Đặc điểm xuất phát bất thường động mạch vành hoặc nhánh từ

II. Cơn đau thắt ngực: 0: Không có 1: Có

3.2.4. Đặc điểm xuất phát bất thường động mạch vành hoặc nhánh từ

xoang đối diện hoặc xoang không vành

Bảng 3.12. Đặc điểm xuất phát bất thường động mạch vành hoặc nhánh từ xoang đối diện hoặc xoang không vành

Vị trí xuất phát Giữa ĐMC và ĐMP Sau ĐMC Trước ĐMP Dưới van ĐMC Số lượng Tỷ lệ % RCA từ XV trái 13 0 0 0 13 0,46 LM từ XV phải 0 0 0 0 0 0 LCX hoặc LAD từ XV phải 0 3 0 0 3 0,11 RCA hoặc LM từ xoang không vành 1 0,04 Tổng cộng 13 3 0 0 17 0,61 Nhận xét:

- RCA xuất phát từ xoang vành phải gặp nhiều nhất 13 BN (0,46%), tất cả đều có hướng đi bất thường giữa ĐMC và ĐMP.

- Có 3 BN (0,11%) gặp LCX xuất phát từ ĐMC, tất cả đều có hướng đi sau ĐMC.

- Có 1 BN (0,04%) xuất phát bất thường của RCA từ xoang không vành. - Không gặp trường hợp nào xuất phát bất thường của LM hay các nhánh LAD, LCX từ xoang vành phải hoặc xoang không vành.

Hình 3.8. Minh họa trường hợp xuất phát bất thường RCA từ xoang vành trái, đoạn gần có hướng đi giữa ĐMC và ĐMP

Bệnh nhân Vũ thị H nữ, 65 tuổi. Hình VRT (hàng trên và dưới trái) và hình MIP (dưới phải) chỉ ra xuất phát bất thường RCA từ xoang vành trái, đoạn gần có hướng đi giữa

ĐMC và ĐMP, hẹp khoảng 30% ở gốc, không thấy xơ vữa (Mã BN: 10500)

3.2.5. Đặc điểm bất thường ĐMV phải từ xoang vành trái có hướng đi giữa ĐMC và ĐMP

Bảng 3.13 Đặc điểm bất thường ĐMV phải từ xoang vành trái có hướng đi giữa ĐMC và ĐMP

Gốc xuất phát vị trí giữa ĐMC và ĐMP Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Có hẹp 13 100

Không hẹp 0 0

Tổng cộng 13 100

- Tất cả các trường hợp ĐMV phải xuất phát từ ĐMV trái có hướng đi bất thường giữa ĐMC và ĐMP đều có hẹp gốc xuất phát, mức độ hẹp từ 20- 50% đường kính lòng mạch.

3.2.6. Đặc điểm vị trí cầu cơ động mạch vành

Bảng 3.14 Đặc điểm vị trí cầu cơ động mạch vành

Vị trí cầu cơ Số lượng Tỷ lệ (%)

Đoạn gần LAD 0 0

Đoạn giữa LAD 145 93,5

Đoạn xa LAD 10 6,5

Vị trí khác 0 0

Tổng 155 100

Nhận xét:

- Trong nghiên cứu, mỗi BN chỉ có một cầu cơ. - Gặp chủ yếu cầu cơ LAD2 chiếm tỷ lệ 93,5%. - Chỉ có 6 BN chiếm tỷ lệ 6,5% cầu cơ ở LAD3. - Không gặp cầu cơ vị trí khác.

3.2.7. Đặc điểm về hình thái cầu cơ động mạch vành

Bảng 3.15. Đặc điểm về hình thái cầu cơ động mạch vành

Hình thái cầu cơ Số lượng Tỷ lệ (%)

Cầu cơ hoàn toàn 49 31,6

Cầu cơ không hoàn toàn 106 68,4

Tổng 155 100

Nhận xét:

- Có 106 BN chiếm tỷ lệ 68,4% gặp cầu cơ không hoàn toàn. 49 BN chiếm 31,6% BN có cầu cơ hoàn toàn.

