Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 lớp

Nhưng trên hình ảnh thu được cácchẩn đoán hình ảnh và các nhà lâm sàng tim mạch chỉ thu hẹp trong khoảngkhông gian bệnh lý của một nhánh mạch nhỏ nào đó mà chưa thể hiện rõ toàn bộ hệ th

Đặt vấn đề

Bệnh tim mạch hiện được coi là "kẻ giết người số một", trong đó bệnhmạch vành tim có vai trò vô cùng quan trọng Tỷ lệ mắc bệnh ở Châu Âu 3 -5%, tỷ lệ tử vong 17 - 31%, còn lại các nước Mỹ và Bắc Mỹ tỷ lệ trên là 7-11% và 31-33% [8] Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành Năm 1991:chiếm 3% và nhồi máu cơ tim 1% Năm 1996, tỷ lệ này là 6,05% và năm1999: 9,5% [10,11]

Những nghiên cứu gần đây trong giai đoạn 2003 – 2008 chỉ nói riêngtăng huyết áp tỷ lệ đạt 25% số người trưởng thành[11]

Vì thế, việc nghiên cứu về bệnh lý và các mạch cấp máu cho tim trởthành một nhu cầu cấp thiết nhằm hỗ trợ cho việc chẩn đoán và xử trí các bệnh

lý về mạch vành, những bệnh lý rất nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh

Các nghiên cứu về mạch vành trên thế giới đó cú từ trước công nguyên.Tuy nhiên, những nghiên cứu này, cho dù ở khoảng đầu thế kỷ XIX, vẫn chưađưa ra được những mô tả chi tiết và chuẩn xác về hệ thống động mạch vành.Một trong các nguyên nhân của hạn chế đó là phương pháp nghiên cứu màtrong khoảng thời gian đó chỉ có thể thực hiện bằng phẫu tớch xỏc Ở ViệtNam, Hoàng văn Cúc cũng đã thực hiện nghiên cứu hệ thống mạch vành vớimột số lượng khá lớn[4] Tuy nhiên, phương pháp nghiên cứu của ông là làmkhuôn đúc ĐM, cho dù phương pháp này mang đến kết quả có độ tin cậy hơn

so với việc phẫu tích Nhưng kết quả nghiên cứu chưa thực sự mang lại hiệuquả cho việc phát hiện sớm và can thiệp bệnh lý mạch vành[4],[27]

Từ đầu thế kỷ XIX đến nay với sự phát triển không ngừng của cácngành khoa học khỏc đó kéo theo sự phát triển của nghành y học, đặc biệt làcác phương tiện có khả năng thăm dò chức năng và hình thái của các cơ quan,như việc xuất hiện máy chụp mạch hay máy siêu âm Các kỹ thuật đã mở ra

một hướng đi mới cho việc nghiên cứu các mạch máu CLVT 64 là phương

tiện mới được sử dụng trong chuẩn đoỏn cỏc bệnh lý của mạch vành với độchính xác cao, thời gian chụp ngắn Hình ảnh thu được có thể đánh giá toàn

bộ hình thái và chức năng của hệ ĐMV Nhưng trên hình ảnh thu được cácchẩn đoán hình ảnh và các nhà lâm sàng tim mạch chỉ thu hẹp trong khoảngkhông gian bệnh lý của một nhánh mạch nhỏ nào đó mà chưa thể hiện rõ toàn bộ

hệ thống ĐMV Hiện nay trên thế giới có rất nhiều tác giả nghiên cứu về ĐMVvới nhiều cách phân loại khác nhau Ở Việt nam chưa có một công bố nào về

nghiên cứu hệ thống mạch vành bằng các hình ảnh thu được từ CLVT 64.

Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Giải phẫu hệ

động mạch vành trờn mỏy CLVT 64 với những mục tiêu sau

1 Xác định khả năng hiện ảnh các đoạn, các nhánh của ĐMV trên hình ảnh chụp CLVT 64 lớp

2 Xác định một số biến đổi giải phẫuc của ĐMV trên hình ảnh chụp CLVT 64 lớp

Chương 1

Tổng quan tài liệu

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch vành:

Dựa vào sự tiến bộ của ngành vật lý học ta có thể phân chia lịch sử pháttriển của nghiên cứu giải phẫu mạch vành thành các giai đoạn như sau

1.1.1 Giai đoạn thứ nhất (thế kỷ thứ V trước và sau công nguyên):

Bệnhlý của tim cũng như bệnh lý mạch vành đã được biết đến từ trướccông nguyên và đã được nhiều tác giả nghiên cứu Nổi bật ở thời kỳ này cóGalen, Aristote hay Herophile Các nghiên cứu trong thời gian này vẫn mangnặng tính duy tâm và chỉ hạn chế ở mô tả theo trực giác và trí tưởng tượng

Do đó kết quả nghiên cứu chỉ giới hạn ở việc mô tả có mạch đưa máu ra khỏitim và có mạch đưa máu về tim[2][3][28]

