Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành trên hình ảnh cắt lớp vi tính 64 lớp, so với hình ảnh chụp mạch vành qua da

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý động mạch (ĐM), đặc biệt bệnh động mạch vành (ĐMV) ảnh hưởng trực tiếp đến chức quan tới mức nguy hiểm tính mạng người bệnh Số liệu thống kê D Lloyd-Jones cộng [ CITATION Llo091 \l 1066 ]1 năm 2009 cho thấy năm tồn giới có khoảng 34,5% bệnh nhân tử vong bệnh tim mạch Trong số đó, bệnh ĐMV nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Đối với nước phát triển, có Việt Nam, bệnh ĐMV có xu hướng gia tăng nhanh chóng dẫn đến nhiều thay đổi mơ hình bệnh tim mạch[ CITATION Tim08 \l 1066 ]2 Mặc dù giải phẫu ĐMV nghiên cứu kỹ lưỡng kỹ thuật truyền thống mô tả đầy đủ sách giáo khoa giải phẫu kinh điển, để đáp ứng đòi hỏi ngày cao hiểu biết giải phẫu chẩn đoán, điều trị can thiệp bệnh mạch vành, chúng tiếp tục quan tâm nghiên cứu dựa kỹ thuật hình ngày đại Mạch máu nói chung ĐMV nói riêng thường có nhiều biến đổi giải phẫu Nắm vững biến đổi giải phẫu ĐMV sở quan trọng cho bác sĩ lâm sàng phiên giải (đọc) films chụp mạch, phẫu thuật hay thực thủ thuật can thiệp mạch máu cách đắn xác nhằm nâng cao hiệu điều trị Trong điều trị can thiệp mạch, thầy thuốc cần biết rõ thông tin chi tiết đoạn hay nhánh mạch: tần suất có mặt, vị trí, kích thước, hướng góc tách Đây thông tin thiếu nong hay đặt stent điều trị hẹp, tắc ĐMV Có nhiều kỹ thuật bộc lộ ĐMV, làm khuôn đúc ĐM hay phẫu tích Đây hai kỹ thuật kinh điển nhiều tác giả sử dụng để nghiên cứu kết nghiên cứu thể qua mô tả sách giáo khoa giải phẫu kinh điển Tuy nhiên, kỹ thuật nghiên cứu có hạn chế: Các khn đúc ĐM đơn không cho phép nhận định liên quan mạch máu với cấu trúc tim (do bị làm tiêu đi); tiêu phẫu tích khó đem lại nhìn tồn cảnh tồn lưới mạch khơng gian ba chiều, việc phẫu tích nhánh sâu gặp nhiều khó khăn; khó làm lượng tiêu đủ lớn để thấy hết biến đổi giải phẫu có tần suất xuất thấp… Trong đó, với máy chụp cắt lớp vi tính 64 lớp (CLVT) hay máy chụp đa đầu dò khác, người ta làm hình hầu hết đoạn nhánh ĐM nghiên cứu, dựng hình ảnh ĐM khơng gian ba chiều mối liên quan với cấu trúc khác, nhận định hầu hết biến đổi giải phẫu thống kê tỷ lệ biến đổi giải phẫu dựa số lượng lớn phim chụp Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh cho phép tái tạo lại hình ảnh ĐM ngày rõ nét Theo thông lệ, người ta coi hình ảnh phim chụp mạch vành qua da - CMVQD (Percutaneous Coronary Angiography) “chuẩn”, để đánh giá khả ảnh phương tiện khác Tuy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 64 lớp (Multislice Spiral computer tomography) có giá trị cao ảnh tim ĐMV, cho phép thấy hình ảnh giải phẫu bình thường, biến đổi hay bất thường giải phẫu thương tổn, việc phân tích giá trị ảnh CLVT 64 lớp so với chụp mạch vành qua da (CMVQD) phân tích tốn học việc làm cần thiết Trên giới có nhiều báo cáo biến đổi hay bất thường ĐM hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Ở Việt Nam, báo cáo nhà chẩn đốn hình ảnh, nhà can thiệp mạch hay nhà ngoại khoa tim mạch thu hẹp khoảng không gian bệnh lý thương tổn nhánh mạch nhỏ mà chưa có đề tài nghiên cứu đánh giá giải phẫu biến đổi giải phẫu mạch vành Với lý trên, tiến hành đề tài “Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành hình ảnh cắt lớp vi tính 64 lớp, so với hình ảnh chụp mạch vành qua da” nhằm mục tiêu: Xác định khả ảnh, kích thước, góc tách đoạn nhánh động mạch vành chụp cắt lớp vi tính 