Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ vôi hóa động mạch vành trên MSCT với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm syntax

Ở Việt Nam hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về khảo sát mức độ vôihoá của động mạch vành, về sự liên quan giữa mức độ vôi hoá của động mạchvành với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, mức

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim mạch ngày nay đã trở thành một trong những bệnh phổ biếnnhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và cả ởcác nước đang phát triển Đáng chú ý trong những năm gần đây, bệnh timmạch có xu hướng tăng chậm lại ở các nước phát triển nhưng lại đang giatăng lên nhanh chóng ở các nước đang phát triển Hàng năm trên thế giới cótrên 7 triệu nguời chết do bệnh tim mạch và là nguyên nhân gây tử vong hàngđầu (Theo tổ chức Y tế thế giới) Tại Châu Âu trong số người chết, cứ 6 nam

và 7 nữ lại có 1 người chết do nhồi máu cơ tim [1] Ở Việt Nam tuy chưa cóthống kê trong phạm vi toàn quốc, nhưng theo số liệu nghiên cứu của một sốtác giả cũng thấy trong những năm gần đây bệnh động mạch vành có xuhướng tăng nhanh Theo thống kê bệnh nhân nội trú của viện Tim Mạch ViệtNam những năm 80 của thế kỷ 20 chỉ có 1,0% bệnh nhân có bệnh mạch vành,

tỷ lệ này là 3.4% năm 1994 và năm 2000 tỷ lệ này đã tăng lên 9.5% [2] Hiệnnay ở những trung tâm tim mạch lớn như viện Tim Mạch Việt Nam, Bệnhviện tim Hà Nội không có ngày nào là không có bệnh nhân phải can thiệpđộng mạch vành, có những ngày lên tới hàng chục truờng hợp

Vì vậy việc dự phòng các biến cố tim mạch có thể xảy ra trong tương lai

đã được đặt ra Rất nhiều nghiên cứu đã đuợc thực hiện, bắt đầu từ nghiên cứuFramingham là nghiên cứu đầu tiên đuợc thực hiện từ năm 1948, qua đó giúptìm ra những yếu tố nguy cơ tim mạch [3]

Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật và sự

nỗ lực không ngừng nghỉ của các nhà khoa học, của ngành y tế, có rất nhiều

kỹ thuật mới ra đời, đi cùng với đó là rất nhiều hiểu biết mới về sinh lý học,sinh lý bệnh Từ năm 2006 với sự xuất hiện của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy(MSCT – Multislice Computer Tomography: chụp cắt lớp vi tính đa dãy), sau

đó là chụp cắt lớp 128 dãy và 256 dãy động mạch vành, đã giúp các thầy

thuốc có thể đánh giá chính xác mức độ vôi hoá và mức độ hẹp động mạchvành Từ đó rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành chứng minh vôi hoá độngmạch vành là một yếu tố nguy cơ tim mạch Nguy cơ bị biến chứng tim mạchlớn tăng gấp 2.1 lần ở những người có điểm vôi hoá (tính theo điểm Agatston)

từ 1 - 100 và gấp 10 lần ở những người có điểm Agatston > 400 so với nhữngngười có điểm vôi hoá bằng 0 [4] Vôi hoá mạch vành khi kết hợp cùng cácyếu tố nguy cơ truyền thống khác đã giúp tiên đoán chính xác hơn tỷ lệ tửvong và biến cố tim mạch [5], [6]

Hiện nay chụp động mạch vành qua da PCI (Percutaneous CoronaryIntervention) vẫn được xem như tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh độngmạch vành, là phương pháp tốt nhất để đánh giá mức độ hẹp về mặt giải phẫucủa động mạch vành PCI giúp đánh giá mức độ tổn thương động mạch vànhtheo thang điểm Syntax, một thang điểm giúp người thầy thuốc có thể đưa racách thức điều trị tối ưu cho mỗi bệnh nhân khác nhau: là phẫu thuật bắc cầunối chủ vành, đặt stent hay là điều trị nội khoa đơn thuần [7], [8]

Ở Việt Nam hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về khảo sát mức độ vôihoá của động mạch vành, về sự liên quan giữa mức độ vôi hoá của động mạchvành với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, mức độ vôi hoá động mạch vànhvới mức độ tổn thương động mạch vành Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ vôi hóa động mạch vành trên MSCT với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm Syntax” với hai mục tiêu:

1 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động mạch vành

trên phim chụp cắt lớp đa dãy.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ vôi hoá động mạch vành trên

phim chụp cắt lớp đa dãy với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX trên phim chụp mạch.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình mắc bệnh tim mạch trên thế giới và ở Việt Nam.

1.1.1 Tình hình mắc hội chứng vành cấp (HCVC) trên thế giới.

Tại Mỹ, ước tính cứ mỗi 29 giây lại có một người mắc một biến cố liênquan tới bệnh lý động mạch vành, cứ mỗi phút lại có một người tử vong vìbệnh động mạch vành Hàng năm, có khoảng 1 triệu bệnh nhân (BN) phảinhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) và có 220.000 người tử vong doNMCT cấp Trong vòng 6 năm kể từ khi bị NMCT có 18% nam giới và 35%

nữ giới bị NMCT tái phát; 7% nam giới và 6% nữ giới tử vong; 22% nam giới

và 46% nữ giới tiến triển thành suy tim [9]

2007 kết luận có 3662 BN nhập viện Tim mạch Việt Nam vì NMCT [2]

Như vậy ở Việt Nam trong những năm gần đây số lượng bệnh nhân bịNMCT cấp có xu hướng gia tăng rất nhanh và đang trở thành vần đề thời sựđáng được quan tâm.

1.2 Đặc điểm giải phẫu, chức năng động mạch vành (ĐMV).

1.2.1 Giải phẫu ĐMV.

Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim Có hai động mạch vành:ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc động mạch chủ (ĐMC) qua trunggian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và

ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duytrì một cung lượng vành khá ổn định

1.2.2 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái).

Sau khi chạy một đoạn ngắn (1 - 3 cm) giữa động mạch (ĐM) phổi vànhĩ trái, ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước(ĐMLTTr) và ĐM mũ Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái, trong 1/3

số trường hợp có sự chia thành 3 nhánh (thay vì chia thành 2 nhánh), nhánh

đó gọi là nhánh phân giác, tương ứng với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTrcung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1)

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành trái

ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thànhnhững nhánh vách và nhánh chéo

+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, số lượng và kíchthước nhánh vách rất thay đổi nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách rathẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ

+ Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1 - 3 nhánh chéo.Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trườnghợp có động mạch liên thất sau của ĐMV phải phát triển hơn

ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưunăng hay không của ĐMV phải, động mạch mũ cho 2 - 3 nhánh bờ cung cấpmáu cho thành bên của thất trái, trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ cóthể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.

1.2.3 ĐMV phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải).

ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ(ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập củatim chia thành nhánh ĐM liên thất sau và quặt ngược thất trái, khi ưu năng tráithì ĐM liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2)

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch vành phải 1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch.

