nhận xét giải phẫu ống răng dưới và mối liên quan với răng, xương hàm ở người trưởng thành trên phim cone beam ct

Đường đi của ống răng dưới bắt đầu từ lỗ ống răng dưới, cạnh gaiSpix, ở mặt trong của cành lên xương hàm dưới, chạy chếch xuống dưới và ra trước ở cành lên, sau đó chạy ngang ra trước ở

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ống răng dưới là một cấu trúc giải phẫu cực kỳ quan trọng của xươnghàm dưới, nó chứa dây thần kinh răng dưới, động mạch và tĩnh mạch hàmdưới Đường đi của ống răng dưới bắt đầu từ lỗ ống răng dưới, cạnh gaiSpix, ở mặt trong của cành lên xương hàm dưới, chạy chếch xuống dưới và

ra trước ở cành lên, sau đó chạy ngang ra trước ở thân xương hàm dưới,phía dưới các chóp chân răng hàm dưới và kết thúc ở lỗ cằm, mặt phía mácủa xương hàm dưới

Trong quá trình phẫu thuật nhổ răng, phẫu thuật cấy ghép răng haythực hiện các thủ thuật khác trên xương hàm dưới, việc phạm vào ống răngdưới gây nhiều biến chứng tạm thời hoặc vĩnh viễn, ảnh hưởng tới sứckhỏe của bệnh nhân như tê bì, đau nhức xương hàm dưới, viêm xương hàmdưới… Vì vậy việc tìm hiểu sâu về cấu trúc giải phẫu của ống răng dướicũng như liên quan của nó tới các cấu trúc giải phẫu lân cận là rất cần thiết,

để có những chẩn đoán, kế hoạch điều trị và xử trí hợp lý, tránh được cácbiến chứng nói trên

Trong những thập niên gần đây, ngành nha khoa Việt Nam đã pháttriển nhanh chóng, nhiều vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và điều trị trướcđây nay đã có hướng khắc phục mới Cùng với sự phát triển của khoa họcvật liệu y sinh trong công nghệ sinh học đã đem lại cho khoa học nói chung

và ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu mới và nhiều phương pháp điềutrị mới mang đến lợi ích cho bệnh nhân, phim CT canner ra đời, các tác giảtrên thế giới đã tiến hành đo kích thước răng người trên phim CT cho kếtquả tương đối chính xác với sai số so với đo trên răng thật là rất thấp,

nhưng nhược điểm của phim CT Scan là giá thành cao và lượng tia Xnhiều Mười năm trở lại đây cùng với sự ra đời của phim Cone beam CT đãđược ứng dụng rộng rãi trong X quang răng với ưu điểm giá thành hạ,lượng tia X cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét và quan sát theo 3 mặtphẳng cắt, có thể dựng lại hình ảnh 3D trên phần mềm Trên thế giới cónhiều nhà nghiên cứu đã ứng dụng phim vào nghiên cứu răng hàm mặt như

đo chiều dài chân răng, đo kích thước ống tủy

Cone beam CT (CBCT) đã cho phép chúng ta hình dung tốt hơn giảiphẫu của ống răng dưới Dù ta đang quan sát vị trí của ống răng dưới với sựliên quan với các răng hàm lớn, hay kế hoạch điều trị implant, chỉnh nha,phẫu thuật mở xương… việc thấy được hàm dưới ở cả ba chiều không giangiúp ta lấy được thông tin cần thiết cho chẩn đoán và điều trị

Để góp phần chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị tốt hơn cho các phẫuthuật nhổ răng, mở xương, phẫu thuật cấy ghép răng, phẫu thuật tạo hình

hàm mặt… chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét giải phẫu ống răng dưới

và mối liên quan với răng, xương hàm ở người trưởng thành trên phim Cone beam CT” với mục tiêu sau:

1 Nhận xét hình thái ống răng dưới theo ba chiều trong không gian bằng phim CT Cone – beam.

2 Nhận xét mối liên quan của ống răng dưới với các chân răng, xương hàm dưới.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu xương hàm

1.1.1 Giải phẫu xương hàm dưới và ống thần kinh răng dưới

1.1.1.1 Mặt ngoài xương hàm dưới

Hình 1.1 Mặt ngoài xương hàm dưới [1].

