PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

II. Cơn đau thắt ngực: 0: Không có 1: Có

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập thông tin liên quan đến vấn đề nghiên cứu dựa vào biến số nghiên cứu, ghi vào bệnh án mẫu, rồi lập bàng nghiên cứu và phân tích số liệu thu được đến khi hết thời gian thì dừng lại.

Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 1/1/2014 đến hết tháng 9/2014.

Địa điểm nghiên cứu: phòng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.

Phương tiện nghiên cứu: Máy chụp CLVT hai nguồn năng lượng thế hệ thứ hai SOMATOM Definition Flash, hãng Siemens, CHLB Đức.

Hình 2.1. Hệ thống máy DSCT SOMATOM Definition Flash tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Bạch Mai

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian tiến hành nghiên cứu.

2.3. QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU

Thu thập các yếu tố dịch tễ: Tuổi, giới, hoàn cảnh vào viện, tình trạng lâm sàng.

Chụp CLVT ĐMV theo chương trình chuẩn đã qui định. Xử lý hình ảnh.

Đọc kết quả theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3.1. Kỹ thuật chụp

2.3.1.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

- Nhịn ăn trước khi chụp 4-6 giờ.

- Vẫn tiếp tục dùng các thuốc đang sử dụng (VD: BN đái tháo đường vẫn phải dùng thuốc).

- Nếu nhịp tim cao, nhịp không đều: Không cần sử dụng thuốc hạ nhịp tim β-blocker.

- Tập thở cho BN theo khẩu lệnh “Hít vào – nín thở” (6-10 giây).

2.3.1.2. Cách thức chụp:

- Đặt BN lên bàn chụp tư thế nằm ngửa thoải mái. Dặn dò BN tuyệt đối nằm im, tránh nuốt trong khi chụp.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch đủ lớn và nối bơm tiêm máy hai nòng. - Dán điện cực và lắp đặt cổng thu điện tâm đồ.

- Xịt Nitrates dưới lưỡi 2-3 lần.

- Theo dõi điện tâm đồ để chọn chế độ chụp thích hợp.

- Đặt trường chụp (Topogram): chụp bắt đầu từ 1 cm dưới chạc ba khí phế quản tới hết mỏm tim.

- Chụp trước tiêm thuốc cản quang (độ dày lớp cắt 3mm) và tính điểm vôi hóa.

- Sử dụng chương trình tính liều thuốc “Test Bolus”: + Mục đích:

• Xác định thời gian từ lúc bắt đầu tiêm thuốc đến thời điểm thuốc đạt nồng độ cao nhất ở gốc động mạch chủ.

• Kiểm tra đường tiêm.

• Luyện tập hít vào – nín thở cho BN quen dần.

+ Tiêm 12 ml thuốc cản quang và 50 ml nước muối sinh lý (NaCl 0,9%), tốc độ tiêm 6 ml/giây.

+ Cắt tại một vị trí của gốc động mạch chủ khoảng 10-20 ảnh cách nhau 2 giây để xác định thời điểm thuốc đạt nồng độ cao nhất.

- Đặt lượng thuốc và nước:

|—— Đợi ——| |—— 8 s ——| ——— 12 s ———|

Thuốc cản quang Nước

|————— 20 s + 2 s ——————|

+ Thời gian trễ = thời gian “hít vào-nín thở” (khoảng 12 giây) + thời gian Test Bolus + 2 giây (thời gian để chắc chắn hết hoàn toàn thuốc cản quang trong nhĩ phải để loại trừ nhiễu ảnh).

+ Tốc độ tiêm thuốc: 6 ml/giây.

+ Thời gian chụp: tùy thuộc vào trường chụp FOV (thời gian từ điểm đầu đến điểm cuối trường chụp).

+ Lượng thuốc cản quang = thời gian chụp x tốc độ tiêm (thường khoảng 50-80 ml thuốc cản quang).

+ 50 ml nước muối sinh lý (NaCl 0,9%):

• Giúp thuốc ngấm vào mạch máu nhiều hơn.

