ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

II. Cơn đau thắt ngực: 0: Không có 1: Có

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 59,73 ± 11,57. Đây là nhóm tuổi cao, bắt đầu xuất hiện bệnh tim mạch khiến cho bệnh nhân đi khám bệnh. So sánh với nghiên cứu của Fillippo Cademartiri và cộng sự (2008) trên 543 bệnh nhân có biến thể và bất thường giải phẫu động mạch vành, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60,5 ± 10,9 [35]. Nghiên cứu của L.J.Zhang và cộng sự (2011) trên 1879 bệnh nhân được chụp ĐMV bằng máy DSCT, tuổi trung bình của bệnh nhân là 60 ± 11 [34]. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trên.

Chúng tôi chia bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu thành ba nhóm tuổi, trong đó nhóm tuổi >60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (52,7%), tiếp đến là nhóm tuổi 40 đến 60 (43,9%), cuối cùng là nhóm tuổi < 40 (chỉ chiếm 3,4%). Đa số bệnh nhân đều ở nhóm tuổi trung bình và cao, là lứa tuổi bắt đầu có các triệu chứng lâm sàng về tim mạch và cần đánh giá hệ thống mạch vành. Hơn nữa, bệnh nhân cao tuổi thường nín thở kém, phối hợp không tốt trong quá trình chụp CLVT, nhịp tim thường cao, không đều, các thế hệ máy MDCT không thể giải quyết được vấn đề này, do đó các bệnh nhân này phải chụp ĐMV bằng máy DSCT.

4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam trong nghiên cứu là 59,6% (121 bệnh nhân) cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ là 40,4% (82 bệnh nhân), tỷ lệ nam/nữ=1,47. Tỷ lệ bệnh nhân nam được chụp DSCT ĐMV cao hơn khả năng do nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐMV hơn nữ giới như

hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp … Do đó, số bệnh nhân nam đến kiểm tra hệ ĐMV bằng DSCT cao hơn nữ. Nghiên cứu của tác giả Fillippo Cademartiri và cộng sự (2008) trên 543 bệnh nhân có biến thể và bất thường giải phẫu động mạch vành, có 389 nam (chiếm 71,6%) và 154 nữ (chiếm 28,4%) [35]. Nghiên cứu của L.J.Zhang và cộng sự (2011) trên 1879, nam giới chiếm 54,1%, nữ giới 45,9%[34].

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu khác với tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ.

4.2 CHẾ ĐỘ CHỤP TRÊN HỆ THỐNG DSCT VÀ LIỀU CHIẾU XẠ

Kết quả ở bảng 3.3 và 3.4 cho thấy trong 203 bệnh nhân nghiên cứu, có 202 bệnh nhân được chụp bằng chế độ Sequence (99,5%); chỉ duy nhất 1 bệnh nhân được chụp bằng chế độ Flash (0,5%); không có bệnh nhân nào chụp bằng chế độ Spiral. Liều tia trung bình của nhóm nghiên cứu là 3,87 ± 1,85 mSv.

So sánh với các nghiên cứu khác trong nước và trên thế giới, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả phù hợp:

Tác giả Năm N Liều tia trung bình (mSv)

Sun ML và Cs [24] 2011 103 3,6 ± 1,6

Lu B và Cs [25] 2011 62 2,95 ± 1,39

Phùng Bảo Ngọc [6] 2013 164 3,37 ± 1,85

Chúng tôi 2014 203 3,87 ± 1,85

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra hệ thống DSCT với thời gian quay của gantry ngắn hơn do có hai hệ thống bóng lắp cách nhau khoảng 90 độ làm giảm thời gian cắt và tăng độ phân giải thời gian do đó liều chiếu xạ cho bệnh nhân thấp hơn so với các hệ thống máy MDCT một nguồn phát trước đây: máy MDCT 4 dãy là 4-6 mSv, máy MDCT 64 dãy là 8-12 mSv [26].

