ và di động nhiều nhưđộng mạch vành Đây là kỹ thuật không xâm lấn giúp đánh giá chính xác cácbất thường giải phẫu mạch vành về gốc xuất phát, đường đi cũng như đoạntận Theo nhiều nghiên cứu các tác giả thế giới kết luận, chụp cắt lớp vi tính

64 dãy là biện pháp tốt hơn chụp động mạch vành qui ước trong đánh giá cácbất thường giải phẫu gốc xuất phát và đoạn gần của động mạch vành [17, 18].Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về vai trò của CLVT đa dãy trong chẩnđoán bất thường giải phẫu mạch vành Chụp CLVT 64 dãy trong đánh giábệnh lý hẹp ĐMV nói chung và trong đánh giá bất thường giải phẫu mạchvành còn tồn tại một số nhược điểm như bệnh nhân bắt buộc phải sử dụngthuốc hạ nhịp tim trước chụp, thời gian khảo sát dài, không chụp được trong

các trường hợp loạn nhịp Sự ra đời của các thế hệ máy CLVT sau 64 dãy nhưcắt lớp vi tính 2 nguồn năng lượng của hãng Siemens với 2 bóng lắp đặt cáchnhau khoảng 900 giúp tăng độ phân giải thời gian tối đa tới 75ms; Aquillionsone 320 dãy của hãng Toshiba, iCT 256 dãy của Phillips với tăng độ bao phủtheo trục z (z-axis coverage) lần lượt là 160mm và 80mm đã phần nào khắcphục được các nhược điểm của thế hệ máy 64 dãy trước đó Trong đó phải kểđến sự ra đời của thế hệ máy DSCT thế hệ thứ hai (SOMATOM DefinitionFlash) của hãng Siemens vào năm 2008 với độ phân giải thời gian cao tối đa

có thể tới 75ms, giúp khảo sát được hệ thống động mạch vành cả khi nhịp timcủa bệnh nhân rất cao > 100 chu kỳ/phút; các bệnh nhân loạn nhịp tim, rungnhĩ Từ đó giúp mở rộng thêm các chỉ định chụp cho bệnh nhân giúp khắcphục nhược điểm của các thế hệ máy 64 dãy trước đó Ở Việt Nam, đã có một

số công trình nghiên cứu về xơ vữa mạch vành, bất thường giải phẫu như cáctác giả Hoàng Thị Vân Hoa năm 2009 và Vũ Duy Tùng năm 2009; tuy nhiênđây là các nghiên cứu được thực hiện trên hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính

64 dãy Với mong muốn nghiên cứu các bất thường giải phẫu động mạchvành trên hệ thống DSCT thế hệ thứ hai tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh

viện Bạch Mai, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nhận xét về các bất thường giải phẫu động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng”

với hai mục tiêu:

1 Ứng dụng kỹ thuật chụp hệ động mạch vành trên máy cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng.

2 Tìm hiểu đặc điểm hình ảnh các bất thường giải phẫu của hệ động mạch vành trên cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH [6-10]

Tim được cấp máu bởi hai ĐMV: ĐMV phải và ĐMV trái Hai độngmạch này tạo thành một hệ thống riêng không tiếp nối với các nhánh của cácđộng mạch khác

Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống động mạch vành [1]

1.1.1 Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA)

Tách từ động mạch chủ ngay trên bờ bám của van bán nguyệt phải vào

lỗ động mạch chủ

Từ nguyên uỷ, đầu tiên động mạch chạy ra trước sang bên phải giữathân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải rồi chạy xuống dưới sang phải trongphần phải của rãnh vành xuống mặt hoành Từ đây động mạch chạy sang trái,tới gần rãnh liên thất sau, tiếp nối với động mạch vành trái và tận hết bởinhánh liên thất sau (right posterior descending), chạy trong rãnh liên thất sautới mỏm tim tiếp nối với nhánh liên thất trước (nhánh của động mạch vành

trái) Nhánh liên thất sau cho các nhánh vách gian thất cấp máu cho 1/3 sauvách gian thất.

Động mạch vành phải cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải

và một phần thất trái ở phía thành sau sát cơ hoành, một phần cho thành saubên và vách liên thất sau

1.1.2 Động mạch vành trái

Lớn hơn động mạch vành phải, tách ra từ động mạch chủ ngay trên bờbám vào lỗ động mạch chủ của van bán nguyệt trái, có thân chung (left main-LM) dài khoảng 1,5 cm Từ nguyên uỷ động mạch chạy ra trước trong rãnhgiữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái khi tới rãnh vành, thân chung độngmạch vành trái chia làm hai nhánh chính:

+ Động mạch liên thất trước (left anterior descending artery-LAD) chạytrong rãnh liên thất trước tới mỏm tim, vòng ra sau tiếp nối với nhánh liên thấtsau Động mạch liên thất trước cho các nhánh vách liên thất cấp máu chovách liên thất, thành trước bên của thất trái và mỏm tim, một số nhánh nhỏkhác cấp máu cho một phần thành trước thất phải

+ Động mạch mũ (left circumflex artery-LCX) chạy vòng sang trái, rasau trong rãnh vành tới mặt hoành của thất trái Động mạch mũ tách ra cácnhánh bờ nuôi dưỡng cho mặt bên, mặt sau thất trái và nhánh mũ của nhĩ trái

cấp máu cho nhĩ trái.

Giải phẫu ứng dụng động mạch vành:

Các động mạch vành phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trướcchia thành các đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa

Động mạch vành phải (RCA): Xuất phát từ bờ phải xoang vành, chạy

trong rãnh giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải, cho nhánh đầu tiên làđộng mạch nón hay nhánh chéo 1 Từ chỗ xuất phát đến đây là đoạn gần củađộng mạch, sau đó cho vài nhánh bờ trước cấp máu cho bờ tự do thất phải,nhánh bờ nhọn nối đoạn giữa với đoạn xa, đoạn xa cho nhánh động mạch gianthất sau và nhánh sau thất trái Hoặc chia theo thành ba đoạn gần - giữa - xatheo chiều cong chữ C của động mạch

Hình 1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành phải [11]

Động mạch vành trái:

Thân chung (Left main): tách từ bờ trái xoang vành, dài khoảng 1,5 cm,đường kính không thay đổi, chia thành hai nhánh: động mạch liên thất trước(LAD) và động mạch mũ (LCX), một số trường hợp còn tách thêm nhánhphân giác (Ramus)

Động mạch liên thất trước (LAD): cho nhánh đầu tiên là nhánh chéo 1

(Diagonal1-D1) cấp máu cho bờ tự do thất trái, đây là đoạn gần, sau đó chocác nhánh gian thất cấp máu cho vách gian thất trước, từ nhánh chéo 1 (D1)đến nhánh chéo 2 (D2) là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa.

Động mạch mũ (LCX): cho các nhánh bờ (OM), từ chỗ xuất phát đếnnhánh bờ 1 (OM1) là đoạn gần, từ nhánh bờ 1 (OM1) đến nhánh bờ 2 (OM2)

là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa

Hình 1.3 Giải phẫu hệ động mạch vành trái [11]

1.1.3 Hiện tượng ưu thế (Dominant) [6,7]

ĐMV nào tách ra nhánh xuống sau (PDA) và nhánh sau thất trái thìđược gọi là động mạch ưu thế

- Ưu thế động mạch vành phải: Chiếm 80% các trường hợp

- Ưu thế động mạch vành trái: Chiếm 10% các trường hợp Động mạch

gian thất sau và/ hoặc nhánh sau thất trái xuất phát từ động mạch mũ Lúcnày, ĐMV trái cấp máu cho toàn bộ thất trái ĐMV phải thường nhỏ hơnĐMV trái

- Động mạch vành phải và trái cùng ưu thế: chiếm 10% còn lại Váchliên thất được cấp máu bởi cả ĐMV phải và trái

1.1.4 Cách phân chia hệ thống động mạch vành [6,7,9,12]:

Cách gọi tên các nhánh theo các nhà giải phẫu chủ yếu quan tâm đếncác nhánh và sự biến đổi của các nhánh tách ra từ ĐMV phải hay trái mà chưaquan tâm đến phân chia từng đoạn của ĐMV Do đó, việc mô tả chính xác vịtrí tổn thương cũng như định hướng cho việc can thiệp trên các ĐMV này gặpnhiều khó khăn.

