NGHIÊN cứu GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH XOANG hàm TRÊN và cấu TRÚC LIÊN QUAN ỨNG DỤNG TRONG cấy GHÉP IMPLANT TRÊN PHIM CONE BEAM

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập niên gần đây, ngành nha khoa Việt Nam phát triển nhanh chóng, nhiều vấn đế khó khăn chẩn đoán điều trị trước có hướng khắc phục Cùng với phát triển khoa học vật liệu y sinh công nghệ sinh học đem lại cho khoa học nói chung ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu nhiều phương pháp điều trị mới, mang đến lợi ích cho bệnh nhân Một bước tiến đáng kể nha khoa kỹ thuật cấy ghép implant vào xương hàm để hỗ trợ việc phục hình giả cho bệnh nhân bị cách chắn hơn, thẩm mỹ không ảnh hưởng đến bên cạnh Implant nha khoa trụ khối titanium có hình dạng tương tự chân đặt vào xương hàm nhằm mục đích thay nhổ Hiện nghiên cứu y học cho thấy tương tác tốt với implant [38, 42] Cùng với phát triển implant nha khoa, kĩ thuật chẩn đoán điều trị liên quan với implant ngày phát triển mở rộng Các kĩ thuật cấy ghép implant ngày trở nên thường quy hơn, nhiều nha sĩ sử dụng điều trị Sự phát triển cấy ghép implant nha khoa đưa đến loạt vấn đề ngành hàm mặt cần nghiên cứu Nếu trước xoang hàm quan tâm thực hành nha khoa ngày nay, xoang hàm nha sĩ quan tâm nhiều hơn, hiểu biết xoang hàm ngày mở rộng [23,26,27] Trong khứ, việc nghiên cứu xoang hàm gặp nhiều khó khăn phải tiến hành tử thi [55], ngày nay, với phát triển chẩn đoán hình ảnh, kĩ thuật chụp chiếu cập nhật liên tục đưa ứng dụng 2 vào nhiều lĩnh vực, có kĩ thuật chụp cắt lớp với chùm tia hình nón (CT cone beam) [47] Đây kĩ thuật đạt bước tiến lớn chẩn đoán hình ảnh, mang lại hình ảnh chiều chi tiết đối tượng nghiên cứu, điều mà kĩ thuật trước không làm Các ứng dụng CT Cone beam áp dụng rộng rãi cấy ghép implant mang lại hiệu cao Việc sử dụng CT Cone beam nghiên cứu xoang hàm trước cấy ghép implant ngày trở nên quan trọng, giúp cho nha sĩ nhìn tổng thể bệnh nhân trước điều trị Tuy nhiên, nay, nghiên cứu xoang hàm phim CT Cone beam chưa nhiều Do vậy, để hiểu sâu sắc thêm cấu trúc giải phẫu xoang hàm dựa phim CT Cone beam, tiến hành thực đề tài nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm giải phẫu xoang hàm (thành xoang, mạch máu, vách ngăn) bệnh nhân có định cấy ghép implant Nhận xét hình thái tiêu xương ổ bệnh nhân có định cấy ghép implant 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu xoang hàm Xoang hàm hốc chiếm gần hết bề dày mỏm tháp xương hàm Hình tháp mỏng thành để tạo thành vách xoang Có thể coi xoang hàm giống hình tháp ba mặt sàn đỉnh hướng mỏm gò má xương hàm [13] Xoang hàm tích chừng 15 ml [21] Kích thước trung bình xoang người trưởng thành 25-35 mm (chiều rộng), 36-45 mm (chiều cao) 38-45 mm (chiều dài) [17] Sàn xoang người trưởng thành tầm cm so với mũi [35] Vách ngăn xoang chia xoang thành hai nhiều khoang mà kết nối với không [55] Thành xoang thường mỏng, ngoại trừ thành phía trước đỉnh ổ bệnh nhân [21] Chức xoang hàm chưa hiểu rõ ràng Một vài chức giúp cộng hưởng nói, chút khứu giác, làm ấm làm ẩm không khí giảm bớt trọng lượng xương [10,39] 4 Xoang