Có 3 chế độ chụp ĐMV ở hệ thống máy DSCT: Sequence, Flash và Spiral. Việc lựa chọn chế độ chụp thường phụ thuộc vào nhịp tim của bệnh nhân. Chế độ Sequence hay còn gọi là “step and shoot”: áp dụng cho mọi loại nhịp tim, máy tự động chọn chu chuyển tim tốt nhất để phát tia (thường là 3 hoặc 4 chu chuyển tim) và bỏ qua các chu chuyển tim không đều, liều chiếu xạ cho bệnh nhân thấp (2,1-4,1 mSv), đây là chế độ thường được áp dụng nhiều nhất [29, 35]. Chế độ Flash: thường chỉ áp dụng cho nhịp tim đều thường là thấp (< 62 chu kỳ/phút), bước chuyển bàn rất cao (pitch 3,4), máy chỉ phát tia một lần duy nhất trong một chu chuyển tim, thời gian chụp rất ngắn, liều chiếu xạ cho bệnh nhân rất thấp ( thường < 1 mSv) [26]. Chế độ Spiral: máy cắt xoắn ốc toàn bộ tim và phát tia ở tất cả các chu chuyển tim, liều tia cao hơn các chế độ khác (7-12mSv) [31]. Nghiên cứu của tác giả Kai Sun cho thấy: chế độ chụp Sequence được áp dụng nhiều nhất; chế độ Flash mặc dù thời gian chụp rất nhanh, liều tia rất thấp nhưng bắt buộc nhịp tim phải thấp và đều, nên ít được áp dụng; chế độ Spiral do thời gian chụp dài và liều tia cao hơn nên ít dùng nhất [36]. Điều này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi: 99,5% chụp bằng chế độ Sequence; 0,5% chụp bằng chế độ Flash; không có trường hợp nào dùng chế độ Spiral.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp chụp bằng chế độ Flash, đây là cháu nhỏ 11 tháng tuổi, vào chụp với nhịp tim trung bình rất cao 143 chu kỳ/phút, khoảng dao động nhịp tim từ 130-150 chu kỳ/phút, tuy nhiên để giảm liều xạ tối đa ở trẻ và rút ngắn thời gian chụp để hạn chế nhiễu ảnh do cử động, tránh phải sử dụng gây mê, chúng tôi sử dụng chế độ Flash để chụp (hình minh họa bên dưới), chất lượng ảnh thu được khá, chẩn đoán chính xác được bệnh lý ĐMV trái xuất phát từ ĐMP (chẩn đoán trước mổ). Theo Leschka và cộng sự [26], chế độ Flash có thể áp dụng với các trường hợp nhịp tim cao, tuy nhiên chất lượng hình ảnh thường giảm.

Hình 4.1. BN 11 tháng tuổi chụp bằng chế độ Flash (mã BN: 11450)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều tia trung bình đối với các bệnh nhân chụp bằng chế độ Sequence là 3,89 ± 1,84 (liều tia thấp nhất là 1,5 mSv; cao nhất là 12,8 mSv), chế độ Flash 0,32 mSv. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác. Như theo tác giả Alkadhi và cộng sự nghiên cứu trên 100 bệnh nhân, chia làm hai nhóm, nhóm A chụp ĐMV bằng chế độ Sequence và nhóm B chụp bằng chế độ Flash, liều tia trung bình ở nhóm A là 2,4 ± 0,4 mSv; nhóm B là 0,9 ± 0,1 mSv; đồng thời không có sự khác biệt giữa chất lượng hình ảnh và giá trị chẩn đoán giữa hai nhóm [29].

Nghiên cứu của Leschka và cộng sự trên 35 bệnh nhân chụp DSCT ĐMV bằng chế độ Flash cho thấy liều tia trung bình là 0,9 ± 0,1 mSv; và 80% bệnh nhân có liều tia < 1 mSv. Tác giả này thống kê có 1 bệnh nhân chất lượng hình ảnh trung bình do nhịp tim đột ngột tăng ngay trước khi máy phát tia. Tác giả này đã khuyến cáo chế độ Flash chỉ phát tia một lần duy nhất, do đó chỉ nên dùng ở các bệnh nhân nhịp tim thấp và thật sự ổn định [26].

