Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá vai trò của phương pháp xác định hạch gác bằng dược chất phóng xạ 99mTc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú (UTV) giai đoạn sớm (I, IIa).
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG DƢỢC CHẤT PHĨNG XẠ X¹ 99mTc XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM (I, IIa) V Kiên* TÓM TẮT Mục đích: đánh giá vai trò phƣơng pháp xác định hạch gác dƣợc chất phóng xạ 99mTc phẫu thuật điều trị ung thƣ vú (UTV) giai đoạn sớm (I, IIa) Đối tượng phương pháp: mô tả tiến cứu Khảo sát 116 bệnh nhân (BN) UTV giai đoạn I, IIa đƣợc điều trị phẫu thuật BN đƣợc tiêm dƣợc chất phóng xạ 99mTc để tìm hạch gác Nghiên cứu thực Bệnh viện Ung bƣớu Hà Nội từ tháng - 2008 đến 2014 Kết quả: tỷ lệ phát hạch gác 98,3% So sánh chẩn đốn hạch gác sinh thiết tức nhuộm HE, mức độ phù hợp viêm 98,8%, di 100% Kết sau hậu phẫu ngày: thời gian rút dẫn lƣu hố nách trung bình BN không vét hạch nách 2,5 ngày, BN vét hạch nách 6,9 ngày Theo dõi tháng, BN hạch gác viêm không vét hạch nách: tỷ lệ hạch nách di sau điều trị 0%, phù bạch huyết cánh tay bên phẫu thuật 0%, hạn chế vận động khớp vai 0% BN hạch gác di có vét hạch nách: tỷ lệ phù bạch huyết tay 2,6%, hạn chế vận động khớp vai 2,6%, di hạch nách sau điều trị 0% Kết luận: sử dụng đồng vị phóng xạ 99mTc phƣơng pháp có tỷ lệ xác định hạch gác cao, khách quan * Từ khóa: Ung thƣ vú; Hạch gác; Dƣợc chất phóng xạ 99mTc Application Research on Using Radioactive 99mTc to Identify Sentinel Nodes in Surgical Treatment of Early Stage Breast Cancer (I, IIA) Summary Objective: Assessing the role of sentinel node method by using radioactive 99mTc in surgical treatment of early stage breast cancer (I, IIa) Methods: Prospective study The survey consists of 116 patients with stages I, IIa breast cancer who received surgical treatment Patients will be used the method of using radioactive 99mTc to identify sentinel nodes This study is implemented in Hanoi Oncology Hospital from January 2008 to 2014 Results: The proportion of detecting sentinel nodes by using radioactive was 98.3% In comparison of identifying sentinel nodes by immediate biopsy and HE dyeing, the suitable level was 98% After days operation: patients without scraping lymph nodes have average time of withdrawing a drain was 2.5 days, patients with scraping lymph nodes have average time of withdrawing a drain was 6.9 days Following in months, patients with phlogistic lymph nodes but without scraping have zero percent of metastasis; proportion of lymph node edema in the surgical side was 0%, the proportion of limitation of shoulder joint movement was 0% Patients with phlogistic lymph nodes and with scraping has proportion of lymph node edema was 2.6%, the proportion of limitation of shoulder joint movement was 2.6%, proportion of metastasis after treatment was 0% * Bệnh viện Ung bướu Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): V Kiên (drvukienub@yahoo.com) Ngày nhận bài: 30/12/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/01/2015 Ngày báo đăng: 04/05/2015 129 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 Conclusion: Sentinel lymph node method by using radioactive 99mTc has high proportion of identifying lymph node and unbiased Patients with phlogistic lymph nodes but without scraping have short time of with a drain, patient will restore quickly After following in 12 months, patients