Các nhà ngoại khoa tim mạch phân chia hệ ĐMV thành bốn nhánh cótên chính là ĐMV phải, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau và ĐM mũ.Quan điểm phân chia này thuận lợi cho việc phẫu thuật làm cầu nối ĐMV (bypass graft) với các ĐM khác khi ĐMV bị tổn thương, nhưng với các nhà chẩnđoán hình ảnh và can thiệp tim mạch thì sự phân chia này là chưa đủ để mô tảchi tiết vị trí các tổn thương

Các nhà can thiệp mạch và các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thường sửdụng cách phân chia hệ ĐMV theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AmericanHeart Association) năm 1975 gồm 15 đoạn và nhánh theo sơ đồ hình và được

đánh số thứ tự từ 1 đến 15 [7,12]

Hình 1.4 Sơ đồ 15 đoạn và nhánh ĐMV theo American Heart Association

[12]

15 đoạn ĐMV theo American Heart Assocation:

- ĐM vành phải ( right coronary artery- RCA)

1 Đoạn gần (proximal – RCA) là đoạn mạch từ lỗ xuất phát ĐMVphải đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ nhất

2 Đoạn giữa (middle-RCA) là đoạn mạch từ chỗ phân chia nhánh bờnhọn thứ nhất đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ ba

3 Đoạn xa (distal-RCA) là đoạn ĐM từ sau vị trí chia nhánh bờ nhọnđến chỗ phân chia nhánh ĐM liên thất sau

4 ĐM liên thất sau hay xuống sau (posterior descending artery –PDA) là đoạn ĐM tách ra từ ĐM vành phải (trong trường hợp ưuthế phải) hoặc ĐMV trái (trong trường hợp ưu thế trái) chạy trongrãnh liên thất sau

5 Thân chung ĐMV trái (LM- left main) là nhánh ĐM tách ra từxoang vành trái chạy ra trước sang trái, nằm giữa thân ĐM phổi vàtiểu nhĩ trái, thường chạy tới rãnh vành thì chia thành hai nhánh

- ĐM xuống trước trái hay còn gọi là ĐM liên thất trước (Left

anterior descending – LAD) là một nhánh tách ra từ thân chung

ĐMV trái chạy trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim

6 Đoạn gần ( Proximal - LAD) là đoạn ĐM đi từ thân chung ĐMVtrái đến chỗ phân chia nhánh vách thứ nhất ( là nhánh đầu tiên tách

ra từ ĐM liên thất trước chạy xuyên vào trong vách liên thất)

7 Đoạn giữa (Middle - LAD) là nửa trên của đoạn ĐM đi từ nhánhvách thứ nhất đến ngang vị trí chia nhánh vách thứ hai

8 Nhánh chéo thứ nhất (First diagonal – D1) là nhánh mạch đầu tiêntách ra từ ĐM liên thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân mộtgóc nhọn

9 Nhánh chéo thứ hai (Second diagonal – D2) là nhánh mạch thứ haitách ra từ ĐM liên thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân mộtgóc nhọn

10 Đoạn xa (Distal – LAD) là đoạn ĐM đi từ nhánh vách thứ hai đếnkết thúc nhánh ĐM liên thất trước

- ĐM mũ trái ( còn gọi là ĐM mũ – left circumflex LCX) là một ĐM

lớn có đường kính gần với đường kính ĐM liên thất trước, tách ra từthân ĐMV trái chạy gần vuông góc với thân chung sang trái nằmtrong rãnh vành rồi chạy vòng về phía mỏm tim

11 Đoạn gần ( Proximal – LCX) là đoạn mạch đi từ thân chung đến vịtrí tách ra nhánh bờ tù thứ nhất

12 Đoạn giữa (Middle – LCX) là đoạn mạch đi từ nhánh bờ tù thứ nhấtđến nhánh bờ tù thứ hai

13 Nhánh bờ tù thứ nhất ( the first obtuse marginal –OM1) là nhánhđầu tiên tách ra từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh này hợp vớithân một góc rộng, tù

14 Nhánh bờ tù thứ hai ( the second obtuse marginal – OM2) là nhánhthứ hai tách ra từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh này hợp với thânmột góc rộng, tù

15 Đoạn xa ( Distal – LCX) là đoạn ĐM đi từ nhánh bờ tù thứ hai đếnkết thúc nhánh mũ

Hệ thống phân chia này đã mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô tảbệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng, đặc biệt là đánh giá vị trí hẹp tắc ĐMV, cóđược sự thống nhất chung về đánh giá tổn thương giữa các nhà chẩn đoánhình ảnh và tim mạch can thiệp, điều này càng có giá trị khi hiện tại việc chẩnđoán bệnh lý động mạch vành chủ yếu dựa trên các phương tiện chẩn đoánhình ảnh không xâm nhập như chụp cắt lớp vi tính đa dãy hay chụp cộnghưởng từ tim mạch Nhưng hiện tại với sự xuất hiện nhiều phương tiện có khảnăng thăm dò đến các nhánh nhỏ hơn, cần thiết phải bổ sung bảng phân loạimang tính chi tiết hơn tới các đoạn động mạch vành có khẩu kính nhỏ hơn, do

đó năm 2000 Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ đã cho ra bảng phân loại mới gồm

17 nhánh, đoạn chính và các nhánh không hằng định theo sơ đồ sau

Hình 1.5 Sơ đồ 17 nhánh ĐMV [12]

Trong đó, ĐMV phải (RCA) cũng được phân thành ba đoạn gần, giữa

và đoạn xa như trên, nhánh động mạch liên thất sau (PDA) và thêm nhánhthất trái sau ( Posterior left ventricular branch) là nhánh tách từ đoạn xa RCA

ở vùng điểm chạy sang trái nuôi dưỡng cho mặt hoành thất trái (nhánh số 4trên sơ đồ hình 1.5)

Ngoài ra ĐMV phải còn cho các nhánh không hằng định khác

- Nhánh nón ĐM (conus branch-CB) là nhánh tách ra từ ĐMV phảihay ĐM liên thất trước chạy đến nuôi dưỡng cho nón ĐM phổi

- Nhánh nút xoang nhĩ (sinus-atrial nodal branch) là nhánh ĐM tách

ra từ ĐMV phải hay ĐM mũ đến nuôi dưỡng cho hai tâm nhĩ và nútnhĩ xoang

- Các nhánh vào trước và sau thất phải, nhánh trước và sau nhĩ phải,đồng thời còn cho các nhánh vào thất trái và nhĩ trái

Động mạch vành trái (LM) cũng chia thành ĐM liên thất trước và ĐM

mũ, các ĐM này cũng phân thành ba đoạn gần, giữa và xa như trên; ngoài rathêm nhánh phân giác hay nhánh trung gian (ramus intermedius branch -RI) là

nhánh tách ra từ thân chung ĐM vành trái giữa ĐM liên thất trước và ĐM mũ(nhánh số 17 trên sơ đồ hình 1.5).

1.2 BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH

Tác giả Trivelloto [19] nghiên cứu về ĐMV đã đưa ra tiêu chuẩn đánhgiá ĐMV bình thường như sau:

@ Hai ĐMV xuất phát từ động mạch chủ

@ ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải

@ ĐMV trái chạy trong rãnh nhĩ thất trái

@ ĐM liên thất trước chạy trong rãnh liên thất trước

@ ĐM liên thất sau chạy trong rãnh liên thất sau

@ Các ĐM lớn chạy ngay dưới lớp thượng tâm mạc

@ Các nhánh ĐM tận hết bởi mao mạch nằm trong lớp cơ

Tác giả Angelini [13] cũng đưa ra các tiêu chuẩn về giải phẫu ĐMVbình thường như sau (bàng dưới):

450 đến 900 từ thành ĐM chủ

Chỉ ở bên trái (LAD và LCX)Thẳng hướng, từ gốc tới đoạn tậnNgoài cơ tim (dưới thượng tâm mạc)Tương ứng với vùng cơ tim

RCA (bờ tự do thất phải), LAD(trước vách), OM (bờ tự do thất trái).Giường mao mạch trong cơ

Trong đó: LAD chỉ ĐM liên thất trước, LCX: ĐM mũ, RCA: ĐMV phải;OM: nhánh bờ tù

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn về giải phẫu ĐMV bình thường [13]

Bất thường động mạch vành phân chia theo Greenberg [15,17]

- Bất thường lỗ xuất phát (Anomalies of origin):

o Xuất phát cao

o Nhiều lỗ xuất phát: Không có thân chung (LM) LAD và LCXtách riêng lỗ từ xoang vành trái Nhánh xoang vành (conusbranch) tách trực tiếp từ xoang vành phải, riêng lỗ với RCA

o Động mạch vành duy nhất

o Xuất phát bất thường của động mạch vành từ động mạch phổi(ALCAPA – anomalous origin of coronary artery frompulmonary artery)

o Xuất phát của ĐMV hoặc nhánh từ xoang đối diện hoặcxoang không vành và đoạn đầu đi bất thường ( sau động mạchchủ - retroaortic, đi giữa ĐM chủ và ĐM phổi-interarterial, đitrước động mạch phổi-prepulmonic, dọc theo vách liên thất -septal)

- Bất thường về đường đi (Anomalies of course):

o Cầu cơ động mạch vành (myocardial bridging)

o Động mạch vành đôi.