- Xương hàm dưới có hình móng ngựa là xương lớn và khỏe nhất củakhối xương mặt

- Mặt ngoài ở giữa có một chỗ lồi là lồi cằm

- Phía trước giữa mào ổ răng và khớp dính xương hàm dưới có một hốlõm gọi là hố răng cửa, nơi cơ nâng môi dưới bám vào, nằm ngay dưới chânrăng cửa dưới [2]

- Hai bên xương hàm có một đường gờ đi từ cằm đến bờ trước quai hàmgọi là đường chéo ngoài, trên đường chéo ngang mức với răng hàm nhỏ thứhai có lỗ cằm là nơi thoát ra của động mạch và thần kinh hàm dưới

1.1.1.2 Mặt trong xương hàm dưới

Hình 1.2 Mặt trong xương hàm dưới [1].

- Ở mặt trong xương hàm dưới vùng cằm gần bờ nền và chính giữa cóbốn mấu nhỏ gọi là gai cằm, hai mấu trên là nơi bám của cơ cằm lưỡi, haimấu dưới là nơi bám của cơ cằm móng Nằm giữa bốn gai cằm có lỗ trongcằm có mạch máu và thần kinh đi qua, bó mạch này phân nhánh nuôi các răngvùng cửa

- Hai bên có đường hàm móng chạy chếch lên trên và ra sau là nơi bámcủa cơ hàm móng Trước khi cấy ghép nha khoa cần phải sờ thấy đường này

để đánh giá hình dạng và độ trải rộng xuống hố tuyến dưới hàm

- Ngoài ra, ở mặt trong phần sau xương hàm dưới còn cần phải đánh giátương quan với dây thần kinh lưỡi Trong 62% các trường hợp thấy dây nàytiếp xúc với mặt trong xương hàm dưới ở mức giữa thân xương [3]

- Khi phẫu thuật vùng sàn miệng ở mặt trong xương hàm dưới cần hếtsức cẩn thận Trong vùng này, các nhánh dưới lưỡi của động mạch lưỡi chạyvào trong tới cấp máu cho tuyến dưới lưỡi, cơ hàm móng và phần mềm vùngsàn miệng Động mạch này còn tách ra nhánh mặt trong hàm dưới cấp máucho phần trước bên bản trong xương hàm dưới Các nhánh của động mạch

dưới lưỡi tạo vòng nối với các nhánh của động mạch dưới cằm là nhánh củađộng mạch mặt qua cơ hàm móng Chảy máu ở vùng này có thể do các tổnthương sắc nhọn hoặc xảy ra sau khi cấy Implant trong xương gây nên.

1.1.1.3 Ống răng dưới

Ống răng dưới chứa bó mạch - thần kinh răng dưới là mốc giải phẫu rấtquan trọng trong cấy ghép Implant hàm dưới Khoảng cách từ mào sống hàmđến ống răng dưới là chiều cao ứng dụng trong phẫu thuật để cấy Implant hàmdưới Chiều cao này quyết định cho việc chọn chiều dài của trụ Implant

Dây thần kinh răng dưới đi vào từ lỗ gai Spix ở mặt trong ngành lên, đitrong lòng thân xương hàm vào ống răng dưới, theo hướng từ trên xuốngdưới, từ sau ra trước, từ trong ra ngoài và tận cùng ở lỗ cằm, tương ứng mặtngoài chóp răng hàm nhỏ thứ hai Vị trí của lỗ cằm thường gặp ở giữa bờ trên

và dưới của cành ngang xương hàm dưới, đôi khi có thể gặp ở 1/3 dưới.Nhằm xác định lỗ cằm trên phim X quang, Phillips và cộng sự (1980) chothấy lỗ cằm cách chóp của răng hàm nhỏ thứ hai trung bình 1,3 mm trên phimtoàn cảnh; 2,18 mm trên phim quanh chóp và 2,2 mm trên sọ khô

