Đặc điểm bất thường đường đi: Cầu cơ động mạch vành

II. Cơn đau thắt ngực: 0: Không có 1: Có

4.5.3. Đặc điểm bất thường đường đi: Cầu cơ động mạch vành

Bất thường đường đi trong nghiên cứu chỉ gặp cầu cơ động mạch vành, có 155 BN cầu cơ chiếm tỷ lệ 5,6% trong đó 150 BN cầu cơ đơn độc. Theo y văn, tỷ lệ gặp cầu cơ động mạch vành thay đổi có sự khác biệt giữa tỷ lệ gặp trên giải phẫu bệnh (trung bình khoảng 33%, thay đổi từ 15-85%) và tỷ lệ trên chụp ĐMV qui ước (trung bình khoảng 5%, từ 0,5-16%). Sự khác biệt trên theo một số tác giả có thể là do một số trường hợp cầu cơ mỏng không gây hiện tượng chèn ép ở thì tâm thu (dynamic compression) trên chụp mạch do vậy nhiều trường hợp cầu cơ không thấy được trên chụp ĐMV qui ước [20, 63, 64]. Một số nghiên cứu trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV chỉ ra tỷ lệ gặp cầu cơ ĐMV cao hơn so với chụp ĐMV qui ước tuy nhiên vẫn thấp hơn so với tỷ lệ trên giải phẫu bệnh, mặc dù tỷ lệ gặp có sự khác biệt giữa các tác giả (trung bình khoảng 21%, từ 3,5-38,5%) [20, 65, 66, 67, 68]. Trước đây việc chẩn đoán cầu cơ động mạch vành dựa vào chụp ĐMV qui ước. Cùng với sự phát triển của các thế hệ máy chụp CLVT đa dãy với việc tăng độ phân giải không gian và thời gian, phối hợp với đặt cổng điện tâm đồ (cardiac gate), có thể giúp hiện ảnh hệ động mạch vành và thấy được các nhánh xa của hệ ĐMV với khẩu kính rất nhỏ chẳng hạn nhánh nút xoang . Tuy nhiên chụp

CLVT đa dãy từ thế hệ 64 dãy trở xuống vẫn còn một số hạn chế so với chụp ĐMV qui ước: độ phân giải không gian thấp hơn (khoảng 0,4mm so với < 0,16 mm của chụp ĐMV qui ước) cũng như độ phân giải thời gian kém hơn ( 140-200 ms so với khoảng 33mm của chụp ĐMV qui ước); một nhược điểm khác là hạn chế đánh giá mạch vành trong các trường hợp nhịp tim cao, không đều đặc biệt là các trường hợp rung nhĩ, một số trường hợp không thể thực hiện được quá trình chụp do BN không thể nhịn thở, đặc biệt ở các BN có bệnh lý về hô hấp như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Máy chụp DSCT với độ phân giải thời gian được cải thiện đáng kể có thể xuống 75 ms với máy DSCT thế hệ thứ hai giúp chụp được ĐMV ở các trường hợp máy 64 dãy không thực hiện được. Nghiên cứu của Kim SY và cộng sự trên máy MDCT 64 dãy [69] dãy, tỷ lệ cầu cơ là 6,4% (trong tổng số 607 BN). Nghiên cứu của Jacobs trên máy MDCT 64 dãy và DSCT [71], tỷ lệ cầu cơ 10,4% (tổng số 506 BN). Nghiên cứu của Lu và cộng sự trên máy DSCT [70], tỷ lệ gặp cầu cơ cao 39,6% (tổng số 53 BN). Nghiên cứu của Hwang và cộng sự trên máy DSCT [72], có 1275 BN chụp tỷ lệ gặp cầu cơ là 42%.

