Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá vai trò của phương pháp xác định hạch gác bằng dược chất phóng xạ 99mTc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú (UTV) giai đoạn sớm (I, IIa).
Trang 1NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ X¹ 99mTc XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM (I, IIa)
V Kiên*
TÓM TẮT
Mục đích: đánh giá vai trò của phương pháp xác định hạch gác bằng dược chất phóng xạ
99mTc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú (UTV) giai đoạn sớm (I, IIa) Đối tượng và phương
pháp: mô tả tiến cứu Khảo sát 116 bệnh nhân (BN) UTV giai đoạn I, IIa được điều trị phẫu
thuật BN được tiêm dược chất phóng xạ 99mTc để tìm hạch gác Nghiên cứu thực hiện tại
Bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ tháng 1 - 2008 đến 2014 Kết quả: tỷ lệ phát hiện hạch gác
98,3% So sánh về chẩn đoán hạch gác bằng sinh thiết tức thì và nhuộm HE, mức độ phù hợp
viêm 98,8%, di căn 100% Kết quả sau hậu phẫu 7 ngày: thời gian rút dẫn lưu hố nách trung
bình ở BN không vét hạch nách là 2,5 ngày, của BN vét hạch nách là 6,9 ngày Theo dõi 6
tháng, BN hạch gác viêm không vét hạch nách: tỷ lệ hạch nách di căn sau điều trị 0%, phù bạch
huyết cánh tay bên phẫu thuật 0%, hạn chế vận động khớp vai 0% BN hạch gác di căn có vét
hạch nách: tỷ lệ phù bạch huyết tay 2,6%, hạn chế vận động khớp vai 2,6%, di căn hạch nách
sau điều trị 0% Kết luận: sử dụng đồng vị phóng xạ 99mTc là một phương pháp có tỷ lệ xác
định hạch gác cao, khách quan
* Từ khóa: Ung thư vú; Hạch gác; Dược chất phóng xạ 99mTc
Application Research on Using Radioactive 99mTc to Identify Sentinel
Nodes in Surgical Treatment of Early Stage Breast Cancer (I, IIA)
Summary
Objective: Assessing the role of sentinel node method by using radioactive 99mTc in surgical
treatment of early stage breast cancer (I, IIa) Methods: Prospective study The survey consists
of 116 patients with stages I, IIa breast cancer who received surgical treatment Patients will be
used the method of using radioactive 99mTc to identify sentinel nodes This study is
implemented in Hanoi Oncology Hospital from January 2008 to 2014 Results: The proportion of
detecting sentinel nodes by using radioactive was 98.3% In comparison of identifying sentinel
nodes by immediate biopsy and HE dyeing, the suitable level was 98% After 7 days operation:
patients without scraping lymph nodes have average time of withdrawing a drain was 2.5 days,
patients with scraping lymph nodes have average time of withdrawing a drain was 6.9 days
Following in 6 months, patients with phlogistic lymph nodes but without scraping have zero
percent of metastasis; proportion of lymph node edema in the surgical side was 0%, the
proportion of limitation of shoulder joint movement was 0% Patients with phlogistic lymph
nodes and with scraping has proportion of lymph node edema was 2.6%, the proportion of
limitation of shoulder joint movement was 2.6%, proportion of metastasis after treatment was 0%
* Bệnh viện Ung bướu Hà Nội
Người phản hồi (Corresponding): V Kiên (drvukienub@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 30/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/01/2015
Ngày bài báo được đăng: 04/05/2015
Trang 2Conclusion: Sentinel lymph node method by using radioactive 99mTc has high proportion of identifying lymph node and unbiased Patients with phlogistic lymph nodes but without scraping have short time of with a drain, patient will restore quickly After following in 12 months, patients with phlogistic lymph nodes but without scraping don’t have metastasis nodes in the same side, but side effects of scraping are dissapered