with phlogistic lymph nodes but without scraping don’t have metastasis nodes in the same side, but side effects of scraping are dissapered * Key words: Breast cancer; Sentinel lymph node; 99mTc ĐẶT VẤN ĐỀ Hội nghị Ung thƣ Vú Saint Galen 2003 [6] đồng thuận thông qua kỹ thuật tiêm dƣợc chất phóng xạ 99mTc, chụp hình SPEC đánh giá trƣớc mổ sử dụng gamma probe để phát hạch gác mổ Hạch gác đƣợc xác định qua máy đo dựa vào độ tập trung cao dƣợc chất phóng xạ (điểm nóng phóng xạ), hạch gác điểm nóng phóng xạ đƣợc lấy đo kiểm tra lại bên gửi sinh thiết hạch cắt lạnh tức Căn vào kết hạch gác để đề định can thiệp hạch nách: hạch gác di định vét hạch triệt căn, hạch gác chƣa di căn, cắt tuyến vú đơn thuần, không vét hạch nách Nghiên cứu đƣợc mở rộng nhiều trung tâm ung thƣ lớn giới với số lƣợng BN lớn, thời gian theo dõi dài đƣợc hội nghị đồng thuận vào năm 2011 Hội nghi Saint Galen (2013) [5] đồng thuận thông qua: vi di mới, gồm micrometastas (vi di hạch có đƣờng kính < 0,2 mm) macrometastas (0,2 < vi di hạch có đƣờng kính < mm) khơng cần vét hạch Để nâng cao chất lƣợng chẩn đoán điều trị ngoại khoa UTV giai đoạn sớm, giảm thiểu biến chứng phẫu thuật vét hạch nách triệt gây ra, góp phần nâng cao chất lƣợng sống chức thẩm mỹ BN UTV giai đoạn sớm, nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh giá vai trò 130 phương pháp sinh thiết hạch gác dược chất phóng xạ 99mTc phẫu thuật điều trị UTV giai đoạn sớm (I, IIa) ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 116 BN nữ, đƣợc chẩn đoán UTV giai đoạn sớm (I, IIa), điều trị Bệnh viện Ung bƣớu Hà Nội từ 2008 - 2014 * Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN nữ đƣợc chẩn đoán xác định UTV ba kinh điển (khám lâm sàng, chụp X quang siêu âm tuyến vú, xét nghiệm tế bào học) chẩn đoán giải phẫu bệnh qua sinh thiết kim (kim lớn súng sinh thiết) - Tất BN đƣợc chẩn đoán giai đoạn UTV theo UICC (2002) với T1, T2, N0 M0 tƣơng ứng với giai đoạn I, IIa Những BN khám lâm sàng có hạch nách bên nhỏ mềm, siêu âm hạch nhỏ không phá vỡ vỏ, đƣợc chọc hút kim nhỏ đánh giá trƣớc, kết hạch chƣa di ung thƣ đƣợc lựa chọn vào nhóm nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: - UTV thời kỳ có thai cho bú - UTV nghi tiến triển thể viêm - Có tiền sử phẫu thuật xạ trị vùng nách bên ung thƣ - Có tiền sử dị ứng với dƣợc chất phóng xạ TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 - Thể trạng yếu, tuổi > 80, mắc bệnh toàn thân nặng, tiên lƣợng tử vong gần - năm Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu Xử lý số liệu phần mềm SPSS 21.0 * Chất liệu phương tiện nghiên cứu: - Dƣợc chất phóng xạ: 99mTc-sulfur colloid size 15 - 5.000 nm Nguồn gốc: Mỹ Đóng gói dƣới dạng lọ - Máy đo: Gamma probe - Đầu dò gamma: Gama probe - Crystal CXS - SG 03 (Đức) - Máy chụp SPEC Máy Gamma camera sử dụng collimator lƣợng thấp, độ phân giải cao * Quy trình xác định hạch gác: - Ngày hôm trƣớc phẫu thuật: vào chiều ngày hôm trƣớc phẫu thuật (trƣớc phẫu thuật 12 - 15 giờ): - Tiêm dƣợc chất phóng xạ: BN loại bỏ áo, đồ trang sức eo - Lựa chọn dƣợc chất phóng xạ: + Thƣờng dùng 99mTc-sulfur colloid kích thƣớc 15 - 5.000 nm (Mỹ) + 99mTc-nanocolloid kích thƣớc 100 nm (châu Âu) + 99mTc-antimon Trisulfur kích thƣớc - 30 nm (Canada, Autralia) + Thỏa thuận chung: hạt có kích thƣớc 100 - 200 nm di chuyển bạch huyết tốt trì nồng độ tối ƣu hạch gác - Liều dùng: + - 20 MBq pha ml dung dịnh keo + Có thể tăng thêm 0,5 ml trƣờng