• Giảm bớt nhiễu ảnh do thuốc cản quang từ tim phải. • Giảm tổng liều thuốc (khoảng 15-20%).

- Tiến hành chụp theo chế độ đã chọn.

- Tái tạo hình ảnh: máy sẽ tự động tái tạo tại thời điểm cho chất lượng hình ảnh tốt nhất ở thì tâm thu và tâm trương (best systolic phase và best diastolic phase). Ngoài ra, có thể tái tạo được bằng tay tại nhiều thời điểm khác nhau của chu chuyển tim.

Hình 2.2. Chụp ĐMV sau tiêm (chế độ Sequence)

- Đánh giá mức độ vôi hóa mạch vành bằng chương trình Ca-scoring theo thang điểm Agatston.

- Đánh giá chất lượng hình ảnh ở từng đoạn mạch vành theo thang điểm của Likert [24]:

+ 1 điểm: Chất lượng ảnh rất tốt, không có nhiễu ảnh.

+ 2 điểm: Chất lượng ảnh khá, có ít nhiễu ảnh, các đoạn mạch bị nhòe mức độ nhẹ.

+ 3 điểm: Chất lượng ảnh trung bình, có nhiễu ảnh và hình bị nhòe mức độ trung bình, không có gián đoạn các đoạn mạch.

+ 4 điểm: Chất lượng ảnh xấu, không đánh giá được, xuất hiện hình đôi hoặc gián đoạn đoạn mạch hoặc không phân biệt được cấu trúc mạch.

3 điểm 4 điểm

Hình 2.3. Hình minh họa thang điểm chất lượng ảnh theo Likert [23]

- Đánh giá liều tia: dựa vào bảng phân bố liều tia Áp dụng công thức: liều tia (mSv) = DLP x 0,014

Trong đó: 0,014 là hệ số hấp thụ liều tia của lồng ngực và tim.

DLP(dose length product): giá trị liều theo chiều dài quét, đơn vị mGycm.

- Dựng hình ảnh cây mạch vành: MIP, MPR, VRT. - Đánh giá hiện tượng ưu năng ĐMV.

- Đánh giá các bất thường giải phẫu hệ ĐMV:

+ Đánh giá lỗ xuất phát của ĐM vành phải và trái, liên quan với xoang vành và động mạch chủ lên. Với bất thường giải phẫu ĐMV xuất phát từ xoang đối diện, đi giữa ĐMC và ĐMP có gây hẹp, đánh giá mức độ hẹp theo đường kính lòng mạch (phương pháp NASCET)

+ Đánh giá đường đi của hệ ĐM vành. Với trường hợp cầu cơ ĐMV, đánh giá cầu cơ hoàn toàn hay không hoàn toàn. Mức độ hẹp ở thì tâm trương và tâm thu nếu có, đánh giá mức độ hẹp theo đường kính lòng mạch (phương pháp NASCET). Tình trạng xơ vữa phía trước cầu cơ.

Hình 2.4. Hình minh họa cách tính % hẹp lòng mạch theo NASCET [6]

2.4. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CƯU

2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Giới: Nam, nữ.

- Tuổi: tính theo năm, chia làm 3 nhóm: < 40 tuổi, 40-60 tuổi, > 60 tuổi.

2.4.2. Đặc điểm lâm sàng

- Cơn đau thắt ngực: có/ không.

- Tần số nhịp tim trung bình (chu kỳ/phút), chia làm 3 nhóm: < 60 chu kỳ/phút, 60-80 chu kỳ/phút, > 80 chu kỳ/phút.

2.4.3. Đặc điểm DSCT động mạch vành và bất thường giải phẫu

- Chế độ chụp (Sequence, Flash hay Spiral).

- Chất lượng hình ảnh: từ 1 đến 4 điểm (dựa trên thang điểm của Likert) theo 15 đoạn mạch (phân loại của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ), 4 nhánh mạch lớn và chung cho cả hệ ĐMV.