* Key words: Breast cancer; Sentinel lymph node; 99mTc
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội nghị Ung thư Vú Saint Galen
2003 [6] đã đồng thuận thông qua kỹ
thuật tiêm dược chất phóng xạ 99mTc,
chụp hình SPEC đánh giá trước mổ và sử
dụng gamma probe để phát hiện hạch
gác trong mổ Hạch gác được xác định
qua máy đo dựa vào độ tập trung cao
dược chất phóng xạ (điểm nóng phóng
xạ), hạch gác là điểm nóng phóng xạ
được lấy ra đo kiểm tra lại bên ngoài và
gửi sinh thiết hạch cắt lạnh tức thì Căn
cứ vào kết quả hạch gác để đề ra chỉ định
can thiệp đối với hạch nách: nếu hạch
gác di căn thì chỉ định vét hạch triệt căn,
nếu hạch gác chưa di căn, chỉ cắt tuyến
vú đơn thuần, không vét hạch nách
Nghiên cứu được mở rộng ra nhiều trung
tâm ung thư lớn trên thế giới với số lượng
BN lớn, thời gian theo dõi dài và được
các hội nghị đồng thuận vào năm 2011
Hội nghi Saint Galen (2013) [5] còn đồng
thuận thông qua: nếu là vi di căn mới,
gồm micrometastas (vi di căn hạch có
đường kính < 0,2 mm) và macrometastas
(0,2 < vi di căn hạch có đường kính < 2
mm) thì không cần vét hạch
Để nâng cao chất lượng chẩn đoán và
điều trị ngoại khoa đối với UTV giai đoạn
sớm, giảm thiểu biến chứng do phẫu
thuật vét hạch nách triệt căn gây ra, góp
phần nâng cao chất lượng sống cả về
chức năng và thẩm mỹ đối với BN UTV
giai đoạn sớm, chúng tôi nghiên cứu đề
tài này nhằm: Đánh giá vai trò của
phương pháp sinh thiết hạch gác bằng dược chất phóng xạ 99mTc trong phẫu thuật điều trị UTV giai đoạn sớm (I, IIa)
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
116 BN nữ, được chẩn đoán UTV giai đoạn sớm (I, IIa), điều trị tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 2008 - 2014
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN nữ được chẩn đoán xác định UTV bằng bộ ba kinh điển (khám lâm sàng, chụp X quang hoặc siêu âm tuyến
vú, xét nghiệm tế bào học) hoặc chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh qua sinh thiết kim (kim lớn hoặc súng sinh thiết)
- Tất cả BN được chẩn đoán giai đoạn UTV theo UICC (2002) với T1, T2, N0 và M0 tương ứng với giai đoạn I, IIa Những
BN khám lâm sàng có hạch nách cùng bên nhỏ mềm, siêu âm hạch nhỏ không phá vỡ vỏ, sẽ được chọc hút kim nhỏ đánh giá trước, nếu kết quả hạch chưa di căn ung thư cũng được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- UTV trong thời kỳ có thai hoặc đang cho con bú
- UTV nghi tiến triển thể viêm
- Có tiền sử phẫu thuật hoặc xạ trị vùng nách cùng bên ung thư
- Có tiền sử dị ứng với dược chất phóng xạ
Trang 3- Thể trạng yếu, tuổi > 80, mắc các
bệnh toàn thân nặng, tiên lượng tử vong
gần trong 1 - 2 năm
2 Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiến cứu Xử lý số liệu bằng
phần mềm SPSS 21.0
* Chất liệu và phương tiện nghiên cứu:
- Dược chất phóng xạ: 99mTc-sulfur
colloid size 15 - 5.000 nm Nguồn gốc:
Mỹ Đóng gói dưới dạng lọ
- Máy đo: Gamma probe
- Đầu dò gamma: Gama probe - Crystal
CXS - SG 03 (Đức)
- Máy chụp SPEC
Máy Gamma camera sử dụng collimator
năng lượng thấp, độ phân giải cao
* Quy trình xác định hạch gác:
- Ngày hôm trước phẫu thuật: vào
chiều ngày hôm trước phẫu thuật (trước
phẫu thuật 12 - 15 giờ):
- Tiêm dược chất phóng xạ: BN loại bỏ
áo, đồ trang sức trên eo
- Lựa chọn dược chất phóng xạ:
+ Thường dùng 99mTc-sulfur colloid kích thước 15 - 5.000 nm (Mỹ)
+ 99mTc-nanocolloid kích thước 5 -
100 nm (châu Âu)
+ 99mTc-antimon Trisulfur kích thước
3 - 30 nm (Canada, Autralia)
+ Thỏa thuận chung: các hạt có kích thước 100 - 200 nm di chuyển trong bạch huyết tốt và duy trì nồng độ tối ưu trong hạch gác
- Liều dùng:
+ 5 - 20 MBq pha trong 2 ml dung dịnh keo
+ Có thể tăng thêm 0,5 ml trong trường hợp tổn thương u ở sâu
- Vị trí tiêm:
+ Tiêm quanh u, cách rìa u khoảng 0,5 - 1 cm vào 4 vị trí
+ Có thể tiêm dưới da quầng vú với trường hợp u gần hạch nách
+ Mát xa tại vùng tiêm 5 - 10 phút
- Chụp lymphoscintygraphy:
+ Camera gamma trang bị năng lượng thấp độ phân giải cao Các cửa sổ năng lượng nên 15% (± 5%), tập trung trên 140 keV photopeak của 99mTc
+ Chụp trong 15 phút sau tiêm hoặc kéo dài 2 - 3 giờ đầu, có thể kéo dài đến
20 giờ
+ Xác định vị trí, số lượng hạch gác để tiên lượng trước phẫu thuật
+ Đánh dấu vị trí hạch gác trên da bằng bút ở BN nằm tư thế dang tay 90o
- Ngày phẫu thuật:
+ Chuyển BN lên phòng mổ vào buổi sáng, thường tiến hành mổ khoảng
12 - 16 giờ sau khi tiêm đồng vị phóng xạ
Trang 4+ Gây mê: rạch da vào cân hố nách,
việc lựa chọn đường rạch da có thể thuận
lợi hơn nhờ điểm đánh dấu vị trí hạch gác
ở ngoài da và kiểm tra lại bằng đầu dò
gamma trực tiếp trong mổ
- Phương pháp sử dụng đầu dò gamma:
+ Luồn và cố định đầu dò và dây cáp
trong túi ni lông dài, vô khuẩn dùng trong
phẫu thuật Bộ phận điều khiển (control
unit) đặt ở vị trí dễ quan sát, màn hình
hướng về phía phẫu thuật viên
+ Đo hoạt tính phóng xạ phông nền:
đo ở vùng hõm ức với tư thế của đầu dò
hướng vuông góc với mặt phẳng thân
người
+ Với những khối u ở 1/4 trên ngoài và
gần với hố nách, hạn chế hướng đầu dò
về phía tuyến vú để tránh nhiễu tín hiệu
từ vị trí tiêm
+ Đưa đầu dò tia gamma qua vết mổ
cân nách, hướng thẳng trực tiếp vào hố
nách, dò tìm điểm nóng hoạt tính phóng
xạ Ghi nhận số đo hoạt tính phóng xạ
của hạch gác Sau khi lấy bỏ hạch gác,
ghi lại số đo hoạt tính phóng xạ khi đo
bên ngoài cơ thể Đưa đầu dò theo các
hướng khác nhau trong hố nách để tìm
điểm nóng phóng xạ khác ngoài hạch gác
đã lấy, nếu còn sẽ lấy tiếp và hạch đó
cũng được coi là hạch gác
* Đánh giá kết quả xác định hạch gác:
- Số lượng và vị trí hạch gác: đếm số
lượng hạch gác, cho vào hộp bệnh phẩm
đề tên BN, sau đó gửi Khoa Giải phẫu
Bệnh
- Kỹ thuật sinh thiết cắt lạnh tức thì
hạch gác và kết quả:
+ Sau khi phát hiện hạch gác, phẫu thuật
viên lấy ra nguyên vẹn và đánh dấu riêng
từng hạch, gửi đến Khoa Giải phẫu Bệnh
+ Chuẩn bị bệnh phẩm: tại Khoa Giải phẫu Bệnh, các nhà giải phẫu bệnh loại
bỏ hết tổ chức mỡ xung quanh hạch, với hạch có kích thước ≤ 5 mm sẽ giữ nguyên, với hạch > 5 mm sẽ bổ đôi hạch theo trục chính, đưa vào làm lạnh với nhiệt độ -20oC - -30oC, sau đó cắt tự động bằng máy với độ dày lát cắt 1 mm để làm tiêu bản
+ Sinh thiết tức thì: bệnh phẩm hạch gác sau khi chuẩn bị đưa vào máy làm lạnh với nhiệt độ -20oC đến -30oC
(Microm HM525 UV Cryostat, Rankin
Biomedical Corporation, Hoa Kỳ) Khi đã đạt độ lạnh tối ưu để cố định, cắt và nhuộm HE bệnh phẩm đánh giá tình trạng
di căn Chú ý lát cắt đầu tiên phải trình bày được toàn bộ bề mặt cần đánh giá Phần bệnh phẩm đối xứng sẽ được chuyển nhuộm HE thường quy và hóa mô miễn dịch
+ Nhuộm HE thường quy: cố định bệnh phẩm bằng formalin trung tính trong
8 - 12 giờ, sau đó chuyển đúc khối nến và nhuộm HE thường quy theo quy trình chuẩn hiện hành
+ Tiến hành phẫu thuật vú bình thường theo kế hoạch
+ Khi có kết quả sinh thiết tức thì, tùy thuộc vào hạch có di căn ung thư hay không để có quyết định vét hạch hay không
- Vét hạch nách khi hạch gác sinh thiết tức thì có di căn:
+ Đối với hạch nách, chuyển nhuộm
HE thường quy để đánh giá tình trạng di căn, số lượng hạch di căn
+ Đối với khối u vú, nhuộm HE thường quy để đánh giá đặc điểm mô bệnh học
Trang 5KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Kết quả phát hiện hạch gác trong mổ
* Số hạch gác phát hiện trong mổ:
1 hạch: 53 BN (45,7%); 2 hạch: 44 BN (37,9%); 3 hạch: 17 BN (14,7%); không phát hiện được: 2 BN (1,7%) 114/116 BN đã phát hiện được hạch gác Tỷ lệ phát hiện 98,3% Số hạch gác trung bình phát hiện trong mổ 1,68 hạch (1 - 3 hạch)
2 So sánh kết quả xét nghiệm hạch gác viêm giữa sinh thiết tức thì với nhuộm HE
Bảng 1: Mức độ phù hợp trong phát hiện hạch viêm giữa sinh thiết tức thì với
nhuộm HE
SỐ LƯỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN
SINH THIẾT VIÊM
SỐ LƯỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN HE VIÊM
CỘNG
Tỷ lệ chẩn đoán đúng 85/86 BN (98,8%), 1 BN (1 hạch) (1,2%) sinh thiết tức thì dương tính giả
3 So sánh kết quả xét nghiệm hạch gác di căn giữa sinh thiết tức thì với nhuộm HE
Bảng 2: Mức độ phù hợp giữa sinh thiết tức thì với nhuộm HE phát hiện hạch di căn
SỐ LƯỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN
SINH THIẾT DI CĂN
SỐ LƯỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN HE DI CĂN
CỘNG
Tỷ lệ phù hợp 36/36 BN (100%)
Trang 64 Kết quả theo dõi dẫn lưu hố nách hậu phẫu của 2 nhóm vét hạch và không vét hạch
Bảng 3: Số ngày rút ống dẫn lưu hố nách
Không vét hạch nách
Có vét hạch nách
Ngày rút dẫn lưu trung bình cho BN không vét hạch 2,5; với BN có vét hạch là 6,9 ngày
5 Kết quả theo dõi di căn hạch nách sau điều trị 6 tháng
Bảng 4: Theo dõi di căn hạch nách sau 6 tháng điều trị
TÌNH TRẠNG HẠCH NÁCH
SAU MỔ (6 tháng)
Sau 6 tháng, ở cả hai nhóm không có BN nào di căn hạch nách
6 Kết quả theo dõi biến chứng sau điều trị 6 tháng
Bảng 5: Biến chứng sau 6 tháng điều trị
BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ 6
THÁNG
Các biến chứng sau mổ chỉ xuất hiện ở nhóm vét hạch nách
Trang 7BÀN LUẬN
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 116
BN UTV từ giai đoạn I, IIa được phẫu
thuật BN được sử dụng phương pháp
tiêm dược chất phóng xạ 99mTc để tìm
hạch gác, sau đó căn cứ vào kết quả xét
nghiệm sinh thiết tức thì hạch gác bằng
cắt lạnh Nếu kết quả sinh thiết tức thì
hạch gác là di căn, vét hạch nách, nếu kết
quả sinh thiết tức thì hạch gác là hạch
viêm, không cần vét hạch nách
Việc sử dụng dược chất phóng xạ
99mTc xác định được 98,3% hạch gác
trong mổ là kết quả khá cao so với các
phương pháp khác như dùng các chất chỉ
thị màu, dùng máy Gamma probe đo
điểm nóng phóng xạ để xác định hạch
gác sẽ khách quan hơn [9, 10, 11] Thực
tế sau mổ, khi làm giải phẫu bệnh (nhuộm
HE) để xác định một cách chắc chắn,
nhóm BN UTV có di căn hạch nách thực
sự cần vét hạch là 36 BN (31,6%) Như
vậy, 78 BN (68,4%) sẽ phải vét hạch nếu
không ứng dụng kỹ thuật này BN không
vét hạch sẽ giảm khả năng gặp biến
chứng do vét hạch gây ra mà kết quả
điều trị không tăng Ngoài việc khắc phục
di chứng không hồi phục, phương pháp
này còn giúp theo dõi hậu phẫu nhẹ
nhàng Qua theo dõi hậu phẫu 7 ngày,
thời gian rút dẫn lưu hố nách sớm hơn ở
nhóm BN vét hạch nách, trung bình 2,5
ngày Trong đó: ngày 1: 1,3%; ngày 2:
44,2%; ngày 3: 54,5% Nhóm BN có vét
hạch nách, thời gian rút dẫn lưu dài hơn
trung bình 6,9 ngày
Theo kết quả nhiều nghiên cứu trên
thế giới, hạch nách di căn thường xuất
hiện trong năm đầu sau điều trị nếu
không được vét hạch di căn hoặc vét
hạch di căn không đầy đủ Qua theo dõi 6
tháng, chúng tôi thấy BN có kết quả nhuộm HE hạch gác viêm nên không vét hạch: 100% không phát hiện có hạch nách di căn bên không vét hạch, không phù bạch huyết tay, không giảm vận động
so với trước mổ Nhóm BN có vét hạch nách, các biến chứng sau mổ như: tổn thương thần kinh cảm giác 23,1%, phù bạch huyết cánh tay 2,6%, tổn thương thần kinh vận động 2,6%
Như vậy, 68,4% BN không phải vét hạch nách, tránh được biến chứng do vét hạch gây nên Các biến chứng không khắc phục được gồm phù bạch mạch gây
to cánh tay, đau hạn chế vận động ảnh hưởng đến chất lượng sống Các biến chứng khác có thể gặp như: giảm vận động khớp vai, loạn cảm nách, ngực, vai
do tổn thương thần kinh khi nạo vét hạch triệt căn
KẾT LUẬN
Nghiên cứu kết quả xác định hạch gác, đã phát hiện tỷ lệ hạch gác 98,3%,
tỷ lệ hạch gác viêm HE 68,4%, hạch gác
di căn HE 31,6% BN không vét hạch, sau mổ tiết ít dịch, thời gian đặt dẫn lưu
hố nách ngắn, trung bình 2,5 ngày Qua theo dõi 6 tháng, không thấy phù chi, tái phát di căn hạch nách cùng bên Đây là một kỹ thuật có tính ứng dụng cao đối với UTV giai đoạn sớm, nhằm giảm biến chứng của việc vét hạch nách gây ra, cũng như mang lại cho BN chất lượng sống tốt hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Văn Thiệp, Trương Văn Trường, Huỳnh Hồng Hạnh và CS Sinh thiết hạch lính
gác trong carcinoma vú giai đoạn sớm 0 - I - II Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2010, phụ bản tập 14, số 4, tr.441-452
Trang 82 Lê Hồng Quang Ứng dụng kỹ thuật
hiện hình và sinh thiết hạch cửa trong đánh
giá tình trạng di căn hạch nách của BN UTV
Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Hà Nội 2012
3 Krag D, Weaver D, Ashikaga T et al
The sentinel lymph node in breast cancer: a
multicenter validation study N Engl J Med
1998, 339, pp.941-946
4 McMasters Kelly M, Sandra L Wong,
Robert C G Martin II, Celia Chao, Todd M
Tuttle Dermal injection of radioactive colloid
is superior to peritumoral injection for breast
cancer sentinel lymph node biopsy: Results of
a multiinstitutional study Ann Surg 2001,
May, 233 (5), pp.676-687
5 Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV
Axillary dissection vs no axillary dissection in
women with invasive breast cancer and sentinel
node metastasis: A randomized clinical trial
JAMA 2011, Vol 305, No 6, pp.569-575
6 Straver ME, Meijnen P, van Tienhoven
G et al Role of axillary clearance after a
tumor-positive sentinel node in the
administration of adjuvant therapy in e arly
breast cancer Journal of Clinical Oncology
2010, Vol 28, No 5, pp.731-737
8 Krag DN, Anderson SJ, Julian TB et al
Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the
NSABP B-32 randomised phase 3 trial The
Lancet Oncology 2010, Vol 11, pp.927-933
9 Choi SH, Barsky SH, Chang HR et al
Clinicopathologic analysis of sentinel lymph node mapping in early breast cancer The Breast Journal 2003, Vol 9, No 3, pp.153-162
10 Rodier JF, Routiot T, Mignotte H et al
Lymphatic mapping and sentinel biopsy of operable breast cancer World J Surg 2000,
24, pp.1220-1225; discussion, pp.1225-1226
11 Flett MM, Going JJ, Stanton PD, Cooke TG Sentinel node localization in
patients with breast cancer Br J Surg 1998,
85, pp.991-993