- Bất thường đoạn tận (Anomalies of termination):

o Dò động mạch vành ( coronary artery fistula)

o Bất thường về tuần hoàn bàng hệ (vòng nối): nối thông hệđộng mạch vành và hệ thống động mạch khác ngoài tim nhưđộng mạch phế quản, vú trong, màng tim, trung thất trước…Một số tác giả khác lại phân chia bất thường giải phẫu hệ thống độngmạch vành thành hai nhóm là bất thường giải phẫu có nguy cơ và bất thườnggiải phẫu lành tính hay không có nguy cơ [17]; việc phân chia này dựa vàocác bất thường giải phẫu có nguy cơ có thể gây rối loạn huyết động thực sựdẫn đến khả năng có thiếu máu cơ tim hoặc đột tử do tim Các bất thường nàybao gồm: xuất phát bất thường của ĐMV từ ĐM phổi; xuất phát ĐMV từ bênđối diện như RCA xuất phát từ xoang vành trái, LM xuất phát từ xoang vànhphải, đoạn đầu đi kẹp giữa ĐM chủ và ĐM phổi (interarterial course); cầu cơđộng mạch vành và dò vành

1.2.1 Bất thường lỗ xuất phát [17]

1.2.1.1 Xuất phát cao (high take off): xuất phát cao của RCA hoặc LM

phía trên xoang vành, tại vị trí trên điểm nối giữa phần xoang vành và phầnống của ĐM chủ lên Bất thường này ở cả RCA và LM chiếm khoảng 6%trường hợp chụp ĐMV ở người lớn [48] Xuất phát cao thường không gâytriệu chứng, nhưng nó có thể gây khó khăn cho việc chụp ĐMV qui ước trongtrường hợp nghi ngờ có tổn thương ĐMV, trong đó RCA xuất phát cao vàlệch sang trái nằm phía trên xoang vành trái thường gây ra khó khăn lớn choviệc đưa ống thông để chụp ĐMV

1.2.1.2 Nhiều lỗ xuất phát (multiple ostia) : có thể LAD và LCX xuất

phát riêng lỗ từ xoang vành trái không có thân chung; hoặc nhánh xoang vành(conus branch) xuất phát trực tiếp từ xoang vành phải riêng lỗ với RCA Cũngtương tự như bất thường xuất phát cao, bất thường này thường gây khó khăn

cho việc chụp ĐMV qui ước Ngoài ra khi có tổn thương ĐMV đoạn gần, cóthể tạo thành các vòng nối ĐM dễ dàng hơn trong các trường hợp bìnhthường.

1.2.1.3 Động mạch vành duy nhất (single coronary artery): trong bất

thường này chỉ có một động mạch vành xuất phát từ một lỗ duy nhất từ thân

ĐM chủ Đây là bất thường rất hiếm gặp Phần lớn các trường hợp bất thườngnày không đi kèm triệu chứng, tuy nhiên khi một động mạch chính trong bấtthường trên đi giữa ĐM chủ và ĐM phổi có thể gây nên triệu chứng hoặc gâyđột tử Ngoài ra, khi có tổn thương hẹp ĐM vành ở đoạn gần trong trườnghợp ĐMV duy nhất có thể gây hậu quả nghiêm trọng do không có khả năngphát triển các vòng nối bàng hệ của ĐMV

1.2.1.4 Xuất phát bất thường của động mạch vành từ động mạch phổi

(anomalous origin of the coronary artery from the pulmonary artery ALCAPA): đây là một trong những bất thường bẩm sinh ĐMV nặng Phầnlớn bệnh nhân đều biểu hiện triệu chứng từ lúc nhỏ Khoảng 90% trẻ khôngđược điều trị sẽ chết trong năm đầu tiên của cuộc đời Ở thể thường gặp nhấtcủa bệnh lý này thân chung vành trái xuất phát từ ĐM phổi và ĐMV phải xuấtphát bình thường từ ĐM chủ ( hội chứng Bland-White-Garland) Chụp ĐMVqui ước ngoài việc giúp chẩn đoán bệnh lý còn giúp xác định các tuần hoànbàng hệ từ ĐMV phải và ĐMV trái và hiện tượng ăn cắp máu ĐMV từ ĐMphổi

-1.2.1.5 Xuất phát của động mạch vành hoặc nhánh từ bên đối diện

hoặc xoang không vành và có hướng đi bất thường ( origin of the coronaryartery or branch from the opposite or noncoronary sinus and an anomalouscourse): Có 4 hình thái trong loại bất thường này bao gồm (a) RCA từ xoangvành trái, (b) LM từ xoang vành phải, (c) LCX hoặc LAD từ xoang vành phải,(d) LM hoặc RCA (hoặc nhánh của ĐM) xuất phát từ xoang không vành

Trong loại bất thường này, lỗ ĐMV có thể ở vị trí bình thường hoặc xuất phátcao hoặc thấp ĐMV xuất phát bất thường từ bên đối diện hoặc xoang khôngvành có thể có bốn hướng đi chính tùy thuộc theo mối quan hệ giải phẫu với

ĐM chủ hoặc ĐM phổi bao gồm: (a) đi kẹp giữa ĐM chủ và ĐM phổi, (b) sau

ĐM chủ, (c) trước ĐM phổi, (d) dưới van ĐM phổi, đi dọc theo đường ra thấtphải Trong các bất thường hướng đi trên thì ĐM vành xuất phát bất thường

và đi kẹp giữa ĐM chủ và ĐM phổi là bất thường có nguy cơ, có thể gây độttử; các bất thường còn lại là bất thường lành tính Khi ĐM chủ giãn xuất hiệntrong gắng sức, bất thường xuất phát ĐM vành phải từ xoang vành trái vớigóc xuất phát bị gập góc sẽ trở nên hẹp nhiều hơn có thể làm giảm cung lượngvành ở phía xa gây thiếu máu cơ tim ĐM vành trái xuất phát từ xoang vànhphải với đoạn xuất phát đi giữa hai đại ĐM chiếm khoảng 75% các trườnghợp và bất thường này cũng có nguy cơ gây đột tử do lỗ xuất phát gập góc độtngột, đoạn đi trong cơ bị kéo dài và bị chèn ép bởi rãnh giữa xoang vành phải

và xoang vành trái Động mạch mũ (LCX) và liên thất trước (LAD) có thểxuất phát từ xoang vành phải Phần lớn các trường hợp LCX xuất phát từxoang vành phải đều có hướng đi phía sau của ĐM chủ (retroaortic course),đây là bất thường không có nguy cơ LAD xuất phát từ xoang vành phảithường phối hợp với các bệnh lý tim bẩm sinh như tứ chứng Fallot, thất phảihai đường ra, hoán vị đại động mạch; rất hiếm gặp LAD xuất phát từ xoangvành phải ở các trường hợp tim bình thường Có thể gặp bất thường đi kẹpgiữa hai đại động mạch hoặc đi phía trước ĐM phổi Có thể gặp trường hợpRCA hoặc LM xuất phát từ xoang không vành, tuy nhiên bất thường này rấthiếm gặp ở các trường hợp tim bình thường, bất thường này thường phối hợpvới hoán vị đại động mạch

Hình 1.6 Động mạch vành trái xuất phát bất thường từ xoang vành phải

và có 4 hướng đi bất thường:

(A) đi giữa ĐM chủ và ĐM phổi, (B) đi sau ĐM chủ, (C) trước ĐM phổi, (D) đi dọc theo đường ra thất phải [17]

PA: ĐM phổi, R: xoang vành phải, L: xoang vành trái, N: xoang không vành

1.2.2 Bất thường đường đi

Cầu cơ động mạch vành (myocardial bridging) [11,17,20,21]

