Bài viết mô tả một trường hợp ung thư vú điều trị bảo tồn được xạ trị bằng máy xạ trị trong suất liều cao tại Bệnh viện 175.
TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 TRƯỜNG HỢP XẠ TRỊ BẢO TỒN UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM BẰNG MÁY XẠ TRỊ TRONG SUẤT LIỀU CAO Phan Thế Nhật1, Đào Tiến Mạnh1, Hồ Ngọc Tồn1, Trần Minh Nghĩa1, Vũ Đức Trung2 TĨM TẮT Liệu pháp bảo tồn vú, bao gồm phẫu thuật lấy bướu xạ trị toàn tuyến vú điều trị tiêu chuẩn cho trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm Tuy nhiên, việc xạ trị kéo dài ảnh hưởng nhiều đến sống người bệnh Nhiều năm qua, xạ trị với thời gian điều trị ngắn hơn, kết tái phát chỗ, tỉ lệ sống cịn kết thẩm mỹ khơng thua xạ trị toàn vú, lựa chọn thích hợp Bài mơ tả trường hợp ung thư vú điều trị bảo tồn xạ trị máy xạ trị suất liều cao Bệnh viện 175 Từ khóa: điều trị vú bảo tồn, xạ trị suất liều cao (HDR), xạ trị toàn vú (WBRT) RADIATION THERAPY FOR CONSERVATION OF EARLY STAGE BREAST CANCER BY MACHINE HIGH DOSE RATE IN RADIATION THERAPY ABSTRACT Breast - conserving therapy (BCT) which refers to breast conserving surgery (BCS), followed by whole-breast radiation therapy (WBRT) is a standard approach to early breast cancer However, the long time of WBRT has affected negatively on the quality of life Many trials and meta-analyses showed that efficacy of high-dose rate (HDR) brachytherapy is equivalent to WBRT in local recurrence, survival and cosmetic results Moreover, HDR brachytherapy takes shorter treatment course than WBRT This article describes a breast-conserving case with HDR brachytherapy at 175 Military Hospital Key words: Breast-conserving therapy, high-dose rate (HDR) brachytherapy, whole-breast radiation therapy (WBRT) (1) (2) Bệnh viện Quân y 175 Sư đoàn Người phản hồi (Corresponding): Phan Thế Nhật (phan.the.nhat.bsub@gmai.com) Ngày nhận bài: 02/5/2015; Ngày phản biện đánh giá: 18/5/2015 55 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong ba thập kỷ qua, việc điều trị bảo tồn vú cách phẫu thuật lấy bướu kết hợp với xạ trị trở thành phương cách điều trị cho trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm Tuy vậy, bất lợi việc điều trị xạ kéo dài từ 3- tuần có biến chứng xạ gây tổn thương cho vùng lân cận tim, phổi vú bên Với phát triển khoa học cơng nghệ máy tính, để tăng tối đa liều xạ vùng bướu giảm tối thiểu liều xạ mô lành lân cận ta thực phương pháp xạ trị áp sát (xạ trị trong) TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 59 tuổi, nhập bệnh viện Pháp – Việt bướu vú (P) Bản thân khơng mắc bệnh lý nội ngoại khoa khác Siêu âm: Vú phải : vị trí 12h, cách quầng vú 1cm, có cấu trúc echo kém, bờ đa cung, dạng cầu gai, có vài nốt vơi hóa trung tâm, tăng sinh mạch máu, kích thước # 19 x 16 mm hạch nách phải có kích thước 9x8mm, cịn rốn hạch Vú trái : vị trí : 2-3h, cách quầng vú 2cm, có cấu trúc echo kém, bờ đều, giới hạn rõ, kích thước : 8*7mm, khơng có tín hiệu Doppler 56 xa FNA: carcinôm tuyến vú Không phát di hạch di Bệnh nhân phẫu thuật cắt bướu vú (P) vào nạo hạch nách (P) ngày 5/10/2014 Giải phẫu bệnh sau mổ: Carcinôm ống tuyến vú, xâm nhập, dạng NOS, grad ER(++), PR (+++), HER2 (-), Ki67 (+) 30% pT: bướu 2,5 cm pN (-) 12/ 12 hạch Chẩn đoán sau mổ : K vú (P) pT2N0M0 Bệnh nhân chuyển đến Bệnh viện 175 để xạ trị áp sát mô vú (P)3,4 Gy x 10 phân liều Quy trình thực xạ trị Bước : Đặt áp Việc đặt ống dẫn nguồn thực phẫu thuật lấy bướu hay sau khâu