1.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV):

Trong giai đoạn này ngành giải phẫu nói chung và giải phẫu tim nóiriêng có rất ít tác giả nghiên cứu vì gặp phải sự phản đối của các tín đồ thiênchúa giáo Do đó đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất của ngành giải phẫu nóichung trong lịch sử[4][28]

1.1.3 Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- XIX)

Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản, cónhiều nhà khoa học với những phát minh cơ bản như

+ Andre’ Vesale (1514 – 1564) đã vẽ và mô phỏng giải phẫu độngmạch vành nhưng hết sức thô sơ chỉ mô tả gốc xuất phát và chưa phân biệt

ĐM và TM[27]

+ William Harvey (1578-1657) ông là người tìm ra hệ tuần hoàn và làngười mô tả hệ động mạch vành thông qua phẫu tớch xỏc[4][9][28] Trongnghiên cứu của ông cũng chỉ dừng lại ở không gian mô tả lỗ xuất phát, cỏc

nhánh và ông đưa ra phán đoán giữa động mạch và tĩnh mạch vành có thể cónối với nhau.

+ Sumliaski và Langer (1880) phẫu tớch xỏc có sử dụng kính hiển vi

đã mô tả ĐMV nối với TMV thông qua mao mạch, và sự nối thông giữaĐMV với các bộ phận lân cận như cơ hoành, phế quản, màng tim [8][4] [23][28]

1.1.4 Giai đoạn thứ tư ( thế kỷ XIX đến nay)

Là thời kỳ sử dụng các phương tiện khoa học kỹ thuật vào thăm dò vàđiều trị bệnh mạch vành

+ Mason Sones (1959) lần đầu tiên tiến hành chụp ĐMV chọn lọc tạibệnh viên Cleveland đưa ra hình ảnh ĐMV trên phim chụp ĐMV Kỹ thuậtnày nhanh chóng được phổ biến ra toàn thế giới Nó mở ra một kỷ nguyênmới nghiên cứu hình thái, bệnh lý và can thiệp mạch vành Cho tới nay hìnhảnh thu được trên phim chụp ĐMV vẫn được coi là “ tiêu chuẩn vàng” trongchuẩn đoán bệnh lý mạch vành[44] Tuy nhiên nhược điểm của phương phápnày là tỷ lệ tai biến liên quan đến chụp mạch vành khoảng 0.7-1% [57] Đồngthời hình thu được không đánh giá được mối liên quan giữa nhánh ĐMV vớicác tổ chức xung quanh do đó không thích hợp cho NC mô tả giải phẫu

+ Godfrey Hounsfield cùng Ambrose (1/10/1971) cho ra đời chiếc máychụp CLVT và được trình bầy đầu tiên năm 1972 Đến năm (1974) Ledley đãhoàn thiện chiếc máy chụp CLVT toàn thân Nhưng thế hệ máy trong giaiđoạn này chỉ thu được hình ảnh hai chiều trên phim và thời gian cắt lâu do đókhông thích hợp cho chụp kiểm tra mạch máu nói chung và mạch vành nóiriêng

+ Các thế hệ máy chụp CLVT không ngừng cải tiến và nâng cấp Kỹthuật này không những cho phép đánh giá chính xác tổn thương hẹp, tắc

ĐMV mà còn có khả năng đánh giá nhiều chiều hình thái giải phẫu ĐMV.Vào đầu những 90 chụp cắt lớp xoắn ốc một đầu dò ra đời kỹ thuật này đưa rahình tim có không gian rộng hơn Năm 1998 kỹ thuật chụp ĐMV bằng chụpcắt lớp xoắn ốc nhiều đầu dò ra đời năm 2001 chụp cắt lớp 64 đầu dò ra đờicho phép chụp dưới 1mm và thời gian phát tia dưới 500ms Năm 2004 máyCLVT 64 dãy với hai nguồn phát tia ra đời cùng với kỹ thuật dựng ảnh 3D đãcho những hình ảnh có giá trị cao [12]

1.2 Giải phẫu Động mạch vành:

Tim là một khối cơ rỗng, là cái bơm đảm nhận chức năng bơm máucủa cả hệ thống tuần hoàn [1][8][10][30][35][38][39][40][45] Cấp máu chomọi hoạt động của tim thông qua hệ thống các ĐM vành Mạch vành là cácmạch tận, mỗi nhánh cấp máu cho một vùng riêng biệt, vòng nối giữa các ĐM

là rất nghèo nàn [1][2][4][25][27][33] Cỏc vòng nối này phát triển trongtrường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, vì thế khi tổn thương tắc cấp tínhthường dẫn đến thiếu máu hoại tử cơ tim tương ứng Hình thái giải phẫu ĐMvành cũng có nhiều biến đổi và các bất thường