hàm nhìn từ phía trước Xoang hàm nhìn từ phía bên Hình 1.1: Xoang hàm 1.1.1 Các mặt xoang hàm • Mặt hay gọi mặt ổ mắt: mặt tương ứng với sàn ổ mắt Chạy từ sau trước có rãnh ống ổ mắt • Mặt trước: lõm vào Lõm tương ứng với hố nanh Ở phần mặt gồ lên tạo ống ổ mắt Trong bề dày mặt trước mỏng lại lõm thành rãnh nanh hàm nhỏ • Mặt sau: Hay mặt chân bướm hàm, mặt liên quan với hố chân bướm hàm Thành dày thành khác, chiều dày thành xương có dây thần kinh sau 1.1.2 Đáy xoang hàm 5 Đáy xoang tương ứng với thành hốc mũi Sàn xoang chia thành hai phần Phần liên quan với khe hốc mũi Phần liên quan với khe • Phần Phần mỏng vừa phải, cấu tạo mỏm hàm xương mỏm hàm xương khớp lại với • Phần Có lỗ thông xoang hàm, phía trước phía sau lỗ thông xoang hàm, vùng tương ứng với khuyết xương nằm chân bám xương dưới, mỏm móc có niêm mạc che phủ Đôi vùng niêm mạc có lỗ thông xoang hàm phụ gọi lỗ Giraldis Ở phía trước phần có ống lệ tị từ xuống Ống làm cho thành xoang hàm gờ lên ống nước chôn nông, chạy từ xuống từ trước sau • Các bờ đáy Mặc dù đáy xoang hàm tương ứng với đáy hình tháp ba mặt đường chu vi đáy lại có bốn cạnh mở rộng mặt sau xoang hàm phía sau phía trước đến gần đáy xoang Nói khác bờ sau đáy xoang hàm tương ứng với mặt sau gập khuỷu lại để tạo thành hai phụ sau Hai bờ nối lại với góc tròn 6 − Bờ đáy xoang: chạy dọc theo bờ xương hàm Nó gồ lên hai chỗ lồi tròn tạo tế bào sàng hàm mặt xương hàm − Bờ trước đáy xoang: nằm phần đáy máng thẳng đứng sâu hẹp nằm đường gờ ống lệ tị mặt trước xoang hàm − Bờ dưới: Là rãnh lõm mà đáy rãnh chạy xuống thấp sàng mũi Bờ liên quan với hàm nhỏ hai hàm lớn Hay gặp chân hàm lớn tạo thành phần lồi vào lòng xoang − Bờ sau: đối xứng với lồi củ xương hàm với hố chân bướm hàm Góc nối bờ bờ sau tương ứng với mỏm ổ mắt xương 1.1.3 Đỉnh xoang Đỉnh xoang thường kéo dài đến tận củ gò má xương hàm 1.1.4 Vách ngăn xoang Trong giải phẫu, vách ngăn xoang phần nhô lên xương mà nằm xoang, mô tả lần Arthur S Underwood, nhà giải phẫu trường King’s College London [55] Sự diện vách ngăn xoang gần đáy xoang bác sĩ nha khoa quan tâm phẫu thuật nâng xoang liên quan nhiều đến biến chứng phẫu thuật, rách màng Schneiderian Tỷ lệ vách ngăn xoang Underwood liên quan với sàn xoang hàm báo cáo gần 32% [54] 7 • Vị trí vách ngăn xoang: Underwood chia vách ngăn xoang thành vùng liên quan vùng mọc: phía trước (tương ứng với hàm nhỏ), (tương ứng với hàm lớn thứ nhất), phía sau (tương ứng với hàm thứ hai) Theo đó, tác giả xác nhận, vách ngăn xoang luôn mọc không đối diện [55] Hình 1.2 Hình ảnh CT Scanner cho thấy vách ngăn chia xoang thành nhiều phần [9] • Vách ngăn tiên phát vách ngăn thứ phát: Các nghiên cứu gần phân vách ngăn xoang hàm thành dạng: vách ngăn tiên phát thứ phát Vách ngăn tiên phát vách ngăn mô tả Underwood mà cho kết sàn xoang hạ xuống dọc theo chân mọc; theo vách ngăn xoang tiên phát thường tìm thấy xoang tương ứng với khoảng trống Ngược lại, vách ngăn thứ phát 8 cho tượng bất thường xoang sau sau [28] Sinus pnematization tượng chưa hiểu rõ mà kết tăng thể tích xoang hàm, nói chung sau, xương thường vị trí chân sau hàm Hình 