Nghiên cứu của Leschka và cs [67] khi nghiên cứu trên 100 bệnh nhân được chụp CLVT mạch vành và chụp mạch quy ước , có 26 bệnh nhân có cầu cơ trên CLVT, nhưng chỉ có 12 (46%) bệnh nhân có hình ảnh cầu cơ trên chụp mạch quy ước, 14 (54%) bệnh nhân thấy hình ảnh cầu cơ trên CLVT mà không thấy trên chụp mạch quy ước. Có báo cáo cho rằng tần suất gặp cầu cơ trên chụp mạch quy ước ít gặp hơn trên chụp CLVT la do hạn chế của máy chụp mạch quy ước, với những cầu cơ không hoàn toàn, lớp cơ quá mỏng khó gây dấu hiệu nén ép hoặc quá ít không thể nhận thấy trên hình ảnh chụp mạch quy ước, nên không gây ra dấu hiệu “ Milking Effect”. Để có được hình ảnh mạch vành đẹp rõ nét cần tái tạo ở thời điểm mạch vành giãn to nhất và ít có nhiễu ảnh do chuyển động, thường là giữa kỳ tâm trương khoảng 60-70% của chu chuyển tim. Ngược lại, hẹp động mạch đường hầm của cầu cơ ĐMV lại rõ nhất ở thì tâm thu khoảng 30-40% của chu chuyển tim; điều này rất khó đạt được đồng thời với hệ thống MDCT 64 dãy trở về trước. Ngược lại đối với hệ thống máy CLVT hai nguồn năng lượng 256 dãy, sau khi chụp, máy tự động tái tạo hình ảnh tại thời điểm có chất lượng hình ảnh tốt nhất ở cả thì tâm thu và tâm trương (thường từ cuối tâm thu đến giữa hoặc cuối tâm trương). Tùy theo nhịp tim bệnh nhân, sẽ lựa chọn thời điểm tái tạo tốt nhất ở thì tâm thu hay tâm trương hay cả hai để đánh giá, giúp đánh giá đặc điểm hình thái, đo kích thước cầu cơ một cách chính xác trong cả hai thì tâm thu và tâm trương kể cả những cầu cơ không hoàn toàn với lớp cơ mỏng.

Có sự khác biệt về tỷ lệ gặp cầu cơ ĐMV ở nghiên cứu của chúng tôi, cũng như các nghiên cứu khác trên thế giới nhiều khả năng do sự khác biệt về cỡ mẫu nghiên cứu.

Kết quả ở bảng 3.14 và 3.15 cho thấy, nghiên cứu chúng tôi chỉ gặp cầu cơ ở động mạch liên thất trước, không thấy cầu cơ ở vị trí khác. Trong đó chủ yếu gặp vị trí đoạn giữa 145 BN (93,5%), tiếp đến là cầu cơ đoạn xa 10 BN

(6,5%), không gặp cầu cơ đoạn gần của LAD. Nghiên cứu của Vũ Duy Tùng năm 2009 [7]. Nghiên cứu của Kim SY và cộng sự, cầu cơ LAD gặp 84,6% [69], nghiên cứu của Jacob và cộng sự, cầu cơ LAD gặp 96% [71], nghiên cứu của Lu và cộng sự, tỷ lệ gặp cầu cơ ở LAD vẫn chiếm đa số tuy nhiên chỉ gặp ở 57% trường hợp [70]. Nghiên cứu khác của Hwang và cộng sự, trong 1275 BN, 100% gặp cầu cơ ở LAD [72]. Tuy vẫn có sự khác biệt về tỷ lệ vị trí gặp cầu cơ của ĐMV, tuy nhiên kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả trong và ngoài nước, cầu cơ gặp chủ yếu ở LAD.

Kết quả ở các bảng 3.15, 3.17 và 3.18 cho thấy trong nghiên cứu gặp 106 BN (chiếm tỷ lệ 68,4%) cầu cơ không hoàn toàn, có 49 BN chiếm tỷ lệ 31,6% cầu cơ hoàn toàn. Trong 49 bệnh nhân có cầu cơ hoàn toàn: có 47 bệnh nhân gây hẹp thì tâm thu, chiếm 95,9%. Cầu cơ hẹp cả hai thì chỉ có 2 bệnh nhân, chiếm 4,1 %. Không có cầu cơ nào chỉ gây hẹp thì tâm trương. Trong 106 bệnh nhân có cầu cơ không hoàn toàn: có 105 bệnh nhân gây hẹp thì tâm thu, chiếm 99%. Cầu cơ không gây hẹp chỉ có 1 bệnh nhân, chiếm 1%. Không có cầu cơ nào gây hẹp thì tâm trương. Trong đó khi lấy ngưỡng hẹp có ý nghĩa (≥50% đường kính) trong 49 BN cầu cơ hoàn toàn có 23 BN (46,9%) gây hẹp có ý nghĩa, 26 BN (53,1%) hẹp không có ý nghĩa; 106 BN cầu cơ không hoàn toàn, 77 BN (72,7%) gây hẹp không có ý nghĩa, chỉ có 29 BN (27,3%) hẹp có ý nghĩa. Như vậy cầu cơ không hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao hơn cầu cơ hoàn toàn nhưng đa số không gây hẹp có ý nghĩa.