Đó là một bất thường giải phẫu, trong đó động mạch vành thượng tâmmạc có một đoạn nào đó chạy trong cơ tim rồi lại quay về chạy trên bề mặtquả tim Dải cơ tim vắt ngang qua động mạch vành ở phía thượng tâm mạcgọi là cầu cơ và đoạn động mạch chạy trong cơ tim đó được gọi là động mạchđường hầm (tunneled artery) Đoạn động mạch đường hầm này chịu một lựcnén trong thì tâm thu nhưng không biểu hiện triệu chứng gì trong phần lớncác trường hợp Tuy nhiên trong khoảng 20 năm trở lại đây đã có nhiều báocáo công bố các trường hợp đau ngực, thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp, độttử… liên quan đến cầu cơ ĐMV Vị trí cầu cơ ĐMV thường gặp nhất là ởđoạn giữa ĐMLTT Ngoài ra có thể gặp cầu cơ ĐMV ở các vị trí khác tuynhiêu với tỷ lệ thấp hơn rất nhiều Cầu cơ điển hình có chiều dài khoảng 10-

30 mm và nằm ở độ sâu 1-5 mm trong cơ tim Ở một số trường hợp, ĐMđường hầm có thể chạy rất sâu trong vùng vách liên thất sát ngay lớp dưới nộitâm mạc thất phải Có sự chênh lệch về mặt tần suất phát hiện cầu cơ giữa

chụp động mạch vành xâm nhập (0,5-2,%) và tỷ lệ phát hiện trên giải phẫubệnh (15-85%) [21] Nguyên nhân có thể là do cầu cơ động mạch vànhthường phát hiện tình cờ không có triệu chứng, vì vậy bệnh nhân hiếm khichụp động mạch vành xâm nhập để chẩn đoán cầu cơ Chẩn đoán cầu cơ độngmạch vành trên chụp động mạch xâm nhập dựa vào dấu hiệu điển hình gọi là

“milking effect” và “step down – step up” phenomenon do sự chèn ép đoạnđộng mạch đường hầm trong thì tâm thu ( chèn ép động học – dynamiccompression) Chụp cắt lớp vi tính đa dãy cho phép thấy rõ đoạn đi vào cơtim của động mạch mà không thấy được trên chụp ĐMV qui ước, cũng nhưgiúp đo được chiều dài và bề dày của cầu cơ [17] Nghiên cứu của tác giảPyung Jin Kim và cộng sự [20] trên 300 bệnh nhân được chụp MDCT 64 dãy

và chụp ĐMV xâm nhập cho thấy tần suất của cầu cơ ĐMV là 58% và chụpĐMV xâm nhập chẩn đoán cầu cơ dựa vào dấu hiệu chèn ép động học ở thìtâm thu là 13,3% Cầu cơ ĐMV được chia làm hai loại là cầu cơ hoàn toàn(full encasement) và cầu cơ không hoàn toàn (partial encasement) với tiêuchuẩn cầu cơ như sơ đồ minh họa bên dưới Tác giả kết luận, dấu hiệu chèn

ép động học thấy được trong hầu hết (97,5% trường hợp) có cầu cơ hoàn toàn

ở động mạch liên thất trước Tác giả cũng kết luận hạn chế của nghiên cứu làchưa có chuẩn vàng trong chẩn đoán cầu cơ ĐMV là giải phẫu bệnh, tuynhiên tác giả cũng đưa ra nhận định tỷ lệ cầu cơ trong nghiên cứu là 58%tương tự với tỷ lệ 54-88% cầu cơ ĐMV trên giải phẫu bệnh, cao hơn nhiều sovới tỷ lệ cầu cơ trên chụp ĐMV qui ước

Hình 1.7 Phân loại cầu cơ.

A, Hình vẽ B, Hình cắt ngang chụp CLVT động mạch vành vuông góc với trục dài của LAD (vị trí trung tâm của hình) chỉ ra vị trí của LAD (nốt trắng) chạy bình thường trong lớp thượng tâm mạc, xa vị trí rãnh liên thất (hình ngoài cùng bên trái) Cầu

cơ không hoàn toàn (partial encasement) ở LAD được định nghĩa khi ĐM tiếp xúc với cơ thất trái ở rãnh liên thất tuy nhiên không bị bao phủ bởi cơ tim Cầu cơ hoàn toàn khi

cơ tim bao phủ LAD, có thể không

đo được bề dày (hình 3 từ bên trái sang) hoặc đo được bề dày (hình ngoài cùng bên phải) [20]

1.2.3 Bất thường đoạn tận

Dò động mạch vành (coronary artery fistula)

Dò động mạch vành là tình trạng nối thông giữa một hoặc hai độngmạch vành với nơi có áp lực thấp hơn như buồng tim, xoang vành, tĩnh mạchchủ trên và động mạch phổi Có khoảng 60% dò động mạch vành xuất phát từRCA, khoảng dưới 40% xuất phát từ LM và khoảng dưới 5% xuất phát cả từRCA và LM ĐM vành bị dò thường giãn do tăng lưu lượng dòng chảy qua.Hình thái dò thay đổi tùy theo loại hình đích đến có thể nhánh đơn nối thông,hoặc nhiều nhánh hoặc tạo thành một mạng lưới chằng chịt đổ vào đích đến.Trong dò động mạch vành thì vị trí đích đến quan trọng hơn so với độngmạch bị dò Phần lớn các trường hợp đích đến là buồng tim phải: thất phải

(45%), nhĩ phải (25%), động mạch phổi (15%) Đích đến là buồng tim tráihiếm gặp hơn chỉ chiếm khoảng dưới 10% trường hợp Đối với dò vào buồngtim phải, rối loạn huyết động sẽ tương tự như trường hợp shunt trái – phải;còn trong trường hợp dò vào buồng tim trái rối loạn huyết động sẽ tương tựnhư hở chủ Tưới máu cơ tim có thể bị giảm tại vùng cơ tim được cấp máubởi nhánh động mạch vành dò bất thường do hiện tượng cướp máu [17].

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU

1.3.2 Chụp cộng hưởng từ [6,9]

Với sự phát triển ngày càng nhanh của các thế hệ máy CHT với từ lựccao, có phần mềm khảo sát tim mạch, giúp đánh giá sâu hơn các cấu trúcbuồng tim, cơ tim, van tim và động mạch vành Hiện tại, phần lớn các ứngdụng của cộng hưởng từ tim là trong đánh giá tưới máu và sống còn cơ tim.Khảo sát hệ thống động mạch vành trên CHT chỉ chiếm một phần nhỏ, chủyếu là đánh giá các bất thường gốc xuất phát ĐMV cũng như tình trạng hẹp

tắc ở gốc xuất phát; đánh giá đoạn xa ĐMV trên CHT mạch vành thường hạnchế Chụp CHT mạch vành thường không cần sử dụng thuốc đối quang từ, tuynhiên đây là một kỹ thuật khó đòi hỏi người chụp có nhiều kinh nghiệm cũngnhư sự phối hợp của người bệnh.

1.3.3 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) [6,8]

Năm 1972, lần đầu tiên chụp CLVT được giới thiệu trên thế giới, tuynhiên thời gian cắt lâu và chỉ thu được một hình ảnh cho một chu kỳ quay(một lần cắt)

Năm 1987, thế hệ máy chụp CLVT xoắn ốc đầu tiên (spiral CTscanner) ra đời, giúp tái tạo hình ảnh trên các lớp cắt đứng dọc và ngang, thay

vì chỉ ở các lớp cắt ngang, chụp được khoảng 1 giây/ 1 lớp cắt

Năm 1998, xuất hiện máy 4 dãy thu được 4 hình ảnh trong một lần cắt.Năm 2002, máy 16 dãy ra đời là một cuộc cách mạng trong chẩn đoánhình ảnh Tuy nhiên còn có một số những nhược điểm như: dễ bỏ sót nhữngtổn thương nhỏ, độ phân giải thấp, độ chính xác chưa cao, có nhiều nhiễu ảnhtrong hình ảnh thu được

Năm 2004 ra đời máy 64 dãy đầu thu tín hiệu, bề rộng của một dãy đầuthu là 0,5 mm, chiều dài của toàn bộ detectors là 32 mm, thu được 64 hìnhảnh mỗi vòng quay, ngay lập tức khắc phục tốt những nhược điểm của cácmáy thế hệ trước đó