1.3 Vách ngăn xoang ngắn xoang hàm trái [9] 1.1.5 Mạch máu xoang Mạch máu cung cấp xoang hàm đến từ động mạch ổ mắt (infraorbital artery – IOA), động mạch lớn (greater palatine artery), động mạch sau (posterior superior alveolar artery – PSAA) [21,46] Theo Solar cộng [46], vài mạch nối nhỏ động mạch sau động mạch ổ mắt tìm thấy thường xuyên thành bên xoang, để nuôi dưỡng màng Schneiderian mô xung quanh Về mặt giải phẫu, mạch nối nhỏ động mạch sau động mạch mắt 9 tìm thấy thành bên xoang [46,52] Khoảng cách trung bình mạch nối xương tới đỉnh xương ổ 19 mm [46] Động mạch nuôi xoang hàm chạy vòng xung quanh xoang theo chiều trước sau, theo Traxler [52], vòng nối động mạch nằm mặt trước xoang, phía trước niêm mạc xoang, 44% nằm phía trước, động mạch chạy trong, cách đỉnh xương ổ khoảng 16.4 đến 18.9 mm, mốc giải phẫu quan trọng cần nắm rõ phẫu thuật nâng xoang hở Hình 1.4 Mạch máu xoang [26] 10 10 Hình 1.5 Động mạch xoang chạy phía xương [9] 1.2 Các yếu tố giải phẫu ảnh hưởng đến trình nâng xoang cấy ghép implant Phẫu thuật nâng xoang trình nâng cao sàn xoang cho phép mở rộng lòng xoang, nhằm mục đích tăng kích thước theo chiều dọc xoang để sử dụng cho cấy ghép nha khoa Quy trình phẫu thuật hình thành giới thiệu Tatum Birmingham, hội nghị Implant Alabama năm 1976 [49] Tác giả biến đổi kỹ thuật trước Công bố kỹ thuật phẫu thuật Boyne [11], theo sau Tatum [49] Kĩ thuật nâng xoang cổ điển bao gồm việc chuẩn bị cửa sổ thành bên xoang hàm Cửa sổ làm trật bên lên với màng Schneiderian đến vị trí ngang tạo thành đáy xoang Các không gian bên cửa sổ nâng lên làm đầy với vật liệu ghép 10 63 63 cộng [11] khuyên cắt vách ngăn xoang với dao sắc loại bỏ chúng, miếng ghép đặt mà gián đoạn Vách ngăn cao khiến cho công việc trở nên khó khăn Đôi khi, số trường hợp, chiều cao vách ngăn cao, tiến hành mở hai cửa sổ, cửa sổ bên vách ngăn tạo cửa sổ chữ W vách ngăn thấp 4.3 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu xương ổ bệnh nhân có định cấy ghép implant 4.3.1 Kích thước xương hàm vùng 4.3.1.1 Chiều cao xương hàm vùng Chiều cao để cấy ghép implant hàm tính từ đỉnh xương ổ đến sàn xoang hàm sàn hốc mũi Trong nghiên cứu tôi, chiều cao phổ biến nằm khoảng 4-9 mm, chiếm 58.8% Nhóm có chiều cao ≥10 mm chiếm tỷ lệ 26.5 % 4.3.1.2 Chiều rộng xương hàm vùng Chiều rộng sống hàm đo mức theo chiều đứng vị trí 3,4,5 mm từ đỉnh xương ổ Kích thước bé coi chiều rộng sống hàm Trong nghiên cứu khoảng chiều rộng hay gặp ≥6 mm, chiếm tỷ lệ 55.9%, khoảng < mm chiếm 23.5%, chiều rộng 4-5 mm chiếm tỷ lệ 20.6% Số liệu cho thấy xương hàm tiêu nhiều theo chiều cao chiều rộng tăng lên 4.3.2 Phân loại sống hàm theo theo Aune Gintaras (2004) [5] Chúng phân loại sống hàm theo Aune Gintaras (2004) Nhóm I: Chiều của sống hàm ≥ 10 mm chiều rộng ≥ mm 63 64 64 Thiếu hụt chiều dọc vùng trước phải ≤ 3mm từ đỉnh xương ổ tới cổ bên cạnh Ở nhóm I, có tiêu xương hàm, cho nên, nguyên tắc phẫu thuật implant thực hành Nhóm II, A, B, C, D: Ở nhóm IIA, chiều cao sống hàm ≥10 mm chiều rộng từ 4-5 mm (sống hàm hẹp) Ở nhóm IIB, chiều cao sống hàm từ 4-9 mm, chiều rộng ≥ 6mm (sống hàm nông) Ở