1. Trang chủ
  2. » Thể loại khác

Nghiên cứu ứng dụng độc chất phóng xạ 99mTc xác định hạch gác trong phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIa)

8 89 0

Đang tải... (xem toàn văn)

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 8
Dung lượng 363,76 KB

Nội dung

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá vai trò của phương pháp xác định hạch gác bằng dược chất phóng xạ 99mTc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú (UTV) giai đoạn sớm (I, IIa).

Trang 1

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ X¹ 99mTc XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM (I, IIa)

V Kiên*

TÓM TẮT

Mục đích: đánh giá vai trò của phương pháp xác định hạch gác bằng dược chất phóng xạ

99mTc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú (UTV) giai đoạn sớm (I, IIa) Đối tượng và phương

pháp: mô tả tiến cứu Khảo sát 116 bệnh nhân (BN) UTV giai đoạn I, IIa được điều trị phẫu

thuật BN được tiêm dược chất phóng xạ 99mTc để tìm hạch gác Nghiên cứu thực hiện tại

Bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ tháng 1 - 2008 đến 2014 Kết quả: tỷ lệ phát hiện hạch gác

98,3% So sánh về chẩn đoán hạch gác bằng sinh thiết tức thì và nhuộm HE, mức độ phù hợp

viêm 98,8%, di căn 100% Kết quả sau hậu phẫu 7 ngày: thời gian rút dẫn lưu hố nách trung

bình ở BN không vét hạch nách là 2,5 ngày, của BN vét hạch nách là 6,9 ngày Theo dõi 6

tháng, BN hạch gác viêm không vét hạch nách: tỷ lệ hạch nách di căn sau điều trị 0%, phù bạch

huyết cánh tay bên phẫu thuật 0%, hạn chế vận động khớp vai 0% BN hạch gác di căn có vét

hạch nách: tỷ lệ phù bạch huyết tay 2,6%, hạn chế vận động khớp vai 2,6%, di căn hạch nách

sau điều trị 0% Kết luận: sử dụng đồng vị phóng xạ 99mTc là một phương pháp có tỷ lệ xác

định hạch gác cao, khách quan

* Từ khóa: Ung thư vú; Hạch gác; Dược chất phóng xạ 99mTc

Application Research on Using Radioactive 99mTc to Identify Sentinel

Nodes in Surgical Treatment of Early Stage Breast Cancer (I, IIA)

Summary

Objective: Assessing the role of sentinel node method by using radioactive 99mTc in surgical

treatment of early stage breast cancer (I, IIa) Methods: Prospective study The survey consists

of 116 patients with stages I, IIa breast cancer who received surgical treatment Patients will be

used the method of using radioactive 99mTc to identify sentinel nodes This study is

implemented in Hanoi Oncology Hospital from January 2008 to 2014 Results: The proportion of

detecting sentinel nodes by using radioactive was 98.3% In comparison of identifying sentinel

nodes by immediate biopsy and HE dyeing, the suitable level was 98% After 7 days operation:

patients without scraping lymph nodes have average time of withdrawing a drain was 2.5 days,

patients with scraping lymph nodes have average time of withdrawing a drain was 6.9 days

Following in 6 months, patients with phlogistic lymph nodes but without scraping have zero

percent of metastasis; proportion of lymph node edema in the surgical side was 0%, the

proportion of limitation of shoulder joint movement was 0% Patients with phlogistic lymph

nodes and with scraping has proportion of lymph node edema was 2.6%, the proportion of

limitation of shoulder joint movement was 2.6%, proportion of metastasis after treatment was 0%

* Bệnh viện Ung bướu Hà Nội

Người phản hồi (Corresponding): V Kiên (drvukienub@yahoo.com)

Ngày nhận bài: 30/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/01/2015

Ngày bài báo được đăng: 04/05/2015

Trang 2

Conclusion: Sentinel lymph node method by using radioactive 99mTc has high proportion of identifying lymph node and unbiased Patients with phlogistic lymph nodes but without scraping have short time of with a drain, patient will restore quickly After following in 12 months, patients with phlogistic lymph nodes but without scraping don’t have metastasis nodes in the same side, but side effects of scraping are dissapered

* Key words: Breast cancer; Sentinel lymph node; 99mTc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội nghị Ung thư Vú Saint Galen