1.2.1 Quan điểm về sự phân chia hệ ĐM vành.

Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về

ĐM vành ở nhiều chuyên ngành khác nhau do đó có nhiều quan niệm phânchia hệ ĐM vành Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành gồm hai

ĐM là cỏc nhỏnh bờn đầu tiên của ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vòngtheo hai phía của tim, gọi là ĐM vành phải và ĐM vành trái Tuy nhiên ĐMvành trái rất ngắn, sớm chia thành hai nhỏnh chớnh chạy vòng theo mặt trước

và mặt sau của tim, nên một vài quan điểm còn phân chia thành ba ĐM vành[24] ĐM vành phải, ĐM liên thất trước, ĐM mũ

Các tác giả theo quan điểm này đã dựa vào một số đặc điểm sau:

+ ĐM liên thất trước và ĐM mũ thướng có đường kính tương đối lớnxấp xỉ bằng đường kính ĐM vành phải.

+ Mỗi ĐM này cấp máu cho một vùng riêng biệt của tim, do đó chứcnăng của ba ĐM này là như nhau

+ Đôi khi cả ba ĐM này đều xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bởi ba lỗriêng biệt, mặc dù trường hợp này chỉ gặp khoảng 1% [20][24][40]

Nhưng trên thực tế, hầu hết các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành thành hai

ĐM ĐM vành phải và ĐM vành trỏi vỡ đa số các tác giả nghiên cứu về ĐMvành đều thấy ĐM liên thất trước và ĐM mũ xuất phát từ một thân chung [1][2][3][25][30][31][33]

Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vànhthành bốn nhánh là ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thấtsau.[10][11][24][47] Vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thươngtắc đều rất nguy hiểm

1.2.2 Giải phẫu bình thường hệ ĐM vành:

1.2.2.1 Nguyên uỷ:

ĐM vành phải và trái là hai nhánh đầu tiên của ĐMC, chúng tách ra bởihai lỗ ở khoảng 1/3 trên của các xoang chủ phải và trái ( xoang vành), ngayphía dưới bờ tự do của các van bán nguyệt tương ứng ở thì tâm thu.[24,25,31,32,33,43,49] Do mối liên quan chặt chẽ giữa các lỗ xuất phát của

ĐM vành phải và trái với cỏc lỏ van bán nguyệt nờn cỏc lỏ van này còn có tên

là lá van vành, lá van thứ ba không có ĐM nào tách ra gọi là van không vành

Do ở lỗ van ĐM chủ cỏc lỏ van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuốngdưới và từ sau ra trước, đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phảinằm phía trước và thấp hơn ĐMV trái

Ngoài ra có thể gặp bất thưũng về nguyên uỷ ĐMV phải và trái, nhưĐMV trái, ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải,thân ĐM phổi Và ngược lại ĐMV phải lại xuất phát từ thân ĐMV trái, xoangvành trái [26] Bất thường này là nguyên nhân của đau ngực, thiếu máu cơ timhay đột tử.

Hình1.1: Mô phỏng Lỗ xuất phát của ĐMV so với xoang vanh,

(Ảnh lấy từ Surgical Anatomy Skandalakis (2004).)

-Hình 1.2: Vị trí của lỗ ĐMV so với vòng van ĐMC,

( Ảnh lấy từ Elsevier ltd 2005 Standing: Gray’s Anatomy 39e- www.

Graysanatomyonline.com [31])

1.2.2.2 Đường đi của ĐMV:

+ ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, trong xoang vành phải, ngay

sau khi xuất phát ĐM thu dần khẩu kính rồi giữ nguyên khẩu kính chạy vòngsang phải xuống dưới trong rãnh vành để ra sau Tới đầu rãnh gian thất sau,nơi gặp nhau giữa rãnh vành, rãnh gian nhĩ và rónh gian thất ( vùng điểm) thìchia thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau và nhánh sau thất trái Nhánhgian thất sau chạy xuống dưới, gần như vuông góc với ĐMV phải trong rãnhgian thất sau, tận hết ở đỉnh tim và tiếp nối với ĐM gian thất trước, một sốtrường hợp ĐM gian thất sau có thể lại xuất phát từ ĐM mũ của ĐM vànhtrái Nhánh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của ĐM vành phảitrong rãnh vành sang trái, rồi cho cỏc nhỏnh vào mặt sau thất trái Nhưngtrong trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ thỡ cỏc nhỏnh nàykhông có.[1,3,9,24,25,30,31,32,43,49,50]

+ ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, ở 1/3 trên của xoang vành trái,

thường có đường kính lớn

hơn ĐMV phải[3,25,31]

ĐM nằm giữa thân ĐM

phổi và tiểu nhĩ trái rồi

chạy vòng sang trái đến

Hình 1.3: Vị trí của lỗ ĐMV và đường đi,

( Ảnh lấy từ(Surgical Anatomy - Skandalakis

(2004) .)