nhóm IIC, chiều cao sống hàm từ 4-9 mm chiều rộng từ 4-5 mm (sống hàm nông hẹp) Ở nhóm IID, chiều cao sống hàm ≥ 10 mm, chiều rộng ≥ mm, thiếu hụt chiều cao vùng trước lớn 3mm từ đỉnh xương ổ đến cổ bên cạnh Nhóm III: Chiều cao sống hàm < 4mm chiều rộng < mm (Sống hàm hẹp nông cho đặt implant) Trong nghiên cứu tôi, số lượng xương ổ thuộc nhóm II chiếm tỷ lệ 55.9%, số lượng xương ổ thuộc nhóm I chiếm tỷ lệ 20.6%, số lượng xương ổ thuộc nhóm III chiếm tỷ lệ 23.5% Kết nghiên cứu khác với kết nghiên cứu Aune Gintaras (2004) [5], tác giả đưa số lượng xương ổ thuộc nhóm I chiếm tỷ lệ 60.1%, số lượng xương ổ thuộc nhóm II chiếm tỷ lệ 28.0%, số lượng xương ổ thuộc nhóm III chiếm tỷ lệ 11.9% Trong trường hợp xương ổ thuộc nhóm I, dạng sống hàm thích hợp cho việc đặt implant Chiều cao chiều rộng xương đầy đủ cho việc đặt ổn định implant tiếp sau Implant mm dài thường lựa chọn cho xương loại Có số hệ thống implant có đường kính nhỏ (3 mm đường kính) lớn (5 mm đường kính) Chỉ định cho sử dụng implant có đường kính nhỏ hạn chế trường hợp đáp ứng sinh học kém, đặc biệt vị trí hàm thường xuyên chịu lực ăn nhai lớn Các implant có đường kính lớn sử dụng sống hàm thường phép Khoảng cách tối thiếu 64 65 65 implant implant với bên cạnh nên mm Kết tốt để đặt implant nên theo nguyên tắc: chiều rộng sống hàm = kích thước implant + mm Trong trường hợp xương ổ thuộc nhóm II, dạng sống hàm thiếu chiều cao chiều rộng cho việc đặt implant Khi có thiếu hụt đó, phương pháp làm tăng chiều cao chiều rộng sử dụng bao gồm biện pháp nong xương hàm, ghép xương, tái sinh xương có hướng dẫn (guided bone regereration), nâng xoang hàm kín hở Phẫu thuật nâng xoang hàm thường sử dụng trường hợp chiều cao xương ổ không thích hợp cho cấy ghép vùng sau Phẫu thuật nâng xoang nên thực sống hàm có 4-5 mm chiều cao Chiều cao tốt thiểu cho ổn định kết sau cấy ghép implant mm [57] Trong trường hợp xương ổ thuộc nhóm III, sống hàm thiếu xương trầm trọng, ổ định cho đặt implant thực Tái sinh xương có hướng dẫn, ghép xương, nong xương phương pháp khác cần thực trước đặt implant cho tất bệnh nhân thuộc nhóm III 65 66 66 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hình ảnh xoang hàm cấu trúc liên quan phim CT Cone beam bệnh nhân đến khám Khoa Răng Hàm Mặt, bệnh viện Việt Nam Cu Ba, Hà Nội rút kết luận sau: I Về đặc điểm giải phẫu xoang hàm (thành xoang, mạch máu, vách ngăn) bệnh nhân có định cấy ghép implant • Chiều dày thành bên xoang hàm vị trí 3mm tính từ đáy xoang bên 1.69±042 mm (n=34) • Chiều dày thành bên xoang hàm vị trí 13mm tính từ đáy xoang bên 1.61±0.33 mm (n=34) • Không có khác biệt chiều dày thành bên xoang hàm nam nữ, bên phải bên trái, bên • Tỷ lệ vòng nối động mạch xoang phát phim CT Cone beam 22.1% • Khoảng cách bờ vòng nối động mạch xoang tới đáy xoang 11.29±2.81 mm (n=15) 66 • Tần suất vách ngăn xoang hàm 26.5% • Vách ngăn xoang hàm nhóm chiếm tỷ lệ 55.6% • Chiều cao vách ngăn xoang hàm 7.98±3.67 mm (n=18) 67 67 II Về hình thái tiêu xương ổ bệnh nhân có định cấy ghép implant 67 • Số lượng xương ổ có chiều cao từ 4-9 mm chiếm tỷ lệ 58.8% • Số lượng xương