hợp tổn thƣơng u sâu - Vị trí tiêm: + Tiêm quanh u, cách rìa u khoảng 0,5 - cm vào vị trí + Có thể tiêm dƣới da quầng vú với trƣờng hợp u gần hạch nách + Mát xa vùng tiêm - 10 phút - Chụp lymphoscintygraphy: + Camera gamma trang bị lƣợng thấp độ phân giải cao Các cửa sổ lƣợng nên 15% (± 5%), tập trung 140 keV photopeak 99mTc + Chụp 15 phút sau tiêm kéo dài - đầu, kéo dài đến 20 + Xác định vị trí, số lƣợng hạch gác để tiên lƣợng trƣớc phẫu thuật + Đánh dấu vị trí hạch gác da bút BN nằm tƣ dang tay 90o - Ngày phẫu thuật: + Chuyển BN lên phòng mổ vào buổi sáng, thƣờng tiến hành mổ khoảng 12 - 16 sau tiêm đồng vị phóng xạ 131 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 + Gây mê: rạch da vào cân hố nách, việc lựa chọn đƣờng rạch da thuận lợi nhờ điểm đánh dấu vị trí hạch gác ngồi da kiểm tra lại đầu dò gamma trực tiếp mổ - Phƣơng pháp sử dụng đầu dò gamma: + Luồn cố định đầu dò dây cáp túi ni lông dài, vô khuẩn dùng phẫu thuật Bộ phận điều khiển (control unit) đặt vị trí dễ quan sát, hình hƣớng phía phẫu thuật viên + Đo hoạt tính phóng xạ phơng nền: đo vùng hõm ức với tƣ đầu dò hƣớng vng góc với mặt phẳng thân ngƣời + Với khối u 1/4 gần với hố nách, hạn chế hƣớng đầu dò phía tuyến vú để tránh nhiễu tín hiệu từ vị trí tiêm + Đƣa đầu dò tia gamma qua vết mổ cân nách, hƣớng thẳng trực tiếp vào hố nách, dò tìm điểm nóng hoạt tính phóng xạ Ghi nhận số đo hoạt tính phóng xạ hạch gác Sau lấy bỏ hạch gác, ghi lại số đo hoạt tính phóng xạ đo bên ngồi thể Đƣa đầu dò theo hƣớng khác hố nách để tìm điểm nóng phóng xạ khác ngồi hạch gác lấy, lấy tiếp hạch đƣợc coi hạch gác * Đánh giá kết xác định hạch gác: - Số lƣợng vị trí hạch gác: đếm số lƣợng hạch gác, cho vào hộp bệnh phẩm đề tên BN, sau gửi Khoa Giải phẫu Bệnh - Kỹ thuật sinh thiết cắt lạnh tức hạch gác kết quả: + Sau phát hạch gác, phẫu thuật viên lấy nguyên vẹn đánh dấu riêng hạch, gửi đến Khoa Giải phẫu Bệnh 132 + Chuẩn bị bệnh phẩm: Khoa Giải phẫu Bệnh, nhà giải phẫu bệnh loại bỏ hết tổ chức mỡ xung quanh hạch, với hạch có kích thƣớc ≤ mm giữ nguyên, với hạch > mm bổ đơi hạch theo trục chính, đƣa vào làm lạnh với nhiệt độ -20oC - -30oC, sau cắt tự động máy với độ dày lát cắt mm để làm tiêu + Sinh thiết tức thì: bệnh phẩm hạch gác sau chuẩn bị đƣa vào máy làm lạnh với nhiệt độ -20oC đến -30oC (Microm HM525 UV Cryostat, Rankin Biomedical Corporation, Hoa Kỳ) Khi đạt độ lạnh tối ƣu để cố định, cắt nhuộm HE bệnh phẩm đánh giá tình trạng di Chú ý lát cắt phải trình bày đƣợc toàn bề mặt cần đánh giá Phần bệnh phẩm đối xứng đƣợc chuyển nhuộm HE thƣờng quy hóa mơ miễn dịch + Nhuộm HE thƣờng quy: cố định bệnh phẩm formalin trung tính - 12 giờ, sau chuyển đúc khối nến nhuộm HE thƣờng quy theo quy trình chuẩn hành + Tiến hành phẫu thuật vú bình thƣờng theo kế hoạch + Khi có kết sinh thiết tức thì, tùy thuộc vào hạch có di ung thƣ hay khơng để có định vét hạch hay khơng - Vét hạch nách hạch gác sinh thiết tức có di căn: + Đối với hạch nách, chuyển nhuộm HE thƣờng quy để đánh giá tình trạng di căn, số lƣợng hạch di + Đối với khối u vú, nhuộm HE thƣờng quy để đánh giá đặc điểm mơ bệnh học TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết phát hạch gác mổ * Số hạch gác phát mổ: hạch: 53 BN (45,7%); hạch: 44 BN (37,9%); hạch: 17 BN (14,7%); không phát đƣợc: BN (1,7%) 114/116 BN phát đƣợc hạch gác Tỷ lệ phát 98,3% Số hạch gác trung bình phát mổ 1,68 hạch (1 - hạch) So sánh kết xét nghiệm hạch gác viêm sinh