Hình 3.9. Minh họa trường hợp cầu cơ không hoàn toàn đoạn xa LAD không gây hẹp ở thì tâm thu

Hình MIP duỗi dài ở thì tâm thu (bên trái) và thì tâm trương (hình giữa) và hình VRT ở thì tâm trương chỉ xa cầu cơ LAD không gây hẹp ở thì tâm thu (mã BN:

9894)

3.2.8. Đặc điểm về chiều dài cầu cơ

Bảng 3.16. Đặc điểm chiều dài cầu cơ

Chiều dài cầu cơ Loại cầu cơ

Ngắn nhất ( mm) Dài nhất (mm) Trung bình ( X ± SD)

Cầu cơ không hoàn toàn 5 34 15,21 ± 5,75

Cầu cơ hoàn toàn 5 49 17,30 ± 8,73

Chung cả hai loại 15,87 ± 6,87

Nhận xét:

- Cầu cơ không hoàn toàn ngắn nhất là 5 mm, dài nhất là 34 mm, trung bình là 15,21 ± 5,75 mm

- Cầu cơ hoàn toàn ngắn nhất là 5 mm, dài nhất là 49 mm, trung bình là 17, 30 ± 8,73mm.

3.2.9. Đặc điểm bề dày của cầu cơ

- Cầu cơ không hoàn toàn vì đoạn mạch đường hầm đi dưới cơ lớp cơ quá mỏng, không thể đo được bề dày.

- Cầu cơ hoàn toàn có bề dày nhỏ nhất là 0,4 mm, lớn nhất 7 mm, trung bình là 2,31 ± 1,34 mm

3.2.10. Đặc điểm về hình thái cầu cơ và mức độ hẹp ở các thì tâm thu, tâm trương, cả hai thì

Bảng 3.17. Đặc điểm về hình thái cầu cơ và mức độ hẹp

Hình thái cầu cơ Thì hẹp

Cầu cơ hoàn toàn Cầu cơ không hoàn toàn

Tổng

BN Tỷ lệ BN Tỷ lệ

Hẹp thì tâm thu 47 95,9 105 99 152

Hẹp thì tâm trương 0 0 0 0 0

Hẹp cả hai thì 2 4,1 0 0 2

Không hẹp 0 0 1 1 1

Tổng 49 100 106 100 155

Nhận xét: Cầu cơ chủ yếu gây hẹp thì tâm thu.

- Trong 49 bệnh nhân có cầu cơ hoàn toàn: có 47 bệnh nhân gây hẹp thì tâm thu, chiếm 95,9%. Cầu cơ hẹp cả hai thì chỉ có 2 bệnh nhân, chiếm 4,1 %. Không có cầu cơ nào chỉ gây hẹp thì tâm trương.

- Trong 106 bệnh nhân có cầu cơ không hoàn toàn: có 105 bệnh nhân gây hẹp thì tâm thu, chiếm 99%. Cầu cơ không gây hẹp chỉ có 1 bệnh nhân, chiếm 1%. Không có cầu cơ nào gây hẹp thì tâm trương.

3.2.11. Đặc điểm hình thái cầu cơ và mức độ hẹp thì tâm thu (ngưỡng hẹp có ý nghĩa > 50%)

Bảng 3.18. Đặc điểm hình thái cầu cơ và mức độ hẹp thì tâm thu (ngưỡng hẹp có ý nghĩa > 50%)

Hình thái Thì hẹp

Cầu cơ hoàn toàn Cầu cơ không

hoàn toàn Tổng

BN Tỷ lệ BN Tỷ lệ

Hẹp thì tâm thu

( ≥ 50%) 23 46,9 29 27,3 52

Hẹp thì tâm thu

(< 50%) 26 53,1 77 72,7 103

Tổng 49 100 106 100 155

Nhận xét:

- Trong số 49 bệnh nhân có cầu cơ hoàn toàn có 23 BN ( 46,9%) cầu cơ

gây hẹp thì tâm thu có ý nghĩa, 26 BN (53,1%) có cầu cơ gây hẹp không có ý nghĩa thì tâm thu.

- 106 bệnh nhân cầu cơ không hoàn toàn, 29 BN ( 27,3%) có cầu cơ gây hẹp có ý nghĩa thì tâm thu, 77 BN (72,7%) có cầu cơ gây hẹp không ý nghĩa thì tâm thu.