ổ có chiều cao ≥6 mm chiếm tỷ lệ 55.9% • Số lượng xương ổ thuộc nhóm II chiếm tỷ lệ 55.9% 68 68 KIẾN NGHỊ • Sử dụng rộng rãi chụp CT Cone beam bệnh nhân có định cấy ghép implant, áp dụng cho bệnh nhân có điều kiện kinh tế tiêu xương ổ chưa nhiều • Cần có nghiên cứu sâu thêm hình ảnh giải phẫu xoang hàm phim CT Cone beam Nghiên cứu nhiều bệnh nhân lứa tuổi với cỡ mẫu đủ lớn 68 MỤC LỤC 69 DANH MỤC BẢNG 70 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số …… NC I HÀNH CHÍNH • Họ tên bệnh nhân : • Nghề nghiệp : • Địa : • Ngày chụp phim Tuổi: Giới: II KHÁM BỆNH Răng Răng Số trường hợp Đặc điểm giải phẫu xoang hàm (thành xoang, mạch máu, vách ngăn) bệnh nhân có định cấy ghép implant Thành bên xoang hàm Răng Thành bên xoang hàm 3mm từ đáy xoang R15 R16 R17 71 13 mm từ đáy xoang R25 R26 R27 Vòng nối động mạch xoang Răng Khoàng cách từ vòng nối động mạch xoang đến đáy xoang R15 R16 R17 R25 R26 R27 Răng Vòng nối động mạch xoang Vị trí Vách ngăn xoang 72 Kích thước Răng Vách ngăn xoang Vị trí Chiều cao Vách ngăn phụ Đặc điểm hình thái tiêu xương ổ bệnh nhân có định cấy ghép implant Kích thước xương ổ Răng Xương ổ Chiều cao Chiều rộng Phân loại hình thái tiêu xương ổ Tiêu xương ổ Loại I Loại II Loại III 73 Số trường hợp 74 Lời cảm ơn Tôi xin chân thành cảm ơn Phó giáo sư, Tiến sỹ Trương Mạnh Dũng, người thầy trực tiếp hướng dẫn, động viên, chia sẻ ý kiến, kinh nghiệm quý báu giúp đỡ hoàn thành luận văn Tôi xin cảm ơn lãnh đạo, cán Khoa Răng hàm mặt, bệnh viện Việt Nam Cu Ba tạo điều kiện, giúp đỡ cho thời gian thực đề tài Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, người thân giúp đỡ động viên mặt vật chất tinh thần suốt thời gian thực luận văn Với tất lòng, xin cảm ơn Nguyễn Viết Đa Đô 75 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** NGUYỄN VIẾT ĐA ĐÔ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH XOANG HÀM TRÊN VÀ CẤU TRÚC LIÊN QUAN ỨNG DỤNG TRONG CẤY GHÉP IMPLANT TRÊN PHIM CONE BEAM Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 60.72.28 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS.TS TRƯƠNG MẠNH DŨNG Hà Nội năm 2012 76 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** NGUYỄN VIẾT ĐA ĐÔ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH XOANG HÀM TRÊN VÀ CẤU TRÚC LIÊN QUAN ỨNG DỤNG TRONG CẤY GHÉP IMPLANT TRÊN PHIM CONE BEAM Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 60.72.28 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS.TS TRƯƠNG MẠNH DŨNG Hà Nội năm 2012 77 ... trước không làm Các ứng dụng CT Cone beam áp dụng rộng rãi cấy ghép implant mang lại hiệu cao Việc sử dụng CT Cone beam nghiên cứu xoang hàm trước cấy ghép implant ngày trở nên quan trọng, giúp... nhận cấu trúc giải phẫu xoang hàm (thành bên xoang, vòng nối động mạch xoang, vách ngăn) Các hình ảnh cắt ngang, cắt dọc, cắt ứng phim CT Cone beam tiến hành phân tích toàn xoang hàm Trên hình ảnh, ... nghiên cứu xoang hàm phim CT Cone beam chưa nhiều Do vậy, để hiểu sâu sắc thêm cấu trúc giải phẫu xoang hàm dựa phim CT Cone beam, tiến hành thực đề tài nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm giải