thiết tức với nhuộm HE Bảng 1: Mức độ phù hợp phát hạch viêm sinh thiết tức với nhuộm HE SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN HE VIÊM SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN SINH THIẾT VIÊM CỘNG (2,4%) 0 1 41 (97,6%) 0 41 31 (100,0%) 31 0 13 (100,0%) 13 Nghi ngờ ung thƣ Tỷ lệ chẩn đoán 85/86 BN (98,8%), BN (1 hạch) (1,2%) sinh thiết tức dƣơng tính giả So sánh kết xét nghiệm hạch gác di sinh thiết tức với nhuộm HE Bảng 2: Mức độ phù hợp sinh thiết tức với nhuộm HE phát hạch di SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN SINH THIẾT DI CĂN SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN HE DI CĂN CỘNG 24 0 24 11 11 0 1 Cộng 24 11 36 Tỷ lệ phù hợp 36/36 BN (100%) 133 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 Kết theo dõi dẫn lƣu hố nách hậu phẫu nhóm vét hạch không vét hạch Bảng 3: Số ngày rút ống dẫn lƣu hố nách NGÀY RÚT DẪN LƢU HỐ NÁCH n TỶ LỆ % TỶ LỆ (%) CHUNG 1 1,3 0,9 34 44,2 29,3 42 54,5 36,2 Cộng 77 100,0 66,4 Không vét hạch nách Trung bình (X ± SD) 2,5 ± 0,5 (1 - 3) 17,9 6,0 28 71,8 24,1 10,3 3,4 Cộng 39 100,0 33,6 Có vét hạch nách Trung bình (X ± SD) Cộng 6,9 ± 0,5 (6 - 8) 116 100,0 100,0 Ngày rút dẫn lƣu trung bình cho BN khơng vét hạch 2,5; với BN có vét hạch 6,9 ngày Kết theo dõi di hạch nách sau điều trị tháng Bảng 4: Theo dõi di hạch nách sau tháng điều trị TÌNH TRẠNG HẠCH NÁCH SAU MỔ (6 tháng) NHĨM CĨ VÉT HẠCH NHĨM KHƠNG VÉT HẠCH n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Di 0% 0% Không di 39 100% 77 100% Tổng 39 77 Sau tháng, hai nhóm khơng có BN di hạch nách Kết theo dõi biến chứng sau điều trị tháng Bảng 5: Biến chứng sau tháng điều trị BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ THÁNG NHÓM CÓ VÉT HẠCH NHÓM KHÔNG VÉT HẠCH n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Tổn thƣơng thần kinh cảm giác 23,1% 0% Phù bạch huyết cánh tay 2,6% 0% Tổn thƣơng thần kinh vận động 2,6% 0% Tổng 39 Các biến chứng sau mổ xuất nhóm vét hạch nách 134 77 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 BÀN LUẬN Chúng tiến hành nghiên cứu 116 BN UTV từ giai đoạn I, IIa đƣợc phẫu thuật BN đƣợc sử dụng phƣơng pháp tiêm dƣợc chất phóng xạ 99mTc để tìm hạch gác, sau vào kết xét nghiệm sinh thiết tức hạch gác cắt lạnh Nếu kết sinh thiết tức hạch gác di căn, vét hạch nách, kết sinh thiết tức hạch gác hạch viêm, khơng cần vét hạch nách Việc sử dụng dƣợc chất phóng xạ 99mTc xác định đƣợc 98,3% hạch gác mổ kết cao so với phƣơng pháp khác nhƣ dùng chất thị màu, dùng máy Gamma probe đo điểm nóng phóng xạ để xác định hạch gác khách quan [9, 10, 11] Thực tế sau mổ, làm giải phẫu bệnh (nhuộm HE) để xác định cách chắn, nhóm BN UTV có di hạch nách thực cần vét hạch 36 BN (31,6%) Nhƣ vậy, 78 BN (68,4%) phải vét hạch không ứng dụng kỹ thuật BN không vét hạch giảm khả gặp biến chứng vét hạch gây mà kết điều trị không tăng Ngồi việc khắc phục di chứng khơng hồi phục, phƣơng pháp giúp theo dõi hậu phẫu nhẹ nhàng Qua theo dõi hậu phẫu ngày, thời gian rút dẫn lƣu hố nách sớm nhóm BN vét hạch nách, trung bình 2,5 ngày Trong đó: ngày 1: 1,3%; ngày 2: 44,2%; ngày 3: 54,5% Nhóm BN có vét hạch nách, thời gian rút dẫn lƣu dài trung bình 6,9 ngày Theo kết nhiều nghiên cứu giới, hạch nách di thƣờng xuất năm đầu sau điều trị không đƣợc vét hạch di vét hạch di không đầy đủ Qua theo dõi tháng, thấy BN có kết nhuộm HE hạch gác viêm nên khơng vét hạch: 100% khơng phát có hạch nách di bên không