Chụp CLVT đa dãy (MDCT) ĐMV là biện pháp không xâm nhập, đánhgiá tương đối chính xác về khả năng phát hiện hẹp mạch vành và mức độ hẹp

so với chụp mạch vành qui ước, đánh giá tốt các bất thường giải phẫu hệthống ĐMV, đặc biệt là bất thường gốc xuất phát Tránh cho bệnh nhân cónhững cơn đau thắt ngực ổn định phải trải qua chụp mạch vành xâm nhập

Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những hạn chế:

- Các nghiên cứu về máy 64-MDCT cho thấy chất lượng ảnh đủ để

chẩn đoán trong khoảng dao động nhịp tim rộng, tuy nhiên nhịp tim càng caothì chất lượng ảnh càng giảm Nghiên cứu của Sebastien Leschka và cộng sựtrên máy 64-MDCT năm 2008 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vềchất lượng hình ảnh và giá trị chẩn đoán giữa nhóm bệnh nhân nhịp tim < 60chu kỳ/phút và nhóm bệnh nhân nhịp tim ≥ 60 chu kỳ/phút [25] Phần lớn cáctác giả đều cho rằng nhịp tim phải < 65 chu kỳ/phút mới cho chất lượng hìnhảnh đủ để chẩn đoán Để có thể đạt được nhịp tim thấp như mong muốn, đòihỏi bệnh nhân có nhịp tim cao phải dùng thuốc hạ nhịp tim β-blocker trướckhi chụp, đây chính là hạn chế lớn nhất của chụp ĐMV bằng 64- MDCT Vìvậy, không thể chụp được với các trường hợp nhịp tim cao mà có chống chỉđịnh với thuốc hạ nhịp tim β-blocker, các trường hợp nhịp tim vẫn cao (> 70chu kỳ/phút) sau khi dùng đủ liều thuốc hạ nhịp, nhịp tim không đều, loạnnhịp, bệnh nhân không nín thở tốt (người lớn tuổi, trẻ em).

- Do thời gian quay của bóng dài (330 mili giây), độ phân giải thời giandài (165-200 mili giây), bước chuyển bàn chậm (Pitch 0,2), vì vậy thời giankhảo sát dài từ 8 đến 10 chuyển đạo của tim, thời gian nín thở khá dài khoảngtừ 8 đến 12 giây Vì vậy, các bệnh nhân lớn tuổi, nín thở kém, bệnh nhi khôngphối hợp tốt, chất lượng hình ảnh sẽ không tốt do nhiễu ảnh chuyển động củatim và hô hấp, đặc biệt là ở vị trí đổi góc đột ngột hay vị trí chia nhánh ĐMV

- Liều chiếu xạ cao: từ 8 đến 25 mSv Trong khi liều nhiễm xạ chobệnh nhân khi chụp một phim X-quang thường quy lồng ngực là 0,1 mSv, vàliều bức xạ tự nhiên trong một năm mà một người phải chịu là 2-5 mSv Một

số nghiên cứu trên thế giới cho thấy những phụ nữ đã từng chụp CLVT ĐMVbằng máy MDCT-64 dãy có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn những phụ nữkhông có tiền sử này; tỷ lệ mắc ung thư tăng lên 0,04% đối với bệnh nhânđược chụp MDCT-64 dãy ĐMV 1 lần/ năm

- Phải sử dụng nhiều thuốc cản quang để tăng độ tập trung thuốc.

- Hạn chế đánh giá các mạch nhỏ, đặc biệt là các nhánh mạch vành ở xađường kính lòng mạch < 1,5 mm

1.3.4 Chụp CLVT hai nguồn năng lượng: Dual source computed tomography ( DSCT) (trình bày ở phần 1.5)

1.4 CHỤP CLVT HAI NGUỒN NĂNG LƯỢNG (DSCT) ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.4.1 Cấu tạo hệ thống máy DSCT [6, 22-24]

Năm 2005, máy DSCT đầu tiên được sản xuất Năm 2008, ra đời máyDSCT thế hệ thứ hai (SOMATOM Definition Flash) Máy sử dụng hai bóngphát tia X (tube A và B), tương ứng với hai dãy detector Hai nguồn phát nănglượng này được lắp trên gantry của máy và nằm cách nhau khoảng 90o, chạyđồng thời với hai mức năng lượng khác nhau (80 kV và 140 kV)

Detector A và B sẽ bao phủ toàn bộ trường quét (50cm đường kính).Mỗi detector có 128 hàng, độ rộng của chùm tia mỗi hàng là 0,6 mm, detectorcollimation 64x2x0,6 mm, slice acquisition 2x128x0,6 mm Vì vậy làm giảmthời gian quay của gantry xuống còn 280 mili giây, trong khi thời gian quaycủa gantry ở hệ thống máy 64-MDCT một nguồn phát là 330 mili giây Do đólàm tăng độ phân giải thời gian (tối đa là 75 mili giây)

Bước chuyển bàn rất nhanh, tùy thuộc vào từng loại nhịp tim và chế độchụp, có thể lên tới pitch 3,4; do đó tốc độ di chuyển bàn có thể lên tới458mm/s Trong khi ở hệ thống máy MDCT-64 dãy thông thường, bướcchuyển bàn là 0,2 – 0,3 để đảm bảo không có khoảng trống hình ảnh giúp chấtlượng ảnh tốt, thời gian để quét toàn bộ tim là 5-10 giây Nếu tăng tốc độbước chuyển bàn, sẽ xuất hiện các khoảng trống hình ảnh dẫn đến nhiễu ảnh.Ở máy DSCT, hệ thống hai nguồn phát năng lượng chạy đồng thời sẽ lấp đầy

các khoảng trống hình ảnh này mặc dù tốc độ bước chuyển bàn rất cao, phốihợp với phạm vi bao phủ của detector rộng, thời gian quét rút ngắn xuống còn

0,25 giây, cho phép đánh giá toàn bộ tim chỉ trong một nhịp tim

Máy sử dụng hai nguồn phát tia X chạy đồng thời với hai mức nănglượng khác nhau là 140 kv và 80 kv dẫn tới việc thu nhận được các mức độtập trung khác nhau, do đó có thể dễ dàng phân loại được cấu trúc hóa họccủa mô được khảo sát, từ đó giúp hạn chế hiệu ứng thể tích từng phần gâynhiễu ảnh

1.4.2 Chụp ĐMV bằng máy DSCT [6,8,23-26,28-32]

Nguyên lý chụp CLVT ĐMV là máy phải chọn được hai thời điểmtrùng nhau để chụp: thời điểm tim không co bóp (giai đoạn tâm trương) vàthời điểm thuốc cản quang ngấm tối đa vào hệ mạch vành Do đó, nhữngtrường hợp nhịp tim cao, không đều, bệnh nhân không phối hợp nín thở tốt làthách thức với máy 64-MDCT một nguồn phát Tuy nhiên, với hệ thốngDSCT do tốc độ di chuyển bàn cao, thời gian quét ngắn, nên máy có thể chụpđược ĐMV ở các loại nhịp tim khác nhau: nhanh, chậm, không đều [6, 28]

Máy có 3 chế độ chụp (mode) tùy thuộc vào nhịp tim bệnh nhân trongquá trình chụp: Sequence, Flash, Spiral

- Mode Sequence hay còn gọi là “Step and shoot” mode: Áp dụng chomọi loại nhịp tim, kể cả trường hợp nhịp tim cao, không đều Máy tự độngchọn các chu chuyển tim tốt nhất để phát tia (thường là 3 chu chuyển tim, cóthể là 4 chu chuyển tùy thuộc vào trường chụp của mỗi bệnh nhân) và bỏ quacác chu chuyển tim không đều Do đó, liều chiếu xạ cho bệnh nhân thấp, chỉtừ 2,1-4,1 mSv Đây là chế độ chụp được áp dụng nhiều nhất [29]

Hình 1.8 Sơ đồ nhịp tim minh họa mode Sequence

- Mode Flash: Áp dụng cho trường hợp nhịp tim thấp (< 62 chukỳ/phút) và đều Bước chuyển bàn rất cao (pitch 3,4), máy chỉ phát tia một lầnduy nhất, thời gian chụp ngắn, do đó liều chiếu xạ cho bệnh nhân thường thấphơn so với các mode khác