Theo Pyung Jin Kim và cộng sự [20] khi nghiên cứu về tần suất và sự nén ép của cầu cơ tại vị trí động mạch liên thất trước lên ĐMV trên máy MDCT 64 dãy và so sánh với chụp mạch quy ước trên 174 bệnh nhân có cầu cơ, có 57 (32%) bệnh nhân cầu cơ không hoàn toàn, 117(68%) bệnh nhân có cầu cơ hoàn toàn; trong đó chỉ có 1/57 BN chiếm tỷ lệ 1,8% cầu cơ không hoàn toàn có dấu hiệu chèn ép động học thì tâm thu trên chụp ĐMV qui ước;

39/117 BN chiếm tỷ lệ 39% cầu cơ hoàn toàn có dấu hiệu chèn ép động học thì tâm thu trên chụp ĐMV. 126 BN không có cầu cơ trên MDCT 64 dãy đều có kết quả chụp ĐMV bình thường. Tác giả kết luận, dấu hiệu chèn ép động học ở thì tâm thu trên chụp ĐMV qui ước gặp hầu hết đối với các trường hợp cầu cơ hoàn toàn trên cắt lớp vi tính.

Kết quả bảng 3.16 và mục 3.2.9 cho thấy, nhóm cầu cơ hoàn toàn có chiều dài trung bình là 17,30 ± 8,73mm, bề dày 2,31 ± 1,34mm. Chiều dài trung bình cầu cơ không hoàn toàn là 15,21 ± 5,75mm. Chiều dài trung bình hai loại cầu cơ là 15,87 ± 6,87mm. Mức độ hẹp trung bình cầu cơ 38,87 ± 18,34%

Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự với các nghiên cứu khác trên thế giới:

Tác giả Năm Chiều dài

(mm) Bề dày (mm) Mức độ hẹp Jodocy và cs [74] 2010 14,9 ± 6,5 2,6 ± 1,6 Kim SY và cs [69] 2010 16,3 ± 6,3 1,84 ± 0,7 36,4 ± 12,4 Chúng tôi 2014 15,87 ± 6,87 2,31 ± 1,34 38,9 ± 18,3 Kết quả ở bảng 3.19 cho thấy trong 155 BN cầu cơ, có 64 (chiếm 41,3%) BN xơ vữa trước cầu cơ, 91 (chiếm 58,7%) BN không có xơ vữa. Nghiên cứu của Kim SY và cộng sự năm 2010 [69] tỷ lệ xơ vữa trước cầu 36,8%. Nghiên cứu của Takamura và cộng sự [75] tỷ lệ gặp xơ vữa trước cầu cơ là 37,2%. Theo Zeina và cộng sự , bề dày và chiều dài cầu cơ có mối liên quan với tình trạng hẹp ĐMV và xơ vữa ở đoạn gần của ĐM liên thất trước phía trước cầu cơ và tác giả kết luận cầu cơ ĐMV được coi như bất thường giải phẫu có nguy cơ đối với các bệnh nhân mắc bệnh ĐMV [68]. Ferreira và cs [76] nghiên cứu trên 90 quả tim đã thiết lập mối liên quan giữa độ dài - độ

sâu (dầy) - thiếu máu cơ tim của cầu cơ ĐMV. Theo nghiên cứu của tác giả này có hai loại cầu cơ ĐMV, cầu cơ chạy nông và cầu cơ chạy sâu. Trong loại nông, ĐM liên thất trước chạy trong rãnh liên thất trước và được vắt ngang qua hoặc vắt chéo bởi dải cơ tim trước khi đi đến mỏm tim. Với loại sâu ĐM liên thất trước có hướng đi chếch về phía thất phải, nằm sâu trong rãnh liên thất trước và được dải cơ dài bắt nguồn từ mỏm thất phải bắc ngang, chéo hoặc xoắn ốc rồi đi đến hòa vào vùng vách liên thất. Loại sâu ít gặp hơn (24,4%), có chiều dài lớn hơn rõ rệt so với loại nông (39,5mm so với 15,3mm, p< 0,0001). Chính đặc điểm giải phẫu này của cầu cơ sâu có khả năng gây xoắn vặn, nén ép mạch máu và gây triệu chứng thiếu máu cơ tim.