1.3.1 Định nghĩa.

Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là các yếu tố liên quan đến sự giatăng khả năng bị mắc các bệnh tim mạch Một người mang một hoặc nhiềuyếu tố nguy cơ nào đó có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh củangười đó chứ không bắt buộc là chắc chắn bị bệnh Thường thì các yếu tốnguy cơ hay đi kèm nhau, thúc đẩy nhau phát triển và làm nguy cơ bị bệnhtăng theo cấp số nhân Người ta nhận thấy ngày càng có nhiều yếu tố nguy cơtim mạch xuất hiện và được phát hiện ra

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh tim mạch.

1.3.2.1 Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được.

 Tuổi.

Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi cao hơn Cácnghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ timmạch quan trọng nhất Hơn nửa số người bị đột qụy tim mạch và tới bốnphần năm số người bị chết vì đột qụy có tuổi cao hơn 65 Tất nhiên là bạnkhông thể nào làm giảm bớt tuổi đời của mình được nhưng việc ăn uốngđiều độ và sinh hoạt hợp lý có thể giúp bạn làm chậm lại quá trình thoái hóa

do tuổi tác gây ra

 Giới tính.

Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh timmạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ Tuy nhiên, nữ cao tuổi, sau mãnkinh cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch không khác nhiều so với nam giới.Hiện nay, bệnh tim mạch ở nữ giới đang trở thành vấn đề đáng báo động vì sựchủ quan của chính chúng ta

1.3.2.2 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.

 Tăng huyết áp.

Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất vàcũng là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu nhiều nhất THA được coi là kẻ giếtngười thầm lặng và là nguy cơ mạnh nhất gây ra các biến cố tim mạch Người

bị tăng huyết áp thường không có triệu chứng gì và gây ra một loạt các biến

chứng nguy hiểm đến tim mạch Trong thực tế gặp rất nhiều bệnh nhân vàoviện vì một biến cố tim mạch mới phát hiện ra mình bị tăng huyết áp, cũng córất nhiều người biết tăng huyết áp nhưng không điều trị hoặc tự ý bỏ điều trị

do THA thường không có triệu chứng THA lại thường kết hợp với các yếu tốnguy cơ khác, đặc biệt là béo phì, tăng hàm lượng cholesterol, triglyceridtrong máu và đái tháo đường, trong các rối loạn này, một rối loạn này có thể

là nguy cơ của rối loạn khác và ngược lại

Việc điều trị tăng huyết áp giúp làm giảm đáng kể các nguy cơ của nó.Vấn đề đặt ra là kết quả điều trị tăng huyết áp không chỉ phụ thuộc vào việcdùng thuốc mà việc điều chỉnh lối sống như giảm cân nặng, hạn chế muối, tậpluyện đều đặn cũng không thể thiếu được

 Rối loạn chuyển hoá lipid.

Tăng hàm lượng các chất lipid (mỡ) trong máu (cholesterol vàtriglycerid) rất thường gặp và là một trong những yếu tố nguy cơ có thể thayđổi được quan trọng bậc nhất của bệnh tim mạch Cholesterol toàn phần baogồm nhiều dạng trong đó hai thành phần quan trọng nhất là cholesterol trọnglượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C).Khi nồng độ LDL-C tăng là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch Ngược lại,HDL-C được xem là có vai trò bảo vệ, và khi hàm lượng HDL-C trong máucàng thấp thì nguy cơ bị bệnh tim mạch càng cao Tăng triglycerid, một thànhphần mỡ máu khác, cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch khácnhư đái tháo đường, tăng huyết áp

Việc đánh giá (xét nghiệm) nồng độ các thành phần lipid máu là rấtquan trọng và nên được làm ở tuổi sau 40 Chế độ ăn uống hợp lí, tập thểdục đều đặn, nếu cần phải dùng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu vàđiều chỉnh các nguy cơ khác (nếu có) đi kèm là biện pháp hiệu quả ngănngừa các biến cố tim mạch

 Hút thuốc lá.

Hút thuốc lá (kể cả thuốc lào) là một yếu tố nguy cơ đã rõ làm tăng nguy

cơ mắc bệnh động mạch vành, đột qụy, bệnh mạch máu ngoại vi cho dùnhững người hút thuốc thường gầy và có huyết áp thấp hơn những ngườikhông hút thuốc Bên cạnh đó, hút thuốc lá còn gây ung thư phổi và các bệnh

lý khác Nếu bệnh nhân hút thuốc, thì khi bỏ thuốc sẽ có nhiều lợi ích, vì việc

bỏ thuốc lá là một biện pháp được chứng minh rất hiệu quả để giảm nguy cơ

bị bệnh tim mạch Ngày nay hút thuốc lá bị động (khi bạn phải hít khói thuốc

lá do người khác hút) ngày càng được nghiên cứu nhiều vì người hút thuốc lá

bị động cũng có nguy cơ không kém người hút thuốc lá

 Thừa cân, béo phì

Thừa cân/béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắcbệnh tim mạch Béo phì có thể tác động tới sự hình thành các yếu tố nguy cơkhác Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đề cho xơ vữađộng mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơ mắc bệnhtim mạch càng cao Để tính cân nặng lí tưởng, người ta dựa trên chiều cao vàcân nặng của bệnh nhân để tính ra chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) Bên cạnh

đó, vòng bụng là một trong chỉ số quan trọng bởi béo phì ở bụng còn liênquan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đó là tăng huyết áp, rốiloạn mỡ máu, giảm dung nạp đường và đái tháo đường Tốt nhất nên giữ vòngbụng < 90 cm (nam giới) và < 75 cm (nữ giới) Nghiên cứu gần đây cho thấyvòng bụng là yếu tố nguy cơ tim mạch mạnh hơn so với thừa cân

 Đái tháo đường và kháng insulin.

Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường type

II, có tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành và đột qụy cao hơn người bình thường.Bản thân người bệnh đái tháo đường cũng thường chết vì nguyên nhân timmạch Những người đái tháo đường type II thường có nồng độ insulin trongmáu cao, và kèm theo tình trạng kháng insulin Đái tháo đường và đề kháng

insulin làm tăng nguy cơ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng lắng đọngcholesterol vào mảng vữa xơ động mạch Hậu quả, là thúc đẩy quá trình xơvữa và các biến chứng của nó Trong thực tế, giảm cân nặng và tập luyện cókhả năng thúc đẩy quá trình sử dụng đường và giúp bạn ngăn ngừa hoặc làmchậm lại sự xuất hiện của bệnh đái tháo đường Việc điều trị khống chế tốtđường huyết (nếu bạn bị) sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ bệnh tim mạch.Những người bị đái tháo đường từ khi còn trẻ (gọi là đái tháo đường type I)lại có nhiều nguy cơ tổn thương thận và mắt hơn là bệnh mạch vành hay độtqụy Trong trường hợp này, insulin bị thiếu hụt trầm trọng do bệnh lý ở tuỵ.

 Lười vận động (lối sống tĩnh tại).

Lười vận động được coi là một nguy cơ của các nguy cơ tim mạch.Việc vận động hàng ngày đều đặn ít nhất 30 phút mang lại lợi ích rõ rệt tronggiảm nguy cơ bệnh tim mạch Người ta đã chứng minh việc tập luyện thể lựcthường xuyên làm giảm nguy cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim đồng thời nângcao khả năng sống sót khi xảy ra nhồi máu cơ tim Tập luyện cũng có tácđộng tích cực tới các yếu tố nguy cơ khác Người ta cho rằng lợi ích của tậpluyện là ở việc giảm cân nặng, tăng khả năng dung nạp đường, tăng sức mạnh

cơ tim, tăng nồng độ HDL-C, giảm căng thẳng, hạ huyết áp…

Các hình thức luyện tập được khuyến cáo là tập đều, mỗi ngày ít nhất 30phút, tập đủ mạnh (ấm người, thở hơi nhanh, ra mồ hôi vừa)

1.3.2.3 Các yếu tố nguy cơ mới.

 Vôi hóa động mạch.

Hiện tượng lắng đọng canxi trong thành động mạch vành là một phầntrong quá trình phát triển của sang thương xơ vữa ĐMV, chỉ xảy ra tại cácđộng mạch bị xơ vữa và không hiện diện trên các ĐMV bình thường Canxixuất hiện với lượng nhỏ trong các sang thương xơ vữa ĐMV sớm (các sangthương này hình thành trong thập niên thứ 2 - 3 của cuộc đời) và được tìmthấy thường xuyên hơn, với lượng nhiều hơn trong những sang thương tiến

triển và khi tuổi cao Vôi hóa ĐMV là tương đối phổ biến và là một yếu tốnguy cơ độc lập dự báo biến cố tim mạch.

Trong nghiên cứu “Dự báo mối liên quan lâu dài cùng với vôi hoá mạchvành” của Matthew J.Budoff và cộng sự, một nghiên cứu sổ bộ trên 25253bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình là 6.8 ± 3 năm Nghiên cứu đã đưa rakết luận là CAC là một yếu tố dự đoán tử vong độc lập, và nghiên cứu nàycũng đã chỉ ra CAC phối hợp cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch truyềnthống giúp dự báo chính xác hơn tỷ lệ tử vong chung [69]

1.3.3 Thang điểm nguy cơ Framingham trong dự báo nguy cơ bệnh mạch vành.

Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score – FRS) làthang điểm đuợc sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắt nguồn từnghiên cứu Framingham (Framingham Heart Study – FHS), đuợc đưa ra vàonăm 1998

Framingham Heart Study là nghiên cứu đầu tiên về điều tra các yếu tốnguy cơ tim mạch Vào năm 1948, duới sự chỉ đạo của viện tim mạch quốcgia Hoa Kỳ hiện nay là viện Tim – Phổi – Máu quốc gia Hoa Kỳ Nghiên cứutuyển chọn vào 5209 người cả nam và nữ tuổi từ 30 tới 62, ở thành phốFramingham, Massachusetts, những nguời này chưa có bệnh tim mạch trước

đó Trải qua thời gian dài nghiên cứu, và sau đó cũng đã có thêm một vài lầntuyển chọn thêm bệnh nhân, chúng ta đã có rất nhiều thay đổi về nhận thức vềvai trò của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành, đột qụy bệnh tim cóhay không tử vong, các tác giả đã xây dựng thang điểm Framingham Thangđiểm Framingham dựa vào hệ thống các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi, giới,hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần, HDL- cholesterol đểđánh giá nguy cơ phát triển bệnh tim mạch hoặc xuất hiện cơn đau tim trong

10 năm tới Dựa theo điểm, tính nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm vàphân tầng nguy cơ [3], [12]:

 Nguy cơ thấp: nguy cơ mắc bệnh tim mạch < 10%.

 Nguy cơ trung bình: nguy cơ mắc bệnh tim mạch từ 10% tới 20%

 Nguy cơ cao: nguy cơ mắc bệnh tim mạch > 20%

1.4 Phân loại và chẩn đoán bệnh động mạch vành.

Hình 1.3: Hội chứng vành cấp, mô tả dọc theo thời gian

của mảng xơ vữa.

- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảmmạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợpcơn ĐTN có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơnnhịp nhanh

- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn ĐTN như thắt lại, nghẹt,rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân cókhó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi

- Thời gian: cơn đau thường kéo dài vài phút, có thể dài hơn nhưngkhông quá 20 phút Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là

do gắng sức Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì tìm những nguyênnhân khác ngoài tim

- Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sauxương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặckhi xúc cảm; (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrats

- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên

- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên

Phân mức độ đau thắt ngực theo CCS (Canadian Cardiovascular Society – Hiệp hội Tim mạch Canada).

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo CCS.

I - Những hoạt động thể lực bình thường không gây ĐTN.

- ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

II

- Hạn chế hoạt động thể lực bình thường

- ĐTN xuất hiện khi leo cao > 1 tầng gác thông thường bằngcầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

III - Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường.

- ĐTN khi đi bộ dài từ 1 - 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

IV Các hoạt động thể lực bình thường đều gây ĐTN

ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.

 Khám lâm sàng.

Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng để phát hiện những yếu

tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim

 Các thăm dò chẩn đoán xác định ĐTN.

 Điện tâm đồ lúc nghỉ.

- Điện tâm đồ là một thăm dò sàng lọc trong chẩn đoán bệnh động mạchvành (ĐMV) Có tới > 60% số bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ bìnhthường Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có

ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn

- Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thấttrái, blốc nhánh, hội chứng tiền kích thích

 Chụp cắt lớp vi tính (CTVT).

- Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hoá của ĐMV

- Đặc biệt, các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (multiple slice) có thể dựnghình và cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôihoá ĐMV

 Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ (NPGS).

- Cách làm: dùng gắng sức thể lực cho bệnh nhân đạp xe hoặc chạy trênthảm chạy có điều chỉnh tốc độ

- NPGS là một thăm dò rất quan trọng giúp chẩn đoán xác định, tiênlượng NPGS còn giúp dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnhnhân ĐTNÔĐ, nhất là sau NMCT

- NPGS giúp đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh ĐMV

Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.

Nghiệm pháp dương tính sớm (< 3 phút)

Kết quả dương tính mạnh (ST chênh xuống > 2 mm)

ST vẫn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down – Sloping)

Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (< 120 chu kỳ/phút)

Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim < 120 chu kỳ/phút

 Siêu âm tim.

Giúp đánh giá rối loạn vận động vùng các thành thất trái, chức năng tim,bệnh kèm theo (van tim, màng ngoài tim, cơ tim )

 Siêu âm tim gắng sức.

Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể dự đoán vùng cơ tim thiếu máu

và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương Siêu âm tim gắng sức có thể làm vớigắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamin) Tuy nhiên, kếtquả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làmsiêu âm tim và đôi khi khó khăn do hình ảnh mờ (do bệnh nhân béo, hay cóbệnh phổi )

 Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức.

Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m)gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật SPECT(Single Photon Emission Computed Tomography) Vùng tưới máu cơ tim vàđặc biệt là khi gắng sức (bằng thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán vàđịnh khu ĐMV bị tổn thương Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này

là 89% và 76%, giảm ở những bệnh nhân béo phì, hẹp cả 3 nhánh ĐMV,blốc nhánh trái, nữ giới

Các thăm dò không chảy máu trên có những hạn chế nhất định, khả năngchẩn đoán chưa cao (độ nhạy và độ đặc hiệu chưa cao) hoặc không đánh giáđược chính xác vị trí và mức độ tổn thương cụ thể của ĐMV.

 Chụp động mạch vành qua da.

- Chụp ĐMV qua da là phương pháp giúp chẩn đoán xác định hẹp ĐMV,chẩn đoán về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV Chụp ĐMV ởbệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể

- Chụp ĐMV được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương ĐMV

- Ở hầu hết các trường hợp bệnh ĐMV, nguyên nhân là do mảng xơ vữagây hẹp lòng ĐMV Nếu mảng xơ vữa gây hẹp < 50% khẩu kính lòng ĐMVthì hệ thống ĐMV có cơ chế điều chỉnh, vẫn đáp ứng đủ nhu cầu oxy cho tếbào cơ tim lúc gắng sức hay stress Nhưng nếu mảng xơ vữa gây hẹp ≥ 50%khẩu kính ĐMV, khi gắng sức hay stress, dòng chảy ĐMV không cung ứng

đủ nhu cầu chuyển hoá tế bào cơ tim, gây ra thiếu máu cơ tim, trên lâm sàngbiểu hiện cơn đau thắt ngực (ĐTN)

1.4.3 Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên và đau thắt ngực không

ổn định.

ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên được xếp chung vào mộtnhóm vì có thái độ xử trí như nhau Chúng cũng có mức độ nguy hiểm khôngkém gì NMCT cấp có ST chênh lên, nếu không được phát hiện và có thái độ

xử trí đúng cách thì tiên lượng rất xấu, phần lớn sẽ tiến tới NMCT cấp, có thểxảy ra đột tử

Tính chất cơn đau ngực của ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lêntương tự nhau Hội chứng ĐMV cấp được coi là NMCT không ST chênh lênnếu có tăng troponin, được coi là ĐTNKÔĐ nếu troponin không tăng

ĐTNKÔĐ có 3 biểu hiện chính, bao gồm:

- ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút

- ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theo phân

độ CCS trở lên

- ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, mà đauvới tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa làtăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên)

Tuy nhiên ở người già, đặc biệt là phụ nữ có tuổi có hội chứng ĐMV cấp

có thể biểu hiện bằng đau ngực không điển hình

 Đánh giá mức nguy cơ hội chứng ĐMV cấp (theo khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch Việt Nam).

Phối hợp bệnh sử, khám lâm sàng, làm điện tâm đồ, xét nghiệm các mentim để đánh giá nguy cơ tử vong và các biến cố thiếu máu cơ tim không tửvong gồm: NMCT mới hay tái phát, ĐTNKÔĐ, đau thắt ngực cần phải nhậpviện và/hoặc tái tưới máu động mạch vành cấp cứu

Đặc điểm Khả năng cao (Nếu có

bất kỳ dấu hiệu nào dướiđây)

Khả năng trung bình(Không có các đặc điểmcủa khả năng cao nhưng

có bất kỳ dấu hiệu nàodưới đây)

Khả năng thấp(Không có các đặcđiểm của khả năngcao và trung bìnhnhưng có bất kỳdấu hiệu nào dướiđây)

Bệnh sử và

tiền sử

- Có đau hoặc có khóchịu ở ngực và tay trái

là triệu chứng chínhtrước khi có đau thắtngực được xác định

-Có tiền sử của bệnhĐMV bao gồm cảNMCT

-Đau và khó chịu ởngực hoặc tay trái làtriệu chứng chính

-Tuổi > 70-Nam giới -Đái tháo đường

-Đã có triệu chứngcủa thiếu máu cơtim cục bộ màkhông có đặc điểmnhư nhóm nguy cơcao và trung bình.-Mới dùng cocaingần đây

Khám lâm

sàng

Hở 2 lá thoáng qua, hạhuyết áp, vã mồ hôi, phùphổi hoặc có ran ở phổi

Bệnh mạch máu ngoàitim

Cảm giác khó chịu

ở ngực như hồi hộptrống ngực

Điện tâm

đồ

Thay đổi đoạn STthoáng qua mới (ST ≥0,05mV) hoặc sóng Tđảo chiều (khoảng 0,2mV) cùng với các triệuchứng lâm sàng

Sóng Q cố định đoạn

ST hoặc sóng T bấtthường nhưng khôngphải là mới

Sóng T dẹt hoặcđảo chiều ở chuyểnđạo có sóng R cao.Điện tâm đồ bìnhthường

1.4.4 Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.

Chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau (theokhuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008):

1 Đau thắt ngực điển hình, kéo dài > 30 phút, dùng các thuốc dãn vành không đỡ.

2 Điện tâm đồ có sóng ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại

vi hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp và/hoặc có biểu hiệnblốc nhánh trái mới hoàn toàn

3 Tăng men tim CK-MB ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường

1.4.5 Định nghĩa nhồi máu cơ tim.

Định nghĩa toàn cầu lần thứ III về nhồi máu cơ tim (năm 2012) [14].

Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyếnkhích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất

có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo thamchiếu], và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

1 Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim

2 Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốcnhánh trái mới phát hiện

3 Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

4 Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rốiloạn vận động vùng

5 Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vànhhoặc mổ tử thi

· Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim và códấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên điện tâm đồ hoặc blốc nhánh tráimới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học,hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng

· NMCT do can thiệp mạch vành qua da được định nghĩa đồng thuậnkhi có tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở cácbệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên)

hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặcđang giảm Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) triệuchứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc (ii) dấu thiếu máu cục bộ cơtim mới trên ĐTĐ hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến củathủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơtim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.

· NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạchvành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim kèm theo tănghoặc giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99%bách phân vị của giới hạn trên

· NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng

sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở cácbệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạntrên) Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:

- Sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện, hoặc

- Bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặctắc mới của mạch vành, hoặc

- Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn vận động vùng

Tiêu chuẩn cho chẩn đoán NMCT cũ.

NMCT cũ được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

· Sóng Q bệnh lý có hoặc không kèm triệu chứng TMCBCT và cần loạitrừ các nguyên nhân có sóng Q không do thiếu máu cục bộ cơ tim

· Bằng chứng hình ảnh học về một vùng cơ tim không còn sống (mỏnghơn và không co bóp), cần loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương cơtim không do thiếu máu cục bộ cơ tim

· Giải phẫu bệnh cho thấy đã có NMCT trước đó

1.5 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành.

 Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy (MSCT – 64).

Phương pháp chụp cắt lớp vi tính đầu tiên được giới thiệu trên thế giớivào năm 1972, thời gian cắt lâu nhưng chỉ thu được một hình ảnh cho mộtchu kì quay (tương ứng một lần cắt)

Năm 1998 ra đời máy 4 dãy, thu được 4 hình ảnh trong một lần cắt Năm

2002 tiếp tục ra đời máy 16 dãy là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán hìnhảnh, đã khắc phục được một số nhược điểm của các máy thế hệ trước tuynhiên lại dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ, độ phân giải thấp, độ chính xác chưacao, còn nhiễu ảnh

Cho đến khi máy 64 dãy, cho phép thu được 64 hình ảnh mỗi vòng quayvào năm 2006 đã khắc phục được các nhược điểm của máy16 dãy đầu thutrước đó

Hình 1.4: Sơ đồ cấu tạo máy CLVT - 64 dãy

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới,không xâm nhập Khác với chụp ĐMV thường quy, chụp cắt lớp vi tính đa dãykhông chỉ cho phép quan sát trong lòng mạch máu mà còn cả thành mạch, vùng

cơ tim liền kề và các buồng tim trên một lớp cắt.

Tuy nhiên phương pháp này cũng có nhiều hạn chế:

 Do thời gian quay của bóng (330ms), độ phân giải thời gian dài(165 - 200ms), vì vậy thời gian khảo sát dài từ 8 – 10 chuyển đạo (R - R), vớithời gian nín thở 8 - 12s

 Để thu được hình ảnh mạch vành tốt, nhịp tim phải < 65 chu kỳ/phút, do đó bệnh nhân phải dùng thuốc hạ nhịp tim, nên không thể chụp đượcvới các trường hợp có chống chỉ định với thuốc hạ nhịp tim Beta Blocker, cáctrường hợp nhịp cao sau khi dùng thuốc hạ nhịp (> 80 chu kỳ/phút), loạnnhịp, bệnh nhân không nín thở tốt

 Nhiễu ảnh do chuyển động của tim và hô hấp: hình ảnh động mạch cắtngang như hình lớp dao thái qua, làm mất liên tục lòng mạch, đặc biệt khó khănkhi ở vị trí đổigóc hay vị trí phân chia của nhánh động mạch

 Liều chiếu xạ cao: từ 8 – 25 mSv

 Sử dụng nhiều thuốc cản quang để tăng độ tập trung thuốc

 Hạn chế đánh giá các mạch nhỏ, đặc biệt là các nhánh mạch vành ở

xa, đường kính < 1.5 mm

 Đoạn động mạch vành sau chỗ tắc do thuốc ngấm đồng thời, nên khóphân biệt do tuần hoàn bàng hệ hay do hẹp rất khít có lưu thông

 Chụp cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng DSCT.

Năm 2005 máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hai nguồn đầu tiên được sảnxuất Năm 2008 ra đời máy chụp CLVT hai nguồn năng lượng thế hệ thứ hai(Definition Flash)

Hình 1.5: Sơ đồ cấu tạo hệ thống máy DSCT

Trong khi ở hệ thống máy MSCT-64 dãy thông thường, bước chuyểnbàn là 0.2 m/s – 0.3 m/s để đảm bảo không có khoảng trống hình ảnh giúpchất lượng ảnh tốt, thời gian để quét toàn bộ tim là 5 – 10 giây Nếu tăng tốc

độ bước chuyển bàn, sẽ xuất hiện các khoảng trống hình ảnh dẫn đến nhiễuảnh Ở máy DSCT, hệ thống hai nguồn phát năng lượng chạy đồng thời sẽlấp đầy các khoảng trống hình ảnh này mặc dù tốc độ bước chuyển bàn rấtcao, phối hợp với phạm vi bao phủ của rộng, thời gian quét rút ngắn xuốngcòn 0.25 giây, cho phép đánh giá toàn bộ tim chỉ trong một nhịp tim

Máy sử dụng hai nguồn phát tia X chạy đồng thời với hai mức nănglượng khác nhau là 140 kv và 80 kv dẫn tới việc thu nhận được các mức độtập trung khác nhau, do đó có thể dễ dàng phân loại được cấu trúc hóa họccủa mô được khảo sát, từ đó giúp hạn chế hiệu ứng thể tích từng phần gâynhiễu ảnh

Thời điểm tái tạo phải là thời điểm hạn chế tối đa các nhiễu ảnh cho hệmạch vành, đặc biệt là ở đoạn giữa và đoạn cuối động mạch vành phải (vị tríhay gặp nhiễu ảnh nhất) Đối với các hệ thống máy MDCT một nguồn pháttrước đây, thời gian tái tạo là từ giữa đến cuối tâm trương, cửa sổ tái tạo đượccài đặt ở thời điểm 60 – 70% khoảng R - R, người đọc sẽ phải xác định thờiđiểm cho chất lượng hình ảnh tốt nhất để chẩn đoán Có nghĩa là hệ mạchvành sẽ chỉ được đánh giá tại thì tâm trương Đối với hệ thống máy DSCT,

sau khi chụp, máy tự động tái tạo hình ảnh tại thời điểm có chất lượng hìnhảnh tốt nhất ở cả thì tâm thu và tâm trương (thường từ cuối tâm thu đến giữahoặc cuối tâm trương)

Với thời gian quay của bóng được rút ngắn, độ phân giải thời gian cao,bước chuyển bàn nhanh, thời gian quét toàn bộ trường tim giảm xuống, do đóliều tia thấp hơn so với các thế hệ máy đa dãy trước đó

 Đánh giá mức độ vôi hóa của ĐMV trên phim chụp cắt lớp đa dãy (MSCT).

MSCT tái tạo hình ảnh ĐMV trong không gian 3 chiều gần giống hìnhảnh giải phẫu đại thể ĐMV, cung cấp một cách chính xác các mốc giải phẫutrong trái tim Nó định vị đường đi của ĐMV trái, của ĐMV phải và mối liên

hệ với cấu trúc xung quanh

Để định lượng mức độ vôi hóa ĐMV, người ta dùng thang điểmAgatston hoặc thang điểm thể tích, hiện nay là 2 hệ thống tính điểm vôi hoáđộng mạch vành được sử dụng rộng rãi [15] Hệ thống tính điểm Agatstonđược thiết kế là chỉ được sự dụng khi độ dày mỗi lát cắt ≤ 3mm (vì để hạn chế

sự sai sót của phương pháp tính điểm Agatston do hiện tượng có hình ảnh giảkhi độ dày mỗi lát cắt > 3mm) Phương pháp tính điểm thể tích (The calciummass score) đã được báo cáo gần đây, tuy nhiên cho đến hiện nay chưa đượccông nhận có đủ giá trị về mặt khoa học vì hiện đang còn thiếu các nghiêncứu trên: sự mổ xác; mô học [16], [17]