Hình 1.9 Sơ đồ nhịp tim minh họa mode Flash

- Mode Spiral: Máy sẽ cắt xoắn ốc toàn bộ tim và phát tia ở tất cả cácchu chuyển tim (tương tự nguyên lý chụp ĐMV của các thế hệ máy MDCTmột nguồn phát trước đó) Tuy nhiên, liều tia khi chụp bằng chế độ này caohơn các chế độ khác (khoảng 7-12mSv), do đó đây là chế độ chụp ít dùngnhất [31] Thường chỉ sử dụng mode chụp này trong trường hợp cần thiết phảitính chức năng tâm thu thất trái kèm theo

Hình 1.10 Sơ đồ nhịp tim minh họa mode Spiral

Thời điểm tái tạo phải là thời điểm hạn chế tối đa các nhiễu ảnh cho hệmạch vành, đặc biệt là ở đoạn giữa và đoạn cuối động mạch vành phải (vị tríhay gặp nhiễu ảnh nhất) Đối với các hệ thống máy MDCT một nguồn pháttrước đây, thời gian tái tạo là từ giữa đến cuối tâm trương, cửa sổ tái tạo đượccài đặt ở thời điểm 60-70% khoảng R-R, người đọc sẽ phải xác định thời điểmcho chất lượng hình ảnh tốt nhất để chẩn đoán Có nghĩa là hệ mạch vành sẽchỉ được đánh giá tại thì tâm trương Trong một số trường hợp như có cầu cơđộng mạch, sẽ không đánh giá được mức độ gây hẹp lòng mạch tại vị trí cầu

cơ khi cơ tim co bóp trong thì tâm thu Đối với hệ thống máy DSCT, sau khichụp, máy tự động tái tạo hình ảnh tại thời điểm có chất lượng hình ảnh tốtnhất ở cả thì tâm thu và tâm trương (thường từ cuối tâm thu đến giữa hoặccuối tâm trương) Tùy theo nhịp tim bệnh nhân, người đọc sẽ lựa chọn thờiđiểm tái tạo tốt nhất ở thì tâm thu hay tâm trương hay cả hai để đánh giá.Phần lớn các nghiên cứu cho thấy thời điểm tái tạo tốt nhất là ở thì tâm trươngvới bệnh nhân nhịp tim thấp; đối với bệnh nhân nhịp tim trung bình và cao, táitạo ở cả thì tâm thu và tâm trương đều cho chất lượng hình ảnh đủ để chẩnđoán Theo Adler và cộng sự (2010) [28] thời điểm tái tạo tốt nhất ở thì tâmthu trong khoảng 35-50% của chu chuyển tim (R-R) đối với nhịp tim > 70 chukỳ/phút, đối với nhịp tim < 70 chu kỳ/phút thời điểm tái tạo tốt nhất là ở thìtâm trương trong khoảng 60-75% chu chuyển tim Trong trường hợp chất

lượng hình ảnh không tốt ở một hoặc nhiều đoạn mạch nào đó, thì có thể táitạo lại bằng tay Nếu cần có thể tái tạo lại ở nhiều thời điểm để đạt được chấtlượng hình ảnh tốt nhất ở các đoạn mạch vành Cửa sổ tái tạo cũng có thểđịnh vị lại bằng tay để có hình ảnh tốt nhất trong trường hợp loạn nhịp [6]

Với thời gian quay của bóng được rút ngắn, độ phân giải thời gian cao,bước chuyển bàn nhanh, thời gian quét toàn bộ trường tim giảm xuống, do đóliều tia thấp hơn so với các thế hệ máy đa dãy trước đó Liều bức xạ tự nhiêntrong một năm một người bình thường phải chịu là từ 2 đến 5 mSv Liều xạtối đa phải chịu trong một năm riêng lẻ là < 50 mSv hoặc liều xạ < 20mSv/năm trong vòng 5 năm Liều xạ trung bình đối với chụp MDCT-64 dãyĐMV là 8 - 25 mSv Như vậy, liều xạ trong chụp DSCT ĐMV thấp hơn nhiều

so với chụp MDCT và chụp ĐMV qui ước [32]

Theo báo cáo của Lu B và cộng sự [25] trên 62 bệnh nhân chụp DSCTĐMV, liều tia trung bình là 2,95 +/- 1,39 mSv, hay theo báo cáo của Sun ML(2011) trên 103 bệnh nhân, liều tia trung bình là 3,6 +/- 1,6 mSv [24] Nghiêncứu của Sebastien Leschka và cộng sự cho thấy với chế độ chụp Flash, liều

xạ cho bệnh nhân rất thấp chỉ 0,9 ± 0,1mSv [26] Điều này đặc biệt quantrọng đối với các bệnh nhi, phụ nữ và khi mà CLVT ĐMV trở thành mộtphương tiện chẩn đoán, theo dõi thường quy

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy chất lượng hình ảnh của hệmạch vành phần lớn là tốt Như theo nghiên cứu của Sebastien Leschka vàcộng sự (2009) trên 35 bệnh nhân được chụp DSCT hệ ĐMV với 459 đoạnmạch, 97% bệnh nhân có hình ảnh hệ mạch vành đủ để chẩn đoán; 99% cácđoạn mạch có chất lượng đủ để chẩn đoán; trong đó 76% chất lượng hình ảnhrất tốt, 19% chất lượng hình ảnh khá và 4% chất lượng hình ảnh trung bình,

chỉ có 1% chất lượng hình ảnh xấu không đủ để chẩn đoán [26] David Matt

và cộng sự nghiên cứu trên 80 bệnh nhân với 1066 đoạn mạch vành, chấtlượng hình ảnh đủ để chẩn đoán chiếm 86,5% các đoạn mạch, đồng thời tácgiả này cũng nhận thấy không có mối liên quan giữa nhịp tim trung bình vàkhoảng dao động nhịp tim trung bình với chất lượng hình ảnh [23]

1.4.3 Các hình ảnh tái tạo trong cắt lớp vi tính đa dãy [6,8,27]

CLVT thu được dữ liệu thô của một thể tích vùng cần thăm khám trongmột thời gian ngắn, từ các dữ liệu này, bộ phận vi tính sẽ xử lý và tái tạothành các hình ảnh liên tục

Dựng hình nhiều mặt phẳng (Multiplannar Reconstruction-MPR):

Mỗi điểm ảnh đều có toạ độ ba chiều (vị trí của pixel trên hình mặtphẳng và vị trí pixel đó trong khối thăm khám), các pixel này được lưu giữtrong bộ nhớ của máy vi tính, được máy tính xử lý và tập hợp để cho ra hìnhảnh các lớp cắt

Hình nhiều mặt phẳng là một khối ảo được tạo ra từ các lớp cắt ngangxếp chồng lên nhau, có thể tái dựng các lớp cắt theo bất kỳ mặt phẳng nàotrong không gian Hướng tái dựng nhiều mặt phẳng có thể được thực hiện từmột hay nhiều mặt phẳng khác hoặc từ hình ảnh ba chiều Các hình tái tạođược giúp ta tăng thêm các thông tin về tổn thương từ nhiều hướng, làm tăngthêm giá trị chẩn đoán Đây là kỹ thuật cơ bản trong đánh giá giải phẫu hệthống ĐMV Do sự biến đổi đa dạng về hướng trục của tim trong lồng ngực,

do vậy việc sử dụng kỹ thuật ở các bình diện khác nhau cho đánh giá tốt giảiphẫu của tim và mạch vành bằng cách quay đường định vị theo các hướngkhác nhau tùy theo người sử dụng

Kỹ thuật tái tạo đa thể tích (Volume Rendering Technique-VRT)

Hình ảnh VRT cho phép quan sát các cấu trúc dưới dạng hình ba chiều,điều này đặc biệt có ý nghĩa trong đánh giá bất thường xuất phát của hệ độngmạch vành, giúp người đọc có cái nhìn tổng quát về liên quan của hệ ĐMVvới các cấu trúc lân cận đặc biệt là ĐM chủ và ĐM phổi

Một trong những hạn chế chính của kỹ thuật là không cho thông tin vềtỷ trọng cấu trúc được dựng, dẫn đến những cấu trúc cần tìm khó phân biệtvới cấu trúc kế cận Ví dụ như vôi hoá thành mạch có thể không phân biệtđược với lòng mạch tạo ra những hình giả loét thành mạch hoặc mất đi hìnhhẹp lòng mạch, cũng có thể tạo nên hình giả nối giữa các cấu trúc mạch máu

Hình ảnh MIP (Maximum Intensity Projection)