4.5.4. Đặc điểm bất thường đoạn tận: Dò động mạch vành

Kết quả ở bảng 3.9, 3.20, 3.21 và 3.22 cho thấy, trong nghiên cứu có 16 BN gặp dò động mạch vành chiếm tỷ lệ 0,58%, trong đó dò đơn độc có 11 BN, dò phối hợp có 5 BN. Vị trí ĐMV gây dò gặp nhiều nhất ở cả hai hệ ĐMV chiếm tỷ lệ 50%, tiếp đến là dò hệ ĐMV trái 43,75%, dò ĐMV phải gặp ít nhất 6,25%. 100% trường hợp dò từ đoạn gần. Gặp phần lớn là dò nhiều nhánh tạo mạng lưới có 11 BN (68,7%) tiếp đến là dò một nhánh đơn độc 5 BN (31,3%), không gặp trường hợp nào phình to khu trú của ĐMV gây dò. Đích đến trong dò ĐMV chỉ gặp ở ĐMP. Tuổi gặp của 16 BN dò vành trong nghiên cứu từ 38 – 67 tuổi.

Nghiên cứu của Vũ Duy Tùng năm 2009 trên MDCT 64 dãy, 7 trường hợp dò ĐMV chiếm tỷ lệ 0,63% [7]. Nghiên cứu của Xu H và cộng sự năm 2012 trên DSCT ở 12145 bệnh nhân, có 50 trường hợp dò ĐMV chiếm tỷ lệ 0,41%.

Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ dò vành tương tự với các tác giả trên. Theo một số nghiên cứu trên thế giới dò động mạch vành chiếm khoảng 0,1-0,2% bệnh nhân chụp ĐMV qua da [17, 57], thường xuất phát từ hệ ĐMV phải (khoảng 60% trường hợp) so với hệ ĐMV trái (khoảng 40%), chỉ có

dưới 5% xuất phát từ cả hệ ĐMV phải và hệ ĐMV trái. Đích đến trong dò ĐMV có ý nghĩa về mặt lâm sàng hơn so với ĐM gây dò. Vị trí dẫn lưu về thường gặp nhất là thất phát (45% trường hợp), nhĩ phải (25%) và động mạch phổi (15%). Dẫn lưu về nhĩ trái và thất trái ít gặp hơn chiếm dưới 10%. Khi dò về buồng tim phải, huyết động tương tự như shunt trái-phải ngoài tim, khi dò về buồng tim trái, huyết động tương tự suy van ĐMC. Tưới máu cơ tim có thể bị giảm ở nhánh ĐMV dò bất thường, do hiện tượng ăn cắp máu. Trong một số trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân có thể tử vong do nhồi máu cơ tim hoặc vỡ phình ĐM ở nhánh ĐM dò [59]. Dò vào buồng tim phải thường lớn và có triệu chứng gặp ở lứu tuổi nhỏ, do đó thường phải điều trị sớm [56, 58, 59]. Dò ĐMV vào ĐMP thường là luồng thông nhỏ, phần lớn không có triệu chứng lâm sàng nặng và xuất hiện ở tuổi trưởng thành [56, 59]. Nghiên cứu của Kim và cộng sự năm 2010 [55] đánh giá dò ĐMV vào ĐMP trên chụp MDCT cho thấy tỷ lệ gặp dò ĐMV từ cả hệ ĐMV phải và trái cao ( khoảng 59% trường hợp) so với tỷ lệ ở một số tác giả trên chụp ĐMV qua da. Tác giả này cho rằng sự khác biệt khả năng do đánh giá các cấu trúc giải phẫu 3D tốt hơn trên chụp MDCT. Tác giả chỉ gặp dẫn lưu đích về ĐMP, dò từ hệ ĐMV trái trong khoảng 29% trường hợp và 12% trường hợp dò từ RCA.

Kết quả về hệ động mạch vành gây dò trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự của tác giả Kim, nhưng có sự khác biệt so với một số tác giả khác dựa vào kết quả chụp ĐMV qua da.