1.2.2.3 Phân nhánh của Hệ ĐMV:

Sự phân nhánh của ĐMV là rất đa dạng để có thể đáp ứng được nhucầu năng lượng cho cơ tim hoạt động đồng thời tuỳ thuộc vào khả năng canthiệp của từng chuyên ngành mà các tác giả quan tâm đến từng phân nhánhkhác nhau Do đó có rất nhiều quan điểm phân chia cỏc nhỏnh của hệ ĐMV

+ Theo sự phân chia và mô tả của các nhà giải phẫu học hiờn tại hệ

ĐMV phõn chia như sau (Graysanatomyonline.com [31])

Hình 1.4 Hệ thống ĐMV nhìn trước (dạng thông thường).

Hình 1.5 Hệ thống ĐMV nhìn sau.

+18 Nhỏnh thõt trỏi sau + 19 Nhánh nhĩ phải

Với cách phân loại này thì chủ yếu quan tâm đến cỏc nhỏnh và sự biếnđổi của cỏc nhỏnh tách ra từ ĐMV phải hay trái mà chưa quan tâm đến phânchia từng đoạn của ĐMV do đó việc mô tả chính xác vị trí tổn thương cũngnhư định hướng cho việc can thiệp trờn cỏc ĐM này gặp nhiều khó khăn[3,4,24,31]

+ Theo các nhà ngoại khoa tim mạch, phân chia hệ ĐMV thành bốnnhỏnh chớnh là ĐMV phải, ĐM gian thất trước, ĐM gian thất sau và ĐM mũ[19,20,21,36,48] Với quan điểm phân chia nay thuận lợi cho việc nối ghépĐMV với ĐM khác khi ĐMV bị tổn thương, nhưng với các nhà chẩn đoánhình ảnh và can thiệp mạch bằng ống thông ĐM thì sự phân chia này là chưa

Hình 1.6: Sơ đồ 15 nhánh ĐMV

(theo hiệp hội tim mạch Hoa kỳ)

1 Nhỏnh trỏi chớnh(LM - Left main)

• ĐM xuống trước trái

(Left anterior descending -LAD

được chia thành)

2 Đoạn gần (Proximal -LAD)

3 Đoạn giữa (Middle -LAD)

4 Nhỏnh chéo thứ nhất (First diagonal-D1)

5 Đoạn xa (Distal -LAD)

6 Nhỏnh chéo thứ hai(Seconddiagonal- D2)

• ĐM mũ trái (the left circumflex- LCX)

7 Đoạn gần (Proximal -LCX)

8. Đoạn giữa (Middle -LCX)

9 Nhánh bờ tù thứ nhất (The first obtuse marginal- OM1)

10 Nhánh bờ tù thứ hai (The second obtuse marginal - OM2)

11.Đoạn xa (Distal -LCX)

• ĐMV phải ( Right coronary artery(RCA))

12 Đoạn gần (Proximal -RCA)

13. Đoạn giữa (Middle -RCA)

14. Đoạn xa (Distal -RCA)

15 Nhánh xuống sau ( Posteriordescending artery- PDA)

Với hệ thống phân chia nay đã mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô

tả bệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng Nhưng với sự xuất hiện nhiều phươngtiện có khả năng thăm dò đến cỏc nhỏnh nhỏ hơn thỡ cỏch phân loại này lạichưa đáp ứng được.Do đó năm 2000 hiờp hội tim mạch Hoa Kỹ đã cho rabảng phân loại mới gồm 17 nhỏnh chớnh và cỏc nhỏnh khụng hằng địnhtheo sơ đồ sau [50]

Hình 1.7: Sơ đồ 17 nhánh ĐMV, ảnh được lấy Từ Radiographics

2006;26:963-980

• ĐMV phải ( Right coronary artery – RCA)

1 Đoạn gần ĐMV phải (Proximal segment –RCA, )

2 Đoạn giữa (Middle segment – RCA)

3 Đoạn xa (Distal segment – RCA)

4 Nhánh xuống sau (Posterior descending branch)

16 Nhánh thất trái sau (Posterior left ventricular branch)

Ngoài ra ĐMV phải còn cho cỏc nhỏnh

+ Nhỏnh nón ĐM (Conus branch)

+ Nhỏnh nút xoang nhĩ (Nodi sinuatrialis branch)

+ Cỏc nhánh vào trước và sau thất phải, nhánh trước và sau nhĩ phải, đồngthời còn cho cỏc nhỏnh vào thất trái và nhĩ trái

• ĐMV trái ( Left coronary artery – LCA)

5 Thõn trỏi chớnh ( left main- LM)

6 Đoạn gần của nhánh gian thất trước (Proximal segment of the left anteriordescending(LAD) branch

7 Đoạn giữa (Middle segment of the LAD branch)

8 Đoạn xa (Distal segment of the LAD branch)