- Ưu thế ĐMV: phải, trái, cân bằng. - Liều tia trung bình: tính theo mSv

- Đánh giá bất thường giải phẫu hệ ĐMV: + Bất thường gốc xuất phát:

• Xuất phát cao • Nhiều lỗ xuất phát • ĐMV duy nhất

• Xuất phát bất thường của ĐMV từ ĐMP

• Xuất phát của ĐMV hoặc nhánh từ bên đối diện hoặc xoang không vành và có hướng đi bất thường: (a) đi kẹp giữa ĐM chủ và ĐM phổi, (b) sau ĐM chủ, (c) trước ĐM phổi, (d) dưới van ĐM phổi, đi dọc theo đường ra thất phải. Với bất thường đi kẹp giữa đánh giá có hẹp/ không hẹp

+ Bất thường đường đi: cầu cơ động mạch vành, đánh giá

Vị trí cầu cơ, hoàn toàn/ không hoàn toàn, chiều dài/ bề dày cầu cơ, có hẹp ở thì tâm trương/ tâm thu.

+ Bất thường đoạn tận: dò động mạch vành Vị trí nhánh ĐM gây dò vành: ĐMV phải/trái/ cả hai

Vị trí đích đến trong dò vành: buồng tim phải, ĐMP, TMP, buồng tim trái…

2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU

Kết quả đọc được thực hiện bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyên về CLVT tim mạch.

Phân tích và xử lý số liệu theo thuật toán thống kê phần mềm SPSS 16.0

2.6. BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ

Dùng biểu mẫu bệnh án nghiên cứu để thu thập thông tin

Đọc kết quả được thực hiện bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyên về CLVT tim mạch có nhiều năm kinh nghiệm đọc kết quả CLVT mạch vành.

Làm sạch số liệu trước khi xử lý.

2.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và được đồng ý của khoa Chẩn đoán hình ảnh và Bệnh viện Bạch Mai.

Các thông tin thu được của bệnh nhân chỉ dùng với mục đích nghiên cứu.

Các thông tin cá nhân và bệnh lý của bệnh nhân được đảm bảo bí mật. Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực. Có trách nhiệm giữ gìn hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu.

Đề cương được thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương, được sự chấp nhận của khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh cũng như của bệnh viện Bạch Mai.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu chụp CLVT ĐMV bằng máy DSCT trên 203 trường hợp bất thường giải phẫu trong tổng số 2769 trường hợp chụp ĐMV từ 1/1/2014 đến 30/9/2014 với tỷ lệ bất thường chung là 7,3%, chúng tôi thu được các kết quả sau:

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét:

- Trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân ít tuổi nhất là 1 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 88 tuổi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 59,73 ± 11,57.

- Nhóm tuổi >60 tuổi có 107 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ cao nhất (52,7%), tiếp đến là nhóm tuổi từ 40 đến 60 tuổi (89 bệnh nhân, chiếm 43,8%), nhóm tuổi < 40 chỉ có 7 bệnh nhân (chiếm 3,4%).

3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nam là 59,6% (121 bệnh nhân) cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ là 40,4% (82 bệnh nhân), tỷ lệ nam/nữ =1,47.

3.1.3. Triệu chứng đau ngực

Bảng 3.1. Triệu chứng đau ngực

BN Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Có đau ngực 187 92,1 Không đau ngực 16 7,9 Tổng 203 100 Nhận xét:

- Trong số 203 bệnh nhân, có 187 bệnh nhân biểu hiện lâm sàng là cơn đau thắt ngực (chiếm 92,1%), 16 bệnh nhân còn lại không có dấu hiệu đau ngực trên lâm sàng (chiếm 7,9%).

3.1.4. Nhịp tim trung bình

Bảng 3.2 Nhịp tim trung bình của bệnh nhân

Nhịp tim trung bình (chu kỳ/phút) Số lượng Tỷ lệ % Thấp (<60) 8 3,9 Trung bình (66 – 79) 91 44,8 Cao (≥ 80) 104 51,2 Tổng 203 100 Nhận xét:

- Nhịp tim trung bình của nhóm nghiên cứu là 81,74 ± 14,02 (chu kỳ/phút). Bệnh nhân có nhịp tim cao nhất là 143 chu kỳ/phút, bệnh nhân có nhịp tim thấp nhất là 51 chu kỳ/phút.