Nguyên tắc tính thang điểm Agatston như sau: Trên mỗi lát cắt, mộtvùng phải có mật độ ít nhất 130 HU (Hounsfield Unit) và diện tích ít nhất 3pixel (≥ 1 mm2) thì mới được nhận diện như một vùng vôi hóa Mật độ đượcquy thành điểm, cụ thể 130 – 199 HU được quy thành một điểm, 200 – 299

HU được tính thành 2 điểm, 300 – 399 HU được tính thành 3 điểm và ≥ 400

HU được tính thành 4 điểm Khi lấy điểm này nhân với diện tính vùng vôihóa, ta được điểm vôi hóa của vùng này (trên một lát cắt) Ví dụ, một vùng cómật độ CT 315 HU (tương ứng với 3 điểm) và diện tích 8 mm2, ta có điểm vôihóa là 8 x 3 = 24 điểm Khi tổng hợp điểm vôi hóa trên tất cả các lát cắt, ta cótổng điểm vôi hóa trên từng ĐMV và của toàn bộ hệ ĐMV lớn ngoài thượngtâm mạc (gọi tắt là điểm vôi hóa ĐMV – CACS: coronary artery calciumscore) Số lát cắt được thực hiện thường là 30 – 40 Các máy CT hiện nay cóthể thực hiện lát cắt 1.5 mm (EBCT), thậm chí < 1 mm (MDCT), tuynhiên Hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo bề dày của lát cắt táidựng là 2.5 – 3.0 mm để giảm thiểu sự chiếu xạ đối với bệnh nhân và phùhợp với các nghiên cứu đã công bố Thời gian khảo sát khoảng 10 – 15 phút,trong đó thời gian scan chỉ khoảng vài chục giây [18] Ở các bệnh viện ở ViệtNam, thống nhất bề dày của lát cắt là 3 mm.

Hình 1.7: Hình ảnh vôi hoá động mạch vành trên phim MSCT

Điểm vôi hóa ĐMV trong dân số tăng dần theo tuổi và cao hơn ở namgiới so với nữ giới (phản ánh tần suất lưu hành của xơ vữa ĐMV theo tuổi vàgiới) Điểm vôi hóa ĐMV cũng khác nhau giữa các chủng tộc [19]

Hình 1.8: Tính điểm vôi hoá theo phương pháp diện tính – đậm độ

(area – density) của Agatston Bảng 1.3 Định lượng mức độ vôi hóa ĐMV theo thang điểm Agatston Nhánh ĐMV Yếu tố đậm độ

(HU)

Diện tích MXV (mm 2 )

Điểm (Agatston)

Bảng 1.4 Phụ lục hướng dẫn sử dụng điểm vôi hóa mạch vành

(tính điểm theo Agatston) Điểm vôi hóa Mảng xơ vữa có nguy cơ Nguy cơ bệnh

tháo đường – tăng huyết áp – rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình bị BĐMVsớm…Đã có một số các dấu ấn về sinh hóa và hình ảnh được nghiên cứu đểlàm tăng khả năng tiên đoán biến cố bệnh tim mạch, trong đó có điểm vôi hóamạch vành Kết quả phân tích thứ cấp (secondary analysis) từ 4 nghiên cứucho thấy trên nhóm BN không triệu chứng có nguy cơ Framingham mức trungbình, CACS ≥ 400 điểm sẽ làm tăng nguy cơ của nhóm này từ mức trung bìnhlên mức cao Vì vậy chỉ định đo độ vôi hóa ĐMV được xem là thích hợp chocác BN không triệu chứng có nguy cơ BĐMV toàn bộ ở mức trung bình.Nhóm nguy cơ thấp chỉ đo độ vôi hoá mạch vành khi bệnh nhân có tiền sử giađình bị BĐMV sớm [21].

Hình 1.9: Tần suất nhồi máu cơ tim hoặc chết do nguyên nhân tim mỗi năm tùy theo điểm vôi hóa động mạch vành (CACS) của những người được xếp loại nguy cơ trung gian theo thang điểm Framingham [22].

Phân tích gộp trên những bệnh nhân không có triệu chứng cho thấy sựhiện diện của vôi hóa ĐMV ở bất cứ mức độ nào cũng làm tăng gấp 4.3 lầnnguy cơ NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim trong 3 – 5 năm (so với điểmvôi hóa = 0) Phân tích gộp cũng cho thấy điểm vôi hóa ĐMV càng cao thìnguy cơ NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim càng lớn Điều quan trọng nhất

được các chuyên gia ghi nhận là ở những người được xếp loại nguy cơ trunggian theo thang điểm Framingham (xác suất NMCT hoặc chết do nguyênnhân tim trong 10 năm trong khoảng 10 – 20%), điểm vôi hóa ĐMV cho phéplọc ra một nhóm có tần suất NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim cao hơnhẳn so với những người khác Đó là những người có điểm vôi hóa ĐMV >

400 điểm, tần suất NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim mỗi năm của nhữngngười này là 2.4%, tương ứng với tần suất sau 10 năm hơn 20% (tức là ngangvới nhóm nguy cơ cao theo thang điểm Framingham) Phối hợp giữa mức độvôi hoá động mạnh vành theo thang điểm Agatston với các yếu tố nguy cơ timmạch truyền thống, với đánh giá nguy cơ tim mạch theo điểm Framinghamgiúp dự đoán nguy cơ tim mạch trong 10 năm chính xác hơn [23], [24], [25].Điểm vôi hóa mạch vành cũng được sử dụng cho tiên đoán bệnh độngmạch vành (BĐMV) tắc nghẽn trên BN có triệu chứng Có thể chia BĐMVthành BĐMV tắc nghẽn (obstructive CAD) và BĐMV không tắc nghẽn (non-obstructive CAD) Gọi là BĐMV tắc nghẽn khi động mạch vành hẹp đáng kể(hẹp ≥ 50 đường kính), gây hậu quả thiếu máu cơ tim khi nghỉ hoặc khi gắngsức (GS) BĐMV không tắc nghẽn có động mạch vành hẹp nhưng khôngđáng kể, không gây thiếu máu cơ tim khi nghỉ lẫn khi GS Nếu lấy mốcCACS ≥ 100 điểm, trung bình độ nhạy và độ đặc hiệu cho chẩn đoán BĐMVtắc nghẽn là 87% và 79% Theo 1 phân tích gộp trên 18 nghiên cứu (10355

BN có triệu chứng), lấy mốc CACS > 0 có trung bình độ nhạy là 98% và độđặc hiệu là 40% [26] Mặc dù độ nhạy cao, mức độ vôi hóa mạch vành khôngtương quan chặt với mức độ hẹp lòng ĐMV: vôi hóa nặng không nhất thiếtgây hẹp lòng ĐMV, không vôi hóa cũng không loại trừ hẹp ĐMV trên BN cótriệu chứng Trong nghiên cứu CONFIRM, là 1 nghiên cứu sổ bộ lớn – đatrung tâm – đa quốc gia, kết quả chụp CLVT mạch vành cho thấy trên tổng số

10037 BN có triệu chứng kèm điểm vôi hóa mạch vành = 0 có 17.9% BN cóhẹp ĐMV ở các mức độ gồm: 13% BN hẹp ĐMV nhẹ không tắc nghẽn, 3.5%hẹp ĐMV ≥ 50% và 1.4% hẹp ĐMV ≥ 70% [27]

Trong nghiên cứu về mối liên quan giữa vôi hoá động mạch vành vàmức độ hẹp động mạch vành ở những bệnh nhân nghi ngờ bệnh mạch vànhcủa Ralph Haberl, Alexander Becker và cộng sự, nghiên cứu được thực hiệntrên 1764 bệnh nhân tại Mỹ Những bệnh nhân trong nghiên cứu có triệu chứngđau ngực, và bị nghi ngờ mắc bệnh mạch vành Nghiên cứu đã đưa ra kết luậnlà: vôi hoá động mạch vành đuợc xác định trên EBCT là có khả năng dự báobệnh hẹp động mạch vành với độ nhạy cao và độ đặc hiệu ở mức trung bình.Với những bệnh nhân không bị vôi hoá động mạch vành thì có xác xuất rấtthấp bị bệnh hẹp động mạch vành và khả năng xảy ra biến cố bệnh tim mạchhàng năm là < 1% [28] Hẹp ĐMV có điểm vôi hóa bằng 0 thường xảy ra trên

BN trẻ tuổi, chưa đủ thời gian để các mảng xơ vữa bị vôi hóa

Nghiên cứu của Gjin Ndrepepa và cộng sự được thực hiện tại Đức năm

2012, đây là một nghiên cứu rất lớn, tuyển vào 10647 bệnh nhân, trong đó có

8149 bệnh nhân được chẩn đoán đau ngực ổn định và 2498 bệnh nhân đượcchẩn đoán đau ngực không ổn định Kết quả của nghiên cứu là: bệnh nhân đaungực không ổn định có mức độ xơ vữa động mạch vành nặng hơn và có số mạchvành hẹp có ý nghĩa nhiều hơn khi so với bệnh nhân đau ngực ổn định [29] Nghiên cứu của Thomas Voigtlander thực hiện tại Đức từ năm 2002 đến

2005 trên 32 bệnh nhân hội chứng vành cấp có tăng men tim, tuổi trung bình là51.5 (31 tuổi đến 77 tuổi), tất cả bệnh nhân này đều không được đặt stent mạchvành: 20 bệnh nhân được điều trị bằng tiêu sợi huyết, 3 bệnh nhân chỉ nongbóng ở vị trí tổn thương, 9 bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa Trong 32 bệnh nhânnày, có 2 bệnh nhân có CACS = 0 điểm [30]

Vôi hoá động mạch vành cũng khác nhau giữa giới nam và nữ do sựkhác nhau của sinh lý bệnh động mạch vành Phụ nữ khởi phát bệnh mạchvành muộn hơn nam giới Ở tuổi trung niên tỉ lệ nam mắc bệnh mạch vànhcao hơn ở nữ Một số lý thuyết nữa cho rằng có sự khác nhau về mặt giải phẫucủa mảng xơ vữa giữa hai giới

Vôi hoá động mạch cũng khác nhau giữa các chủng tộc Trong nghiêncứu của Koulaouzidis G và cộng sự thực hiện năm 2013 trên 202 bệnh nhân,nghiên cứu so sánh sự khác nhau giữa mức độ vôi hoá động mạch vành củanguời Châu Âu và Châu Á trên những bệnh nhân đau ngực và có các yếu tốnguy cơ tim mạch khác tương đương nhau Kết luận của nghiên cứu là có sựkhác nhau giữa các chủng tộc: nguời Châu Á có mức độ vôi hoá và số lượngmạch bị vôi hoá nhiều hơn so với nguời Châu Âu, nhất là trên những đốitượng bệnh nhân > 50 tuổi [31].

Ở những bệnh nhân bị suy thận mạn tính hoặc bệnh thận giai đoạn cuối

có sự cao bất thường mức độ vôi hoá động mạch vành, đặc biệt là ở nhữngngười trẻ tuổi [32], [33] Trên những đối tượng bệnh nhân này, vai trò củađiểm CAC trong đánh giá nguy cơ tim mạch là chưa rõ ràng [34], [35], [36] Bệnh nhân ĐTĐ có mức độ vôi hoá động mạch vành cao hơn so vớinhóm không bị ĐTĐ Tuy nhiên chưa có bằng chứng rõ ràng về lợi ích củaviệc đánh giá CAC ở bệnh nhân ĐTĐ có thể giúp dự báo nguy cơ bệnh timmạch Trong nghiên cứu South Bay Heart Watch, người ta thấy rằng CAC cóthể giúp dự báo nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân không bị ĐTĐ nhưng khôngthể giúp dự báo ở bệnh nhân ĐTĐ [37] Tuy nhiên, Raggi và cộng sự trongnghiên cứu: “Giá trị dự đoán của vôi hoá động mạch vành ở bệnh nhân bịĐTĐ và không bị ĐTĐ”, đã đưa ra kết luận CAC có thể dự đoán được tỷ lệ tửvong do mọi nguyên nhân và bệnh nhân bị ĐTĐ có nguy cơ tử vong lớn hơn

so với bệnh nhân không bị ĐTĐ có cùng mức CAC [38]

1.6 Đánh giá mức độ tổn thương ĐMV theo thang điểm SYNTAX trên phim chụp mạch.

Cách tính điểm được dựa trên mức độ nghiêm trọng, mức độ nặng củatổn thương làm đường kính lòng ĐMV bị thu hẹp và theo lượng máu bìnhthường đổ về thất trái của từng đoạn động mạch vành Nếu hệ thống ĐMV ưunăng phải, ĐMV phải (RCA) sẽ cung cấp khoảng 16% và ĐMV trái (LCA)trước sẽ cung cấp khoảng 84% lưu lượng máu tới thất trái (LV) Trong 84%

lưu lượng máu mà ĐMV trái (LCA) cung cấp cho thất trái thì 66% là từ độngmạch liên thất trước (LAD) và 34% là từ động mạch mũ (LCX) Như vậy,thân chung (LM) cung cấp gấp 5 lần, động mạch liên thất trước (LAD) gấp3.5 lần và động mạch mũ gấp khoảng 1.5 lần lưu lượng máu tới thất trái sovới động mạch vành phải (RCA).