Tùy theo kích thước của xương hàm và vị trí của từng vùng xương,đường kính ống răng dưới khoảng 1 - 7 mm, trung bình 2,5 - 4,5 mm Hìnhảnh trên phim chụp cắt lớp xác định chính xác vị trí, các kích thước vùng này

Ở mặt xa răng số 6 hàm dưới thì vị trí của ống răng dưới nằm thấp nhất trongxương hàm dưới và đó là vị trí cấy ghép răng sau rất tốt Khoảng cách từ bờnền xương hàm dưới đến vị trí thấp nhất của ống răng dưới trung bình khoảng5,9 ± 2,2mm Đường kính của ống răng dưới lớn nhất khoảng 6mm ở ngay vịtrí lỗ cằm [3]

Trước khi thoát ra ở lỗ cằm, ống răng dưới có thể có một đoạn chạyvòng ra phía trước Đoạn vòng này có thể chạy ra trước hoặc xuống dưới.Theo các nghiên cứu khác nhau, đoạn vòng này có thể dài 1 - 7 mm phụ thuộc

vào kích thước xương hàm dưới Cần phải chú ý là trên phim panorama kíchthước đoạn vòng này thường chỉ bằng một nửa so với kích thước giải phẫuthật sự của nó Lúc nhỏ, lỗ cằm ở vị trí đối diện răng nanh, khi trưởng thành,

lỗ cằm di chuyển dần lên trên, ra sau và ra ngoài đến vùng răng hàm nhỏ thứnhất, sau đó vào giữa hai răng cối nhỏ

Khi ra khỏi lỗ cằm, dây thần kinh răng dưới chia 3 hoặc 4 nhánh (trướcgiữa và sau) có đường kính khác nhau Nhánh trước lớn nhất chạy theo đáyhành lang cho tới răng hàm nhỏ thứ nhất và đi đến sườn niêm mạc môi đốidiện với răng nanh, sau đó nó hướng nghiêng về phía trước phân chia thànhnhững nhánh tận cho lợi và niêm mạc xương ở phía ngách lợi Nhánh giữanhỏ hơn, chia thành nhiều nhánh nhỏ về phía bên để đi đến phần giữa củamôi Nhánh sau đi xuống dưới, ra trước chia ra các nhánh cằm đi lên vùng dcằm và tận cùng ở bờ giữa của môi

Số lượng lỗ cắm mỗi bên chỉ có một lỗ chiếm 95% đi khi có kèm theo một lỗphụ (4,5 – 6%) (Gershenson và cộng sự, 1986 ; Pastremoli và cộng sự, 1998)

Hình 1.3.Ống sau răng số 8 [4]

Hình 1.4 Ống sau răng số 8 trên phim panorama (A), trên phim CBCT(B) [4]

1.1.2 Một số nét sơ lược quá trình phát triển ống răng dưới :

1.1.2.1 Đôi nét về sự phát triển xương hàm dưới :

Sự phát triển phần dưới của mặt là do sự thay đổi kích thước xương hàm.Xương hàm dưới phát triển theo ba chiều, chủ yếu là do sự phát triển củasụn lồi cầu, khớp bất động xương hàm dưới, đường khớp cằm và do quá trìnhbồi xương, tiêu xương

Theo chiều trước sau xương hàm dưới phát triển nhờ vào hai quá trình làhoạt động sinh xương của lồi cầu và quá trình bồi đắp xương Sụn lồi cầuđược phủ một lớp mô liên kết dày, trong quá trình bồi xương làm tăng chiều

cao ngành lên, chiều dài thân xương, làm xương hàm dưới phát triển ra trước

và xuống dưới Lồi cầu thường hoạt động sinh xương tới 16 tuổi Tiếp đến,quá trình bồi xương ở mặt ngoài, tiêu xương ở mặt trong làm xương hàm dướiphát triển nhiều theo chiều trước sau Ngoài ra, xương hàm dưới phát triểngián tiếp còn do hai đường khớp ở đáy sọ: đường khớp bướm chẩm và đườngkhớp giữa chẩm