64 lớp so với hình ảnh chụp mạch vành qua da Mô tả số bất thường giải phẫu ĐM vành dựa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 lớp hình ảnh chụp mạch vành qua da Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thuật ngữ ĐMV Các động mạch vành - coronary arteries - xuất phát từ nguyên tiếng Latin “corona”, có nghĩa vương miện, ám động mạch (ĐM) chạy vòng quanh tim vương miện Lần đầu thuật ngữ sử dụng chuyên ngành giải phẫu để mô tả mạch máu nuôi dưỡng cho tim năm 1670 (Collins Sons, 2009) Tuy nhiên, khái niệm ĐMV dùng để mơ tả mạch máu có ngun ủy từ xoang ĐM chủ, nuôi dưỡng trực tiếp cho khối tim, mạch máu lân cận đến nuôi dưỡng cho màng ngồi tim, khơng sử dụng thuật ngữ [ CITATION Hud \l 1066 ]3, [ CITATION Bjo66 \l 1066 ]4,[ CITATION Bob68 \l 1066 ]5 1.2 Quan điểm phân chia ĐM vành Hiện có nhiều tác giả nước nước nghiên cứu ĐM vành nhiều chuyên ngành khác có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐM vành Phần lớn tác giả phân chia hệ ĐMV gồm hai ĐM nhánh bên ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vòng theo hai phía phải trái tim, gọi ĐM vành phải ĐM vành trái Tuy nhiên ĐM vành trái thân ngắn, sớm chia thành hai nhánh chạy vòng theo mặt trước mặt sau tim nên vài tác giả coi hai nhánh hai ĐM vành, cộng thêm ĐM vành phải ba ĐM vành ĐM vành phải, ĐM liên thất trước ĐM mũ với lý sau [ CITATION Che74 \l 1066 ]6 + ĐM liên thất trước ĐM mũ thường có đường kính tương đối lớn xấp xỉ đường kính ĐM vành phải + Mỗi ĐM cấp máu cho vùng riêng biệt tim, chức ba ĐM + Đôi ba ĐM xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ ba lỗ riêng biệt, trường hợp gặp khoảng 1% [ CITATION Che75 \l 1066 ]7,[ CITATION Aus751 \l 1066 ]8[ CITATION Raf05 \l 1066 ]9[ CITAT ION Kit02 \l 1066 ]10 Trên thực tế, hầu hết tác giả phân chia ĐM vành thành ĐM vành phải ĐM vành trái đa số tác giả nghiên cứu ĐM vành thấy ĐM liên thất trước ĐM mũ xuất phát từ thân chung [ CITATION Hùn08 \l 1066 ]11,[ CITATION Hợp78 \l 1066 ]12,[ CITATION LêG06 \l 1066 ]13,[ CITATION Che75 \l 1066 ]7,[ CITATION Gar60 \l 1066 ]14, [ CITATION Gui061 \l 1066 ]15,[ CITATION Hof04 \l 1066 ]16 Tuy nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành thành bốn nhánh ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, Nhánh liên thất sau Vì bốn mạch có đường kính lớn, tổn thương tắc nguy hiểm [ CITATION Phạ00 \l 1066 ]17,[ CITATION Min05 \l 1066 ]18, [ CITATION Mil84 \l 1066 ]19 1.3 Lịch sử nghiên cứu, ứng dụng mạch vành Nhìn chung hệ ĐMV ý nghiên cứu từ sớm, bật mô tả Galen (129-199 sau Công Nguyên), Aristoles (384-322 trước công nguyên) Tuy mô tả tác giả mang tính tâm, mơ tả theo trực giác trí tưởng tượng [ CITATION Bro16 \l 1066 ]20 kết nghiên cứu nhiều hạn chế [ CITATION Gra00 \l 1066 ]21 Theo phát Leonardo da Vanci (1452 - 1519) tim có hai ĐMV ni dưỡng [ CITATION OMa82 \l 1066 ]22,[ CITATION Pop46 \l 1066 ]23 Hay mô tả số biến đổi giải phẫu ĐMV Vesalius -A (1514 1564) [ CITATION Ves44 \l 1066 ]24, kết nghiên cứu tác giả trở thành tài liệu thống sử dụng đào tạo bác sỹ khắp châu Âu thời Tuy nhiên năm 1761 hệ thống ĐMV thực mơ tả đầy đủ xác G.P Morgagni [ CITATION Bar67 \l 1066 ]25 Nhiều tác giả sau tiếp tục nghiên cứu, phát bổ sung thêm suốt đầu kỷ 20, nghiên cứu biến thể giải phẫu Grant and Regnier [ CITATION Gra261 \l 1066 ]26 hay nghiên cứu dựa hình ảnh chụp mạch Mason Sones 1962 [ CITATION Mas621 \l 1066 ]27, (FM Sones, EK Shirey 1962) [ CITATION Son62 \l 1066 ]28 Các nghiên cứu giải