9 Nhỏnh chộo thứ nhất (First diagonal branch- D1)

10 Nhỏnh chộo thứ hai (Second diagonal branch- D2)

11 Đoạn gần của ĐM mũ (Proximal segment of the left circumflex artery P-LCX)

12 Nhánh bờ tù thứ nhất (First obtuse marginal branch of the LCX artery)-OM1

13 Đoạn giữa của ĐM mũ (Middle segment of the LCX artery)- (M-LCX)

14 Nhánh bờ tù thứ hai (Second obtuse marginal branch of the LCX artery)

15 Đoạn xa của ĐM mũ (Distal segment of the LCX artery ) – (D-LCX)

17 Nhỏnh phõn giỏc (Intermediate branch)

Ngoài cỏc nhỏnh nêu trên ĐMV trỏi cũn cho cỏc nhỏnh

+ Nhánh nhĩ trái (Left atrium branch)

+ Nhánh thất trái (Left ventricule branch)

+ Nhỏnh vách (Septal perforator branch)

Theo cách phân chia này đó giỳp cho các nhà chẩn đoán hình ảnh mô tảđược chính xác và chi tiết các vị trí tổn thương giúp cho quá trình điều trị canthiệp chính xác hơn

1.2.2.4 Vòng nối của hệ ĐMV.

Nhiều tác giả lâm sàng đã quan niệm ĐMV không có nhánh nối thông,nếu có cũng không đủ nhanh để tạo nên cỏc vũng nối khi ĐMV bị tắc vì vậycác tác giả cho rằng vòng nối của ĐMV có đặc điểm là các ĐM tận Tuy

nhiên nhiều tác giả nghiên cứu về vòng nối của ĐMV như Vastesneger, Wood

và cộng sự nghiên cứu trờn cỏc tiêu bản ăn mòn và chụp ĐMV cản quang đãchỉ ra sự nối thông giữa cỏc nhỏnh của cùng ĐM hoặc ở hai ĐMV khác nhau.hay theo James (1974) cũng qua tiêu bản ăn mòn ĐM đã chứng minh sự nốithông giữa hai ĐMV ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâmmạc và sự nối thông xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thấtphải, rãnh gian nhĩ, gian thất hay ở vùng điểm [3] Nhưng các tác giả cũngchỉ nêu ra được sự nối thông của ĐMV mà không khẳng định được chức năngcủa động mạch này khi bị tắc ĐM vì phương pháp nghiên cứu của các ôngđều dựa trên các tiêu bản ăn mòn do đó không có khẳ năng đánh giá sự biếnđổi khi bị tắc

Hình 1.8: Sơ đồ vòng nối ĐMV, ảnh được lấy Từ Surgical Anatomy

-Skandalakis (2004)

Vòng nối của hệ ĐMV không chỉ bó hẹp trong cỏc nhỏnh của ĐMV màcác tác giả Baroldi và Scomazzoni khi tiêm thuốc màu vào ĐMV đã khẳngđịnh sự nối thông giữa ĐMV với các ĐM màng ngoài tim, trung thất và ĐM

cơ hoành Nhưng các tác giả này cũng không khẳng định được giá trị của cỏcvũng nối này đối với việc cấp máu nuôi dưỡng cho tim [3]

1.2.2.5 Ưu thế ĐMV

Khái niệm ưu thế mạch là xác định xem ĐMV phải hay trái chiếm ưuthế trong việc cấp máu cho tim nói chung Có nhiều cách nhìn nhận khácnhau tuỳ theo các nhà lõm sỏng hay nhà giải phẫu

+ Nếu xét theo diện cấp máu: ĐM nào cấp máu cho phần sau của vỏchliờn thất à mặt hoành của thất trái, tức là ĐM nào cho nhánh gian thất sau thì

ưu thế thuộc về ĐM đó Như vậy phần lớn ưu thế mạch thuộc về ĐMV phảichỉ số ít thuộc về ĐMV trái [21,24,31]

+ Nếu xét theo tầm quan trọng của vùng cơ tim được cấp mỏu thỡ ĐMVtrỏi luụn chiếm ưu thế [21,,24]

+ Nếu xét theo sự phân bố của các ĐM trên bề mặt tim thì chia thành haidạng [24]

- ĐMV cho ĐM liên thất sau và cấp máu cho tất cả hay một phần mặthoành của tâm thất bên đối diện thì ưu thế thuộc về ĐMV bờn đú

- Khi hai ĐMV đảm bảo cấp máu cho mỗi buồng tâm thất riờng thỡ lúc

đó hai ĐMV được coi là cân bằng

Hình 1.9: Sơ đồ mô phỏng ưu thế ĐMV, ảnh được lấy Từ (Elsevier ltd

2005 Standing: Gray’s Anatomy 39e- www Graysanatomyonline.com [31])

1.2.2.6 Kích thước của các ĐMV [28,50]:

Kích thước của các ĐMV thay đổi tuỳ theo tuổi, độ chun dãn của thànhmạch, hay thể tích tống máu của tim Nhưng trên người trưởng thành bình thườngkích thước của ĐMV trong thời kỳ tâm trương nằm trong giới hạn như sau