Theo chiều ngang, xương hàm dưới phát triển do sự mở rộng của cácđường khớp Đó là đường khớp hàm dưới, đường khớp giữa cằm và quá trìnhbồi xương ở mặt ngoài, tiêu xương ở mặt trong thân xương và ngành lên Theo chiều đứng, lồi cầu làm tăng chiều dài ngành lên, đồng thời làmtăng chiều cao xương hàm Mọc răng và xương ổ răng làm tăng chiều caothân xương, đồng thời cũng làm tăng chiều dài ngành lên

( Răng Hàm Mặt- Sự phát triển xương hàm dưới )

1.1.2.2 Một số nét sơ lược quá trình phát triển ống răng dưới:

Một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng ống thần kinh tới các răng cửa xuấthiện trước tiên, theo sau bởi ống thần kinh tới các răng hàm sữa, rồi tận cùngbởi một hay nhiều ống thần kinh tới các răng hàm vĩnh viễn đầu tiên Trongnhóm xương trưởng thành nhất, ba ống riêng biệt luôn xuất hiện trên mỗi nửaphần hàm Những ống thần kinh này thì có hướng trực tiếp từ mặt lưỡi củacành lên XHD tới những nhóm răng khác nhau

Ống răng dưới trong thời kì sau sinh bao quanh bó dây TK răng dướiphân bố cho các răng Tuy nhiên, chỉ một vài nghiên cứu tồn tại liên quan tới

sự phát triển của ORD Tổng quan về phôi thai học liên quan tới đặc điểmphôi thai của ORD đã mô tả nó như là một ống xương đơn lẻ bao xung quanh

bó mạch TK

Trong những nghiên cứu trước sinh của sự phát triển bộ răng người, đãđược đưa ra rằng có lẽ sự phát triển răng thì có liên quan chặt chẽ tới sựtrưởng thành của xương bao quanh nó [5] Trong những nghiên cứu sau sinh,

sự thiếu răng đã được báo cáo là có liên quan tới sự thiếu của những ống thầnkinh Bởi thế, những nghiên cứu trước đây đã tập trung vào mối quan hệ giữarăng, thần kinh và xương bao quanh

Bởi vì những sự phát triển các ống xương thì bao quanh các đường thầnkinh, đã có giả thiết rằng hình thái ống RD ở các giai đoạn sớm của thai kì thì

có thể phản ánh hình thái của sự phân bố thần kinh cho bộ răng

Dây thần kinh răng dưới có lẽ xuất hiện trong hàm dưới như ba con

đường riêng biệt xuất phát từ những giai đoạn khác nhau của sự phát triển.

Điều đáng chú ý là sự phát triển nhanh trước sinh và tổ chức lại trong vùnghàm dưới thể hiện kết quả là sự hợp nhất lại của những lối vào ống thần kinh

Giai đoạn I: những túi răng của răng hàm sữa chưa hình thành Túi răngcủa răng hàm lớn vĩnh viễn chưa xuất hiện Trong giai đoạn này mới thấy túirăng của răng cửa và răng nanh

Giai đoạn II: Bên cạnh những túi răng đã thấy ở giai đoạn I, những túirăng của răng hàm sữa và răng hàm vĩnh viễn thứ nhất đã xuất hiện.

Hình 1.5 Hình ảnh ống thần kinh ở xương hàm trước sinh.

1.2.2 Theo Littner MM và cộng sự [7]

Nghiên cứu được thực hiện trên 46 xương khô được chọn ngẫu nhiên.Vùng răng hàm lớn của từng hàm đã được chụp X-quang bằng kĩ thuậtsong song

Kết quả

Trong phần lớn các trường hợp, ống răng dưới nằm về phía má so vớichóp các răng hàm lớn thứ hai, và ở răng hàm lớn thứ nhất thì nằm về phíalưỡi hơn, trong hầu hết các trường hợp

Trung bình ống răng dưới nằm dưới so với các chóp răng khoảng từ 5.4 mm ở vùng răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai

3.5-1.2.3 Theo Shaza Mardini và Anita Gohel

Nghiên cứu về hình thái của ống răng dưới trên phim CT Cone beam

Kết quả

Ống răng dưới có chứa thần kinh và bó động tĩnh mạch nên bởi vậy nó

dễ bị các bệnh liên quan đến các tổ chức này U thần kinh như u dây TK, u

xơ TK, u TB Schwan và những u ác TK khác đã được thấy trong ống RD.Thêm vào đó, những u mạch cũng được tìm thấy có liên quan tới các ống