- Nhóm bệnh nhân nhịp tim cao chiếm đa số (51,2%), tiếp đó là nhóm nhịp tim trung bình (44,8%), nhóm nhịp tim thấp chiếm tỷ lệ ít nhất (3,9%).

3.1.5. Chế độ chụp

Bảng 3.3 Chế độ chụp

Chế độ chụp (Mode) Số lượng Tỷ lệ %

Sequence 202 99,5

Flash 1 0,5

Spiral 0 0

Tổng 203 100

Nhận xét:

- Trong 203 bệnh nhân nghiên cứu, có 202 BN được chụp DSCT ĐMV bằng chế độ Sequence (chiếm 99,5%), chỉ có duy nhất 1 BN được chụp bằng chế độ Flash (chiếm 0,5%), không có bệnh nhân nào được chụp bằng chế độ Spiral.

3.1.6. Liều tia

Bảng 3.4 Liều tia trung bình theo chế độ chụp và bệnh nhân

Chế độ chụp Tất cả

bệnh nhân

Sequence Flash

Liều tia trung bình (mSv) 3,89 ± 1,84 0,32 3,87 ± 1,85

Nhận xét:

- Liều tia trung bình của nhóm nghiên cứu là 3,37 ± 1,85 mSv. Liều tia trung bình đối với các bệnh nhân chụp bằng chế độ Sequence là 3,89 ± 1,84 mSv, chỉ có duy nhất 1 BN chụp bằng chế độ Flash với liều tia là 0,32 mSv, đây là trường hợp bệnh nhi 1 tuổi.

3.1.7. Đặc điểm chất lượng hình ảnh theo bệnh nhân và theo từng đoạn mạch

Bảng 3.5 Chất lượng hình ảnh theo bệnh nhân

Điểm chất lượng hình ảnh Bệnh nhân

N % 1 137 67,5 2 51 25,1 3 13 6,4 4 2 1,0 Tổng 203 100 Nhận xét:

- Trong nhóm nghiên cứu, số bệnh nhân có chất lượng hình ảnh tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (137 bệnh nhân, chiếm 67,5%), tiếp đó là chất lượng hình ảnh khá (51 bệnh nhân, chiếm 25,1%) và trung bình (13 bệnh nhân, chiếm 6,4%), chỉ có 2 bệnh nhân có chất lượng hình ảnh xấu (chiếm 1%). Trong 2 bệnh nhân này, cả bệnh nhân đều có nhịp tim cao ( 103 và 110 chu kỳ/phút).

Bảng 3.6 Chất lượng hình ảnh theo từng đoạn mạch vành

Điểm chất lượng

ảnh

Từng đoạn mạch vành Toàn bộ

đoạn mạch RCA LM LAD LCX N % N % N % N % N % 1 452 55,6 187 92,1 626 61,7 431 42,5 1696 55,7 2 250 30,7 10 4,9 289 28,5 229 22,6 778 25,6 3 78 9,8 6 3 85 8,4 320 31,5 489 16 4 32 3,9 0 0 15 1,4 35 3,4 82 2,7 Tổng 812 100 203 100 1015 100 1015 100 3045 100 Nhận xét:

- Nhóm nghiên cứu gồm 203 bệnh nhân, mỗi bệnh nhân có đủ 15 đoạn mạch vành, trong đó RCA gồm 4 đoạn, LAD và LCX có 5 đoạn và 1 đoạn LM. Như vậy, tổng số toàn bộ đoạn mạch vành là 3045 đoạn. Trong đó, 1696 đoạn mạch có chất lượng hình ảnh tốt (55,7%), 778 đoạn mạch chất lượng ảnh khá (25,6%), 489 đoạn mạch chất lượng trung bình (16%) và có 82 đoạn mạch chất lượng xấu (2,7%). Các đoạn mạch có chất lượng ảnh đủ để chẩn đoán (từ 1 đến 3 điểm) chiếm 97,3%.