Một số nghiên cứu chỉ ra phần lớn dò ĐMV vào ĐMP bệnh nhân thường không có triệu chứng cho đến tuổi trưởng thành. Phần lớn dò một nhánh đơn độc, dò nhiều nhánh tạo mạng lưới ít gặp hơn, hiếm gặp hơn nữa là phình khu trú tại vị trí nhánh ĐM gây dò [59, 61, 62]. Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt khi gặp nhiều nhất là dò nhiều nhánh tạo mạng lưới, tuy nhiên chúng tôi không gặp trường hợp nào phình to khu trú của ĐMV gây dò.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 203 bệnh nhân bất thường giải phẫu mạch vành được chụp DSCT ĐMV trong tổng số 2769 bệnh nhân tại khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Ứng dụng kỹ thuật chụp hệ ĐMV trên máy CLVT hai nguồn năng lượng

- Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: tuổi trung bình 59,73 ± 11,57; thấp nhất 1 tuổi, cao nhất 88 tuổi. 121 BN nam chiếm 59,6%.

- Tuyệt đại đa số dùng chế độ chụp Sequences, chỉ có 1 BN chụp chế độ Flash.

- 99% bệnh nhân và 97,3% đoạn mạch có chất lượng ảnh đủ chẩn đoán. - Chất lượng ảnh không phụ thuộc vào nhịp tim.

- Liều tia cho bệnh nhân thấp: 3,87 ± 1,85 mSv.

2. Đặc điểm hình ảnh các bất thường giải phẫu của hệ ĐMV trên CLVT hai nguồn năng lượng

- Tỷ lệ gặp bất thường giải phẫu chung hệ ĐMV là 7,33% trong đó: + 41 BN chiếm tỷ lệ 1,48% bất thường giải phẫu gốc xuất phát.

+ 155 BN bất thường đường đi chiếm tỷ lệ 5,6%, tất cả đều là bất thường cầu cơ ĐMV.

+ Có 16 BN bất thường đoạn tận chiếm tỷ lệ 0,58%, tất là đều là dò ĐMV

- Bất thường gốc xuất phát hay gặp nhất là xuất phát ĐMV hoặc nhánh từ xoang đối diện hoặc xoang không vành có 17 BN(0,61%), tiếp đến xuất phát cao 16 BN(0,58%), nhiều lỗ xuất phát 6 BN(0,21%). 01 trường hợp ĐM vành xuất phát từ ĐM phổi và 01 trường hợp ĐM duy nhất chiếm tỷ lệ 0,04%

- Bất thường cẩu cơ ĐMV chỉ thấy ở ĐM liên thất trước.

+ Mỗi BN chỉ có 01 cầu cơ. Phần lớn gặp ở đoạn giữa 145 BN(93,5%) và đoạn xa 10 BN(6,5%), không gặp ở đoạn gần.

+ Cầu cơ không hoàn toàn có 106 BN (68,4%) gặp nhiều hơn cầu cơ hoàn toàn 49 BN (31,6%).

+ 64/155 BN có xơ vữa trước cầu cơ chiếm tỷ lệ 41,3%. - Bất thường đoạn tận chỉ gặp dò động mạch vành trong đó:

+ 11/16 dò đơn độc, 5 trường hợp dò phối hợp.

+ Vị trí ĐMV gây dò chủ yếu găp cả hệ ĐMV phải và trái 8/16 BN (50%), tiếp đến hệ ĐMV trái 7/16 (43,75%) và phải 1/16 (6,25%). 100% dò ở đoạn gần của ĐM. Phần lớn gặp dò từ nhiều nhánh tạo mạng lưới 11 BN (68,7%), 5 BN dò đơn độc (31,3%)

Bệnh nhân Nguyễn Thế C, nam, 44 tuổi, tiền sử hút thuốc lá 7 năm, vào khám với lý do cơn đau thắt ngực. Không có tiền sử bệnh tim mạch, được chụp DSCT động mạch vành với chế độ Sequence, liều tia 11,1 mSv. Chất lượng hình ảnh tốt.

Cầu cơ hoàn toàn ĐMV vị trí LAD2: dài 25 mm, dày 2,5 mm, hẹp 80 % thì tâm thu, không gây hẹp thì tâm trương.

Hình MIP duỗi dài và cắt ngang cầu cơ hoàn toàn LAD2