TK như bất thường động tĩnh mạch, các u mạch máu và các u ác tính như

Hình 1.7 Hình ảnh lớn bất thường của ống răng dưới (mũi tên màu đỏ)

Những khối u mạch thường gây ra thay đổi về vị trí của ống RD, ở bêntrên và bên dưới và có thể làm nó trở lên uốn khúc

1.2.4 Theo Rajchel và cộng sự [8]

Nghiên cứu của Rajchel và cộng sự (1986) ở 45 người châu Á chỉ rarằng ống răng dưới, khi nó nằm gần vùng răng khôn thì thường là một ốngxương lớn có đường kính từ 2.0-2.4 mm Trên đường đi, ống RD cách khoảng

2 mm so với vỏ xương phía lưỡi, và cách từ 1.6-2mm từ mặt giữa của bảnxương phía má, và khoảng 10mm so với bờ nền

Hình 1.8 Hình ảnh ống răng dưới ở vùng răng khôn.

1.2.5 Theo Denio D và cộng sự [9]

Nghiên cứu được thực hiện trên 20 xương khô người trưởng thành Cácxương được cắt ra qua các chân răng của răng hàm nhỏ và hàm lớn hàm dưới.Răng hàm nhỏ và hàm lớn thứ hai hàm dưới thì gần nhất so với ống thầnkinh với khoảng cách trung bình là 4.7mm và 3.7mm Với khoảng cách trungbình 6.9 mm, chân gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới xa ống răng dướinhất Đường đi của ống răng dưới thì theo một đường cong hình chữ S trong31% các trường hợp Ống răng dưới nằm về phía lưỡi chiếm tỷ lệ 19%, vềphía má chiếm 17% và 5% là tỉ lệ ống răng dưới nằm ngay dưới các chóprăng Trong 28% các trường hợp ống răng dưới không thể định dạng rõ ởvùng răng hàm nhỏ và răng hàm lớn thứ nhất

1.2.6 Theo V Saralaya và K Narayana [10]

Nghiên cứu này đã được thiết kế để đánh giá vị trí của lỗ hàm dưới vàđường đi của bó mạch thần kinh trong ống răng dưới

KẾT QUẢ

Những khoảng cách giữa lỗ hàm dưới tới các mốc khác thì không khácnhau, trừ khoảng cách tới đường giữa cằm Tuy nhiên, đánh giá này thì biếnđổi trong các phần hàm mặc dù không có bất cứ ý nghĩa thống kê nào vì độlệch chuẩn cao

Những quan sát cho ống răng dưới và dây TK răng dưới đã cho thấyrằng ống TK thì không đi qua chính điểm giữa của XHD Trên nhóm bên phải(N=12), 5 (41,6%) và 7 (58,3%) các ống chạy gần với đường giữa, và gần với

bờ nền của XHD, lần lượt Trên nhóm bên trái (N=14), 5 (35,7%) và 9

(64,3%) đường đi của ống răng dưới gần với khoảng giữa và gần với bờ nền,lần lượt.

Khoảng cách từ ống răng dưới tới các ranh giới bên trên và bên dưới của XHD đã không chỉ ra khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, dù

cho những giá trị thì thấp hơn một chút ở nhóm bên trái

Ống răng dưới có lẽ là ống xương dài nhất duy nhất của cơ thể có chứadây TK và những bó mạch dày như vậy Một trong các nghiên cứu tiên phong

về vị trí của nó trong xương hàm [11] đã báo cáo rằng ống răng dưới, và

thường là bó mạch thần kinh, thường đi gần các chân răng.

Vị trí này thì tương ứng với vị trí giữa (gần với điểm giữa) đã được mô

tả , khi mà chúng ta đo đạc khoảng cách từ ống RD tới các bờ trên và dưới củaxương hàm và đường đi gần với điểm giữa đã được phân loại là loại trung bình

Tuy nhiên,theo các tác giả ống răng dưới thường chạy gần với bờ nền hơn.