Hình ảnh MIP là sự chiếu các pixel (ảnh điểm) của một khối thămkhám lên một mặt phẳng Khi góc chiếu được xác định, vùng thăm khámđược đi ngang qua bởi một chùm tia chiếu song song Chùm tia này đi quanhiều pixel nhưng chỉ những pixel có tỷ trọng cao nhất mới được nhìn thấy

Tỷ trọng của mỗi tổ chức được mã hoá bằng thang xám, cách biểu hiệnnày loại bỏ được những hạn chế chính liên quan đến sự lựa chọn ngưỡng tỷtrọng Ngược lại, trên hình MIP không thể xác định vị trí của những cấu trúckhác nhau mà tất cả được chiếu trên cùng một mặt phẳng, những cấu trúc ởphía trước sẽ không tách biệt được những cấu trúc ở phía sau trên trục chiếuđã định Ví dụ, một vôi hoá chiếu trên bờ của lòng mạch cũng có thể nằm ởthành mạch hay ở một cấu trúc khác nếu chúng đều nằm trên cùng tia chiếu

Vì vậy, hình ảnh MIP cũng cần phải có công đoạn cắt bỏ (giống như dựnghình 3D) để loại bỏ những cấu trúc không cần thiết ra khỏi trường nhìn

1.4.4 Giải phẫu minh họa hệ thống động mạch vành bình thường trên

chụp cắt lớp vi tính đa dãy [27]

Hình 1.11 Giải phẫu ĐMV (a) Cắt ngang MPR chỉ ra gốc xuất phát của

ĐMV từ ĐMC Thân chung vành trái - LM (mũi tên đen) chia ra ĐM liên thất trước - LAD (đầu mũi tên trắng) và ĐM mũ - LCX (đầu mũi tên đen) Mũi tên trắng chỉ ra ĐMV phải –RCA (b) Hình VRT chỉ ra LM (mũi tên đen) xuất phát từ ĐMC chia ra đoạn gần của LCX (đầu mũi tên) và đoạn gần LAD (mũi

tên trắng)

Hình 1.12 Giải phẫu ĐMV Cắt chếch ngang MPR (a) và VRT (b) chỉ ra các nhánh vách (đầu mũi tên đen) và nhánh chéo (đầu mũi tên trắng) xuất phát từ

LAD.

Các nhánh vách sẽ xuyên vào cơ tim, trong đó các nhánh chéo chạy sang

tới bờ tự do của thất trái

Hình.1.13 Giải phẫu ĐMV Cắt chếch ngang

MPR (a) và VRT (b) chỉ ra

ĐM mũ ( mũi tên đen) và các nhánh bờ tù – OM (mũi tên trắng)

Hình.1.14 Giải phẫu ĐMV.(a) Cắt chếch ngang

MPR chỉ ra nhánh phân giác – RI (mũi tên trắng) xuất phát giữa LAD (đầu mũi tên đen) và LCX, LM chia ba nhánh (b) VRT chỉ

ra nhánh phân giác (mũi tên trắng) xuất phát từ LM.

Hình.1.15 Giải phẫu ĐMV Ảnh MPR (a,c) và VRT (b) chỉ ra RCA (mũi tên

đen) ở hình (a) và các nhánh Trong trường hợp này nhánh xoang vành (đầu mũi tên hình a) xuất phát trực tiếp từ ĐMC Mũi tên trắng trong hình a và b chỉ ra nhánh bờ nhọn của RCA Đầu mũi tên trong hình c chỉ ra nhánh nút

nhĩ xoang.

1.4.5 Chỉ định và chống chỉ định chụp DSCT mạch vành

Chỉ định:

• BN có đau ngực không điển hình

• BN nghi ngờ có bệnh lý mạch vành khi đã có các kết quả xét nghiệmkhác (siêu âm, nghiệm pháp gắng sức )

• BN có các yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, tăng mỡmáu, đái tháo đường, hút thuốc lá )

• Xác định các bất thường giải phẫu hệ động mạch vành

• Xác định các trường hợp đau ngực không điển hình ở bệnh nhân cóđặt Stent hoặc cầu nối trước đó

• Các trường hợp trên kèm theo nhịp tim thấp, nhanh, loạn nhịp, khôngnín thở tốt, không chụp được bởi máy MDCT thông thường

Chống chỉ định:

• BN không hợp tác

• Các chống chỉ định chung của thuốc cản quang đường tĩnh mạch

1.4.6 Chụp DSCT trong đánh giá bất thường giải phẫu ĐMV

[17,20,21,27]

Trước đây việc chẩn đoán bất thường giải phẫu hệ động mạch vành dựavào chụp động mạch vành qui ước [17] Cùng với sự phát triển của các thế hệmáy chụp cắt lớp vi tính đa dãy với việc tăng độ phân giải không gian và thờigian, phối hợp với đặt cổng điện tâm đồ (cardiac gate), có thể giúp hiện ảnh

hệ động mạch vành và thấy được các nhánh xa của hệ ĐMV với khẩu kính rấtnhỏ chẳng hạn nhánh nút xoang (sinus node artery) [27] Một số nghiên cứukết luận, với thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy từ 16 dãy trở lên, đánh giábất thường giải phẫu gốc xuất phát và đoạn gần động mạch vành tốt hơn sovới chụp động mạch vành qui ước

Với bất thường đường đi của hệ ĐMV mà chủ yếu là bất thường cầu cơthì chụp DSCT có vai trò tốt hơn hệ thống MDCT 64 dãy 1 nguồn phát trongđánh giá mức độ hẹp của cầu cơ trong thì tâm thu Đối với các hệ thống máyMDCT một nguồn phát trước đây, thời gian tái tạo là từ giữa đến cuối tâm

trương, cửa sổ tái tạo được cài đặt ở thời điểm 60-70% khoảng R-R, ngườiđọc sẽ phải xác định thời điểm cho chất lượng hình ảnh tốt nhất để chẩn đoán.

Có nghĩa là hệ mạch vành sẽ chỉ được đánh giá tại thì tâm trương Trong một

số trường hợp như có cầu cơ động mạch, sẽ không đánh giá được mức độ gâyhẹp lòng mạch tại vị trí cầu cơ khi cơ tim co bóp trong thì tâm thu [21] Đốivới hệ thống máy DSCT, sau khi chụp, máy tự động tái tạo hình ảnh tại thờiđiểm có chất lượng hình ảnh tốt nhất ở cả thì tâm thu và tâm trương (thườngtừ cuối tâm thu đến giữa hoặc cuối tâm trương) Tùy theo nhịp tim bệnh nhân,người đọc sẽ lựa chọn thời điểm tái tạo tốt nhất ở thì tâm thu hay tâm trươnghay cả hai để đánh giá [20]

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân được chụp ĐMV bằng máy CLVT hai nguồnnăng lượng SOMATOM Definition Flash tại khoa Chẩn đoán hình ảnh –Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch:

Dị ứng, suy thận

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập thông tin liên quan đến vấn đềnghiên cứu dựa vào biến số nghiên cứu, ghi vào bệnh án mẫu, rồi lập bàngnghiên cứu và phân tích số liệu thu được đến khi hết thời gian thì dừng lại

Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 1/1/2014 đến hết tháng9/2014

Địa điểm nghiên cứu: phòng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy, khoa Chẩnđoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

Phương tiện nghiên cứu: Máy chụp CLVT hai nguồn năng lượng thế hệthứ hai SOMATOM Definition Flash, hãng Siemens, CHLB Đức

Hình 2.1 Hệ thống máy DSCT SOMATOM Definition Flash tại khoa

Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Bạch Mai

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả cáctrường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian tiến hành nghiên cứu

2.3 QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU

Thu thập các yếu tố dịch tễ: Tuổi, giới, hoàn cảnh vào viện, tình trạnglâm sàng

Chụp CLVT ĐMV theo chương trình chuẩn đã qui định

Xử lý hình ảnh

Đọc kết quả theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3.1 Kỹ thuật chụp

2.3.1.1 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Nhịn ăn trước khi chụp 4-6 giờ.

- Không dùng cà phê, trà hoặc các chất kích thước khác

- Vẫn tiếp tục dùng các thuốc đang sử dụng (VD: BN đái tháo đườngvẫn phải dùng thuốc).