4.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẤT LƯỢNG HÌNH ẢNH

4.3.1 Chất lượng hình ảnh theo bệnh nhân và đoạn mạch

Kết quả ở các bảng 3.5, 3.6 và 3.7 cho thấy nghiên cứu có 203 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân có chất lượng hình ảnh tốt chiếm cao nhất (67,5%), tiếp đó là chất lượng hình ảnh khá (25,1%) và trung bình (6,4%), chỉ có 1% bệnh nhân có chất lượng hình ảnh xấu. Có 201 bệnh nhân chất lượng ảnh đủ để chẩn đoán, chiếm tỷ lệ 99%.

1696 đoạn mạch có chất lượng hình ảnh tốt (55,7%), 778 đoạn mạch chất lượng ảnh khá (25,6%), 489 đoạn mạch chất lượng trung bình (16%) và chỉ có 82 đoạn mạch chất lượng xấu (2,7%). Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với tỷ lệ đoạn mạch chất lượng ảnh xấu ở máy MDCT 64 dãy là 12% [37]. Các đoạn mạch có chất lượng ảnh đủ để chẩn đoán (từ 1 đến 3 điểm) chiếm 97,3%.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu khác trong nước và trên thế giới về chất lượng hình ảnh theo đoạn mạch trên DSCT:

Tác giả Năm Đoạn mạch (N) Chất lượng hình ảnh Tốt (%) Khá (%) TB (%) Xấu (%) Đủ chẩn đoán (%) David Matt và Cs [23] 2007 1066 54,4 34,5 8,9 2,2 97,8 Leschka S và Cs [26] 2009 459 76 19 4 1 99 Phùng Bảo Ngọc [6] 2013 2465 51,9 38 7,5 2,6 97,4 Chúng tôi 2014 3045 55,7 25,6 16 2,7 97,3

Chúng tôi nhận thấy, chất lượng ảnh tốt chiếm tỷ lệ cao nhất ở LM (92,1%), khả năng do LM là nhánh mạch thường có kích thước lớn nhất và ít bị ảnh hưởng bởi nhiễu ảnh do chuyển động của tim và hô hấp nhất. Chất lượng ảnh xấu chiếm tỷ lệ cao nhất ở RCA (3,9%), tiếp theo là LCX (3,4%) và LAD (1,4%), LM không có trường hợp nào chất lượng ảnh xấu. Do RCA và LCX là hai nhánh mạch vành nằm gần buồng nhĩ phải và nhĩ trái, nên rất dễ bị ảnh hưởng bởi nhiễu ảnh do chuyển động [38]. Kết quả này phù hợp với các tác giả khác như theo Alkadhi và cộng sự (2008) nghiên cứu trên 150 bệnh nhân với 2059 đoạn mạch, tỷ lệ chất lượng ảnh xấu cao nhất ở RCA (3,8%) và LCX (3,3%) [29].

4.3.2 Ảnh hưởng của nhịp tim trung bình lên chất lượng hình ảnh

nghiên cứu là 81,74 ± 14,02 chu kỳ/phút. Trong đó, nhóm bệnh nhân nhịp tim cao chiếm đa số (51,2%), tiếp đó là nhóm nhịp tim trung bình (44,8%), nhóm nhịp tim thấp chiếm tỷ lệ ít nhất (3,9%). Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) giữa các tỷ lệ chất lượng hình ảnh ở các nhóm nhịp tim thấp, trung bình và cao. Như vậy, chất lượng hình ảnh của hệ ĐMV không phụ thuộc vào nhịp tim trung bình của bệnh nhân trong quá trình chụp. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới về chụp DSCT ĐMV.