Các tác giả kết luận rằng sự đối xứng hai bên thì được duy trì đối với lỗ

hàm dưới và ORD, mặc dù, sự biến đổi từng bên là có, và sự khác biệt này

không mang ý nghĩa thống kê Chúng ta nên nghĩ tới điều đó trong suốt quátrình gây tê của dây thần kinh hàm dưới và quá trình phẫu thuật của xươnghàm dưới

1.2.7 Theo Levine và cộng sự:

Nghiên cứu của Levine và cộng sự đánh giá đường đi của ống răng dướitrên 50 bệnh nhân Khoảng cách trung bình từ ống răng dưới tới bản ngoàixương hàm dưới là 4.9 mm Khoảng cách trung bình từ mào xương ổ rănggiữa răng 5 và răng 6 tới ống răng dưới là 17.4 mm Tuổi và giới tính bệnhnhân cũng được thống kê cùng với liên quan tới bản ngoài của xương hàm

dưới (P<0.05) Nhóm bệnh nhân lớn tuổi và da trắng, thì ghi nhận đượckhoảng cách nhỏ hơn.

- Nhóm 3: chiếm 15%, khi mà đường đi ống răng dưới nằm ở giữa bảnngoài và bản ngoài trong

1.3 Những biến chứng do nhổ răng hay các thủ thuật phạm vào ống răng dưới.

- Dị cảm hoặc tê bì môi cằm kéo dài sau nhổ răng, sau cắm implant, saumột thời gian mang khí cụ chỉnh nha Tuỳ mức độ mà các rối loạn cảm giácnày có thể hết sau khoảng 1 tháng tới 1 năm

- Rối loạn cảm giác, viêm dây thần kinh hoặc đau dây thần kinh liên tụctrong nhiều tuần do đâm kim đụng vào dây thần kinh trong gây tê vùng ở gaiSpix, gây tê lỗ cằm

- Dị cảm hoặc mất cảm giác hoàn toàn vùng môi, cằm, giảm cảm giáctuỷ răng do u nành hoặc u ác ở ống răng dưới, phẫu thuật chỉnh nha, thủ thuật

mở xương

- Tụ máu gây đổi màu mô và sưng tại vùng tiêm tê.

- Chảy máu kéo dài sau nhổ răng

- Sưng nề

- Biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật

- Tổn thương dây thần kinh do những nguyên nhân vật lý hoặc hoá họctrong điều trị nội nha Trám bít ống tuỷ quá chóp hay việc sử dụng thuốc nộinha có chứa formaldehyd được xem là những nguyên nhân chủ yếu của đaudây thần kinh

- Tổn thương dây thần kinh hàm dưới do sự di chuyển của implant trongvùng xương quá xốp, có tỷ trọng thấp

- Mất cảm giác là một vấn đề chính yếu trong phẫu thuật cắt đoạn xươnghàm Dây TK hàm dưới có nguy cơ tổn thương rất cao trong suốt quá trìnhphẫu thuật Nó cũng bị đe doạ tổn thương trong hầu hết các phẫu thuật, nhưrạch vạt, mở xương, nắn chỉnh và phẫu thuật kết hợp xương

1.4 Kỹ thuật chụp phim Cone beam CT

1.4.1 Khái niệm về chụp CBCT

CBCT được sử dụng từ năm 1982 [13], [14],để chụp mạch và sau đóđược ứng dụng trong hàm mặt Nó sử dụng nguồn tia ion hóa phân kỳ hoặchình nón Bộ phận cảm biến tia được gắn chặt vào giàn xoay tròn để thu nhậnhình ảnh liên tiếp của vật cho hình quét trọn vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanhvùng cần xem xét

Phim CBCT sử dụng phần cảm biến theo vùng chứ không phải cảmbiến theo dạng đường thẳng như CT scanner Phần cảm biến này kết hợp vớichùm tia 3 chiều, cùng với chuẩn trực dạng ống để cho chùm tia có dạng hìnhnón Do nguồn tia hợp nhất với toàn bộ vùng cần chụp nên chỉ cần một lầnquét của giàn xoay là đủ để thu thập đầy đủ thông tin để tái tạo hình ảnh, cho

số liệu tổng thể về thể tích của vật Do đặc tính này nên nó cho kết quả nhanhhơn phim CTscanner và do đó đỡ tốn kém hơn Sự tổng hợp hình ảnh và thunhận hình ảnh một cách đặc biệt của hệ thống này giúp phản ánh các đặc tínhcủa vật theo 3 chiều không gian.