+ ĐMV phải: đi từ lỗ xuất phát đến vùng điểm của tim dài khoảng 170mm (TB ≈110mm), khẩu kính ngang của ĐM trong rãnh vành khoảng1,5-7mm (TB ≈ 4mm)

50-+ ĐMV trái: chiều dài của thân ĐMV trái rất giao động từ 5- 40mm(TB ≈10mm) khẩu kính ngang của ĐM khoảng 3,5- 6mm (TB ≈ 4,5mm)

+ ĐM gian thất trước: đoạn nằm ở trong rãnh gian thất trước dàikhoảng 70- 170mm (TB ≈ 130mm), đoạn nằm trong rãnh gian thất sau dài từ0- 45mm ( TB ≈ 18mm) khấu kính ngang của ĐM gian thất trước ở 1/3 trênđoạn trước là 2-4mm ( TB ≈ 3mm)

+ ĐM mũ: chiều dài của ĐM này cũng rất biến đổi từ 10- 100mm (TB

≈ 50mm), khẩu kính đoạn trước khi chia nhánh khoảng 2- 5mm (TB ≈ 3mm)

+ Cỏc nhỏnh chộo: cú khẩu kính 1- 3,5mm (TB ≈ 2mm ở nhánh lớn nhất).+ Cỏc nhánh bờ: có khẩu kính 1,5- 3mm TB ≈ 2mm)

1.2.3 Một số bất thường giải phẫu bẩm sinh:

Theo Chaitman và cộng sự các bất thường phát hiện trên chụp ĐMVgặp khoảng 12%[22] Trivelloto khi nghiên cứu về ĐMV đã dưa ra tiêu chuẩnđánh giá ĐMV bình thường như sau

+ Hai ĐMV xuất phát từ ĐMC

+ ĐMV phải chạy trong rónh nhĩ thất phải

+ ĐMV trái chạy trong rónh nhĩ thất trái

+ ĐM gian thất trước chạy trong rónh gian thất trước+ ĐM gian thất sau chạy trong rãnh gian thất sau

+ Các Đm lớn chạy ngay dưới lớp thượng tâm mạc

+ Cỏc nhánh ĐM tận hết bởi mao mạch nằm trong lớp cơ

Từ quan điểm trên đã chia bất thường ĐMV thành cỏc nhúm

1.2.3.1 Bất thường về vị trí xuất phát ĐMV

Hình 1.10: Sơ đồ mô phỏng bất thường

Hình 1.11: Sơ đồ mô phỏng bất thường

1.2.3.2 ĐMV đi sõu trong cơ (cầu cơ)

HèNH 1.12 Hình ảnh bất thường cầu cơ ĐMV ( Ảnh lấy từ BN Bựi đỡnh Cỳc chụp ĐMV tại BVHN)

1.2.3.3 Bất thường các nhánh của ĐMV

HèNH 1.13 Hình ảnh bất thường ĐMV: Hai ĐM tách từ xoang vành phải,

B ĐM mũ xuất phát từ xoang vành trái

C D

HèNH 1.14 Hình ảnh bất thường ĐMV: hình C ĐMV phải tách ra nhiều

nhánh, hình D nối thông ĐMV phải và ĐM gian thất trước

1.2.4 Các kỹ thuật nghiên cứu ĐMV

1.2.4.1 Kỹ thuật phẫu tích:

Đây là phương pháp nghiên cứu kinh điển, có từ trước cụng nguyờn.Phương pháp được tiến hành trờn cỏc tim đã được cố định bằng formalin, cồnhay trờn cỏc tim tươi Có thể phẫu tích dọc theo đường đi của ĐMV hay cácĐMV được bơm thuốc mầu vào trong lòng mạch sau đó phẫu tích theo chỉđiểm của mầu trong lòng mạch từ vựng nguyờn uỷ đến cỏc nhỏnh tận Trongquá trình phẫu tích vừa bộc lộ ĐM, vừa nhận định và ghi lại vị trí, nguyên uỷ,đường đi, liên quan của ĐM với các thành phần xung quanh đồng thời có thể

đo chiều dài và khẩu kính của mạch

Hình 1.11: hình ảnh phẫu tích bộc lộ ĐMV, ảnh lấy từ SURGCHEST,

Rohen's Photographic Anatomy Flash Cards - 1st Ed

1.2.5 Kỹ thuật làm tiêu bản ăn mòn [4,5]:

Đây là kỹ thuật làm ra hình khuôn đúc các ĐMV Kỹ thuật này gồmcác bước sau

+ Tìm ra tất cả các ĐMV tách ra trực tiếp từ ĐMC, sau đó đặt canuynvào lũng cỏc ĐMV này qua đường ĐMC

+ Bơm nước ấm vào lòng ĐMV qua các canuyn bằng Seringe để đẩyhết máu trong ĐM ra ngoài

+ Rót dung dịch nhựa Celloidine tan trong ace’ton và có thể pha mầuhoặc không và một Siringe rồi bơm vào ĐM, quá trình bơm vào ĐM có thể

thực hiên bằng tay hay bằng máy với áp lực vừa phải và đều tay khi thấy căngtay là được ĐM được thắt ngay sau khi bơm rồi rút canuyn.

Sau bơm khoảng 48- 72h khi ace’ton đã bay hơi và nhựa Celloidine trở

về trạng thái rắn, trái tim này được đặt vào chậu acid chlohydric đặc để bàomòn dần các chất hữu cơ để lộ ra khuôn ĐM Cuối cùng lấy khuôn đúc ĐM ra

và rửa sách bằng nước rồi ngâm trong nước khoảng 24h là được

Hình 1.12: hình ảnh làm khuôn đúc ĐMV, ảnh được lấy từ (Hoàng văn Cúc (1991), “ Động mạch vành phải ở người Việt Nam”, Hình thái học,1(2), 11-13).

[4]

1.2.6 Kỹ thuật bơm Baryt Chụp XQ động mạch.

Phương pháp này được tiến hành bằng cách bơm thuốc baryt vào ĐM rồichụp XQ chúng ta cung thu được hình ảnh hệ ĐMV

để quan sát sự lưu chuyển của chất cản quang trong lòng mạch thời gian bơmchỉ khoảng 2 – 3 giây nhưng thời gian chụp phải đủ dài để chất cản quang cóthể đến được tất cả cỏc nhỏnh nhỏ và cỏc nhỏnh nối thông

Hình 1.13: hình ảnh chụp chọn lọc ĐMV phải, trái

1.2.8 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân.

Kỹ thuật này được Mansfield (1975) lần đầu tiên sử dụng chụp cộnghưởng từ hạt nhân trên người Có hai kỹ thuật cơ bản trong chụp mạch bằngphương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân

+ Chụp mạch không tiêm thuốc: đây là kỹ thuật ở giai đầu của phươngpháp, do đó có nhiều nhược điểm như vùng thăm dò bị giới hạn, hình ảnh bịnhiễu, kết quả không rõ như chụp mạch chọn lọc vì vậy kỹ thuật này ít được

Hình 1.14 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch vành

1.2.9 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMV.

Cho tới nay kỹ thuật chụp mạch ĐMV chọn lọc vẫn được cho là “ tiêuchuẩn vàng” trong chuẩn đoán và điều trị [44] Tuy nhiên đây là một kỹ thuậtkhó, có tai biến không thích hợp cho thăm dò hình thái và bệnh lý ĐMV.Chụp hệ ĐMV bằng phương pháp chụp cắt lớp là phương pháp thăm dòkhông chẩy máu và hầu như không có biến chứng, kỹ thuật này không nhữngđánh giá được hình thái giải phẫu ĐMV mà còn cho phép đánh giá tình trạngtắc nghẽn, mảng xơ vữa của ĐMV

Các thế hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến từ máy 4.6.8.16.32.64.256dãy đầu thu tín hiệu cho phép thời gian cắt dưới mức giây và độ dầy dưới mức

mm Năm 2001 máy chụp cắt lớp 64 dãy ra đời cho phép chụp với các lớp cắtdưới 1mm và thời gian phát tia dưới 500ms, đã cho phép thăm dò hình thái vàbệnh lý mạch máu, nhưng thế hệ máy này còn nhiều hạn chế khi thăm dòĐMV vì nhịp tim làm nhiễu hình ảnh Năm 2004 máy chụp cắt lớp 64 dãy vớihai nguồn phát tia ra đời cùng với kỹ thuật dựng ảnh không gian ba chiều chophép tái tạo lại hình ảnh có chất lượng cao, cho phép chẩn đoán chính xáctình trạng bệnh lý ĐMV[12]

Hình 1.15: hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu dò.

Tuy nhiên với thế hệ máy hiện tại để có hình ảnh tốt thì vẫn yêu cầu nhịptim của bệnh nhân dưới 65 lần/phỳt Hình ảnh thu được sẽ được xử lý và dựnglại nhờ máy tính Với máy chụp 64 đầu dò, hai nguồn phát tia, nhiều tác giảnghiên cứu (Joseph U Schoepf, Christoph R.Becker, Bernd M.Ohnesorge, vàE.Kent Yucel (2004) cho kết quả có độ nhậy 94% và độ đặc hiệu 96% [37]

mô tả được hình thể ngoài, đường đi và liên quan của toàn bộ hệ ĐMV

Hình 1.16: hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu do và dựng lại.

MIP (maximum intensity projection) Là kỹ thuật dùng hiển thị đậm độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiộu khác nhau Kỹ thuật sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu Dựa vào hình htu được ta có thể mô tả đường đi, liên quan, cỏc nhỏnh và đo đường kớnh lũng mạch của từng đoạn

Hình 1.17: hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu do và dựng lại.