phẫu dựa chụp mạch tạo bước ngoặt nghiên cứu giải phẫu nói chung mạch máu nói riêng, kỹ thuật nhanh chóng phổ biến tồn giới Hiện nay, hình ảnh thu phim chụp mạch coi “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán bệnh lý mạch coi kỹ thuật cung cấp thông tin giải phẫu tin cậy Mặt khác, giải phẫu ĐMV tiến hành khảo sát dựa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Từ Godfrey Hounsfield Ambrose cho đời máy chụp CLVT sọ não (1/10/1971), hệ máy chụp cắt lớp vi tính khơng ngừng cải tiến nâng cấp để rút ngắn thời gian tốc độ chụp nhằm tạo hình ảnh rõ nét, đặc biệt với quan chuyển động tim, mạch máu, với hệ máy CLVT 2, 4, 16, 32, 64, 128, 256, 320 dãy, hay hệ thống chụp hai nguồn lượng, tạo cách mạng chẩn đốn hình ảnh, hình ảnh thu cho phép đánh giá hình thái tình trạng tổn thương ĐM hẹp hay vơi hoá 1.4 Giải phẫu động mạch vành 1.4.1 Nguyên ủy Các ĐMV nhánh bên ĐM chủ, tách từ xoang ĐM chủ (aortic sinus) hay xoang Valsalva, mặt phẳng ranh giới xoang ĐM chủ ĐM chủ lên, mặt phẳng nghiêng sau góc 30 so với van ĐM phổi Trong mặt phẳng qua phần van ĐM chủ lại hợp với góc 110 xoắn vặn [ CITATION Cho99 \l 1066 ]29, [ CITATION McA75 \l 1066 ]30 Với đặc điểm này, nên ĐMV phải lại có nguyên ủy trước, bên phải ĐM phổi, ĐMV trái sau, lệch sang trái so với ĐM phổi [ CITATION Sli85 \l 1066 ]31,[ CITATION Ber02 \l 1066 ]32 Nếu xét mối tương quan lỗ nguyên ủy ĐMV so với mặt phẳng qua van ĐM chủ tương ứng (mặt phẳng xoang - động mạch chủ sinus-aortic plane hình 1.1) vị trí lỗ ngun ủy ĐMV thay đổi quanh (trên hay dưới) mặt phẳng Tuy nhiên theo nghiên cứu B Pejkovic[ CITATION BPe08 \l 1066 ]33 biến đổi khơng vượt q 1cm, có tới 71% lỗ tách ĐMV ngang mức mặt phẳng qua bờ tự van vành, 19% cao từ 0.2 - 10mm, 10% thấp từ 0.3 - 2mm Với đa số trường hợp lỗ nguyên ủy ĐMV cao bờ tự van nên thời kỳ tâm thu van thay đổi không ảnh hưởng đến lỗ ĐMV, điều giúp ích cho việc đổ đầy ĐMV thời kỳ tâm trương Hình 1.1 Mơ chiều hướng xoang ĐM chủ [ CITATION Dav071 \l 1066 ]34 otubular Junction Hình 1.2 Hình mô lỗ tách ĐM vành [ CITATION Ska80 \l 1066 ]35 Khi phân tích lỗ nguyên ủy ĐMV theo mặt phẳng ngang cho thấy ĐMV có nhiều biến đổi theo mặt phẳng Theo Pejkovic 87% ĐMV phải nằm phần sau phần xoang ĐM chủ phải, 13% phần trước ĐMV trái, 85% tách phần sau xoang ĐM chủ trái 15% phần trước xoang ĐM chủ trái [ CITATION BPe08 \l 1066 ]33 Nghiên cứu Paolo Angelini cho thấy lỗ xuất phát ĐMV khơng có mặt vị trí đối diện phía sau thân ĐM phổi, mà hai bờ thân ĐM phổi [ CITATION Pao99 \l 1066 ]36 Trước Xoang chủ Rãnh vành Van ba Xoang ĐM chủ Sau Hình 1.3 Vị trí tách ĐMV so với gốc ĐM chủ ĐM phổi [ CITATION Ric04 \l 1066 ]37 1.4.2 Đường  Động mạch vành phải 10 Từ lỗ nguyên ủy xoang ĐM chủ phải động mạch hướng sang phải, hướng hợp với trục dọc ĐM chủ góc khoảng 53 (từ 150 - 1500) [ CITATION BPe08 \l 1066 ]33; góc nhọn ĐM lại sát vào thành ĐM chủ ngược lại Trong trường hợp ĐMV áp sát vào thành ĐM chủ tăng áp ĐM làm giảm lưu lượng máu ĐMV Đây nguyên nhân gây đột tử bệnh nhân trẻ tuổi [ CITATION Ren88 \l 1066 ]38 Hình 1.4 Mơ đường ĐMV phải bình thường, lên, xuống, ngang[ CITATION Pao99 \l 1066 ] 36 Nếu so với mặt phẳng ngang qua xoang ĐM chủ, ĐMV phải xuất phát vng góc với xoang ĐM chủ (góc = 900), ĐMV tiếp tuyến với ĐM chủ (góc < 900) Trong trường hợp ĐM vành có đoạn nằm trực tiếp thành xoang ĐM chủ góc 00 [ CITATION Sac76 \l 1066 ]39, [ CITATION Git86 \l 1066 ]40 Từ nguyên ủy, ĐMV phải vòng sang bên phải theo rãnh