Nếu hệ thống ĐMV ưu năng trái, thân chung (LM) cung cấp 100% lưulượng máu tới thất trái ĐMV phải (RCA) cung cấp máu tới thất trái thôngqua động mạch mũ (LCX) Như vậy, LAD cung cấp 58% (3.5) và LCX cungcấp 42% (2.5) trong tổng dòng máu đến thất trái

Sử dụng nguyên tắc tương tự của sự cung cấp máu cho thất trái của tất cảcác đoạn động mạch vành thành những yếu tố có thể đo lường được

1.6.1 Các phân loại tồn tại trước khi có thang điểm SYNTAX.

Thang điểm SYNTAX được phát triển dựa theo các phân loại đã tồn tạitrước đó như:

 Phân loại của AHA về các đoạn cây động mạch vành từ nghiên cứuARTS (Arterial Revascularization Therapies Study) [39], [40]

 Thang điểm Leaman [41]

 Hệ thống phân loại tổn thương của ACC/AHA [42]

 Hệ thống phân loại tắc hoàn toàn [43]

 Hệ thống phân loại của Duke và ICPS cho tổn thương chia đôi [44]

 Sự hỏi ý kiến các chuyên gia

Mỗi một loại phân loại tập trung vào một chức năng và đặc điểm giảiphẫu của các tổn thương Vì thế sự phát triển của một hệ thống phân loạichung cho tất cả mọi người, tất cả các nước để tính toán cho tất cả các loại tổnthương khác nhau là hết sức cần thiết

1.6.2 Thang điểm SYNTAX.

Thang điểm SYNTAX ra đời năm 2005 do các chuyên gia tim mạch xâydựng nên trên cơ sở những phân loại đã tộn tại trước đó.

Nguời ta chia động mạch vành ra làm 16 đoạn:

Hình 1.10: Hình ảnh giải phẫu phân chia các đoạn động mạch vành

Đoạn hẹp Ưu năng phải Ưu năng trái

 Các bước tính điểm SYNTAX [45]:

1 Xác định hệ động mạch vành là ưu năng bên phải hay bên trái

 Cắt cụt

 Tuần hoàn bàng hệ

 Đoạn đầu tiên qua chỗ tắc nhìn thấy được

 Những nhánh bên nào thuộc tổn thương

5 Tổn thương tại chỗ chia 3 (trifurcation): số nhánh nhỏ bị tổn thương

6 Tổn thương tại chỗ chia đôi (bifurcation)

 Kiểu (Type)

 Góc của đoạn xa với nhánh bên (<700)

7 Tổn thương tại lỗ (Aorto-ostial)

8 Tổn thương uốn khúc nhiều

9 Tổn thương dài > 20mm

10 Vôi hoá nặng

11 Huyết khối

12 Tổn thương lan toả/mạch nhỏ

 Số đoạn tổn thương lan toả và mạch nhỏ

 Dài hơn 3 tháng hoặc không biết

Tổn thương đoạn chia 3

- Type A, B, C

- Type D, E, F ,G

- Góc < 700

+ 1+ 2+ 1

 Liên quan giữa mức độ vôi hoá động mạch vành (tính theo điểm Agatston) với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX trên phim chụp mạch.

Trong nghiên cứu “Giá trị của điểm vôi hóa động mạch vành để dự đoánmức độ nặng của bệnh động mạch vành” của Tayyar Gokdeniz và cộng sựthực hiện tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2013 Nghiên cứu có 923 bệnh nhân có triệuchứng đau ngực, những bệnh nhân này đã thực hiện chụp MSCT 64 dãy đểchẩn đoán bệnh động mạch vành Trong số 923 bệnh nhân này, có 214 bệnhnhân được chẩn đoán bị bệnh động mạch vành (hẹp ≥ 50% đường kính độngmạch vành) 214 bệnh nhân này đã được chụp động mạch vành qua da Kếtluận của nghiên cứu là: trong những bệnh nhân có triệu chứng đau ngực và đã

được xác định bệnh động mạch vành, tổng điểm vôi hóa động mạch vành liênquan độc lập với điểm SYNTAX và những bệnh nhân có điểm SYNTAX > 32

có thể xác định được qua điểm Agatston cao [46]

Trong nghiên cứu “Mối liên quan giữa điểm vôi hoá động mạch vành vàđiểm SYNTAX” của Hiroaki Takashima và cộng sự thực hiện tại Nhật Bảnnăm 2013 Nghiên cứu có 82 bệnh nhân là những người nghi ngờ bệnhđộng mạch vành Tất cả bệnh nhân đều được tính điểm vôi hoá động mạchvành bằng phương pháp Agatston và đựơc chụp động mạch vành qua da.Tất cả bệnh nhân được phân làm 3 nhóm theo điểm Agatston (AS < 100,

100 ≤ AS ≤ 1000 và AS > 1000) và điểm SYNTAX (SS < 22, 22 ≤ SS ≤ 32

và SS > 32) Nghiên cứu đã đưa ra kết luận là điểm vôi hoá liên quan rấtchặt chẽ không chỉ với bệnh động mạch vành mà còn với mức độ tổnthương bệnh động mạch vành [47]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Gồm 111 bệnh nhân vào viện vì đau ngực, được chụp MSCT động mạchvành và chụp động mạch vành qua da tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

từ tháng 12 – 2014 đến tháng 9 – 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng.

 Gồm tất cả các bệnh nhân vào viện vì đau ngực, nghi ngờ bệnh độngmạch vành, được chụp MSCT động mạch vành, xác định điểm vôi hoá

và mức độ hẹp động mạch vành có ý nghĩa (hẹp ≥ 50%) Những bệnhnhân này được chụp ĐMV qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam

 Các bệnh nhân được nhập viện từ tháng 12 - 2014 tới tháng 9 - 2015

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Suy thận giai đoạn cuối

 Bệnh nhân đã mổ bắc cầu nối chủ vành

 Bệnh nhân đã đặt stent mạch vành

 Bệnh nhân bị mắc các bệnh ác tính

2.1.3 Phương pháp chon cỡ mẫu nghiên cứu.

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn tất cả các bệnhnhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu theo trình tự thời gian không phân biệttuổi, giới, nghề nghiệp

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Quốc gia, bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu.

Phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu.

Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về tiền sử bệnh tật, khám lâmsàng, xét nghiệm cận lâm sàng, kết quả đọc điểm SYNTAX theo mẫu bệnh

án thiết kế sẵn

- Hành chính: tên, tuổi và giới

- Bệnh nhân vào viện được hỏi kĩ về tiền sử bệnh tật (THA, ĐTĐ, rốiloạn lipid máu, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử đặt stent động mạch vành, tiền sửbệnh thận mạn tính, tiền sử đang dùng thuốc tại nhà) và bệnh sử (thời gianđau ngực, tính chất cơn đau, các triệu chứng đi kèm, thời gian đến bệnh viện

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm sinh hóa máu gồm: CK, CK – MB,Troponin T, Pro – BNP, CRP, cholesterol toàn phần, HDL - Cholesterol, LDL– Cholesterol, Triglycerid, ngoài ra có các thông số khác như: đường máumao mạch, HbA1C, creatinin, acid uric

- Các thông số khác lấy từ thông tin bệnh án điều trị

2.2.2.4 Các thông số nghiên cứu.