VRT(volume rendering technique) Là kỹ thuật cho phộp hiển thị tốt thểtích vật thể dưới dạng bán trong suốt, các vật thể khác nhau vẫn thấy được, không bị chồng mất nhau trờn hỡnh

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu2.1 Dự kiến Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành trờn cỏc bệnh nhân được chụp ĐMV tạikhoa chuẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu Nghị Hà nội trong khoảng thời gian

từ tháng 11/2008 đến tháng 09/2009

Bệnh nhân gồm: BN có hình ảnh chụp ĐMV với các tổn thươngnhưng không có ý nghĩa lõm sàng (tổn thương hẹp, tắc có khẩu kớnh < 50%)

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

Tất cả các BN được chụp ĐMV bằng máy cắt lớp 64 dãy tai viện HữuNghị, có kết quả bình thường, đồng thời trên phim chụp ĐMV hiện ảnh rõ nét

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ.

Tất cả BN không đạt tiêu chuẩn mô tả trên đều bị loại khỏi nghiên cứu.Tất cả BN bị nhiễu ảnh

Tất cả BN suy tim, bệnhh lý van tim, tiền sử tăng huyết áp hay đã điềutrị can thiệp mạch

2.1.4 Phương tiện nghiên cứu:

Máy cắt lớp vi tính 64 lớp cắt Light speed tại BVHN

Máy bơm thuốc tĩnh mạch tự động, kèm theo mỏy cú hai syring

Thuốc cản quang có độ thẩm thấu tương đương hoặc thấp thua huyếtthanh, loại cao có thể làm tăng nhịp tim

Phần mềm xử lý hình ảnh work station

Hình ảnh thu được in trên máy in Lase và lưu dữ liệu trên đĩa CD

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Tiến hành nghiên cứu theo phương pháp NC mô tả, tiến cứu và hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính tỷ lệ phần trăm

n = Z 2

) 1 (

+ P: tỷ lệ bất thường giải phẫu ĐMV

Chọn P = 0.12 theo Chaitman và cộng sự các bất thườngỡnh thỏi giảiphẫu ĐMV phát hiện trên phim chụp mạch vành chiếm 12%[22]

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu.

- Thu thập thông tin theo phương pháp tiến cứu và hồi cứu trờn các tưliệu đĩa lưu trữ tại khoa Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ tháng 11/2008 đếntháng 09/2009 Thu thập các thông tin liên quan đến vấn đề nghiên cứu dựavào biến số NC, ghi vào mẫu, rồi lập bảng NC và phân tích số liệu thu đượcđến khi đủ số lượng BN thì dừng lại

2.2.5 Quá trình thực hiện kỹ thuật:

Thu thập các yếu tố dịch tễ: tuổi, giới, lý do vào viện, tiền sử liên quanbệnh mạch vành

Chụp CT theo Protocol chuẩn đã quy định

Xử lý hình ảnh

Đọc kết quả theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.5.1 Kỹ thuật chụp:

Chụp CT theo Protocol chuẩn đã quy định

Các lớp cắt bắt đầu từ vị trí dưới chỗ phân chia phế quản chính phải và trái1cm đến hết mỏm tim, các trường hợp bất thường có thể mở rộng vùng chụptoàn bộ lồng ngực.theo chương trình cắt vòng xoắn liên tục với bề dầy lớp cắt0.625mm

• Thuốc cản quang: Xenetic, Ultravis,

2.2.5.2 Hình ảnh thu được tái tạo theo các loại ảnh sau:

VR (Volume Rendering) để mô tả vị trí xuất phát, đường đi và liên quancủa ĐMV phải, trái và các nhánh

Hình 2.1: hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu do và dựng lại

MIP (Maximum Intensity Projection) dựng theo ba hướng không gian làcoronal, axial, sagittal Xác định trục dọc của từng đoạn và cỏc nhỏnh củaĐMV Dựa vào trục dọc từng đoạn ta dựng hình cắt vuông góc với trục củađoạn đó rồi đo đường kớnh của ĐM (là đo đường kớnh lòng mạch phần chứathuốc cản quang)

3

Hình 2.2 Kỹ thuật đo đường kính ngang của lòng mạch ( Theo Michael Shen,MD,

DS, FACC Head, Section of Cardiac imaging khi NC về TM phổi)

Phân tích hình ảnh: hình ảnh được phân tích 17 Nhánh và các đoạn theoHiệp Hội tim mạch Hoa kỳ đồng thời đo đường kính ngang của lòng mạchtương ứng với các đoạn giữa, gần, xa của ĐMV phải, ĐM gian thất trước,

ĐM mũ

2.2.6 Thiết lập biến số nghiên cứu:

Mục tiêu Tên biến Định nghĩa biến Phương pháp thu

thập thông tin