3.2.12. Đặc điểm hình thái đoạn mạch vành trước cầu cơ

Bảng 3.19. Đặc điểm hình thái đoạn mạch vành trước cầu cơ

Đoạn trước cầu cơ Loại cầu cơ

Có xơ vữa Không có xơ vữa

Tổng

BN Tỷ lệ % BN Tỷ lệ %

Cầu cơ không hoàn toàn 52 49 54 51 106

Cầu cơ hoàn toàn 12 24,5 37 75,5 49

Tổng 64 41,3 91 58,7 155

Nhận xét:

- Có 106 bệnh nhân cầu cơ không hoàn toàn, trong đó 52 BN xơ vữa trước cầu cơ chiếm 49%, 54 BN không có xơ vữa trước cầu cơ chiếm 51%.

-Có 49 bệnh nhân có cầu cơ hoàn toàn, trong đó 12 BN có xơ vữa trước cầu cơ chiếm 26,1%, 34 bệnh nhân không có xơ vữa trước cầu cơ, chiếm 73,9%

-Tổng số 155 BN, có 64 BN xơ vữa trước cầu cơ chiếm tỷ lệ 41,3%.

3.2.13. Đặc điểm về số lượng nhánh động mạch gây dò vành

- Trong nghiên cứu, có 16 trường hợp dò ĐMV trong đó dò đơn độc ở 11 BN.

- Trong 5 trường hợp dò vành phối hợp:

+ 4 BN phối hợp dò vành và bất thường gốc xuất phát: 3 BN nhánh nón tách trực tiếp từ xoang vành phải, 1 BN xuất phát cao của RCA và LM trên xoang vành trái.

+ 1 BN phối hợp dò vành và bất thường đường đi- cầu cơ LAD2. - Tuổi gặp dò ĐMV: từ 38 đến 67 tuổi.

Bảng 3.20 Đặc điểm về số lượng nhánh động mạch vành gây dò vành

Số lượng ĐMV gây dò Bệnh nhân Tỷ lệ %

1 nhánh đơn độc 5 31,3

Nhiều nhánh tạo mạng lưới 11 68,7

Phình to khu trú của ĐMV gây dò 0 0

Tổng số 16 100

Nhận xét:

- Trong nghiên cứu, gặp phần lớn là dò từ nhiều nhánh tạo mạng lưới có 11 BN (68,7%), chỉ có 5 BN dò từ một nhánh đơn độc chiếm tỷ lệ 31,3%, không có trường hợp nào phình to khu trú của ĐMV gây dò.

3.2.14. Đặc điểm về vị trí nhánh động mạch gây dò vành

Bảng 3.21 Đặc điểm về vị trí nhánh động mạch gây dò vành

Vị trí ĐMV gây dò Bệnh nhân Tỷ lệ %

Hệ động mạch vành Phải 1 6,25 Trái 7 43,75 Cả hai 8 50 Đoạn động mạch Đoạn gần 16 100 Đoạn xa 0 0 Cả hai 0 0 Tổng số 16 100

Nhận xét:

- Gặp chủ yếu là dò động mạch vành từ cả hệ ĐMV phải và trái có 8 BN chiếm tỷ lệ 50%, trong đó 7/8 BN dò từ LAD và RCA, 1 BN dò từ LCX và RCA.

- 7/16 BN chiếm tỷ lệ 43,75% dò chỉ từ hệ ĐMV trái tất cả là dò từ LAD.

- Chỉ có 1 BN chiếm 6,25% dò từ hệ ĐMV phải. - Cả 16 BN dò từ đoạn gần của động mạch.

3.2.15. Đặc điểm về đích đến trong dò động mạch vành:

Bảng 3.22 Đặc điểm về đích đến trong dò động mạch vành

Vị trí đích đến Số lượng Tỷ lệ %

Thất phải 0 0

Nhĩ phải 0 0

Xoang vành 0 0

Tĩnh mạch chủ trên 0 0

Động mạch phổi 16 100 Tĩnh mạch phổi 0 0 Nhĩ trái 0 0 Thất trái 0 0 Nhiều vị trí 0 0 Tổng số 16 100 Nhận xét:

- Đích đến trong dò ĐMV chỉ thấy dò về ĐMP chiếm 100%, không gặp ở vị trí khác.

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 59,73 ± 11,57. Đây là nhóm tuổi cao, bắt đầu xuất hiện bệnh tim mạch khiến cho bệnh nhân đi khám bệnh. So sánh với nghiên cứu của Fillippo Cademartiri và cộng sự (2008) trên 543 bệnh nhân có biến thể và bất thường giải phẫu động mạch vành, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60,5 ± 10,9 [35]. Nghiên cứu của L.J.Zhang và cộng sự (2011) trên 1879 bệnh nhân được chụp ĐMV bằng máy DSCT, tuổi trung bình của bệnh nhân là 60 ± 11 [34]. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trên.

Chúng tôi chia bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu thành ba nhóm tuổi, trong đó nhóm tuổi >60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (52,7%), tiếp đến là nhóm tuổi 40 đến 60 (43,9%), cuối cùng là nhóm tuổi < 40 (chỉ chiếm 3,4%). Đa số bệnh nhân đều ở nhóm tuổi trung bình và cao, là lứa tuổi bắt đầu có các triệu chứng lâm sàng về tim mạch và cần đánh giá hệ thống mạch vành. Hơn nữa, bệnh nhân cao tuổi thường nín thở kém, phối hợp không tốt trong quá trình chụp CLVT, nhịp tim thường cao, không đều, các thế hệ máy MDCT không thể giải quyết được vấn đề này, do đó các bệnh nhân này phải chụp ĐMV bằng máy DSCT.

4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam trong nghiên cứu là 59,6% (121 bệnh nhân) cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ là 40,4% (82 bệnh nhân), tỷ lệ nam/nữ=1,47. Tỷ lệ bệnh nhân nam được chụp DSCT ĐMV cao hơn khả năng do nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐMV hơn nữ giới như

hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp … Do đó, số bệnh nhân nam đến kiểm tra hệ ĐMV bằng DSCT cao hơn nữ. Nghiên cứu của tác giả Fillippo Cademartiri và cộng sự (2008) trên 543 bệnh nhân có biến thể và bất thường giải phẫu động mạch vành, có 389 nam (chiếm 71,6%) và 154 nữ (chiếm 28,4%) [35]. Nghiên cứu của L.J.Zhang và cộng sự (2011) trên 1879, nam giới chiếm 54,1%, nữ giới 45,9%[34].

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu khác với tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ.

4.2 CHẾ ĐỘ CHỤP TRÊN HỆ THỐNG DSCT VÀ LIỀU CHIẾU XẠ

Kết quả ở bảng 3.3 và 3.4 cho thấy trong 203 bệnh nhân nghiên cứu, có 202 bệnh nhân được chụp bằng chế độ Sequence (99,5%); chỉ duy nhất 1 bệnh nhân được chụp bằng chế độ Flash (0,5%); không có bệnh nhân nào chụp bằng chế độ Spiral. Liều tia trung bình của nhóm nghiên cứu là 3,87 ± 1,85 mSv.

So sánh với các nghiên cứu khác trong nước và trên thế giới, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả phù hợp:

Tác giả Năm N Liều tia trung bình (mSv)

Sun ML và Cs [24] 2011 103 3,6 ± 1,6

Lu B và Cs [25] 2011 62 2,95 ± 1,39

Phùng Bảo Ngọc [6] 2013 164 3,37 ± 1,85

Chúng tôi 2014 203 3,87 ± 1,85

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra hệ thống DSCT với thời gian quay của gantry ngắn hơn do có hai hệ thống bóng lắp cách nhau khoảng 90 độ làm giảm thời gian cắt và tăng độ phân giải thời gian do đó liều chiếu xạ cho bệnh nhân thấp hơn so với các hệ thống máy MDCT một nguồn phát trước đây: máy MDCT 4 dãy là 4-6 mSv, máy MDCT 64 dãy là 8-12 mSv [26].

Có 3 chế độ chụp ĐMV ở hệ thống máy DSCT: Sequence, Flash và Spiral. Việc lựa chọn chế độ chụp thường phụ thuộc vào nhịp tim của bệnh nhân. Chế độ Sequence hay còn gọi là “step and shoot”: áp dụng cho mọi loại nhịp tim, máy tự động chọn chu chuyển tim tốt nhất để phát tia (thường là 3 hoặc 4 chu chuyển tim) và bỏ qua các chu chuyển tim không đều, liều chiếu xạ cho bệnh nhân thấp (2,1-4,1 mSv), đây là chế độ thường được áp dụng nhiều nhất [29, 35]. Chế độ Flash: thường chỉ áp dụng cho nhịp tim đều thường là thấp (< 62 chu kỳ/phút), bước chuyển bàn rất cao (pitch 3,4), máy chỉ phát tia một lần duy nhất trong một chu chuyển tim, thời gian chụp rất ngắn, liều chiếu xạ cho bệnh nhân rất thấp ( thường < 1 mSv) [26]. Chế độ Spiral: máy cắt xoắn ốc toàn bộ tim và phát tia ở tất cả các chu chuyển tim, liều tia cao hơn các chế độ khác (7-12mSv) [31]. Nghiên cứu của tác giả Kai Sun cho thấy: chế độ chụp Sequence được áp dụng nhiều nhất; chế độ Flash mặc dù thời gian chụp rất nhanh, liều tia rất thấp nhưng bắt buộc nhịp tim phải thấp và đều, nên ít được áp dụng; chế độ Spiral do thời gian chụp dài và liều tia cao hơn nên ít dùng nhất [36]. Điều này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi: 99,5% chụp bằng chế độ Sequence; 0,5% chụp bằng chế độ Flash; không có trường hợp nào dùng chế độ Spiral.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp chụp bằng chế độ Flash, đây là cháu nhỏ 11 tháng tuổi, vào chụp với nhịp tim trung bình rất cao 143 chu kỳ/phút, khoảng dao động nhịp tim từ 130-150 chu kỳ/phút, tuy nhiên để giảm liều xạ tối đa ở trẻ và rút ngắn thời gian chụp để hạn chế nhiễu ảnh do cử động, tránh phải sử dụng gây mê, chúng tôi sử dụng chế độ Flash để chụp (hình minh họa bên dưới), chất lượng ảnh thu được khá, chẩn đoán chính xác được bệnh lý ĐMV trái xuất phát từ ĐMP (chẩn đoán trước mổ). Theo Leschka và cộng sự [26], chế độ Flash có thể áp dụng với các trường hợp nhịp tim cao, tuy nhiên chất lượng hình ảnh thường giảm.

Hình 4.1. BN 11 tháng tuổi chụp bằng chế độ Flash (mã BN: 11450)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều tia trung bình đối với các bệnh nhân chụp bằng chế độ Sequence là 3,89 ± 1,84 (liều tia thấp nhất là 1,5 mSv; cao nhất là 12,8 mSv), chế độ Flash 0,32 mSv. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác. Như theo tác giả Alkadhi và cộng sự nghiên cứu trên 100 bệnh nhân, chia làm hai nhóm, nhóm A chụp ĐMV bằng chế độ Sequence và nhóm B chụp bằng chế độ Flash, liều tia trung bình ở nhóm A là 2,4 ± 0,4 mSv; nhóm B là 0,9 ± 0,1 mSv; đồng thời không có sự khác biệt giữa chất lượng hình ảnh và giá trị chẩn đoán giữa hai nhóm [29].

Nghiên cứu của Leschka và cộng sự trên 35 bệnh nhân chụp DSCT ĐMV bằng chế độ Flash cho thấy liều tia trung bình là 0,9 ± 0,1 mSv; và 80% bệnh nhân có liều tia < 1 mSv. Tác giả này thống kê có 1 bệnh nhân chất lượng hình ảnh trung bình do nhịp tim đột ngột tăng ngay trước khi máy phát tia. Tác giả này đã khuyến cáo chế độ Flash chỉ phát tia một lần duy nhất, do đó chỉ nên dùng ở các bệnh nhân nhịp tim thấp và thật sự ổn định [26].

4.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẤT LƯỢNG HÌNH ẢNH

4.3.1 Chất lượng hình ảnh theo bệnh nhân và đoạn mạch

Kết quả ở các bảng 3.5, 3.6 và 3.7 cho thấy nghiên cứu có 203 bệnh