- Chất lượng ảnh tốt nhất (1 điểm) chiếm tỷ lệ cao nhất ở LM (92,1%), tiếp đó là LAD (61,7%), RCA (55,6%) và thấp nhất ở LCX (42,5%).

- Chất lượng ảnh xấu (4 điểm) chiếm tỷ lệ cao nhất ở RCA (3,9% với 32 đoạn mạch), tiếp theo là LCX (3,4% với 35 đoạn) và LAD (1,4% với 15 đoạn), LM không có trường hợp nào chất lượng ảnh xấu.

Chúng tôi xét mối tương quan giữa nhịp tim trung bình và chất lượng hình ảnh, với hệ số p= 0,363 (>0,05); như vậy không có sự khác biệt giữa nhịp tim trung bình trong quá trình chụp và chất lượng hình ảnh.

Bảng 3.7. Liên quan giữa nhịp tim trung bình và chất lượng hình ảnh theo bệnh nhân

Nhịp tim Chất lượng h/ả Thấp Trung bình Cao Tổng N % N % N % N % 1 5 3,7 69 50,4 63 45,9 137 100 2 3 5,9 16 31,4 32 62,7 51 100 3 0 0 5 38,5 8 61,5 13 100 4 0 0 1 50 1 50 2 100 Nhận xét:

- Tỷ lệ chất lượng hình ảnh tốt (1 điểm) cao nhất ở nhóm nhịp tim trung bình (50,4%). Các trường hợp chất lượng ảnh khá (2 điểm) cao nhất ở nhóm nhịp tim cao (62,7%). Tỷ lệ chất lượng ảnh trung bình (3 điểm) chỉ gặp ở nhóm nhịp tim cao (61,5%) và nhóm nhịp tim trung bình (38,5%). Ở nhóm nhịp tim thấp không có trường hợp nào chất lượng ảnh xấu và trung bình (3 và 4 điểm).

3.1.9. Hiện tượng ưu thế động mạch vành

Bảng 3.8 Ưu thế động mạch vành

Ưu thế động mạch vành Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Ưu thế phải 189 93,1

Ưu thế trái 11 5,4

Ưu thế cân bằng 3 1,5

Tổng 203 100

Nhận xét:

- Ưu thế động mạch vành phải chiếm đa số 93,1%. - Ưu thế cân bằng gặp ít nhất: 3 trường hợp chiếm 1,5%.

Hình 3.1. Minh họa trường hợp ưu thế ĐMV trái

Hình VRT (bên trái) chỉ ra động mạch vành phải nhỏ và ngắn (mũi tên đỏ), hình VRT (bên trái) chỉ ra nhánh PDA xuất phát từ đoạn xa của động mạch mũ

3.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN DSCT

3.2.1. Đặc điểm vị trí bất thường giải phẫu

Nghiên cứu chụp CLVT ĐMV bằng máy DSCT trên 203 trường hợp bất thường giải phẫu trong tổng số 2769 trường hợp chụp ĐMV từ 1/1/2014 đến 30/9/2014.

Bảng 3.9 Đặc điểm vị trí bất thường giải phẫu

Vị trí bất thường giải phẫu Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Lỗ xuất phát 32 1,16

Đường đi 150 5,42

Đoạn tận 11 0,4

Lỗ xuất phát và đường đi 4 0,14

Lỗ xuất phát và đoạn tận 5 0,18

Đường đi và đoạn tận 1 0,04

Phối hợp cả lỗ xuất phát, đường đi và đoạn tận 0 0

Tổng cộng bất thường 203 7,33

Nhận xét:

- Trong nghiên cứu với bất thường đường đi, chúng tôi chỉ gặp cầu cơ động mạch vành. Với bất thường đoạn tận, chúng tôi chỉ gặp dò động mạch vành.

- Tỷ lệ gặp bất thường giải phẫu chung là 203 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 7,33%.

- Có 41 BN chiếm tỷ lệ 1,48% bất thường giải phẫu gốc xuất phát, trong đó bất thường đơn độc ở 32 trường hợp, 9 BN phối hợp.