Hình 1.9: Máy chụp phim CBCT

CBCT Nha khoa (b), chùm tia X hình nón xoay quanh vùng đầu bệnhnhân khác với CT y khoa (a) chùm tia X quét hình quạt

Hình 1.10: Nguyên lý chụp của CT và CBCT

Hình 1.1 Quy trình xử lý hình ảnh trên CBCT

Kỹ thuật cone beam CT liên quan đến việc quét 360°, trong đó nguồntia và đầu đọc di chuyển xung quanh đầu của bệnh nhân, ở tư thế bệnh nhânđứng hoặc ngồi ổn định Với khoảng thời gian nhất định, hình ảnh chiếu duynhất, được gọi là hình ảnh "cơ sở" được ghi lại Nó tương tự như hình ảnhtrên phim mặt nghiêng cephalometric Các hình ảnh chiếu cơ sở đượcgọi là các dữ liệu kế hoạch Chương trình phần mềm kết hợp các thuật

toán phức tạp, sử dụng các dữ liệu hình ảnh để thiết lập một khối dữ liệu 3D,

mà có thể được sử dụng để cung cấp hình ảnh tái thiết chính theo 3 chiều

1.4.2 So sánh nguyên lý hoạt động

1.4.2.1 Lợi ích của phim CTCB

+ Về kích thước và chi phí: phim CBCT này có kích thước nhỏ hơn rất

nhiều so với phim CTscanner thông thường và chi phí chỉ bằng 1/4 đến 1/5 sovới phim CTscanner Cả 2 đặc điểm này làm cho phim được sử dụng phổ biếnhơn trong phòng khám răng

+ Về quét tốc độ cao: so sánh với phim CT thì thời gian quét phim ngắn

hơn, dưới 30 giây do phim CBCT chỉ cần quét một lần còn phim CTscannercần nhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh của vật

+ Về độ phân giải dưới 1 milimet: phim CBCT cho hình ảnh kích thước từ0.125 đến 0.4 mm Độ phân giải này rất phù hợp với ứng dụng ở vùng hàm mặt

+ Liều tia cho bệnh nhân thấp: phim CBCT có lượng tia cao hơn các loại

phim chụp 2D trong nha khoa, nhưng lại có lợi ích chẩn đoán cao hơn cácphim đó Tuy nhiên, khi so sánh với phim CTscanner thông thường chụpvùng đầu cho thấy lượng tia giảm 51% - 96%

+ Phân tích đa chiều: có thể xem cấu trúc, đo đạc và xem số liệu trên phimbằng máy tính cá nhân Hơn nữa, phần mềm có thể được mở rộng cho những ứngdụng chuyên biệt như trong implant và phân tích chỉnh hình răng mặt

1.4.3 Ứng dụng của phim CTCB

CBCT được sử dụng rất hiệu quả để đánh giá mô cứng của vùng hàmmặt,với độ phân giải dưới 1mm, với thời gian quét ngắn hơn, liều tia thấphơn, giá thành hạ hơn so với phim CTscanner Vì vậy, CBCT hỗ trợ có hiệuquả trong chẩn đoán bệnh lý vùng hàm mặt, hỗ trợ cho phẫu thuật, trong điều

trị nắn chỉnh răng và trong cấy ghép Implant [16],[17] trong đo đạc các kíchthước của răng Tác giả Baumgaertel ( 2009) đã tiến hành nghiên cứu trên 30

sọ người, 30 sọ này được chụp phim CBCT sau đó ông đo kích thước cácrăng trên phim CBCT Các kích thước đo trên phim cũng được đo lại trên sọbằng compa sau đó so sánh và tác giả thấy hai phương pháp đo này đều có độchính xác cao với p<0,05