Các nghiên cứu về chụp ĐMV bằng các máy một nguồn phát trước đây như máy MDCT 4 dãy, 16 dãy đều chỉ ra mối quan hệ tỷ lệ nghịch giữa nhịp tim và chất lượng ảnh [39]. Với máy MDCT 64 dãy, các kết quả nghiên cứu không thống nhất. Một số tác giả cho thấy có mối quan hệ tỷ lệ nghịch giữa nhịp tim và chất lượng hình ảnh, đặc biệt là với động mạch mũ (LCX) [40]. Nghiên cứu trên máy DSCT, tác giả David Matt và cộng sự nhận thấy không có tương quan giữa nhịp tim trung bình với chất lượng ảnh của bất kỳ nhánh mạch hay đoạn mạch vành nào. Tác giả này còn cho thấy không có tương quan giữa chất lượng hình ảnh với biên độ dao động nhịp tim trong khi chụp, chất lượng ảnh chỉ giảm đi khi nhịp tim đồng thời vừa cao và biên độ dao động lớn [23].

4.4 HIỆN TƯỢNG ƯU THẾ ĐỘNG MẠCH VÀNH

Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy, ưu thế động mạch vành phải chiếm đa số 93,1%; tiếp đến là ưu thế trái 5,4%, ưu thế cân bằng gặp ít nhất 1,5%. Hiện tượng ưu thế là khi ĐMV nào tách ra nhánh xuống sau (PDA) và nhánh sau thất trái thì được gọi là động mạch ưu thế, ưu thế phải khi nhánh PDA xuất phát từ ĐMV phải, ưu thế trái khí nhánh PDA xuất phát từ động mạch mũ. Kết quả chúng tôi khá phù hợp với y văn: ưu thế động mạch vành phải chiếm khoảng 80%, ưu thế trái khoảng 10% và 10% ưu thế cân bằng [6]. Nghiên cứu của tác giả Fillippo Cademartiri và cộng sự (2008) trên 543 bệnh nhân có biến

thể và bất thường giải phẫu động mạch vành cũng cho kết quả tương tự, ưu thế động mạch vành phải chiếm 86,6%, ưu thế động mạch vành trái chiếm 9,2%, ưu thế cân bằng chiếm 4,2% [35]

4.5 ĐẶC ĐIỂM CÁC BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN DSCT

4.5.1. Đặc điểm vị trí bất thường giải phẫu

Nghiên cứu chúng tôi có 203 BN có bất thường giải phẫu động mạch vành trong tổng số 2769 BN đếu chụp ĐMV, chiếm tỷ lệ 7,33%.

Nghiên cứu của Vũ Duy Tùng năm 2009, bất thường giải phẫu gặp ở 166 BN/ tổng số 1108 BN chụp MDCT 64 dãy, chiếm tỷ lệ 14,98% [7]. Nghiên cứu của Matthew J.Budoff và cộng sự năm 2006 ở 6089 trường hợp chụp MDCT động mạch vành có 53 trường hợp dị dạng mạch vành ở 39 BN chiếm tỷ lệ 0,64% [41]. Nghiên cứu của Cademartiri ở 543 bệnh nhân, tỷ lệ gặp bất thường giải phẫu ĐMV đơn thuần và phối hợp ở 100 BN chiếm tỷ lệ 18,4% [35]. Tác giả Schmitt và cộng sự [44], bất thường giải phẫu gặp ở 44 trường hợp (2,5%) trong tổng số 1758 trường hợp chụp MDCT. Tác giả Shi và cộng sự gặp tỷ lệ bất thường giải phẫu là 6,6% (16/240 BN) chụp MDCT [45].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với các tác giả trên, khả năng là do sự khác biệt về tổng số BN đến chụp ĐMV trong thời gian nghiên cứu, ngoài ra việc áp dụng các bảng phân loại bất thường giải phẫu khác nhau cũng dẫn đến sự khác biệt về tần suất gặp. Nghiên cứu chúng tôi sử dụng bảng phân loại bất thường giải phẫu của tác giả Greenberg và cộng sự [15]. Tỷ lệ gặp bất thường giải phẫu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với y văn. Theo y văn, bất thường giải phẫu ĐMV không thường gặp chỉ chiếm khoảng 0,3-1% dân số [13].

Việc chẩn đoán bất thường giải phẫu ĐMV trước đây thường dựa vào chụp ĐMV xâm nhập (invasive coronary angiography), đây được coi là tiêu chuẩn quy chiếu trong chẩn đoán bất thường giải phẫu. Tuy nhiên, với chụp ĐMV xâm nhập nhiều loại bất thường giải phẫu khó có thể chẩn đoán chính

xác do hạn chế về hình ảnh 3 chiều trong mối liên quan giữa hệ ĐMV cũng như các cấu trúc giải phẫu khác như ĐMC, ĐMP, các buồng tim.. Một số nghiên cứu chỉ ra, với chụp ĐMV xâm nhập khoảng 50% BN sẽ không chẩn đoán chính xác được loại bất thường ĐM vành [42, 44, 45]. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy, đặc biệt từ thế hệ máy 64 dãy trở về sau, có khả năng chụp ĐMV với chất lượng hình ảnh tốt, hiện hình được cả các nhánh nhỏ ở xa, cũng như việc sử dụng các kỹ thuật tái tạo như VRT, MIP và MPR giúp đánh giá tốt mối liên quan giải phẫu cũng như các bất thường giải phẫu ĐMV với các cấu trúc lân cận [44, 45]. Nghiên cứu của Roper và cộng sự [43] trên 30 BN đã biết có dị dạng từ trước và 30 trường hợp nhóm chứng với giải phẫu mạch vành bình thường được chụp MDCT, kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán bất thường giải phẫu là 100%. Nghiên cứu của Schmitt và cộng sự [44], bất thường giải phẫu gặp ở 44 trường hợp (2,5%) trong tổng số 1758 trường hợp chụp MDCT, trong đó chụp ĐMV xâm nhập chỉ chẩn đoán được 11 trong 20 trường hợp (độ chính xác 55%). Tương tự, Shi và cộng sự [45] gặp16 BN bất thường giải phẫu ĐMV trong tổng số 240 BN, MDCT chẩn đoán chính xác cả 16 trường hợp, chụp ĐMV xâm nhập chỉ chẩn đoán được 53% trường hợp (với p=0,016)

Kết quả ở bảng 3.9 cho thấy, trong 203 BN có 9 BN bất thường phối hợp, trong đó 4 trường hợp phối hợp bất thường lỗ xuất phát và đường đi, 5 BN phối hợp bất thường lỗ xuất phát và đoạn tận, 1 BN phối hợp bất thường đường đi và đoạn tận, không có trường hợp nào phối hợp bất thường cả lỗ xuất phát, đường đi và đoạn tận. Nghiên cứu của Matthew J.Budoff và cộng sự [41], có 14 trường hợp phối hợp bất thường giải phẫu ĐMV trong tổng số 53 bất thường giải phẫu ĐMV ở 39 bệnh nhân.

4.5.2. Đặc điểm bất thường lỗ xuất phát động mạch vành

Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy bất thường lỗ xuất phát trong nghiên cứu gặp 41 BN chiếm tỷ lệ 1,48%. Kết quả của chúng tôi tương tự tác giả LJ Zang và cộng sự năm 2010 [33] trong tổng số 1879 trường hợp BN chụp DSCT, bất

thường lỗ xuất phát gặp 24 BN chiếm tỷ lệ 1,3%.

4.5.1.1. Đặc điểm bất thường xuất phát cao động mạch vành

Kết quả ở bảng 3.10 và 3.11 cho thấy nghiên cứu của chúng tôi gặp 16 trường hợp bất thường xuất phát cao động mạch vành phía trên xoang vành chiếm tỷ lệ 0,58%, trong đó 10 trường hợp RCA xuất phát cao trên xoang vành (6 BN trên xoang vành phải, 4 BN trên xoang vành trái), 2 trường hợp LM xuất phát cao trên xoang vành đều ở bên trái, 4 trường hợp cả RCA và LM xuất phát cao trên xoang vành trái. Xuất phát cao của RCA hoặc LM phía trên xoang vành, khi gốc các mạch này xuất phát trên vị trí điểm nối giữa phần xoang vành và phần ống của ĐMC lên. Theo tác giả Vlodaver và cộng sự [48] xuất phát cao của cả RCA và LM trên xoang vành chiếm khoảng 6% trường hợp chụp ĐMV ở người lớn. Xuất phát cao thường không gây triệu