vết mổ Bệnh nhân gây mê bác sĩ xạ trị đặt vào hàng ống dẫn nguồn (số lượng ống sử dụng tùy theo đánh giá thể tích bướu) Nguồn phóng xạ sau đưa vào theo ống TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 Bước : Mơ lập kế hoạch điều trị Trong ngày xạ trị đầu tiên, bệnh nhân chụp X quang để kỹ sư vật lý thực mô phỏng, lập kế hoạch điều trị tính tốn phân bố liều lượng xạ cách tối ưu nhất, sau kế hoạch điều trị bàn bạc thống với bác sĩ xạ trị Hình Đặt áp điêu trị ung thư vú Hình 2: Mơ lập kế hoạch điều trị Bước : Tiến hành xạ trị Các đầu ống dẫn nguồn đưa phía ngồi mặt da bệnh nhân nối với máy xạ trị trong qua dây dẫn nguồn đủ dài Nguồn phóng xạ từ máy theo đường dẫn vào vị trí xác vùng bướu theo chương trình mà hệ thống lập kế hoạch điều trị thiết lập, đảm bảo việc phân bố liều xạ y mơ hình xạ trị mơ trước Bước : nạp nguồn – tháo nguồn Sau lần xạ trị cuối cùng, bác sĩ xạ trị rút ống dẫn nguồn Các ống dễ dàng trượt không gây đau nhiều Vết thương đầu ống rút thường cần bôi thuốc mỡ kháng sinh lành sau vài ngày Kết Thủ thuật thực an toàn, bệnh nhân xuất viện, trước về, bệnh nhân hướng dẫn tỉ mỉ cách chăm sóc da hẹn để tái khám định kỳ hẹn thời gian cho phương án điều trị hỗ trợ Tái khám sau tháng : Toàn thân : bệnh nhân ổn định , sinh hoạt bình thường, KPS : 90 điểm Tại chỗ vú (P) : không ghi nhận tổn thương tái phát Các quan khác bình thường, bệnh nhân tiếp tục theo dõi định kỳ theo lịch hẹn BÀN LUẬN Trong nhiều thập kỉ qua, điều trị bảo tồn ung thư vú (phẫu thuật lấy bướu xạ trị toàn vú) trở thành xử trí tiêu chuẩn trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm Tuy nhiên, thời gian xạ trị quy ước kéo dài -6 tuần trở thành vấn đề đáng lưu tâm bệnh nhân lớn tuổi, 57 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 9/2015 phụ nữ lao động người cư trú xa trung tâm xạ trị Điều trở thành rào cản bệnh nhân thầy thuốc trước định lựa chọn bảo tồn vú Chứng ủng hộ mạnh mẽ cho việc xạ trị ung thư vú dựa nhiều nghiên cứu tiền cứu hồi cứu, cho thấy 44 – 86% tái phát chỗ gần bướu Tái phát vú mang bướu vị trí khác bướu chiếm – 4% Cập nhật nghiên cứu NSABP-06 xác định 75% tái phát chỗ gần bướu Tỉ lệ tái phát vị trí khác vú bên tương đương với ung thư nguyên phát thứ vú đối bên Dựa chứng này, xạ trị toàn vú bị “phê phán” điều trị “q tay” Xạ trị tồn vú, phần thể tích xạ bao gồm da vú, hạch nách nhóm thấp, phần thể tích phổi tim, gây nên độc tính khó tránh khỏi Lợi ích xạ trị giảm liều lên mô lành Với thể tích xạ nhỏ, liều xạ lên tim phổi giảm đáng kể, từ hạn chế tỉ lệ biến chứng xạ lên hai quan này.Giảm liều xạ đến tồn thể phần vú cịn lại mặt da bên ngồicịn đem lại kết thẩm mỹ ưu việt hẳn so với xạ trị Xạ trị tiếp cận với phần bướu – cm xung quanh.Sự giảm thể tích xạ trị cho phép định phân liều trị lớn (>2 Gy) rút ngắn tổng thời gian xạ trị mà không gây độc tính đáng kể, giảm khả tái phát đến mức thấpnhất Tổng thời gian điều trị giảm xuống cịn từ đến ngày thay đến tuần điều trị xạ ngoài.Việc điều trị ngắn ngày đảm bảo phương thức điều trị phối hợp chẳng hạn hóa trị (nếu cần thiết) không bị chậm trễ gây ảnh hưởng 58 đến kết điều trị chung Tại bệnh viện 175, áp dụng phác đồ xạ trị với 3,4 Gy x 10 phân liều Có nhiều kĩ thuật xạ trị trong: xạ trị mô kẽ đa catheter, xạ trị bóng, 3D CRT (conformal radiation therapy) xạ trị lúc mổ (IORT) Mỗi kĩ thuật xạ trị khác biệt mức độ xâm lấn, phân bố liều xạ, thời gian điều trị Từ lúc đời, có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu điều trị xạ trị toàn vú xạ trị cho thấy tỉ lệ tái phát chỗ sống cịn khơng bệnh, sống cịn tồn bộ, kết thẩm mỹ tương đương hai nhóm Bệnh nhân nên chọn lựa kĩ lưỡng cho hình thức xạ trị này, số định: Tuổi ≥ 45 ung thư vú xâm lấn, tuổi ≥ 50 carcinôm ống tuyến vú chỗ (DCIS) Ung thư vú xâm lấn hay ung thư ống tuyến vú chỗ Kích thước bướu khơng q 3cm Bờ phẫu thuật khơng cịn chứa tế bào ung thư Hạch lính gác âm tính khơng di hạch Tại quốc gia Âu – Mỹ, 15 năm qua, tỉ lệ bảo tồn vú giai đoạn sớm tăng dần kéo theo kỹ thuật xạ trị trongđược triển khai rộng rãi nhiều trung tâm xạ trị Hoa Kì nước Châu Âu Các nước Châu Á triển khai tiếp cận với công nghệ từ nhiều năm Tuy nhiên, việc sử dụng xạ trị bước đầu gặp trở ngoại thể tích tuyến vú phụ nữ châu Á nhỏ Chẳng hạn Nhật, với diện cắt cách bướu 2cm, nhiều trường hợp, khơng cịn mơ tuyến vú bên da vú ngực lớn, gây TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 khó khăn cho kỹ thuật xạ trị Hạn chế kỹ thuật phải lựa chọn bệnh nhân thật kỹ, định phụ thuộc máy móc, trang thiết bị Hiện tại, nhiều sở điều trị ung thư có máy xạ trị ngồi số sở có máy xạ trị suất liều cao Chi phí cho ống nguồn đặt mô cao Tuy nhiên rút ngắn thời gian điều trị giảm số phân liều điều trị phần làm giảm bới chi phí Tại nước ta, việc đầu tư thiết bị đòi hỏi tốn nhiều chi phí việc đào tạo chuyên gia lãnh vực thiếu, xạ trị bảo tồn vú máy xạ suất liều cao vấn đề mẻ Hy vọng vài năm tới, kỹ thuật sở xạ trị áp dụng rộng rãi, tạo bước phát triển lên ngang tầm với khu vực để người bệnh có hội thừa hưởng phương thức tốt điều trị bệnh ung thư TÀI LIỆU THAM KHẢO Aristei C, Tarducci R, Palumbo I (2009): Computed tomography for excision cavity localization and 3Dtreatmentplanning in partial breast irradiation with high-dose-rateinterstitial brachytherapy Radiother Oncol , 90:4347 Arthur DW, Winter K, Kuske RR, et la (2008), A Phase II trial of brachytherapy aloneafter lumpectomy for select breast cancer: tumor control and survivaloutcomes of RTOG 95-17 Int J Radiat Oncol Biol Phys, 72:467-473 Chen PY, Vicini FA, Benitez P, et la (2006): Long-term cosmetic results and toxicity after acceleratedpartial-breast irradiation: a method of radiation delivery by interstitialbrachytherapy for the treatment of early-stage breast carcinoma Cancer, 106:991-999 Guinot JL, Roldan S, Maronas M, Tortajada I, et la (2007),Breastconservative surgery withclose or positive margins: can the breast be preserved with high-doseratebrachytherapy boost? Int J Radiat Oncol Biol Phys ,68:1381-1387 Johansson B, Karlsson L, Liljegren G, Hardell L, Persliden J (2009), Pulsed dose ratebrachytherapy as the sole adjuvant radiotherapy after breast-conserving surgery of T1-T2 breast cancer: first long time results from a clinicalstudy Radiother Oncol, 90:30-35 59 ... BÀN LUẬN Trong nhiều thập kỉ qua, điều trị bảo tồn ung thư vú (phẫu thuật lấy bướu xạ trị tồn vú) trở thành xử trí tiêu chuẩn trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm Tuy nhiên, thời gian xạ trị quy... ĐỀ Trong ba thập kỷ qua, việc điều trị bảo tồn vú cách phẫu thuật lấy bướu kết hợp với xạ trị trở thành phương cách điều trị cho trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm Tuy vậy, bất lợi việc điều trị. .. thuật xạ trị Hạn chế kỹ thuật phải lựa chọn bệnh nhân thật kỹ, định phụ thuộc máy móc, trang thiết bị Hiện tại, nhiều sở điều trị ung thư có máy xạ trị ngồi số sở có máy xạ trị suất liều cao Chi