Phim CBCT không chỉ được sử dụng trong chẩn đoán mà còn được sửdụng trong theo dõi kết quả điều trị nắn chỉnh răng trong các trường hợpdịch chuyển răng ngầm, định hướng cho bác sĩ phẫu thuật bộc lộ răng cũngnhư hướng kéo răng ngầm Đặc biệt trong đo đạc các cấu trúc giải phẫuvùng hàm mặt phim CBCT rất tiện dụng vì đọc phim đơn giản chỉ cần đọctrên máy tính cá nhân, trên phim có sẵn thước đo chiều dài khi đo chỉ cầndịch chuyển thước đến vị trí cần đo Chính vì vậy có nhiều tác giả đã ứngdụng phim CBCT để đo chiều dài chân răng và chiều dài xương ổ răngtrước, trong và khi kết thúc điều trị chỉnh nha , đo chiều dài ống tủy vàđường kính của ống tủy ở các vị trí khác nhau [17],

Ngày nay, ở các nước phát triển và một số nước trong khu vực, máychụp phim CBCT với phần mềm 3D đã được ứng dụng để chẩn đoán và theodõi kết quả điều trị trong một số bệnh lý răng hàm mặt như: xác định chínhxác vị trí của các răng ngầm và các tổ chức liên quan trong chẩn đoán và điềutrị nắn chỉnh răng , xác định kích thước xương hàm và lập kế hoạch điều trịtrong cấy ghép Implant , xây dựng hình ảnh cấu trúc xương và phần mềmtheo không gian 3 chiều (3D) cho phép chẩn đoán và lập kế hoạch điều trịtrong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt

Hình 1.2: Hình ảnh trên phim CBCT[18]

Hình 1.3: Cắt theo chiều ngoài trong của răng 11 qua rìa cắn và chóp răng

để đo chiều dài và chiều rộng của ống tủy ở các vị trí [18]

Hình 1.14: Lát cắt ngang qua thân răng 15 trên cửa sổ axial cho thấy răng

15 nứt dọc chân răng

Hình 1.15: Đo chiều dài chân răng

1.4.4 Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức)

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy chụp CTCB Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức).

Hình 1.16 Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS

Máy Sirona GALILEOS được sử dụng với công nghệ chùm tia hìnhnón mới nhất, hỗ trợ tốt hơn cho việc chẩn đoán và điều trị Một thể tích hìnhảnh 3D lớn được tạo ra sau khi quét đối tượng trong 14 giây, cung cấp hìnhảnh với độ phân giải cao nhất với liều bức xạ thấp nhất Phim toàn cảnh thôngthường cũng được tự động tạo và hiển thị bằng phần mềm GALAXIS, mộtphần mở rộng của phần mềm Sirona Các đơn vị hình và phần mềm của nóhoạt động hài hòa để cung cấp một dữ liệu tích hợp đầy đủ từ chẩn đoán đếnđiều trị và hướng dẫn cho phẫu thuật cấy ghép implant

* Các thông số kĩ thuật của máy CT cone beam Sirona GALILEOS

Kích thước khối voxel đẳng hướng 0,3/0,15 mm

Thời gian quét/thời gian phơi nhiễm 14/2-6s

Bóng phát tia X

kV

mA

855-7

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân còn nguyên răng trên 1 hoặc 2 cung hàm tuổi từ 25-60 đượcchụp phim bằng kỹ thuật Cone beam CT Nha khoa ba chiều (3D) tại trungtâm chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, từ tháng 12/2013 đếntháng 10/2014 đạt được các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

- Bệnh nhân đủ răng trên 1 hoặc 2 cung hàm đã đóng chóp không bị cácbệnh lý vùng cuống mà không xác định được chân răng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh lý chân răng, xương hàm dưới

- Bệnh nhân đã có các phẫu thuật về xương hàm dưới

- Bệnh nhân đang trong các giai đoạn chỉnh nha

- Hình ảnh trên phim Cone beam CT không rõ ràng, biến dạng

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 10 năm

2014 tại khoa chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Việt Nam- Cu Ba, Hà Nội

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu