NGHIÊN cứu BIẾN đổi GIẢI PHẪU DẠNG cầu cơ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP cắt lớp VI TÍNH 64 lớp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch coi "kẻ giết người số một", bệnh mạch vành tim nguyên nhân gây chết phổ biến Tỷ lệ mắc bệnh Châu Âu - 5%, tỷ lệ tử vong 17 - 31%, nước Bắc Mỹ tỷ lệ 711% 31-33% [6] Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh mạch vành năm 1991 3% nhồi máu tim 1% Năm 1996 tỷ lệ 6,05% năm 1999 9,5% [6] Những nghiên cứu gần cho thấy giai đoạn 2003 - 2008 nói riêng tăng huyết áp gặp 25% số người trưởng thành [6] Cơ tim loại vân đặc biệt thể, cần nhiều lượng để hoạt động mạch máu ni dưỡng cho tim có nhiều biến đổi để đáp ứng nhu cầu lượng [13] Các NC mạch vành giới có từ trước công nguyên Tuy nhiên, nghiên cứu này, cho dù khoảng đầu kỷ XIX, chưa đưa mơ tả chi tiết xác hệ thống động mạch vành Một nguyên nhân hạn chế phương pháp NC có khoảng thời gian phẫu tích xác Hoàng Văn Cúc thực NC ĐMV với số lượng lớn [5] Phương pháp NC tác giả làm khuôn đúc ĐM, phương pháp NC mang mang lại kết có độ tin cậy so với việc phẫu tích [5],[10] Trên tực tế lâm sàng, kỹ thuật hình ảnh khác như: Siêu âm, CLVT, cộng hưởng từ, chụp mạch can thiệp, kỹ thuật xạ hình, PET, SPECT … ngày phát triển đóng góp trực tiếp, gián tiếp tạo ảnh mạch vành CLVT kỹ thuật phát triển nhanh chóng năm gần đây, đặc biệt sau CLVT xoắn ốc đời với công nghệ đa lớp cắt, việc tạo ảnh hệ mạch vành tim ngày ứng dụng rộng rãi, từ có CLVT hệ 16 dãy (từ cuối 2002-2003), độ nhậy độ đặc hiệu đánh giá bệnh lý mạch vành nói chung đánh giá cấu trúc ĐMV nói riêng cao Kể từ CLVT 64 lớp đời (cuối 2005), bước ngoặt thực sự, hàng loạt cơng trình NC tác giả giới nước (Andrew [18], Fillippo [26], Hoàng Thị Vân Hoa [4], với việc cải thiện độ phân giải thời gian (đạt tới 80-65ms), độ dầy lớp cắt 0.625mm, tốc độ vòng quay 0.35-0.33s với phần mềm ứng dụng … khả tạo ảnh mạch vành CLVT cho phép cạnh tranh với kỹ thuật tạo ảnh mạch máu coi tiêu chuẩn vàng, chụp mạch qua ống thơng Thậm chí đánh giá số bất thường giải phẫu CLVT 64 lớp tỏ vượt trội có hình ảnh với tương quan hệ mạch cấu trúc giải phẫu lân cận Việc đánh giá cấu trúc Giải phẫu hệ ĐMV có ý nghĩa quan trọng thực hành Nó làm sở việc đánh giá, tiên lượng yếu tố nguy cao, chí nguy đột tử Đồng thời phản ánh ca có bất thường Giải Phẫu ĐMV, bệnh lý tim mạch, tránh can thiệp mạch vành qua ống thông không cần thiết, không thấy bệnh lý hẹp mạch hình ảnh CLVT CLVT 64 lớp vào Việt Nam từ cuối 2005, có nhiều cơng trình NC cho thấy ưu điểm phương pháp bệnh lý tồn thân nói chung, bệnh lý tim mạch nói riêng nhiên chưa có cơng trình đề cập tới giá trị CLVT đánh giá hình thái biến đổi dạng cầu mạch vành tim Chúng tiến hành nghiên cứu biến đổi Giải phẫu dạng cầu mạch vành hình ảnh chụp CLVT 64 lớp với mục tiêu sau: Xác định tần xuất vị trí cầu động mạch vành hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 lớp Phân tích ý nghĩa lâm sàng trường hợp biến đổi giải phẫu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch vành Dựa vào tiến ngành vật lý học ta phân chia lịch sử phát triển nghiên cứu giải phẫu mạch vành thành giai đoạn 1.1.1 Giai đoạn thứ (thế kỷ thứ V trước sau công nguyên) Bệnh lý tim bệnh lý mạch vành biết đến từ trước công nguyên nhiều tác giả NC Nổi bật thời kỳ có Galen, Aristote hay Herophile Các NC thời gian mang nặng tính tâm hạn chế mơ tả theo trực giác trí tưởng tượng Do kết nghiên cứu giới hạn việc mơ tả có mạch đưa máu khỏi tim có mạch đưa máu tim [2],[7],[75],[78] 1.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV) Trong giai đoạn NC Giải phẫu người nói chung Giải phẫu tim nói riêng có bị hạn chế gặp phải phản đối tín đồ thiên chúa giáo Do thời kỳ trì trệ kéo dài ngành giải phẫu lịch sử [7], [75],[77],[80] 1.1.3 Giai đoạn thứ ba ( kỷ XVI- XIX) Đây thời kỳ phát triển mạnh mẽ ngành khoa học bản, có nhiều nhà khoa học với phát minh + Andre’ Vesale (1514 - 1564) vẽ mô giải phẫu ĐMV thô sơ [2],[75] mô tả gốc xuất phát chưa phân biệt ĐM TM [75] + William Harvey (1578-1657) người tìm hệ tuần hồn người mơ tả hệ ĐMV thơng qua phẫu tích xác [2],[7],[75] NC tác giả dừng lại không gian mô tả lỗ xuất phát, nhánh tác giả đưa phán đốn, có tiếp nối ĐMV TMV + Sumliaski Langer (1880) phẫu tích xác có sử dụng kính hiển vi mơ tả ĐMV nối với TMV thông qua mao mạch, nối thông ĐMV với ĐM lân cận ĐM hoành, ĐM phế quản hay ĐM màng tim [2],[5], [40],[74] 1.1.4 Giai đoạn thứ tư ( kỷ XIX đến nay) Là thời kỳ sử dụng phương tiện khoa học kỹ thuật vào thăm dò điều trị bệnh mạch vành + Mason Sones (1959) lần tiến hành chụp ĐMV chọn lọc bệnh viên Cleveland đưa hình ảnh ĐMV phim chụp [71] Kỹ thuật nhanh chóng phổ biến tồn giới Nó mở kỷ ngun NC hình thái, bệnh lý can thiệp mạch vành Cho tới hình ảnh thu phim chụp ĐMV coi “ tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán bệnh lý mạch vành Tuy nhiên nhược điểm phương pháp tỷ lệ tai biến liên quan đến chụp mạch vành cao khoảng 0.7-1% [1], [27],[15] Đồng thời hình thu khơng cho phép đánh giá mối liên quan nhánh ĐMV với mơ xung quanh khơng thích hợp cho mơ tả liên quan Giải phẫu + CLVT dựa vào nguyên lý tái tạo ảnh cấu trúc vật thể toán học, ngày 1/10/1971 tiến sỹ vật lý người anh Godfrey Hounsfield James Ambrose phát minh máy chụp CLVT giới thiệu năm 1972 [9],[39] Từ đến , kỹ thuật CLVT đổi với mục tiêu rút ngắn thời gian qt bóng cho vòng quay 360 0, rút ngắn thời gian tạo ảnh, tăng cao chất lượng hình ảnh Từ năm 1976 áp dụng lâm sàng mở rộng cho vùng phổi bụng Các hệ máy giai đoạn có thời gian cắt lâu thu hình ảnh cho chu kỳ quay (một lần cắt), khơng thích hợp cho chụp kiểm tra mạch máu nói chung mạch vành nói riêng + Các hệ máy chụp CLVT không ngừng cải tiến nâng cấp Kỹ thuật cho phép đánh giá xác tổn thương hẹp, tắc ĐMV mà có khả đánh giá nhiều chiều hình thái Giải phẫu ĐMV Năm 1998 có máy dãy đầu thu hình lát cắt mang lại hình ảnh có khơng gian rộng Năm 2002 chụp cắt lớp 16 đầu dò đời cách mạng chẩn đốn hình ảnh Ở hệ máy xuất số ý tưởng NC Giải phẫu mạch máu dựa hình ảnh thu được, chưa thực trọng hình ảnh thu có độ phân giải thấp đồng thời có nhiều nhiễu ảnh Năm 2004 máy CLVT 64 dãy đầu thu tín hiệu đời, kỹ thuật thu 64 hình ảnh vòng quay với kỹ thuật dựng ảnh 3D cho hình ảnh có chất lượng giá trị cao, khắc phục nhược điểm máy hệ trước [1],[4], [45] 1.2 Giải phẫu ĐMV Tim khối rỗng, bơm đảm nhận chức bơm máu hệ thống tuần hoàn [2],[13],[18],[30] Cấp máu cho hoạt động tim thông qua hệ thống ĐMV Mạch vành mạch tận, nhánh cấp máu cho vùng riêng biệt, vòng nối ĐM nghèo nàn [13],[30], [41] Các vòng nối phát triển trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, tổn thương tắc cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử tim tương ứng Hình thái giải phẫu ĐMV có nhiều biến đổi bất thường có nhiều phức tạp mơ tả hình thái xác định danh pháp 1.2.1 Quan điểm phân chia hệ ĐMV Hiện có nhiều tác giả nước nước ngồi NC ĐMV nhiều chuyên ngành khác có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐMV Phần lớn tác giả phân chia hệ ĐMV gồm hai ĐM nhánh bên ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước xoang vành chạy vòng theo hai phía tim, gọi ĐMV phải ĐMV trái Tuy nhiên ĐMV trái ngắn, sớm chia thành hai nhánh chạy vòng theo mặt trước mặt sau tim, nên vài quan điểm phân chia thành ba ĐMV [30],[40] ĐMV phải, ĐM gian thất trước ĐM mũ Các tác giả theo quan điểm dựa vào số đặc điểm: + ĐM gian thất trước ĐM mũ thường có ĐK tương đối lớn, xấp xỉ ĐK ĐMV phải + Mỗi ĐM cấp máu cho vùng tim riêng biệt, chức ba ĐM + Đôi ba ĐM xuất phát trực tiếp từ ĐMC ba lỗ riêng biệt, trường hợp gặp khoảng 1% [18],[24],[40] Nhưng thực tế, hầu hết tác giả phân chia hệ ĐMV thành hai ĐM ĐMV phải ĐMV trái đa số tác giả nghiên cứu ĐMV thấy ĐM gian thất trước ĐM mũ xuất phát từ thân chung [5],[10],[27],[32] Tuy nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐMV thành bốn nhánh ĐMV phải, ĐM mũ, ĐM gian thất trước ĐM gian thất sau [1],[23],[30] Vì bốn mạch có ĐK lớn, tổn thương tắc nguy hiểm 1.2.2 Giải phẫu điển hình hệ ĐMV 1.2.2.1 Nguyên uỷ Các ĐMV phải trái hai nhánh ĐMC, chúng xuất phát từ hai lỗ khoảng 1/3 xoang vành phải trái, phía bờ tự van bán nguyệt tương ứng tâm thu [3],[11],[31],[35] Do mối liên quan chặt chẽ lỗ xuất phát ĐMV phải trái với van bán nguyệt, van có tên van vành, van thứ ba khơng có ĐM tách gọi van khơng vành Do lỗ van ĐMC van nằm mặt phẳng chếch từ xuống từ sau trước, đồng thời xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước thấp ĐMV trái, lỗ van ĐMV trái nằm phía sau cao ĐMV phải xoang khơng vành lại nằm bên phải Ngồi gặp bất thường nguyên uỷ ĐMV phải trái, ĐMV trái, ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải, thân ĐM phổi Và ngược lại ĐMV phải lại xuất phát từ thân ĐMV trái, xoang vành trái [16],[30] Bất thường nguyên nhân đau ngực, thiếu máu tim hay đột tử [21],[22],[28],[33],[68] ĐMV Cục van Lunule Xoang Hình 1.1 Mơ lỗ xuất phát ĐMV so với xoang vành [68] Cục van Lunule Lỗ ĐMV trái Lỗ ĐMV phải Mép van Cục van Hình 1.2 Vị trí lỗ ĐMV so với vòng van ĐMC [ 41] 1.2.2.2 Đường ĐMV + ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, xoang vành phải; sau xuất phát ĐM thu dần kính giữ nguyên kính chạy vòng sang phải xuống lớp mô mỡ rãnh vành để sau [12] Tới đầu rãnh gian thất sau, nơi gặp rãnh vành, rãnh gian nhĩ rãnh gian thất (vùng điểm) chia thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau nhánh sau thất trái Nhánh gian thất sau chạy xuống dưới, gần vng góc với ĐMV phải rãnh gian thất sau, tận hết đỉnh tim tiếp nối với ĐM gian thất trước Một số trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ ĐMV trái Nhánh thất trái sau thường tiếp tục theo hướng ĐMV phải rãnh vành sang trái, cho nhánh vào mặt sau thất trái Nhưng trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ nhánh khơng có [3],[7],[25],[31] + ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, 1/3 xoang vành trái, thường có ĐK lớn ĐMV ĐM phổi phải [3],[25],[30] ĐM nằm thân ĐM phổi tiểu ĐM chủ ĐMV phải ĐMV trái nhĩ trái chạy vòng sang trái đến rãnh vành; đoạn ngắn, đường thường không tách nhánh bên Van ba Van hai tách nhánh nút Hình 1.3 Vị trí lỗ ĐMV đường [68] xoang- nhĩ Khi đến đỉnh rãnh vành, ĐM chia thành 23 nhánh tận: ĐM gian thất trước, ĐM mũ, có ĐM phân giác (trung gian) 1.2.2.3 Sự phân nhánh ĐMV Sự phân nhánh ĐMV đa dạng để đáp ứng nhu cầu lượng cho tim hoạt động Đồng thời, tuỳ thuộc vào khả can thiệp chuyên ngành mà tác giả quan tâm đến phân nhánh khác Do có nhiều quan điểm phân chia nhánh hệ ĐMV + Theo phân chia mô tả nhà giải phẫu học hiên nay, hệ ĐMV có nhánh có tên gọi sau [3],[12],[19],[31],[73] - ĐM nón phải (right conus branch): nhánh ĐMV phải, xuất phát từ xoang vành phải hay ĐMV trái ĐM ni dưỡng cho phía trước phần thấp ĐM phổi phần tâm thất phải Trong trường hợp có nhánh nón trái hai nhánh thường nối với tạo vòng nối Vieussens quanh thân ĐM phổi - Các nhánh thất phải (right ventricular branches): nhánh tách từ ĐMV phải, tạo với thân góc rộng có từ 2-3 nhánh tách mặt trước thất phải có từ 1-3 nhánh tách mặt sau, nhánh chạy hướng phía đỉnh tim, ni dưỡng mặt trước mặt hồnh tâm thất phải - ĐM gian thất sau (posterior interventricular branch) : nhánh ĐM tách từ ĐMV phải, từ ĐMV trái chạy rãnh gian thất sau, nuôi dưỡng phần sau rãnh gian thất - ĐM nút xoang nhĩ (Sinus-atrial nodal branch): nhánh ĐM tách từ ĐMV phải hay ĐM mũ, phía sau nằm tiểu nhĩ phải quai ĐM chủ; phân bố rộng cho hai tâm nhĩ, chủ yếu nhĩ phải, đồng thời có nhánh lớn vào nuôi dưỡng cho nút xoang nhĩ - Các nhánh nhĩ phải (right atrial branches) ĐMV phải: nhánh nhỏ tách nuôi dưỡng cho tâm nhĩ - Các nhánh vách (interventricular septal braches) tách từ ĐM gian thất sau thường có vài nhánh, nhánh lớn ni dưỡng cho nút nhĩ-thất 10 - Nhánh gian thất trước (anterior ventricular branch): nhánh tách từ ĐMV trái, chạy chéo xuống sang trái rãnh gian thất trước, đường cho nhánh vào tâm thất phải nhánh vào tâm thất trái; nhánh hợp với thân góc nhọn (nhánh chéo-diagonal branch) Ngồi đường ĐM cho nhánh nón trái (left conus branch) nhánh vách trước (anterior septal branch) - Nhánh ĐM mũ (circumflex branch): thường tách từ ĐMV trái, chạy phía bờ trái tim rãnh vành chạy vòng sau tận bên trái đỉnh tim Trên đường tách nhánh ni dưỡng cho tâm nhĩ ( atrial branches) nhánh cho mặt trước mặt sau thất trái (posterior left ventricular branch), nhánh hợp với thân góc tù (nhánh bờ tù-marginal obtuse branch) Hình 1.4 Hệ thống ĐMV nhìn trước (dạng thông thường [68] ) ĐM nút xoang nhĩ ĐMV trái ĐM nón phải Các ĐM thất phải ĐM nút nhĩ thất ĐM gian thất sau ĐM bờ phải 15 Các nhánh vách ĐMV phải ĐM tiểu nhĩ trái 10 Nhánh nón trái 11 ĐM mũ 12 ĐM bờ trái 13 ĐM chéo 14 ĐM gian thất trước 31 Christides C; Carbrol C (1976), Anatomie des arte’res coronaries ducoeur, Les ‘editions J.B Baillie’re, Paris 32 Dabizzi RP, Caprioli G Aiazzi L, Castelli C, Baldrighi G, Parenzal L(1980) Distributin and anomalies of coronary arteries in Tetralogy of Fallot Circulation, 61: 95- 102 33 Dodge-Khatami A, Mavoudris C, Backer CL (2002) Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery: collective review of surgical therapy Ann Thorac Surg; 74:946-955 34 Emmanouilides GC; Riemenschneider TA; Allen HD; Gutgesell HP (1995), “ Cardiac anatomy and examination of cardiac specimens”, Heart disease in infants, chieldren, and adolescents- including the fetus and young adult, willams & wilkins, I, B(7), 70 – 105 35 Garders E; Gray D J; O’Rahilly (1960), “Heart”, Anatomy, W.B Saunders Co, 394 – 417 36 Geringer E (1951) The mural coronary artery Am Heart J ; 41:359 37 Glickel SZ, Maggs PR, Ellis Jr FH (1978) Coronary artery aneurysm Ann Thorac Surg; 25:372-376 38 Grorgio Baroldi, M.D, Gruseppe Scomazzoni, M D, (1956) “The collaterals of the coronary arteries in normal and pathologic hearts” Circulation research vol IV 223-229 39 Guillem Pons-Lado’ MD, Rube’n Leta-Petracca MD(2006) “Basics and Performance of Cardiac Computed Tomography” Atlas of NonInvassive Coronry Agiography by Multidetector Computed Tomography chapter (2) 4-41 40 Harpreet K Pannu, MD Jill E Flohr, PhD (2006) “coronary CT angiography with 64- MDCT : Assessment of vessel visibility” Cardiac imaging original research AJR.187 119-126 41 Henry Gray, Susanstandring, Harold Ellis, B.K.B.Berkovitz (2005) “The Anatomical Basis of Clinical practice” Gray’s Anatomy 39e chapter 6.137-150 42 Hoffman JI, Kaplan S, Liberthson RR (2004) Prevalence of congenital heart disease Am Heart J ;(147)425 – 439 43 James K.Min, MD (2006) Coronary CTA versus cardiac catheterization Where we stand today Contrast Use in Cardiac CTA Applications 32-40 44 Jeffrey M Schussler, Paul A Gray burn (2007) Clinical impact ratings GP/FP/Primary care Non-invasive coronary angiography using multislice computed tomography Heart; 93: 290-297 45 Jerry W Pratt, Thomas E Williams, PhD, Robert E Michler, (2000) Current Indications for Left Thoracotomy in Coronary Revascularization and Valvular Procedures Anm Thorac Surg; 70:1366-70 46 Jonathan D Dodd (2007) “Congenital Anomalies of Coronary Artery Origin in Adults: 64-MDCT Appearance” Cardiac Imaging Pictorial Essay 188 138-146 47 JohnA Rumberger, PhD, MD, FACC(2005) “How I Read CT Coronary Angiography using the Aquarius Workstation” Clinical Case Studies in the Third-Dimension107-113 48 Johnt Hansen David R Lambert(2005) “pericardium and heart – coronary arteries and cardiac veins” Netter’s Clinical Anatomy 1st ed 340-365 49 Joseph U Schoepf, Christoph R Becker, Bernd M Ohnesorge, and E Kent Yucel, (2004).“CT of Coronary Artery Disease” Radiology;232: 18-37 50 Kanagasuntheram R; Sivanandasing ham P; krishnamuti A (1987), “ Pericardium and heart “ , Anatomy: regional, functionnal, and clinical, P.G Publishing, 184 – 200 51 Kent M Van De Graaff (1942) “the heat” Human anatomy 6th ed Chapter 16 545-555 52 Kimbris D (1985) Anomalous origin of the left main coronary artery from the right sinus of valsava Am J Cardiol, 55: 765 – 769 53 Kimbiris D, Iskandrian AS, Segal BL, Bemis CE (1978) Anomalous aortic origin of coronary arteries Circulation ; 58:606-615 54 kirklin J W; Barratt- Boyes B ( 1993) “ Anatomy dimensions, and terminology” , Cardiac surgery, churchill Livingstone, 1(1),3 – 60 55 Kitamura S (2002) The role of coronary bypass operation on children with Kawasaki disease Coron Artery Dis; 13:437-447 56 Matthew J Budoff, Stephan Achenbach, (2003) Clinical utility of computed tomography and magnetic resonance techniques for noninvasive coronary angiography Am Coll Cardiol; 42:1867- 1878 57 M Trivellato, M.D., Paolo Angelini, M.D., and Robert D(1980) Variations in coronary artery anatomy: Normal versus abnormal: Cardiovascular Diseases, Bulletin of the Texas Heart Institute Volume (7) 357-370 58 Miller S.(1984) Normal angiographic anatomy and measurements Cardiac angiography Boston: Little, Brown and Company; :”51-71” 59 Murphy DA, Roy DL, Sohal M and chandler BM (1987) Anomalous origin of the left main coronary artery from anterior sinus of Valsalva with myocardial infarction Jthor Cardiovasc Sueg, 75: 282- 285 60 Levin DC, Fellows KE, Abrams HL (1978) Hemodynamically significant primary anomalies of the coronary arteries Angiographic aspects Circulation ; 58:25-34 61 Liberthson RR, Dinsmore RE, Fallon JT(1979) Aberrant coronary artery origin from the aorta Report of 18 patients, review of literature and delineation of natural history and management Circulation; 59:748-754 62 Liberthson RR, Sagar K, Berkoben JP, et al (1979) Congenital coronary arteriovenous fistula Report of 13 patients Review of the literature and delineation of the management Circulation; 59:849-854 63 Lokeswara Rao sajja MCh, Ramesh Babu pothineni, DM,(2000) “Dual left anterior descending coronary artery: surgical revascularization in patients” the Texas heart instituse, Houston 27(3) 292-296 64 Reig,V.(2004) Anatomical variations in the coronary arteries, Less prevalent variations: Coronary anomelies Eur J Anat, 8(1): 39-53 65 Richards.snell.MD, (2008) ‘‘The thoracic cavity’’ Clinical Anatomy by Regions – 8th ed – chapter 3, 78-139 66 Sebastian Leschka, Hatem Alkadhi (2005), ‘‘Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-Slice technology : first experience’’ European Heart Journal Advance Access published 1-7 67 Segeant P.(2004) The future of coronary bypass surgery European Journal of Cardio- thoracic Surgery (26)S4- S7 68 Sellk Frankw, M.D (2005) “ Congenital Heart surgery” Sabiston and Spencer surgery of the chest 7th ed Vol 69 Skandalakis, John E (2006) “Pericardium, Heart, and Great Vessels in the thorax” Skandalakis’ surgical Anatomy chapter 70 So yeon Kim,MD (2006) “Coronary artery Anomalies classification and ECG – Gated Multi – Detecter Angiographic correlation” Radio Graphics (26) 317-334 71 Sones S (1962) Cine coronary arteriography Med concepts cardiovasc Dis.; 31: 735- 738 72 Takahiro Hayashi, MD and Kinji lshikawa, MD (2004) Myocardial Bridge Harmless or Harmful Intermal medicine Vol 43 1097-1098 73 Trent D Stephens, Ph.D.(1994) “the Heart” Under Standing the Human Body - chapter 12 (191-206) 74 U Hoffman, MD; and others MD (2006):’’ Cardiac CT in Emergency Department Patients with Acute Chest Pain” RadioGraphics, (Vol 26); 963-976 75 Vivian Nutton(2004) “ Historical introduction”Ancient medicine chapter 1-310 76 Wallentin L, Lagerqvist B, Husted, Kontny F, Stahle E, Swahn E (2000) “ Outcome at year after an invasive compared with a noninvasive strategy in unstable coronary artery disease: the FRISC II invasive randomised trial.the FRISC II investigators Fast Revascularisation during instability in coronary artery disease Lancet 356: 9-16 77 Wilem B, Cademartiri Filippo (2008) “Prevalence of anatomycal variants and coronary anomalies in 543 consecutive patients studied with 64- slice CT coronary angiography” European radiology; 18(4): 781-91 78 Wikipedia(2008) “The free encyclopedia”, History of Anatomy chapter1 10-60 79 Woodman RC, Harker LA (1990) Bleeding complications associated with cardiopulmonary bypass Blood; 76: 1680- 9716 80 Woodburne R.T(1957), Essentials of Anatomy Oxford University Press New York Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y THáI bình Vũ tùng Nghiên cứu biến đổi GiảI phẫu dạng cầu Động mạch vành chụp cắt lớp vi tính 64 lớp Thái bình 2016 Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y thái bình Vũ tùng Nghiên cứu biến đổi GiảI phẫu dạng cầu Động mạch vành chụp cắt lớp vi tính 64 líp Người hướng dẫn khoa học: PGS TS ngun Văn huy Hà nội 2016 chữ viết tắt BN BVHN ĐK ĐKTB ĐM ĐMC ĐMV NC TB TH TM AO Ap AV CB CLVT 64 Bệnh nhân Bệnh viện Hữu Nghị Đường kính Đường kính trung bình Động mạch Động mạch chủ Động mạch vành Nghiên cứu Trung bình Trường hợp Tĩnh mạch Aorta (Động mạch chủ) Atrial Appendage (Tiểu nhĩ) Atrioventricular node artery (ĐM nút nhĩ thất) Conal Branch (Động mạch nón) Cắt lớp vi tính 64 lớp D1 D2 D-RCA Int LA LAD LCx LM, LCA LV Mac MIP MPR M-RCA OM P PA PDA PL P-RCA RA First Diagonal Branch (Nhánh chéo thứ nhất) Second Diagonal Branch (Nhánh chéo thứ hai) Distal-Right Coronary Artery (Đoạn xa ĐM vành phải) Intermediate (Nhánh phân giác) Left Atrium (Nhĩ trái) Left Anterior Descending (Động mạch gian thất trước) Left Circumflex (Động mạch mũ) Left Main, Left Coronary Artery (Động mạch vành trái) Left Ventricle (Thất trái) Marginal Acute branch (Nhánh bờ phải) Maximal Intensity Projection (Hiển thị đậm độ tối đa) Multi Planar Recontruction (Tái tạo đa lớp cắt) Middle- Right Coronary Artery (Đoạn động mạch vành phải) Marginal Obtuse branch (Nhánh bờ tù) Posterior Right ventricular Branch (Nhánh thất phải sau) Pulmonary Artery (Động mạch phổi) Posterior Descending Artery (ĐM xuống sau (ĐM gian thất sau)) Posterolateral branch (Nhánh thất trái sau) Proximal-Right Coronary Artery (Đoạn đầu động mạch vành phải) Right Atrium (Nhĩ phải) RCA RV S SNB Right Coronary Artery (Động mạch vành phải) Right Ventricle (Tâm thất phải) Septal Branch (Nhánh vách) Sinus Node Branch (Nhánh nút xoang) Môc lôc ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch vành 1.1.1 Giai đoạn thứ 1.1.2 Giai đoạn thứ hai 1.1.3 Giai đoạn thứ ba .3 1.1.4 Giai đoạn thứ tư 1.2 Giải phẫu ĐMV 1.2.1 Quan điểm phân chia hệ ĐMV .5 1.2.2 Giải phẫu điển hình hệ ĐMV 1.2.3 Một số bất thường giải phẫu bẩm sinh 17 1.2.4 Các kỹ thuật nghiên cứu ĐMV .19 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tương nghiên cứu 25 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu 25 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn BN .25 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.1.4 Phương tiện nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu .26 2.2.1 Thiết kế nghhiên cứu 26 2.2.2 Quá trình thực kỹ thuật 26 2.2.3 Thiết lập biến số nghiên cứu 29 2.2.4 Xử lý số liệu 32 2.2.5 Biện pháp khống chế sai số 32 2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân .33 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 33 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 34 3.2 Khả ảnh ĐMV .35 3.2.1 Đặc điểm chung khả ảnh đoạn ĐMV 35 3.2.2 Khả ảnh nhánh ĐM 37 3.3 Ưu mạch 38 3.4 Bất thường giải phẫu .41 3.4.1 Đặc điểm bất thường cầu 42 3.4.2 Chiều dài bề dày cầu 44 3.4.3 Mối tương quan độ dày cầu đường kính lòng mạch.44 Chương 4: BÀN LUẬN .46 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 46 4.2 Khả ảnh hệ ĐMV 47 4.2.1 Khả ảnh đoạn ĐMV .47 4.2.2 Khả ảnh nhánh hệ ĐMV 47 4.4 Một số bất thường giải phẫu 50 4.4.1 Bất thường vị trí xuất phát( nguyên uỷ) 50 4.4.2 Bất thường mạch 59 4.4.3 Bất thường phương thức tận hết ĐM 61 4.4.4 Một số bất thường khác 63 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 So sánh chụp ĐMV phương pháp 64 lớp cắt chụp ĐMV chọn lọc 23 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 33 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 34 Bảng 3.3 Đặc điểm chung khả ảnh đoạn ĐMV 35 Bảng 3.4 Khả ảnh nhánh ĐM 37 Bảng 3.5 Đặc điểm ưu mạch 38 Bảng 3.6 Phân loại bất thường Giải phẫu 41 Bảng 3.7 Vị trí bất thường cầu 42 Bảng 3.8 Chiều dài bề dày cầu 44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới 33 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi 34 Biểu đồ 3.3 Khả ảnh đoạn ĐMV 35 Biểu đồ: 3.4 Tỷ lệ ưu ĐMV .39 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bất thường giải phẫu 42 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bất thường cầu .43 Đồ thị 1: Biều diễn liên quan tuyến tính độ dày cầu đường kính động mạch cầu 45 DANH MUC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Mơ lỗ xuất phát ĐMV so với xoang vành Hình 1.2 Vị trí lỗ ĐMV so với vòng van ĐMC Hình 1.3 Vị trí lỗ ĐMV đường Hình 1.4 Hệ thống ĐMV nhìn trước 10 Hình 1.5 Hệ thống ĐMV nhìn sau 11 Hình 1.6 Sơ đồ 15 đoạn nhánh ĐMV 12 Hình 1.7 Sơ đồ vòng nối ĐMV (2004) 14 Hình 1.8 Sơ đồ mơ ưu ĐMV 16 Hình 1.9 Sơ đồ mơ bất thường gốc xuất phát 18 Hình 1.10 Sơ đồ mô bất thường gốc xuất phát 18 Hình 1.11 Hình ảnh phẫu tích bộc lộ ĐMV 19 Hình 1.12 Hình ảnh làm khn đúc ĐMV 20 Hình 1.13 Hình ảnh chụp chọn lọc ĐMV phải trái 21 Hình 1.14 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ ĐMV 22 Hình 1.15 Hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu dò .23 Hình 1.16 Hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu dựng lại 24 Hình 1.17 Hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu dò dựng lại 24 Hình 2.1 Minh hoạ lát cắt tim, cắt lớp theo điện tim 27 Hình 2.2 Ảnh 3D, VR ĐMV qua CLVT 64 dựng lại 28 Hình 2.3 Ảnh ĐMV qua CLVT 64 dựng lại ảnh MIP, 3D 28 Hình 3.1 Khả ảnh đoạn ĐMV 36 Hình 3.2 Khả quan sát ba đoạn xa ĐMV(A,B,C) không quan sát đọan xa ĐMV(D,E,F) 36 Hình 3.3 Các nhánh ĐMV .38 Hình 3.4 Ưu phải .39 Hình 3.5 Ưu ĐMV trái .40 Hình 3.6 Bất thường cầu đoạn động mạch gian thất trước 43 Hình 4.1 Khả quan sát ba đoạn xa ĐMV(A,B,C) không quan sát đọan xa ĐMV(D,E,F) 49 Hình 4.2 Khả quan sát Các nhánh ĐMV .49 Hình 4.3 Bất thường khơng có thân ĐMV trái 53 Hình 4.4 Hình 4.5 Hình 4.6 Hình 4.7 Hình 4.8 Hình 4.9 Hình 4.10 Hình 4.11 Hình 4.12 Hình 4.13 Hình 4.14 Hình 4.15 Hình ảnh ĐMV phải ĐM mũ nhỏ bất thường ảnh 3D 53 Bất thường ĐMV trái xuất phát cao biểu diễn ảnh (3D) 54 ĐM gian thất trước xuất phát trực tiếp từ xoang vành phải 54 ĐMV phải xuất phát cao thể ảnh 3D (A,C) ảnh MIP (B,D) 55 Các hình thái bất thường đảo ngược vị trí nguyên uỷ 56 Các hình thái bất thường ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải57 Bất thường ĐMV phải xuất phát cao 58 Khơng có ĐM mũ, ĐM gian thất trước xuất phát trực tiếp từ xoang vành trái 58 Hình ảnh bất thường dạng cầu ĐM 61 Các dạng bất thường dò ĐM vách trước vào ĐM phổi 62 Bất thường dò ĐM gian thất trước vào nhánh ĐMV phải 63 Hẹp vòng van ĐM chủ gây giãn thụ động hai ĐMV 64 ... tim mạch nói riêng nhiên chưa có cơng trình đề cập tới giá trị CLVT đánh giá hình thái biến đổi dạng cầu mạch vành tim Chúng tiến hành nghiên cứu biến đổi Giải phẫu dạng cầu mạch vành hình ảnh chụp. .. hình ảnh chụp CLVT 64 lớp với mục tiêu sau: Xác định tần xuất vị trí cầu động mạch vành hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 lớp Phân tích ý nghĩa lâm sàng trường hợp biến đổi giải phẫu 3 Chương TỔNG... tổng số biến đổi vị Tỷ lệ biến đổi trí xuất phát so với nguyên uỷ xoang vành tương ứng tổng ĐMV Bất thường giải phẫu Tỷ lệ biến đổi nhánh ĐMV (cầu cơ, nhánh to, nhỏ bất thường) Tỷ lệ biến đổi hình