vành tới bờ phải tim [ CITATION Per94 \l 1066 ]41 Trong trường hợp ĐMV khơng vượt qua bờ phải đóng vai trò nhánh DANH SÁCH BỆNH NHÂN DỰNG ẢNH THEO BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Họ Và tên Phạm Thị Nh Nguyễn U Trần Đồng L Phạm Ngọc Đ Nguyễn Quang L Lường Văn Ch Nguyễn Công Tr Nguyễn Tiến Th Nguyễn Duy Ph Nguyễn Quốc L Vũ Quốc S Nguyễn Ngọc L Nguyễn Văn Q Nguyễn Thế T Nguyễn An L Trần Đức L Bùi Đức Th Vũ Quý Đ Nguyễn Văn B Nguyễn Văn Ph Hoàng Văn Ph Cao Huy H Cao Trọng H Chủ Minh H Đặng Minh Th Bàn Cơng H Hồng Thái S Tuổi Giới 69 76 70 71 78 66 79 77 63 60 63 80 64 71 70 62 83 77 75 67 72 58 63 70 72 66 70 Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Chụp CLVT 64 lớp 29/4/2010 25/11/2010 19/3/2010 20/12/2010 31/12/2010 15/4/2011 13/5/2010 14/9/2010 22/6/2010 21/5/2010 15/6/2010 10/5/2010 16/8/2011 8/12/2011 3/12/2010 28/10/2010 14/2/2012 11/10/2010 5/10/2010 26/3/2010 26/3/2010 7/11/2012 9/4/2013 27/8/2012 10/4/2012 1/11/2010 24/9/2010 Chụp CMVQD Mã BN 11/5/2010 16/12/2010 19/1/2011 31/5/2011 12/1/2010 19/4/2011 8/12/2010 22/9/2010 3/8/2010 2/6/2010 30/6/2010 18/5/2010 23/8/2011 16/8.2011 9/12/2010 5/11/2010 27/2/2012 28/10/2010 8/10/2010 13/4/2010 9/8/2010 27/11/2012 11/4/2013 30/8/2012 4/5/2012 5/11/2010 29/9/2010 14867 19252 13995 19752 19996 21944 15151 17682 15987 15347 15870 15058 24564 24499 19436 18615 28818 18227 18130 14166 14174 35812 39283 33732 30339 18684 17889 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 Bùi Xuân Nh Hoàng Đức H Đào Văn T Đào Cơng I Đỗ Chí S Nguyễn Huy Ch Đỗ Thị M Nguyễn Trọng X Nguyễn Huyền K Trần Quốc S Lê Thị S Bùi Thị H Nguyễn Đình Th Võ Văn Ô Lê Văn A Trịnh Thị Kim Kh Trịnh Trọng Ngh Lê Đình Ch Trần Ngọc G Bùi Quang H Nguyễn Văn H Nguyễn Thị Đ Chế Viết Nh Lê Văn V Vũ Văn T Lê Minh Đ Vũ Văn B Nguyễn Văn V Trần Thanh B Đỗ Thế kh Nguyễn Ngọc M 74 71 58 72 80 60 60 61 60 63 71 60 77 74 70 69 76 68 77 68 64 56 74 54 55 68 75 66 53 71 70 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ 18/10/2011 15/3/2011 31/12/2013 11/06/2010 20/9/2013 3/12/2010 9/5/2012 2/8/2012 13/7/2012 14/12/2012 17/9/2012 31/10/2012 8/11/2012 21/8/2012 13/3/2012 20/8/2012 17/7/2012 10/7/2012 29/6/2012 29/6/2012 20/7/2012 13/1/2012 22/4/1905 16/11/2011 21/9/2011 12/1/2011 4/12/2013 28/2/2011 14/3/2011 23/2/2011 14/9/2011 26/10/2011 25/3/2011 3/1/2014 17/6/2010 15/4/2014 17/12/2010 18/7/2012 7/8/2012 20/7/2012 19/12/2012 27/11/2012 15/11/2012 12/11/2012 2/11/2012 15/10/2012 6/9/2012 24/7/2012 24/7/2012 3/7/2012 5/7/2012 20/7/2012 4/4/2012 20/9/2013 16/2/2012 13/12/2011 13/12/2011 8/12/2011 26/10/2011 23/9/2011 2/3/2011 20/9/2011 26164 17780 45018 15784 43009 19443 30866 33074 32533 36749 34355 35667 35843 33552 29558 33506 32701 32416 32163 32172 31238 28340 43882 27090 25453 27389 44380 20827 21139 20709 25251 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 Nguyễn Thái L Nguyễn Trường Th Bùi Thị Nh Nguyễn Văn Đ Phạm Đình Đ Bùi Quang Th Tạ Văn T Trương Thị H Nguyễn Đình M Hoàng Văn Ph Nguyễn Mạnh H Nguyễn Mạnh H Nguyễn Thị Kh Hoa Văn Đ Lê Văn H Trần Thị Thục O Nguyễn Hải Q Quản Đình Kh Nguyễn Bá Tr Nguyễn Xuân Đ Nguyễn Nam C Nguyễn Đình Ph Trần Khắc T Nguyễn Thị H Lương Thị B Nguyễn Đăng M Nguyễn Văn Th Nguyễn Văn Đ Vương Văn T Cổ Đình Q Nguyễn Đình Y Phạm Hồng K Nguyễn Xuân A 69 73 70 70 70 65 62 77 71 61 63 74 75 71 67 78 71 61 85 65 58 76 64 65 57 73 69 66 63 70 85 71 86 Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam 17/8/2011 23/6/2014 11/6/2014 16/7/2013 9/6/2014 17/9/2013 12/3/2014 23/4/2014 6/8/2013 25/6/2010 10/4/2014 14/3/2014 22/1/2014 8/12/2010 23/4/2013 12/12/2013 8/10/2013 2/10/2013 24/9/2013 3/7/2013 15/7/2013 18/6/2013 30/5/2013 27/2/2013 15/3/2013 5/4/2013 28/2/2013 16/1/2013 1/2/2013 30/6/2014 5/8/2014 15/8/2014 27/8/2014 30/8/2011 26/6/2014 17/6/2014 3/6/2014 12/6/2014 15/5/2014 15/5/2014 26/4/2014 22/4/2014 27/7/2010 15/4/2014 6/3/2014 25/2/2014 7/12/2011 11/6/2013 16/12/2013 13/11/2013 15/10/2013 1/10/2013 1/8/2013 16/7/2013 25/6/2013 6/6/2013 28/05/2013 3/5/2013 18/4/2013 14/3/2013 27/02/2013 21/2/2013 8/7/2014 7/8/2014 29/8/2014 3/9/2014 24612 48710 48378 41392 48328 42921 46082 47159 42034 16063 46801 46147 45376 19526 39619 44617 43406 43273 43059 41104 41352 40756 40328 38144 38624 39178 38178 37410 37804 48878 49907 156 474 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 Nguyễn T Kim D Dương Đình L Nguyễn Văn M Lê Mạnh Th Bùi Văn H Nguyễn Xuân T Lê Thiết H Nguyễn Thúy Kh Trần Nguyên H Tơn Tích Ngh Phan Đình Ph Vũ Xn K Vũ Thị H Vũ Quang H Võ Minh Th Vũ Đức V Trịnh Đình Th Trịnh Thị D Trần Thị H Trần Văn Th Tô T Vi Thị H Nguyễn Văn L Đỗ Văn L Chu Duy Ph Trần T Trần Thị M Phan Bá Th Phạm Văn T Phạm Văn G Nơng Xn H Hồng C Lưu Vũ Kh Lê Đình Q 71 75 82 67 66 71 76 70 78 68 65 77 82 78 70 64 52 63 83 62 72 74 83 69 74 75 66 70 73 66 64 73 63 69 Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam 25/7/2014 10/9/2014 12/9/2014 26/9/2014 21/8/2013 26/9/2013 6/10/2014 14/7/2009 13/6/2014 21/4/2014 19/12/2013 9/7/2009 19/8/2010 15/6/2010 12/8/2010 17/11/2009 10/09/2009 01/07/2009 19/8/2010 26/08/2009 12/06/2009 19/08/2010 06/01/2010 05/10/2010 23/1/2013 16/9/2013 24/12/2013 29/07/2009 19/10/2009 07/05/2010 26/06/2009 05/06/2009 23/03/2009 29/07/2009 11/9/2014 18/9/2014 26/9/2014 2/10/2014 6/10/2014 17/10/2014 21/10/2014 20/9/2009 21/10/2014 30/10/2014 19/11/2014 15/7/2009 24/8/2010 29/6/2010 17/8/2010 19/11/2009 15/09/2009 07/07/2009 25/8/2010 08/09/2009 11/03/2009 24/08/2010 02/03/2010 08/10/2010 30/1/2013 19/9/2013 26/12/2013 12/08/2009 25/11/2009 25/05/2010 01/07/2009 15/06/2009 23/04/2009 06/08/2009 49660 579 668 996 42152 43129 1249 10026 48441 47090 44772 9961 12519 15846 17007 12044 10906 9852 17129 10668 9622 17135 12821 18111 37190 42866 44854 10242 12103 15216 9808 9515 7738 10245 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 Mai Xuân Đ Nguyễn Văn L Nguyễn Văn Ph Nguyễn Trọng Th Nguyễn Thị Ngọc Tr Nguyễn Thị Th Nguyễn Thành L Nguyễn Quang Đ Đỗ Thị Bích Ng Nguyễn Đức Th Nguyễn Đình M Nguyễn Chí H Ng.Thị.Thanh Ng Ng T Phương V Lê Văn L Nguyễn Đức Y Nguyễn Bá S Ngơ Bích Nh Đỗ Viết Tr Lương Vĩnh Kh Đặng Thế Th Bùi Xuân L Phạm Văn B Lương Bích V Khuất Quang S Hồng Đình Ch Đồn Q Kh Trần Thị Kim Ch Trịnh Hùng Th Nguyễn Đức Ph Hà Văn N Bá Thanh K Đào Trọng T Phạm Thị Q 76 79 75 65 75 64 61 66 75 76 65 59 70 74 71 66 63 77 66 78 65 86 71 66 68 56 80 64 73 74 58 57 64 80 Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ 11/11/2009 20/05/2009 26/10/2009 26/11/2009 25/9/2013 12/06/2009 20/11/2009 14/09/2009 22/7/2010 11/06/2009 27/07/2009 03/03/2010 14/05/2010 10/06/2010 12/7/2013 12/03/2010 24/05/2010 18/03/2010 28/04/2010 01/06/2010 17/07/2009 15/05/2009 01/12/2010 27/02/2010 21/05/2010 10/2/2014 18/06/2010 02/12/2010 11/10/2010 21/07/2010 24/11/2010 11/12/2010 2/8/2013 4/12/2013 18/11/2009 28/05/2009 04/11/2009 01/12/2009 5/11/2013 01/07/2009 01/12/2009 18/09/2009 31/8/2010 18/06/2009 08/10/2009 03/09/2010 25/05/2010 17/06/2010 16/7/2013 31/03/2010 24/06/2010 31/03/2010 17/06/2010 13/01/2010 25/05/2010 18/11/2009 01/12/2011 03/02/2010 06/02/2010 20/2/2014 24/6/2010 16/12/2010 24/11/2010 15/09/2010 30/11/2010 16/11/2010 20/5/2014 8/4/2013 11955 9455 11662 12205 43083 9612 12145 10968 16522 9596 10202 13620 15181 15758 31300 13816 15377 13966 14809 12832 10076 9236 19362 13549 15344 45483 15952 19403 18874 16511 19232 18934 41949 44406 160 161 162 163 164 Vũ Văn V Đỗ Văn V Nguyễn Văn Th Nguyễn Xuân Đ Nguyễn Đức Ng Xác nhận Cán dựng ảnh 68 71 74 64 76 Nam Nam Nam Nam Nam 8/1/2014 25/1/2013 5/4/2013 28/8/2014 20/10/2010 Xác nhận Giảng viên hướng dẫn Dựng ảnh CLVT 64 lớp 3/4/2014 30/1/2013 10/3/2014 4/9/2014 21/10/2010 45156 37650 39175 42638 18418 Xác nhận Lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị Hà nội Dựng ảnh CMVQD MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thuật ngữ ĐMV .4 1.2 Quan điểm phân chia ĐM vành 1.3 Lịch sử nghiên cứu, ứng dụng mạch vành 1.4 Giải phẫu động mạch vành 1.4.1 Nguyên ủy 1.4.2 Đường 1.4.3 Phân nhánh đoạn 11 1.4.4 Vòng nối hệ ĐMV 16 1.4.5 Ưu ĐMV 17 1.4.6 Kích thước ĐMV .17 1.4.7 Một số bất thường giải phẫu bẩm sinh 18 1.5 Các kỹ thuật nghiên cứu giải phẫu ĐMV .18 1.5.1 Kỹ thuật phẫu tích 18 1.5.2 Kỹ thuật làm tiêu ăn mòn 20 1.5.3 Kỹ thuật chụp X quang có bơm thuốc cản quang xác 20 1.5.4 Kỹ thuật chụp mạch vành qua da 21 1.5.5 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu 40 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn file ảnh 40 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu .41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Các nội dung nghiên cứu 42 2.2.2 Cách đo đường kính, góc tính độ hẹp đoạn nhánh 46 2.2.3 Các phương tiện chụp phim 50 2.2.4 Xử lý số liệu 55 2.2.5 Biện pháp khống chế sai số 55 2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 56 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân .57 3.1.1 Phân bố theo giới 57 3.1.2 Phân bố theo tuổi 57 3.2 Đặc điểm chung nguyên ủy so với xoang ĐM chủ 58 3.2.1 Vị trí lỗ ĐMV so với xoang ĐM chủ CLVT 64 lớp 58 3.2.2 Vị trí lỗ ĐMV so với chiều cao xoang ĐM chủ CLVT 64 lớp 59 3.2.3 Lỗ ĐMV so với chiều trước sau xoang ĐM chủ 60 3.2.4 Hướng ĐMV so với ĐM chủ lên xoang động mạch chủ 61 3.3 Khả ảnh ĐMV 62 3.3.1 Đặc điểm chung khả ảnh đoạn ĐMV 62 3.3.2 Các đoạn nhánh ĐMV phải .64 3.3.3 Các đoạn nhánh ĐMV trái 74 3.4 Phân tích mối tương quan khả ảnh nhánh, đường kính nhánh góc tách nhánh mạch 83 3.5 Các biến đổi giải phẫu 84 3.5.1 Biến đổi nguyên ủy ĐMV 84 3.5.2 Biến đổi đường động mạch vành 85 Chương 4: BÀN LUẬN .90 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 90 4.2 Khả ảnh xoang ĐMV 90 4.2.1 Vị trí lỗ ĐMV so với xoang ĐM chủ CLVT 64 lớp 90 4.2.2 Vị trí lỗ ĐMV so với chiều cao xoang ĐM chủ CLVT 64 lớp 93 4.2.3 Lỗ ĐMV so với chiều trước - sau xoang ĐM chủ 97 4.2.4 Hướng ĐMV so với xoang ĐM chủ ĐMC lên .97 4.3 Khả ảnh ĐMV 98 4.3.1 Đặc điểm chung khả ảnh đoạn 98 4.3.2 Động mạch vành phải 101 4.3.3 Động mạch vành trái 111 4.4 Mối tương quan nhánh mạch 117 4.5 Một số bất thường giải phẫu 118 4.5.1 Bất thường vị trí xuất phát .119 4.5.2 Bất thường mạch .119 KẾT LUẬN .123 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới .57 Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 57 Bảng 3.3 Nguyên ủy ĐMV CLVT 64 lớp 58 Bảng 3.4 Nguyên ủy ĐMV CLVT 64 lớp 59 Bảng 3.5 Góc ĐMV với mặt phẳng ngang qua xoang ĐMC 60 Bảng 3.6 Góc hợp ĐMV với ĐM chủ lên xoang ĐM chủ CLVT 64 lớp .61 Bảng 3.7 Tỷ lệ ảnh đoạn ĐMV 62 Bảng 3.8 Tỷ lệ ảnh đoạn ĐMV phải 64 Bảng 3.9 Đường kính đoạn ĐMV phải 64 Bảng 3.10 Chiều dài đoạn ĐMV phải 65 Bảng 3.11 Tỷ lệ ảnh nhánh ĐMV phải 65 Bảng 3.12 Khả ảnh nhánh ĐMV phải 66 Bảng 3.13 Tỷ lệ ảnh nhánh bờ phải 67 Bảng 3.14 Nguyên ủy nhánh mạch nón 67 Bảng 3.15 Nguyên ủy nhánh nút xoang nhĩ .69 Bảng 3.16 Tỷ lệ ảnh nhánh ĐMV phải 71 Bảng 3.17 Đường kính nhánh ĐMV phải 71 Bảng 3.18 Góc tạo ĐMV phải nhánh 72 Bảng 3.19 Tỷ lệ ảnh đoạn nhánh động mạch vành trái 74 Bảng 3.20 Đường kính đoạn ĐMV trái 75 Bảng 3.21 Chiều dài đoạn ĐMV trái .76 Bảng 3.22 Khả ảnh nhánh 77 Bảng 3.23 Giá trị CLVT 64 lớp so với CMVQD đánh giá khả ảnh nhánh chéo, nhánh vách nhánh bờ tù .78 Bảng 3.24 Tổng hợp khả ảnh nhánh động mạch liên thất trước.79 Bảng 3.25 Đường kính nhánh chéo, nhánh bờ tù nhánh vách 81 Bảng 3.26 Góc tách nhánh chéo, nhánh bờ tù nhánh vách 82 Bảng 3.27 Góc tách nhánh ĐM vành trái 83 Bảng 3.28 Nguyên ủy ĐMV CLVT 64 lớp 84 Bảng 3.29 Số trường hợp tim (cầu cơ) .85 Bảng 3.30 Vị trí cầu ĐM vành 85 Bảng 3.31 Chiều dài độ dầy cầu 86 Bảng 3.32 Tận hết ĐMV 88 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 58 Biểu đồ 3.2 Tương quan chiều dài độ dầy cầu 86 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5 Hình 1.6 Hình 1.7 Hình 1.8 Hình 1.9 Hình 1.10 Hình 1.11 Hình 1.12 Hình 1.13 Hình 1.14 Hình 1.15 Hình 1.16 Hình 1.17 Hình 1.18 Hình 1.19 Hình 1.20 Hình 1.21 Hình 1.22 Hình 1.23 Hình 1.24 Hình 2.1 Hình 2.2 Hình 2.3 Hình 2.4 Mơ chiều hướng xoang ĐM chủ Hình mơ lỗ tách ĐM vành .7 Vị trí tách ĐMV so với gốc ĐM chủ ĐM phổi .8 Mô đường ĐMV phải .9 Mô biến đổi gốc xuất phát đoạn thân chung 10 Mơ góc ĐM mũ ĐM liên thất trước .10 Các nhánh ĐMV 12 Các nhánh ĐMV 14 Sơ đồ phân chia 29 đoạn nhánh ĐM 16 Các que làm điểm q trình phẫu tích .19 Tiêu ăn mòn có thị mầu 20 Hình chụp X quang ĐMV 21 Mô tư chụp 23 Hướng ảnh rõ đoạn thân chung nhánh 24 Tư quan sát ĐM liên thất trước .24 Tư quan sát ĐM mũ LAD-động mạch liên thất trước .25 Tư quan sát ĐMV phải 26 Tư quan sát đoạn gần ĐMV phải 26 Mô bước chuyển bàn tạo lớp cắt 28 Khả ảnh tối đa vòng quay CLVT 16 lớp 28 Khả ảnh tối đa vòng quay CLVT 64 lớp lớp 29 Khả ảnh tối đa vòng quay CLVT256 lớp 29 Sơ đồ cấu tạo hệ thống máy DSCT 31 Mô thời điểm chụp so với khoảng thời gian R-R 34 Dạng ảnh MIP chụp CLVT 64 lớp 42 Hình ảnh đo góc xoang ĐM chủ động mạch vành .43 Các đoạn, nhánh ĐMV phải hình ảnh CLVT 64 lớp 44 Các đoạn, nhánh ĐMV liên thất trước hình chụp CLVT 64 lớp 45 Hình 2.5 Hình 2.6 Các đoạn, nhánh ĐMV mũ hình chụp CLVT 64 lớp 46 Cách đo chiều dài, đường kính góc tách nhánh mạch kỹ thuật CLVT 64 lớp 47 Hình 2.7 Cách đo góc tạo thân trái nhánh tách từ thân kỹ thuật CLVT 64 lớp 48 Hình 2.8 Khảo sát ĐMV phần mềm QCA 49 Hình 2.9 Hệ thống máy chụp CLVT 64 lớp bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội .50 Hình 2.10 Minh hoạ lớp cắt tim, cắt lớp theo điện tim 51 Hình 2.11 Ảnh dạng “MIP” để xác định có mặt đoạn nhánh hình ảnh chụp CLVT 64 lớp 52 Hình 2.12 Các dạng ảnh tái tạo 52 Hình 2.13 Hệ thống máy chụp mạch bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội 53 Hình 2.14 Mơ ĐMV rõ tư chụp phải trái 53 Hình 2.15 Tư nghiêng trái (A) quan sát đoạn gần ĐMV phải, tư trước sau (B) đánh giá đoạn xa, với tư nghiêng phải 300 quan sát đoạn (C) .54 Hình 2.16 RAO - cranial (RAO 100, cranial 25 - 450) 54 Hình 3.1 Khả quan sát nguyên ủy ĐMV so với xoang 59 Hình 3.2 ĐMV phải xuất phát từ xoang ĐM chủ trái 59 Hình 3.3 Kích thước xoang ĐM chủ phải xoang ĐM chủ trái chụp cắt lớp vi tính 64 lớp 60 Hình 3.4 Nguyên ủy ĐMV so với xoang ĐM chủ CLVT 64 lớp 61 Hình 3.5 ĐMV phải xuất phát cao xoang ĐM chủ 61 Hình 3.6 ĐMV phải xuất phát cao xoang ĐM chủ 62 Hình 3.7 Nguyễn An L.70T (19436) (A Nhìn trước, B Nhìn nghiêng trái, C Nhìn sau) CLVT 64 lớp, khả hình đoạn gần, ( ), khơng hình đoạn xa () .63 Hình 3.8 Nguyễn An L 70T (19436), hình ảnh đoạn CMVQD (A) CLVT 64 lớp (B) 63 Hình 3.9 Ngun ủy Nhánh nón CLVT 64 lớp .68 Hình 3.10 Nguyên ủy nhánh nón CMVQD A 68 Hình 3.11 Nhánh nút xoang nhĩ CLVT 64 lớp A 69 Hình 3.12 Hình 3.13 Hình 3.14 Hình 3.15 Hình 3.16 Hình 17 Hình 3.18 Hình 3.19 Hình 3.20 Hình 3.21 Hình 3.22 Hình 3.23 Hình 3.24 Hình 3.25 Hình 4.1 Hình 4.2 Hình 4.3 Hình 4.4 Hình 4.5 Hình 4.6 Hình 4.7 Hình 4.8 Hình 4.9 Hình 4.10 Hình 4.11 Hình 4.12 A: ĐM nút tách từ ĐMV phải, B: ĐM nút tách từ ĐM mũ 70 Nhánh nút xoang nhĩ CLVT 64 lớp CMVQD .70 ĐMV phải cho nhánh bờ phải .73 Góc tách ĐM bờ phải CLVT 64 lớp CMVQD 73 Nhánh phải CLVT 64 lớp CMVQD 73 Đo đường kính đoạn thân chung hai kỹ thuật CLVT 64 lớp CMVQD .76 Góc tách nhánh chéo .80 Nhánh vách quan sát .80 Số lượng nhánh bờ tù biến đổi bệnh nhân 80 Nguyên ủy ĐMV so với xoang 84 Hình ảnh bất thường dạng cầu ĐMV .87 Thiểu sản ĐMV phải 88 Thiểu sản ĐM mũ .89 Thiểu sản ĐM liên thất trước .89 Biến đổi nguyên ủy động mạch vành phải 91 Động mạch vành phải có nguyên ủy từ xoang chủ trái 92 Động mạch vành phải có nguyên ủy từ xoang chủ trái 93 Mô điểm uốn ống dẫn so với kích thước tương ứng xoang động mạch chủ vị trí nguyên ủy động mạch vành 94 ĐMV trái xuất phát cao xoang ĐM chủ 94 ĐMV xuất phát cao hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 95 Mơ q trình đưa ống dẫn vào động mạch vành 96 B ĐMV phải gần tiếp tuyến với động chủ lên hình ảnh CLVT 64 lớp, gần tương đồng với dạng hình A bảng phân loại Paolo Angelini 98 Các đoạn động mạch vành tái tạo CLVT 64 lớp 99 Không quan sát đoạn xa ĐM mũ CLVT 64 lớp 100 Các dạng nhánh nón CLVT 64 lớp .103 Các dạng nhánh nón 104 Hình 4.13 Nhánh nút xoang nhĩ (SNB) tách từ đoạn gần động mạch vành phải 105 Hình 4.14 Hình ảnh nhánh bờ phải ĐMV phải hình ảnh CLVT 64 lớp 107 Hình 4.15 Hình ảnh nhánh liên thất sau có ngun ủy từ động mạch vành phải (A), từ động mạch vành trái (B) 109 Hình 4.16 Sự thay đổi chiều dài đoạn thân chung ĐMV trái (LM) (), quan sát CLVT 64 lớp theo Guillem .111 Hình 4.17 Các dạng xuất nhánh chéo 112 Hình 4.18 Góc tách nhánh chéo 113 Hình 4.19 Nhánh vách quan sát 114 Hình 4.20 Số lượng nhánh bờ tù biến đổi bệnh nhân .116 Hình 4.21 Thân chung ĐMV trái (mũi tên) chia ba nhánh 116 Hình 4.22: A: Góc tạo thân chung nhánh; B: Góc nhánh có nhánh phân giác, C: Góc ĐM liên thất trước ĐM mũ .117 ... phẫu động mạch vành hình ảnh cắt lớp vi tính 64 lớp, so với hình ảnh chụp mạch vành qua da nhằm mục tiêu: Xác định khả ảnh, kích thước, góc tách đoạn nhánh động mạch vành chụp cắt lớp vi tính 64. .. lớp vi tính 64 lớp so với hình ảnh chụp mạch vành qua da Mô tả số bất thường giải phẫu ĐM vành dựa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 lớp hình ảnh chụp mạch vành qua da 4 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU... giá trị cao ảnh tim ĐMV, cho phép thấy hình ảnh giải phẫu bình thường, biến đổi hay bất thường giải phẫu thương tổn, vi c phân tích giá trị ảnh CLVT 64 lớp so với chụp mạch vành qua da (CMVQD)