- Nếu nhịp tim cao, nhịp không đều: Không cần sử dụng thuốc hạ nhịptim β-blocker

- Tập thở cho BN theo khẩu lệnh “Hít vào – nín thở” (6-10 giây)

2.3.1.2 Cách thức chụp:

- Đặt BN lên bàn chụp tư thế nằm ngửa thoải mái Dặn dò BN tuyệt đốinằm im, tránh nuốt trong khi chụp

- Đặt đường truyền tĩnh mạch đủ lớn và nối bơm tiêm máy hai nòng

- Dán điện cực và lắp đặt cổng thu điện tâm đồ

- Xịt Nitrates dưới lưỡi 2-3 lần

- Theo dõi điện tâm đồ để chọn chế độ chụp thích hợp

- Đặt trường chụp (Topogram): chụp bắt đầu từ 1 cm dưới chạc ba khíphế quản tới hết mỏm tim

- Chụp trước tiêm thuốc cản quang (độ dày lớp cắt 3mm) và tính điểmvôi hóa

- Sử dụng chương trình tính liều thuốc “Test Bolus”:

+ Mục đích:

• Xác định thời gian từ lúc bắt đầu tiêm thuốc đến thời điểm thuốcđạt nồng độ cao nhất ở gốc động mạch chủ

• Kiểm tra đường tiêm

• Luyện tập hít vào – nín thở cho BN quen dần

+ Tiêm 12 ml thuốc cản quang và 50 ml nước muối sinh lý (NaCl0,9%), tốc độ tiêm 6 ml/giây

+ Cắt tại một vị trí của gốc động mạch chủ khoảng 10-20 ảnh cáchnhau 2 giây để xác định thời điểm thuốc đạt nồng độ cao nhất

- Đặt lượng thuốc và nước:

|————— 20 s + 2 s ——————|

+ Thời gian trễ = thời gian “hít vào-nín thở” (khoảng 12 giây) + thờigian Test Bolus + 2 giây (thời gian để chắc chắn hết hoàn toàn thuốc cảnquang trong nhĩ phải để loại trừ nhiễu ảnh)

+ Tốc độ tiêm thuốc: 6 ml/giây

+ Thời gian chụp: tùy thuộc vào trường chụp FOV (thời gian từ điểmđầu đến điểm cuối trường chụp)

+ Lượng thuốc cản quang = thời gian chụp x tốc độ tiêm (thườngkhoảng 50-80 ml thuốc cản quang)

+ 50 ml nước muối sinh lý (NaCl 0,9%):

• Giúp thuốc ngấm vào mạch máu nhiều hơn

• Giảm bớt nhiễu ảnh do thuốc cản quang từ tim phải

• Giảm tổng liều thuốc (khoảng 15-20%)

- Tiến hành chụp theo chế độ đã chọn

- Tái tạo hình ảnh: máy sẽ tự động tái tạo tại thời điểm cho chất lượnghình ảnh tốt nhất ở thì tâm thu và tâm trương (best systolic phase và bestdiastolic phase) Ngoài ra, có thể tái tạo được bằng tay tại nhiều thời điểmkhác nhau của chu chuyển tim

Hình 2.2 Chụp ĐMV sau tiêm (chế độ Sequence)

2.3.2 Các bước đọc kết quả

- Đánh giá mức độ vôi hóa mạch vành bằng chương trình Ca-scoring

theo thang điểm Agatston

- Đánh giá chất lượng hình ảnh ở từng đoạn mạch vành theo thang điểmcủa Likert [24]:

+ 1 điểm: Chất lượng ảnh rất tốt, không có nhiễu ảnh

+ 2 điểm: Chất lượng ảnh khá, có ít nhiễu ảnh, các đoạn mạch bị nhòemức độ nhẹ

+ 3 điểm: Chất lượng ảnh trung bình, có nhiễu ảnh và hình bị nhòe mức

độ trung bình, không có gián đoạn các đoạn mạch

+ 4 điểm: Chất lượng ảnh xấu, không đánh giá được, xuất hiện hình đôihoặc gián đoạn đoạn mạch hoặc không phân biệt được cấu trúc mạch

1 điểm 2 điểm

3 điểm 4 điểm

Hình 2.3 Hình minh họa thang điểm chất lượng ảnh theo Likert [23]

- Đánh giá liều tia: dựa vào bảng phân bố liều tia

Áp dụng công thức: liều tia (mSv) = DLP x 0,014

Trong đó: 0,014 là hệ số hấp thụ liều tia của lồng ngực và tim

DLP(dose length product): giá trị liều theo chiều dài quét, đơn vịmGycm

- Dựng hình ảnh cây mạch vành: MIP, MPR, VRT

- Đánh giá hiện tượng ưu năng ĐMV

- Đánh giá các bất thường giải phẫu hệ ĐMV:

+ Đánh giá lỗ xuất phát của ĐM vành phải và trái, liên quan với xoangvành và động mạch chủ lên Với bất thường giải phẫu ĐMV xuất phát từxoang đối diện, đi giữa ĐMC và ĐMP có gây hẹp, đánh giá mức độ hẹp theođường kính lòng mạch (phương pháp NASCET)

+ Đánh giá đường đi của hệ ĐM vành Với trường hợp cầu cơ ĐMV,đánh giá cầu cơ hoàn toàn hay không hoàn toàn Mức độ hẹp ở thì tâm trương

và tâm thu nếu có, đánh giá mức độ hẹp theo đường kính lòng mạch (phươngpháp NASCET) Tình trạng xơ vữa phía trước cầu cơ

+ Đánh giá đoạn tận của hệ ĐM vành

Hình 2.4 Hình minh họa cách tính % hẹp lòng mạch theo NASCET [6]

2.4 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CƯU

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Giới: Nam, nữ

- Tuổi: tính theo năm, chia làm 3 nhóm: < 40 tuổi, 40-60 tuổi, > 60 tuổi

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng

- Cơn đau thắt ngực: có/ không

- Tần số nhịp tim trung bình (chu kỳ/phút), chia làm 3 nhóm: < 60 chukỳ/phút, 60-80 chu kỳ/phút, > 80 chu kỳ/phút

2.4.3 Đặc điểm DSCT động mạch vành và bất thường giải phẫu

- Chế độ chụp (Sequence, Flash hay Spiral)

- Chất lượng hình ảnh: từ 1 đến 4 điểm (dựa trên thang điểm của Likert)theo 15 đoạn mạch (phân loại của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ), 4 nhánhmạch lớn và chung cho cả hệ ĐMV

- Ưu thế ĐMV: phải, trái, cân bằng

- Liều tia trung bình: tính theo mSv

- Đánh giá bất thường giải phẫu hệ ĐMV:

+ Bất thường gốc xuất phát:

• Xuất phát cao

• Nhiều lỗ xuất phát

• ĐMV duy nhất

• Xuất phát bất thường của ĐMV từ ĐMP

• Xuất phát của ĐMV hoặc nhánh từ bên đối diện hoặc xoangkhông vành và có hướng đi bất thường: (a) đi kẹp giữa ĐM chủ

và ĐM phổi, (b) sau ĐM chủ, (c) trước ĐM phổi, (d) dưới van

ĐM phổi, đi dọc theo đường ra thất phải Với bất thường đi kẹpgiữa đánh giá có hẹp/ không hẹp

+ Bất thường đường đi: cầu cơ động mạch vành, đánh giá

Vị trí cầu cơ, hoàn toàn/ không hoàn toàn, chiều dài/ bề dày cầu cơ, có hẹp ởthì tâm trương/ tâm thu

+ Bất thường đoạn tận: dò động mạch vành

Vị trí nhánh ĐM gây dò vành: ĐMV phải/trái/ cả hai

Vị trí đích đến trong dò vành: buồng tim phải, ĐMP, TMP, buồng tim trái…

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Kết quả đọc được thực hiện bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyên vềCLVT tim mạch

Phân tích và xử lý số liệu theo thuật toán thống kê phần mềm SPSS 16.0

2.6 BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ

Dùng biểu mẫu bệnh án nghiên cứu để thu thập thông tin

Đọc kết quả được thực hiện bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyênvề CLVT tim mạch có nhiều năm kinh nghiệm đọc kết quả CLVT mạch vành

Làm sạch số liệu trước khi xử lý

2.7 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và được đồng ý của khoaChẩn đoán hình ảnh và Bệnh viện Bạch Mai

Các thông tin thu được của bệnh nhân chỉ dùng với mục đích nghiêncứu

Các thông tin cá nhân và bệnh lý của bệnh nhân được đảm bảo bí mật.Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực Có trách nhiệm giữgìn hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu