HIỆN TƯỢNG ƯU THẾ ĐỘNG MẠCH VÀNH

II. Cơn đau thắt ngực: 0: Không có 1: Có

4.4 HIỆN TƯỢNG ƯU THẾ ĐỘNG MẠCH VÀNH

Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy, ưu thế động mạch vành phải chiếm đa số 93,1%; tiếp đến là ưu thế trái 5,4%, ưu thế cân bằng gặp ít nhất 1,5%. Hiện tượng ưu thế là khi ĐMV nào tách ra nhánh xuống sau (PDA) và nhánh sau thất trái thì được gọi là động mạch ưu thế, ưu thế phải khi nhánh PDA xuất phát từ ĐMV phải, ưu thế trái khí nhánh PDA xuất phát từ động mạch mũ. Kết quả chúng tôi khá phù hợp với y văn: ưu thế động mạch vành phải chiếm khoảng 80%, ưu thế trái khoảng 10% và 10% ưu thế cân bằng [6]. Nghiên cứu của tác giả Fillippo Cademartiri và cộng sự (2008) trên 543 bệnh nhân có biến

thể và bất thường giải phẫu động mạch vành cũng cho kết quả tương tự, ưu thế động mạch vành phải chiếm 86,6%, ưu thế động mạch vành trái chiếm 9,2%, ưu thế cân bằng chiếm 4,2% [35]

4.5 ĐẶC ĐIỂM CÁC BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN DSCT

4.5.1. Đặc điểm vị trí bất thường giải phẫu

Nghiên cứu chúng tôi có 203 BN có bất thường giải phẫu động mạch vành trong tổng số 2769 BN đếu chụp ĐMV, chiếm tỷ lệ 7,33%.

Nghiên cứu của Vũ Duy Tùng năm 2009, bất thường giải phẫu gặp ở 166 BN/ tổng số 1108 BN chụp MDCT 64 dãy, chiếm tỷ lệ 14,98% [7]. Nghiên cứu của Matthew J.Budoff và cộng sự năm 2006 ở 6089 trường hợp chụp MDCT động mạch vành có 53 trường hợp dị dạng mạch vành ở 39 BN chiếm tỷ lệ 0,64% [41]. Nghiên cứu của Cademartiri ở 543 bệnh nhân, tỷ lệ gặp bất thường giải phẫu ĐMV đơn thuần và phối hợp ở 100 BN chiếm tỷ lệ 18,4% [35]. Tác giả Schmitt và cộng sự [44], bất thường giải phẫu gặp ở 44 trường hợp (2,5%) trong tổng số 1758 trường hợp chụp MDCT. Tác giả Shi và cộng sự gặp tỷ lệ bất thường giải phẫu là 6,6% (16/240 BN) chụp MDCT [45].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với các tác giả trên, khả năng là do sự khác biệt về tổng số BN đến chụp ĐMV trong thời gian nghiên cứu, ngoài ra việc áp dụng các bảng phân loại bất thường giải phẫu khác nhau cũng dẫn đến sự khác biệt về tần suất gặp. Nghiên cứu chúng tôi sử dụng bảng phân loại bất thường giải phẫu của tác giả Greenberg và cộng sự [15]. Tỷ lệ gặp bất thường giải phẫu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với y văn. Theo y văn, bất thường giải phẫu ĐMV không thường gặp chỉ chiếm khoảng 0,3-1% dân số [13].

Việc chẩn đoán bất thường giải phẫu ĐMV trước đây thường dựa vào chụp ĐMV xâm nhập (invasive coronary angiography), đây được coi là tiêu chuẩn quy chiếu trong chẩn đoán bất thường giải phẫu. Tuy nhiên, với chụp ĐMV xâm nhập nhiều loại bất thường giải phẫu khó có thể chẩn đoán chính

xác do hạn chế về hình ảnh 3 chiều trong mối liên quan giữa hệ ĐMV cũng như các cấu trúc giải phẫu khác như ĐMC, ĐMP, các buồng tim.. Một số nghiên cứu chỉ ra, với chụp ĐMV xâm nhập khoảng 50% BN sẽ không chẩn đoán chính xác được loại bất thường ĐM vành [42, 44, 45]. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy, đặc biệt từ thế hệ máy 64 dãy trở về sau, có khả năng chụp ĐMV với chất lượng hình ảnh tốt, hiện hình được cả các nhánh nhỏ ở xa, cũng như việc sử dụng các kỹ thuật tái tạo như VRT, MIP và MPR giúp đánh giá tốt mối liên quan giải phẫu cũng như các bất thường giải phẫu ĐMV với các cấu trúc lân cận [44, 45]. Nghiên cứu của Roper và cộng sự [43] trên 30 BN đã biết có dị dạng từ trước và 30 trường hợp nhóm chứng với giải phẫu mạch vành bình thường được chụp MDCT, kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán bất thường giải phẫu là 100%. Nghiên cứu của Schmitt và cộng sự [44], bất thường giải phẫu gặp ở 44 trường hợp (2,5%) trong tổng số 1758 trường hợp chụp MDCT, trong đó chụp ĐMV xâm nhập chỉ chẩn đoán được 11 trong 20 trường hợp (độ chính xác 55%). Tương tự, Shi và cộng sự [45] gặp16 BN bất thường giải phẫu ĐMV trong tổng số 240 BN, MDCT chẩn đoán chính xác cả 16 trường hợp, chụp ĐMV xâm nhập chỉ chẩn đoán được 53% trường hợp (với p=0,016)

Kết quả ở bảng 3.9 cho thấy, trong 203 BN có 9 BN bất thường phối hợp, trong đó 4 trường hợp phối hợp bất thường lỗ xuất phát và đường đi, 5 BN phối hợp bất thường lỗ xuất phát và đoạn tận, 1 BN phối hợp bất thường đường đi và đoạn tận, không có trường hợp nào phối hợp bất thường cả lỗ xuất phát, đường đi và đoạn tận. Nghiên cứu của Matthew J.Budoff và cộng sự [41], có 14 trường hợp phối hợp bất thường giải phẫu ĐMV trong tổng số 53 bất thường giải phẫu ĐMV ở 39 bệnh nhân.

4.5.2. Đặc điểm bất thường lỗ xuất phát động mạch vành

Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy bất thường lỗ xuất phát trong nghiên cứu gặp 41 BN chiếm tỷ lệ 1,48%. Kết quả của chúng tôi tương tự tác giả LJ Zang và cộng sự năm 2010 [33] trong tổng số 1879 trường hợp BN chụp DSCT, bất

thường lỗ xuất phát gặp 24 BN chiếm tỷ lệ 1,3%.

4.5.1.1. Đặc điểm bất thường xuất phát cao động mạch vành

Kết quả ở bảng 3.10 và 3.11 cho thấy nghiên cứu của chúng tôi gặp 16 trường hợp bất thường xuất phát cao động mạch vành phía trên xoang vành chiếm tỷ lệ 0,58%, trong đó 10 trường hợp RCA xuất phát cao trên xoang vành (6 BN trên xoang vành phải, 4 BN trên xoang vành trái), 2 trường hợp LM xuất phát cao trên xoang vành đều ở bên trái, 4 trường hợp cả RCA và LM xuất phát cao trên xoang vành trái. Xuất phát cao của RCA hoặc LM phía trên xoang vành, khi gốc các mạch này xuất phát trên vị trí điểm nối giữa phần xoang vành và phần ống của ĐMC lên. Theo tác giả Vlodaver và cộng sự [48] xuất phát cao của cả RCA và LM trên xoang vành chiếm khoảng 6% trường hợp chụp ĐMV ở người lớn. Xuất phát cao thường không gây triệu chứng, nhưng nó có thể gây khó khăn cho việc chụp ĐMV qui ước trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương ĐMV, trong đó RCA xuất phát cao và lệch sang trái nằm phía trên xoang vành trái thường gây ra khó khăn lớn cho việc đưa ống thông để chụp ĐMV. Việc biết được bất thường này cũng giúp các nhà phẫu thuật tim có thể tránh được việc kẹp nhầm vào RCA hoặc LM xuất phát cao trong trường hợp làm phẫu thuật bắc cầu (cardiac bypass graft) [51].

Nghiên cứu của Vũ Duy Tùng năm 2009, xuất phát cao có 9 BN trong đó 6 trường hợp LM xuất phát cao và 3 trường hợp RCA xuất phát cao/ tổng số 1108 BN chụp MDCT 64 dãy, chiếm tỷ lệ 0,81% [7]. Nghiên cứu của L.J.Zhang và cộng sự (2011) chụp DSCT trên 1879 BN, xuất phát cao gặp 5BN chiếm tỷ lệ 0,27%, trong đó 3 BN xuất phát cao của RCA, 1 BN xuất phát cao của LM, 1 trường hợp xuất phát cao của cả RCA và LM [34].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các tác giả trên.

4.5.1.2. Nhiều lỗ xuất phát

0,21% trong đó 2 BN không có thân LM (0.08%), 4 BN nhánh nón xuất phát trực tiếp từ xoang vành phải (0,14%). Cũng tương tự như bất thường xuất phát cao, bất thường này thường gây khó khăn cho việc chụp ĐMV qui ước. Với trường hợp nhánh nón ĐM xuất phát trực tiếp từ xoang vành riêng lỗ với ĐMV phải, có thể tổn thương nhánh ĐM này trong phẫu thuật tim phải [17].

Nghiên cứu của Vũ Duy Tùng năm 2009, nhiều lỗ xuất phát gặp ở 6 BN không có thân LM chiếm tỷ lệ 0,54% [7], tương tự nghiên cứu của chúng tôi.

4.5.1.3. Động mạch vành duy nhất

Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ gặp một trường hợp động mạch vành duy nhất chiếm tỷ lệ 0,04%. Nghiên cứu của Vũ Duy Tùng năm 2009, không có trường hợp nào gặp bất thường trên [7]. Nghiên cứu của L.J.Zhang và cộng sự (2011) cũng chỉ có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,05% [34]. Nghiên cứu của Desmet W và cộng sự [49] trong 50.000 trường hợp chụp ĐMV, bất thường trên là rất hiếm gặp chỉ chiếm tỷ lệ 0,0024%-0,044%. Phần lớn các trường hợp bất thường này không đi kèm triệu chứng, tuy nhiên khi một động mạch chính trong bất thường trên đi giữa ĐM chủ và ĐM phổi có thể gây nên triệu chứng hoặc gây đột tử. Ngoài ra, khi có tổn thương hẹp ĐM vành ở đoạn gần trong trường hợp ĐMV duy nhất có thể gây hậu quả nghiêm trọng do không có khả năng phát triển các vòng nối bàng hệ của ĐMV.

4.5.1.4. Động mạch vành xuất phát từ động mạch phổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp ĐMV xuất phát từ ĐMP, trong đó ĐMV trái xuất phát từ thân ĐMP, ĐMV phải xuất phát bình thường từ xoang vành phải (hội chứng ALCAPA - Anomalous origin of the Left Coronary Artery from the Pulmonary Artery), chiếm tỷ lệ 0,04% , kèm tuần hoàn giữa ĐMV phải và ĐM liên thất trước ở bệnh nhi 11 tháng tuổi. Về mặt kỹ thuật, bệnh nhi vào chụp với nhịp tim trung bình rất cao 133 chu kỳ/phút, không đều vì vậy chúng tôi sử dụng chương trình chụp Flash với thời

gian chụp rất nhanh 0,25 giây tránh nhiễu ảnh do cử động, ngoài ra để giảm liều chiếu xạ, liều tia trung bình rất thấp 0,32 mSv. Về mặt chẩn đoán, cháu nhỏ đã có tiền sử khó thở từ nhỏ, đã được siêu âm tim nhiều lần tuy nhiên không chẩn đoán được tình trạng ĐMV, chỉ chẩn đoán là giãn buồng tim trái nghi bệnh cơ tim giãn; trên chụp DSCT giúp chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh trước mổ. Theo tác giả Elena Pena [46] hội chứng ALCAPA là bất thường bẩm sinh động mạch vành hiếm gặp chiếm tỷ lệ 1/300.000 trẻ sinh và chiếm khoảng 0,25-0,5% các bất thường của tim. Gặp chủ yếu là ĐMV trái xuất phát từ ĐMP và ĐMV phải xuất phát bình thường từ ĐMC còn gọi là hội chứng Bland-White-Garland. Phần lớn là bất thường đơn độc, 5% trường hợp có thể phối hợp với bất thường tim bẩm sinh khác như thông liên nhĩ, thông liên thất, hẹp eo ĐMC. Có hai loại bất thường trong hội chứng đó là loại trẻ em (infant type) và loại người lớn (adult type). Ở trẻ nhỏ, triệu chứng thường xuất hiện vào khoảng tuần 8 sau sinh, thường không hoặc ít có sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Khi có sự đảo chiều dòng chảy ở ĐMV trái, gây giảm tưới máu cơ thất trái dẫn đến suy tim. Quan trọng trong chẩn đoán phân biệt ở lứa tuổi này là bệnh cơ tim giãn. Nếu không được phẫu thuật, tỷ lệ tử vong lên tới 90% trong vòng vài tuần, vài tháng sau sinh [17, 46]. Ở người lớn, do áp lực giảm ở vòng tuần hoàn phổi và dòng chảy ngược ở ĐMV trái do vậy giảm cung cấp máu vào cơ tim và dẫn lưu toàn bộ máu giàu oxy vào thân ĐMP tạo thành shunt trái-phải, gọi là hiện tượng ăn cắp máu. Để có thể sống được, bệnh nhân phải phát triển tuần hoàn bàng hệ từ ĐMV phải tới ĐMV trái, gây giãn to ĐMV phải thứ phát. Tuy nhiên, việc cung cấp máu cho cơ thất trái thường không đủ, đặc biệt là ở vùng cơ tim dưới nội mạc gây loạn nhịp thất. Do vậy, bệnh nhân thường có nguy cơ đột tử do tim lên tới 80-90% [17, 46]. Về mặt hình ảnh thường sử dụng chụp MDCT với cổng điện tâm đồ hoặc chụp cộng hưởng từ tim để xác định. Hình ảnh nguyên phát khi thấy trực tiếp

ĐMV trái xuất phát từ ĐMP và dòng chảy ngược từ ĐMV trái vào thân ĐMP. Các dấu hiệu hình ảnh thứ phát (ở loại người lớn) có thể thấy ĐMV phải giãn to, ngoằn ngoèo; giãn các nhánh bàng hệ nối thông hệ ĐMV phải và trái; phì đại và giãn thất trái; hở và sa van hai lá; rối loạn vận động vùng cơ thất trái, ngấm thuốc muộn dưới nội mạc trên cộng hưởng từ tim [46].

Hình 4.2. Minh họa hội chứng Bland-White-Garland ở BN nữ 29 tuổi

Hình VRT (bên phải) chỉ ra ĐMV trái xuất phát từ ĐMP, có nhiều tuần hoàn bàng hệ giữa RCA và LAD ở thành thất phải (đầu mũi tên) kèm giãn to của RCA

(mũi tên đen hình bên trái). A: động mạch chủ, PA: động mạch phổi [17]

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là cháu nhỏ thăm khám nhiều nơi, nhiều lần cũng với chẩn đoán bệnh cơ tim giãn; chỉ được chẩn đoán xác định khi chụp DSCT. Tuy nhiên có điểm khác biệt ở trường hợp của chúng tôi có tuần hoàn bàng hệ giữa ĐMV phải và ĐMV trái, dù rằng mạng tuần hoàn này khá thưa thớt và không kèm theo giãn ĐMV phải. Chính vì vậy, khả năng BN trong nghiên cứu của chúng tôi thời điểm phát hiện cũng

như việc phẫu thuật muộn hơn (11 tháng tuổi).

Nghiên cứu của tác giả G.J.R. ten Kate và cộng sự năm 2008 ở 1000 bệnh nhân chụp MDCT 64 dãy, có 1 trường hợp gặp hội chứng Bland-White- Garland ở BN nữ 61 tuổi [47]. Nghiên cứu của L.J.Zhang và cộng sự (2011) chụp DSCT trên 1879 BN, không thấy trường hợp nào gặp hội chứng trên[34]. Nghiên cứu của Vũ Duy Tùng năm 2009 cũng không thấy gặp trường hợp nào [7].

4.5.1.5. Xuất phát của động mạch vành hoặc nhánh từ bên đối diện hoặc xoang không vành và có hướng đi bất thường

Kết quả ở bảng 3.12 cho thấy, nghiên cứu của chúng tôi gặp 17 BN xuất phát của ĐMV hoặc nhánh từ bên đối diện hoặc xoang không vành, chiếm tỷ lệ 0,61%. Nghiên cứu của Vũ Duy Tùng năm 2009, có 5 trường hợp xuất phát của ĐMV hoặc nhánh từ bên đối diện hoặc xoang không vành, chiếm tỷ lệ 0,45% [7]. Nghiên cứu của L.J.Zhang và cộng sự (2011) chụp DSCT trên 1879 BN, đánh giá bất thường gốc xuất phát gặp 24 BN, 18 trường hợp gặp bất thường trên chiếm tỷ lệ 1,49% [34]. Nghiên cứu của tác giả G.J.R. ten Kate và cộng sự năm 2008 ở 1000 bệnh nhân chụp MDCT 64 dãy, có 8 trường hợp gặp bất thường trên, chiếm tỷ lệ 0,8% [47]. Nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với các nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước. Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp nhiều nhất RCA xuất phát từ xoang vành phải có 13 BN (0,46%), tất cả đều có hướng đi bất thường giữa ĐMC và ĐMP và đều có hẹp ở gốc xuất phát với mức độ hẹp từ 20-50% đường kính lòng mạch không thấy xơ vữa (kết quả ở bảng 3.13). Theo y văn đây là loại bất thường giải phẫu có nguy cơ, có thể gây đột tử do tim trong khoảng 30%

trường hợp [50]. Khi ĐM chủ giãn xuất hiện trong gắng sức, bất thường xuất phát ĐM vành phải từ xoang vành trái với góc xuất phát bị gập góc sẽ trở nên hẹp nhiều hơn có thể làm giảm cung lượng vành ở phía xa gây thiếu máu cơ tim [7, 17]. ĐM vành trái xuất phát từ xoang vành phải với đoạn xuất phát đi giữa hai đại ĐM cũng có nguy cơ gây đột tử do lỗ xuất phát gập góc đột ngột, đoạn đi trong cơ bị kéo dài và bị chèn ép bởi rãnh giữa xoang vành phải và xoang vành trái [7, 17]. Chúng tôi không gặp trường hợp nào LM xuất phát từ xoang vành phải. Nghiên cứu của G.J.R. ten Kate và cộng sự năm 2008 có 5 trường hợp RCA xuất phát từ xoang vành trái đi giữa ĐMC và ĐMP, chiếm tỷ lệ 0,05%, 2 trường hợp LM xuất phát từ xoang vành phải, đi phía sau ĐMC chiếm 0,02% [47]. Nghiên cứu của L.J.Zhang và cộng sự (2011) có 12 BN RCA xuất phát từ xoang vành trái chiếm tỷ lệ 0,67%, 4 BN có LM xuất phát từ xoang vành phải chiếm 0,22% [34]. Nghiên cứu của Vũ Duy Tùng năm 2009, có 1 trường hợp RCA xuất phát từ xoang vành trái và 1 trường hợp LM xuất phát từ xoang vành phải chiếm tỷ lệ 0,18% [7].

Hình 4.3. Minh họa trường hợp ĐMV xuất phát từ xoang vành trái có hướng đi bất thường giữa ĐMC và ĐMP

Hình VRT ( hàng trên bên trái) và hình cắt ngang và đứng ngang MIP (bên phải và hàng dưới) chỉ ra RCA xuất phát từ xoang vành trái, đoạn đầu đi giữa ĐMP ở trước và ĐMC ở sau, hẹp 30% đường kính gốc xuất phát không thấy xơ vữa (Mã BN:10912)

Chúng tôi gặp 3 BN LCX xuất phát trực tiếp từ xoang vành phải riêng lỗ với RCA, tất cả đều có hướng đi phía sau động mạch chủ, chiếm tỷ lệ 0,11%. Nghiên cứu của Vũ Duy Tùng năm 2009, có 3 trường hợp LCX xuất phát từ xoang vành phải chiếm tỷ lệ 0,27% [7]. Nghiên cứu của L.J.Zhang