2003 [6] đã đồng thuận thông qua kỹ

thuật tiêm dược chất phóng xạ 99mTc,

chụp hình SPEC đánh giá trước mổ và sử

dụng gamma probe để phát hiện hạch

gác trong mổ Hạch gác được xác định

qua máy đo dựa vào độ tập trung cao

dược chất phóng xạ (điểm nóng phóng

xạ), hạch gác là điểm nóng phóng xạ

được lấy ra đo kiểm tra lại bên ngoài và

gửi sinh thiết hạch cắt lạnh tức thì Căn

cứ vào kết quả hạch gác để đề ra chỉ định

can thiệp đối với hạch nách: nếu hạch

gác di căn thì chỉ định vét hạch triệt căn,

nếu hạch gác chưa di căn, chỉ cắt tuyến

vú đơn thuần, không vét hạch nách

Nghiên cứu được mở rộng ra nhiều trung

tâm ung thư lớn trên thế giới với số lượng

BN lớn, thời gian theo dõi dài và được

các hội nghị đồng thuận vào năm 2011

Hội nghi Saint Galen (2013) [5] còn đồng

thuận thông qua: nếu là vi di căn mới,

gồm micrometastas (vi di căn hạch có

đường kính < 0,2 mm) và macrometastas

(0,2 < vi di căn hạch có đường kính < 2

mm) thì không cần vét hạch

Để nâng cao chất lượng chẩn đoán và

điều trị ngoại khoa đối với UTV giai đoạn

sớm, giảm thiểu biến chứng do phẫu

thuật vét hạch nách triệt căn gây ra, góp

phần nâng cao chất lượng sống cả về

chức năng và thẩm mỹ đối với BN UTV

giai đoạn sớm, chúng tôi nghiên cứu đề

tài này nhằm: Đánh giá vai trò của

phương pháp sinh thiết hạch gác bằng dược chất phóng xạ 99mTc trong phẫu thuật điều trị UTV giai đoạn sớm (I, IIa)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

116 BN nữ, được chẩn đoán UTV giai đoạn sớm (I, IIa), điều trị tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 2008 - 2014

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- BN nữ được chẩn đoán xác định UTV bằng bộ ba kinh điển (khám lâm sàng, chụp X quang hoặc siêu âm tuyến

vú, xét nghiệm tế bào học) hoặc chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh qua sinh thiết kim (kim lớn hoặc súng sinh thiết)

- Tất cả BN được chẩn đoán giai đoạn UTV theo UICC (2002) với T1, T2, N0 và M0 tương ứng với giai đoạn I, IIa Những

BN khám lâm sàng có hạch nách cùng bên nhỏ mềm, siêu âm hạch nhỏ không phá vỡ vỏ, sẽ được chọc hút kim nhỏ đánh giá trước, nếu kết quả hạch chưa di căn ung thư cũng được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- UTV trong thời kỳ có thai hoặc đang cho con bú

- UTV nghi tiến triển thể viêm

- Có tiền sử phẫu thuật hoặc xạ trị vùng nách cùng bên ung thư

- Có tiền sử dị ứng với dược chất phóng xạ

Trang 3

- Thể trạng yếu, tuổi > 80, mắc các

bệnh toàn thân nặng, tiên lượng tử vong

gần trong 1 - 2 năm

2 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả tiến cứu Xử lý số liệu bằng

phần mềm SPSS 21.0

* Chất liệu và phương tiện nghiên cứu:

- Dược chất phóng xạ: 99mTc-sulfur

colloid size 15 - 5.000 nm Nguồn gốc:

Mỹ Đóng gói dưới dạng lọ

- Máy đo: Gamma probe

- Đầu dò gamma: Gama probe - Crystal

CXS - SG 03 (Đức)

- Máy chụp SPEC

Máy Gamma camera sử dụng collimator

năng lượng thấp, độ phân giải cao

* Quy trình xác định hạch gác:

- Ngày hôm trước phẫu thuật: vào

chiều ngày hôm trước phẫu thuật (trước

phẫu thuật 12 - 15 giờ):

- Tiêm dược chất phóng xạ: BN loại bỏ

áo, đồ trang sức trên eo

- Lựa chọn dược chất phóng xạ:

+ Thường dùng 99mTc-sulfur colloid kích thước 15 - 5.000 nm (Mỹ)

+ 99mTc-nanocolloid kích thước 5 -

100 nm (châu Âu)

+ 99mTc-antimon Trisulfur kích thước

3 - 30 nm (Canada, Autralia)

+ Thỏa thuận chung: các hạt có kích thước 100 - 200 nm di chuyển trong bạch huyết tốt và duy trì nồng độ tối ưu trong hạch gác

- Liều dùng:

+ 5 - 20 MBq pha trong 2 ml dung dịnh keo

+ Có thể tăng thêm 0,5 ml trong trường hợp tổn thương u ở sâu

- Vị trí tiêm:

+ Tiêm quanh u, cách rìa u khoảng 0,5 - 1 cm vào 4 vị trí

+ Có thể tiêm dưới da quầng vú với trường hợp u gần hạch nách

+ Mát xa tại vùng tiêm 5 - 10 phút

- Chụp lymphoscintygraphy:

+ Camera gamma trang bị năng lượng thấp độ phân giải cao Các cửa sổ năng lượng nên 15% (± 5%), tập trung trên 140 keV photopeak của 99mTc

+ Chụp trong 15 phút sau tiêm hoặc kéo dài 2 - 3 giờ đầu, có thể kéo dài đến

20 giờ

+ Xác định vị trí, số lượng hạch gác để tiên lượng trước phẫu thuật

+ Đánh dấu vị trí hạch gác trên da bằng bút ở BN nằm tư thế dang tay 90o

- Ngày phẫu thuật:

+ Chuyển BN lên phòng mổ vào buổi sáng, thường tiến hành mổ khoảng

12 - 16 giờ sau khi tiêm đồng vị phóng xạ

Trang 4

+ Gây mê: rạch da vào cân hố nách,

việc lựa chọn đường rạch da có thể thuận

lợi hơn nhờ điểm đánh dấu vị trí hạch gác

ở ngoài da và kiểm tra lại bằng đầu dò

gamma trực tiếp trong mổ

- Phương pháp sử dụng đầu dò gamma:

+ Luồn và cố định đầu dò và dây cáp

trong túi ni lông dài, vô khuẩn dùng trong

phẫu thuật Bộ phận điều khiển (control

unit) đặt ở vị trí dễ quan sát, màn hình

hướng về phía phẫu thuật viên

+ Đo hoạt tính phóng xạ phông nền:

đo ở vùng hõm ức với tư thế của đầu dò

hướng vuông góc với mặt phẳng thân

người

+ Với những khối u ở 1/4 trên ngoài và

gần với hố nách, hạn chế hướng đầu dò

về phía tuyến vú để tránh nhiễu tín hiệu

từ vị trí tiêm

+ Đưa đầu dò tia gamma qua vết mổ

cân nách, hướng thẳng trực tiếp vào hố

nách, dò tìm điểm nóng hoạt tính phóng

xạ Ghi nhận số đo hoạt tính phóng xạ

của hạch gác Sau khi lấy bỏ hạch gác,

ghi lại số đo hoạt tính phóng xạ khi đo

bên ngoài cơ thể Đưa đầu dò theo các

hướng khác nhau trong hố nách để tìm

điểm nóng phóng xạ khác ngoài hạch gác

đã lấy, nếu còn sẽ lấy tiếp và hạch đó

cũng được coi là hạch gác

* Đánh giá kết quả xác định hạch gác:

- Số lượng và vị trí hạch gác: đếm số

lượng hạch gác, cho vào hộp bệnh phẩm

đề tên BN, sau đó gửi Khoa Giải phẫu

Bệnh

- Kỹ thuật sinh thiết cắt lạnh tức thì

hạch gác và kết quả:

+ Sau khi phát hiện hạch gác, phẫu thuật

viên lấy ra nguyên vẹn và đánh dấu riêng

từng hạch, gửi đến Khoa Giải phẫu Bệnh

+ Chuẩn bị bệnh phẩm: tại Khoa Giải phẫu Bệnh, các nhà giải phẫu bệnh loại

bỏ hết tổ chức mỡ xung quanh hạch, với hạch có kích thước ≤ 5 mm sẽ giữ nguyên, với hạch > 5 mm sẽ bổ đôi hạch theo trục chính, đưa vào làm lạnh với nhiệt độ -20oC - -30oC, sau đó cắt tự động bằng máy với độ dày lát cắt 1 mm để làm tiêu bản

+ Sinh thiết tức thì: bệnh phẩm hạch gác sau khi chuẩn bị đưa vào máy làm lạnh với nhiệt độ -20oC đến -30oC

(Microm HM525 UV Cryostat, Rankin

Biomedical Corporation, Hoa Kỳ) Khi đã đạt độ lạnh tối ưu để cố định, cắt và nhuộm HE bệnh phẩm đánh giá tình trạng

di căn Chú ý lát cắt đầu tiên phải trình bày được toàn bộ bề mặt cần đánh giá Phần bệnh phẩm đối xứng sẽ được chuyển nhuộm HE thường quy và hóa mô miễn dịch

+ Nhuộm HE thường quy: cố định bệnh phẩm bằng formalin trung tính trong

8 - 12 giờ, sau đó chuyển đúc khối nến và nhuộm HE thường quy theo quy trình chuẩn hiện hành

+ Tiến hành phẫu thuật vú bình thường theo kế hoạch

+ Khi có kết quả sinh thiết tức thì, tùy thuộc vào hạch có di căn ung thư hay không để có quyết định vét hạch hay không

- Vét hạch nách khi hạch gác sinh thiết tức thì có di căn:

+ Đối với hạch nách, chuyển nhuộm

HE thường quy để đánh giá tình trạng di căn, số lượng hạch di căn

+ Đối với khối u vú, nhuộm HE thường quy để đánh giá đặc điểm mô bệnh học

Trang 5

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1 Kết quả phát hiện hạch gác trong mổ

* Số hạch gác phát hiện trong mổ:

1 hạch: 53 BN (45,7%); 2 hạch: 44 BN (37,9%); 3 hạch: 17 BN (14,7%); không phát hiện được: 2 BN (1,7%) 114/116 BN đã phát hiện được hạch gác Tỷ lệ phát hiện 98,3% Số hạch gác trung bình phát hiện trong mổ 1,68 hạch (1 - 3 hạch)

2 So sánh kết quả xét nghiệm hạch gác viêm giữa sinh thiết tức thì với nhuộm HE

Bảng 1: Mức độ phù hợp trong phát hiện hạch viêm giữa sinh thiết tức thì với

nhuộm HE

SỐ LƯỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN

SINH THIẾT VIÊM

SỐ LƯỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN HE VIÊM

CỘNG

Tỷ lệ chẩn đoán đúng 85/86 BN (98,8%), 1 BN (1 hạch) (1,2%) sinh thiết tức thì dương tính giả

3 So sánh kết quả xét nghiệm hạch gác di căn giữa sinh thiết tức thì với nhuộm HE

Bảng 2: Mức độ phù hợp giữa sinh thiết tức thì với nhuộm HE phát hiện hạch di căn

SỐ LƯỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN

SINH THIẾT DI CĂN

SỐ LƯỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN HE DI CĂN

CỘNG

Tỷ lệ phù hợp 36/36 BN (100%)

Trang 6

4 Kết quả theo dõi dẫn lưu hố nách hậu phẫu của 2 nhóm vét hạch và không vét hạch

Bảng 3: Số ngày rút ống dẫn lưu hố nách

Không vét hạch nách

Có vét hạch nách

Ngày rút dẫn lưu trung bình cho BN không vét hạch 2,5; với BN có vét hạch là 6,9 ngày

5 Kết quả theo dõi di căn hạch nách sau điều trị 6 tháng

Bảng 4: Theo dõi di căn hạch nách sau 6 tháng điều trị

TÌNH TRẠNG HẠCH NÁCH

SAU MỔ (6 tháng)

Sau 6 tháng, ở cả hai nhóm không có BN nào di căn hạch nách

6 Kết quả theo dõi biến chứng sau điều trị 6 tháng

Bảng 5: Biến chứng sau 6 tháng điều trị

BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ 6

THÁNG

Các biến chứng sau mổ chỉ xuất hiện ở nhóm vét hạch nách

Trang 7

BÀN LUẬN

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 116

BN UTV từ giai đoạn I, IIa được phẫu

thuật BN được sử dụng phương pháp

tiêm dược chất phóng xạ 99mTc để tìm

hạch gác, sau đó căn cứ vào kết quả xét

nghiệm sinh thiết tức thì hạch gác bằng

cắt lạnh Nếu kết quả sinh thiết tức thì

hạch gác là di căn, vét hạch nách, nếu kết

quả sinh thiết tức thì hạch gác là hạch

viêm, không cần vét hạch nách

Việc sử dụng dược chất phóng xạ

99mTc xác định được 98,3% hạch gác

trong mổ là kết quả khá cao so với các

phương pháp khác như dùng các chất chỉ

thị màu, dùng máy Gamma probe đo

điểm nóng phóng xạ để xác định hạch

gác sẽ khách quan hơn [9, 10, 11] Thực

tế sau mổ, khi làm giải phẫu bệnh (nhuộm

HE) để xác định một cách chắc chắn,

nhóm BN UTV có di căn hạch nách thực

sự cần vét hạch là 36 BN (31,6%) Như

vậy, 78 BN (68,4%) sẽ phải vét hạch nếu

không ứng dụng kỹ thuật này BN không

vét hạch sẽ giảm khả năng gặp biến

chứng do vét hạch gây ra mà kết quả

điều trị không tăng Ngoài việc khắc phục

di chứng không hồi phục, phương pháp

này còn giúp theo dõi hậu phẫu nhẹ

nhàng Qua theo dõi hậu phẫu 7 ngày,

thời gian rút dẫn lưu hố nách sớm hơn ở

nhóm BN vét hạch nách, trung bình 2,5

ngày Trong đó: ngày 1: 1,3%; ngày 2:

44,2%; ngày 3: 54,5% Nhóm BN có vét

hạch nách, thời gian rút dẫn lưu dài hơn

trung bình 6,9 ngày

Theo kết quả nhiều nghiên cứu trên

thế giới, hạch nách di căn thường xuất

hiện trong năm đầu sau điều trị nếu

không được vét hạch di căn hoặc vét

hạch di căn không đầy đủ Qua theo dõi 6

tháng, chúng tôi thấy BN có kết quả nhuộm HE hạch gác viêm nên không vét hạch: 100% không phát hiện có hạch nách di căn bên không vét hạch, không phù bạch huyết tay, không giảm vận động

so với trước mổ Nhóm BN có vét hạch nách, các biến chứng sau mổ như: tổn thương thần kinh cảm giác 23,1%, phù bạch huyết cánh tay 2,6%, tổn thương thần kinh vận động 2,6%

Như vậy, 68,4% BN không phải vét hạch nách, tránh được biến chứng do vét hạch gây nên Các biến chứng không khắc phục được gồm phù bạch mạch gây

to cánh tay, đau hạn chế vận động ảnh hưởng đến chất lượng sống Các biến chứng khác có thể gặp như: giảm vận động khớp vai, loạn cảm nách, ngực, vai

do tổn thương thần kinh khi nạo vét hạch triệt căn

KẾT LUẬN

Nghiên cứu kết quả xác định hạch gác, đã phát hiện tỷ lệ hạch gác 98,3%,

tỷ lệ hạch gác viêm HE 68,4%, hạch gác

di căn HE 31,6% BN không vét hạch, sau mổ tiết ít dịch, thời gian đặt dẫn lưu

hố nách ngắn, trung bình 2,5 ngày Qua theo dõi 6 tháng, không thấy phù chi, tái phát di căn hạch nách cùng bên Đây là một kỹ thuật có tính ứng dụng cao đối với UTV giai đoạn sớm, nhằm giảm biến chứng của việc vét hạch nách gây ra, cũng như mang lại cho BN chất lượng sống tốt hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Văn Thiệp, Trương Văn Trường, Huỳnh Hồng Hạnh và CS Sinh thiết hạch lính

gác trong carcinoma vú giai đoạn sớm 0 - I - II Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2010, phụ bản tập 14, số 4, tr.441-452

Trang 8

2 Lê Hồng Quang Ứng dụng kỹ thuật

hiện hình và sinh thiết hạch cửa trong đánh

giá tình trạng di căn hạch nách của BN UTV

Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Hà Nội 2012

3 Krag D, Weaver D, Ashikaga T et al

The sentinel lymph node in breast cancer: a

multicenter validation study N Engl J Med

1998, 339, pp.941-946

4 McMasters Kelly M, Sandra L Wong,

Robert C G Martin II, Celia Chao, Todd M

Tuttle Dermal injection of radioactive colloid

is superior to peritumoral injection for breast

cancer sentinel lymph node biopsy: Results of

a multiinstitutional study Ann Surg 2001,

May, 233 (5), pp.676-687

5 Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV

Axillary dissection vs no axillary dissection in

women with invasive breast cancer and sentinel

node metastasis: A randomized clinical trial

JAMA 2011, Vol 305, No 6, pp.569-575

6 Straver ME, Meijnen P, van Tienhoven

G et al Role of axillary clearance after a

tumor-positive sentinel node in the

administration of adjuvant therapy in e arly

breast cancer Journal of Clinical Oncology

2010, Vol 28, No 5, pp.731-737

8 Krag DN, Anderson SJ, Julian TB et al

Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the

NSABP B-32 randomised phase 3 trial The

Lancet Oncology 2010, Vol 11, pp.927-933

9 Choi SH, Barsky SH, Chang HR et al

Clinicopathologic analysis of sentinel lymph node mapping in early breast cancer The Breast Journal 2003, Vol 9, No 3, pp.153-162

10 Rodier JF, Routiot T, Mignotte H et al

Lymphatic mapping and sentinel biopsy of operable breast cancer World J Surg 2000,

24, pp.1220-1225; discussion, pp.1225-1226

11 Flett MM, Going JJ, Stanton PD, Cooke TG Sentinel node localization in

patients with breast cancer Br J Surg 1998,

85, pp.991-993

Ngày đăng: 20/01/2020, 01:05

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w