vét hạch, không phù bạch huyết tay, khơng giảm vận động so với trƣớc mổ Nhóm BN có vét hạch nách, biến chứng sau mổ nhƣ: tổn thƣơng thần kinh cảm giác 23,1%, phù bạch huyết cánh tay 2,6%, tổn thƣơng thần kinh vận động 2,6% Nhƣ vậy, 68,4% BN vét hạch nách, tránh đƣợc biến chứng vét hạch gây nên Các biến chứng không khắc phục đƣợc gồm phù bạch mạch gây to cánh tay, đau hạn chế vận động ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống Các biến chứng khác gặp nhƣ: giảm vận động khớp vai, loạn cảm nách, ngực, vai tổn thƣơng thần kinh nạo vét hạch triệt KẾT LUẬN Nghiên cứu kết xác định hạch gác, phát tỷ lệ hạch gác 98,3%, tỷ lệ hạch gác viêm HE 68,4%, hạch gác di HE 31,6% BN không vét hạch, sau mổ tiết dịch, thời gian đặt dẫn lƣu hố nách ngắn, trung bình 2,5 ngày Qua theo dõi tháng, không thấy phù chi, tái phát di hạch nách bên Đây kỹ thuật có tính ứng dụng cao UTV giai đoạn sớm, nhằm giảm biến chứng việc vét hạch nách gây ra, nhƣ mang lại cho BN chất lƣợng sống tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Văn Thiệp, Trương Văn Trường, Huỳnh Hồng Hạnh CS Sinh thiết hạch lính gác carcinoma vú giai đoạn sớm - I - II Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2010, phụ tập 14, số 4, tr.441-452 135 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 Lê Hồng Quang Ứng dụng kỹ thuật hình sinh thiết hạch cửa đánh giá tình trạng di hạch nách BN UTV Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Hà Nội 2012 Krag D, Weaver D, Ashikaga T et al The sentinel lymph node in breast cancer: a multicenter validation study N Engl J Med 1998, 339, pp.941-946 McMasters Kelly M, Sandra L Wong, Robert C G Martin II, Celia Chao, Todd M Tuttle Dermal injection of radioactive colloid is superior to peritumoral injection for breast cancer sentinel lymph node biopsy: Results of a multiinstitutional study Ann Surg 2001, May, 233 (5), pp.676-687 Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial JAMA 2011, Vol 305, No 6, pp.569-575 Straver ME, Meijnen P, van Tienhoven G et al Role of axillary clearance after a tumor-positive sentinel node in the 136 administration of adjuvant therapy in early breast cancer Journal of Clinical Oncology 2010, Vol 28, No 5, pp.731-737 Krag DN, Anderson SJ, Julian TB et al Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase trial The Lancet Oncology 2010, Vol 11, pp.927-933 Choi SH, Barsky SH, Chang HR et al Clinicopathologic analysis of sentinel lymph node mapping in early breast cancer The Breast Journal 2003, Vol 9, No 3, pp.153-162 10 Rodier JF, Routiot T, Mignotte H et al Lymphatic mapping and sentinel biopsy of operable breast cancer World J Surg 2000, 24, pp.1220-1225; discussion, pp.1225-1226 11 Flett MM, Going JJ, Stanton PD, Cooke TG Sentinel node localization in patients with breast cancer Br J Surg 1998, 85, pp.991-993 ... dược chất phóng xạ 99mTc phẫu thuật điều trị UTV giai đoạn sớm (I, IIa) ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 116 BN nữ, đƣợc chẩn đoán UTV giai đoạn sớm (I, IIa), điều trị Bệnh... kết hạch gác để đề định can thiệp hạch nách: hạch gác di định vét hạch triệt căn, hạch gác chƣa di căn, cắt tuyến vú đơn thuần, không vét hạch nách Nghiên cứu đƣợc mở rộng nhiều trung tâm ung. .. hạch nách Việc sử dụng dƣợc chất phóng xạ 99mTc xác định đƣợc 98,3% hạch gác mổ kết cao so với phƣơng pháp khác nhƣ dùng chất thị màu, dùng máy Gamma probe đo điểm nóng phóng xạ để xác định hạch