Nghiên cứu tác dụng của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật bướu giáp lan toả nhiễm độc
1 Đặt vấn đề Trong những thập kỷ gần đây, điện châm đợc xem là một trong những phơng pháp vô cảm trong phẫu thuật, là thành tựu của quá trình phát triển lâu dài của ngành châm cứu học. Kể từ ca phẫu thuật cắt amydal dới điều kiện điện châm tê đầu tiên ở Trung Quốc (1958) đến nay, việc ứng dụng điện châm tê diễn ra khá rộng rãi ở nhiều nớc. ở Việt Nam đã nghiên cứu ứng dụng điện châm tê cho trên 60 loại phẫu thuật khác nhau với gần 98.000 ca mổ Nguyễn Tài Thu, Hoàng Bảo Châu, Trần Thúy, Lê Thế Trung, Đỗ Công Huỳnh, Đặng Ngọc Hùng [2], [3], [34], [42], [56]. Với điện châm tê trong phẫu thuật bớu tuyến giáp nói chung thì từ 1971 đến nay nhóm nghiên cứu của Nguyễn Tài Thu, Lê Thế Trung, Đặng Ngọc Hùng đã chỉ đạo mổ hơn 8000 ca với kết quả tốt. Tuy nhiên việc nghiên cứu một cách đầy đủ, chi tiết đối với phẫu thuật bớu giáp lan tỏa nhiễm độc dới điều kiện điện châm tê là rất cần thiết [22], [23], [51]. Với bớu giáp lan tỏa nhiễm độc các phơng pháp vô cảm thờng dùng là gây mê nội khí quản hoặc gây tê đám rối cổ nông. Song dới điều kiện gây mê nội khí quản có thể gặp các tai biến nh: tổn thơng dây thần kinh quặt ngợc, phù nề thanh quản. Mặt khác phơng pháp gây tê đám rối cổ nông là một phơng pháp tuy đơn giản nhng không phải lúc nào cũng dùng đợc (đặc biệt những trờng hợp dị ứng với thuốc tê) [1], [23], [30], [48], [130]. Do đó việc nghiên cứu về tác dụng của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật bớu giáp lan tỏa nhiễm độc ngoài việc làm phong phú các phơng pháp vô cảm dùng trong phẫu thuật bớu tuyến giáp nhằm bổ xung cho những hạn chế của các phơng pháp khác (gây mê nội khí quản, gây tê đám rối cổ nông) nó còn là luận án đánh giá một cách đầy đủ về kỹ thuật chọn huyệt, kỹ thuật điện châm, thuốc hỗ trợ và biến đổi các chỉ số sinh lý, sinh hoá của cơ thể. Xuất phát từ đó tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. So sánh kết quả vô cảm giữa phơng pháp điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ với gây tê đám rối cổ nông. 2. Mô tả sự biến đổi một số chỉ số sinh học sau điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ. * ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài. - Ghi nhận vai trò của phơng pháp điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong việc nâng cao ngỡng đau tạo đợc mức vô cảm và ổn định các chỉ số sinh học giúp cho ngời bệnh trải qua cuộc mổ một cách dễ dàng. 2 - Đa ra đợc quy trình điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ làm phong phú thêm các phơng pháp vô cảm trong phẫu thuật bớu giáp lan tỏa nhiễm độc và có thể ứng dụng rộng rãi. * Cấu trúc của luận án: - 130 trang, 4 chơng. - 24 bảng, 16 hình, 7 biểu đồ, 2 đồ thị, 2 phụ lục - 128 tài liệu tham khảo: 56 tiếng việt, 72 tài liệu tiếng nớc ngoài gồm Anh, Pháp, Nga, Trung Quốc. Chơng 1 Tổng quan tài liệu Nghiên cứu và ứng dụng điện châm tê ở việt Nam. Từ những năm đầu của thập kỷ 70, điện châm tê đã đợc nhiều nhà khoa học Việt Nam nghiên cứu và áp dụng nh: Nguyễn Tài Thu, Hoàng Bảo Châu, Trần Thúy, Trơng Kim Du và Hoàng Đình Cầu, Lê Thế Trung, Đặng Ngọc Hùng Từ những năm 1971 Nguyễn Tài Thu và cộng sự [46], [47] đã nghiên cứu ứng dụng điện châm tê trong phẫu thuật vết thơng chiến tranh ở các bệnh viện quân và dân y. Cũng trong thời gian này Trơng Kim Du, Hoàng Đình Cầu đã điện châm tê trong phẫu thuật phổi và lồng ngực ở Viện chống Lao Trung ơng [theo 2]. Từ 1971 đến 1974 Hoàng Bảo Châu và cộng sự đã nghiên cứu điện châm tê trong phẫu thuật đầu mặt cổ với kết quả vô cảm 75-85% [3]. Từ 1975 đến 1985 Đoàn Bá Thả, Trơng Hữu Tố ở Viện quân y 103 đã điện châm tê cho các phẫu thuật vết thơng chiến tranh, cắt dạ dày, triệt sản. Trong những năm 1986 đến 1990 Nguyễn Tài Thu, Lê Thế Trung kết hợp với một số nhà khoa học nh Đoàn Bá Thả, Trơng Hữu Tố, Nguyễn Ngọc Mỹ, Đỗ Công Huỳnh, Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Đức Thiềng đã nghiên cứu trên 2.184 bệnh nhân với 16 loại phẫu thuật đạt kết quả tốt từ 72-98%, trong đó có điện châm tê trong mổ tuyến ức đợc thế giới đánh giá cao [22], [43], [53], [54]. Trong những năm 1990 1992, Viện quân y 108 đã tiến hành công trình nghiên cứu cấp Bộ quốc phòng về điện châm tê trong phẫu thuật vùng cổ. Từ 1990 đến nay rất nhiều các tác giả nghiên cứu điện châm tê trong các loại phẫu thuật khác nhau bên cạnh đó là các nghiên cứu điện châm tê trên thực nghiệm: Phạm Thị Xuân Vân (1990), Trơng Việt Bình (1993) nghiên cứu châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật sản khoa; Nghiêm Hữu Thành (1995) nghiên cứu châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật xoang sàng, Nguyễn Đức Thiềng (1996) nghiên cứu châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức để điều trị bệnh nhợc 3 cơ; Phạm Quang Minh (1997) nghiên cứu ứng dụng điện châm kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và tiểu thể cảnh; Nguyễn Bá Quang (2000) nghiên cứu điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật bớu tuyến giáp [2], [34], [39], [43]. Nh vậy trong hơn ba mơi năm qua nớc ta đã tiến hành điện châm tê cho trên 60 loại phẫu thuật [49]. Ngời có nhiều đóng góp trong lĩnh vực châm tê phẫu thuật ở nớc ta là Nguyễn Tài Thu. Bên cạnh những nghiên cứu về mặt lâm sàng, thực nghiệm tác giả đã viết những tài liệu, sách báo về chuyên đề châm tê trong phẫu thuật nh: Nghiên cứu châm tê để mổ (1973), Châm tê trong ngoại khoa chấn thơng (1984), Châm cứu Sau Đại học (1997), Châm tê trong phẫu thuật (2006). Với những công trình nghiên cứu điện châm tê trong phẫu thuật các tác giả Việt Nam đã góp phần đa phơng pháp này ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng một cách rộng rãi. Việc nghiên cứu một cách chi tiết đối với từng loại phẫu thuật ở mỗi bệnh nhân khác nhau là một công việc hết sức cần thiết (chọn phức hợp huyệt, các thuốc hỗ trợ, chế độ kích thích điện: tần số và cờng độ). Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu. * Cỡ mẫu đợc tính theo công thức: 2 2 )1( d xt n = Trong đó: t: Độ tin cậy 95% (t = 1,96) : Mức vô cảm đạt loại tốt trong các nghiên cứu trớc đó 80% d : Sai số 12%. 43 )12,0( 2,08,096,1 2 2 = xx n bệnh nhân (cho mỗi nhóm) Chọn mỗi nhóm 50 bệnh nhân * Tổng số đối tợng nghiên cứu là 100 đợc chẩn đoán là bớu giáp lan tỏa nhiễm độc (theo tiêu chuẩn mục 1.4.2.1) có chỉ định phẫu thuật (theo mục 1.4.3.3.) và đạt đợc tình trạng bình giáp, tinh thần bình thờng, hợp tác với nghiên cứu. - 50 bệnh nhân đợc phẫu thuật bớu giáp lan tỏa nhiễm độc dới điều kiện vô cảm bằng điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ (nhóm nghiên cứu). - 50 bệnh nhân đợc phẫu thuật bớu giáp lan tỏa nhiễm độc dới điều kiện gây tê đám rối cổ nông (nhóm đối chứng). 4 * Tiêu chuẩn loại trừ là: - < 16 tuổi - Bệnh nhân không hợp tác. - Phụ nữ có thai 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu và phơng tiện đánh giá. - Mức vô cảm trong phẫu thuật: đợc nghiên cứu theo tiêu chuẩn do các tác giả Việt Nam đề xuất (Nguyễn Tài Thu, Lê Thế Trung, Hoàng Bảo Châu, 1992) và thang điểm gây tê 4 độ của các nhà gây mê hồi sức chia ra 3 mức A, B, C. - Mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hoà oxy trong máu bệnh nhân đợc nghiên cứu bằng máy Datascope của Mỹ. - Ngỡng đau đợc xác định bằng thống kế (Analgesy-meter của Italia). - Hàm lợng -endorphin máu đợc xác định bằng kỹ thuật ELISA. - Hàm lợng Catecholamin và Acetylcholin trong máu đợc xác định theo phơng pháp của Smaznov và Khestin (1963). 2.2.2. Quy trình nghiên cứu nhóm điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ. - Các huyệt đợc chọn để châm: Hợp cốc, Nội quan, ế phong, Khuyết bồn, Thủy đột. - Kỹ thuật châm: + T thế bệnh nhân nằm ngửa. + châm tả, đạt đợc đắc khí. - Kỹ thuật kích thích điện: + Máy điện châm M 7 (Viện châm cứu Trung ơng sản xuất) + Mắc kim các cặp huyệt. + Dùng kênh tả, tần số lúc đầu 5Hz tăng dần và duy trì ở 50Hz, ở thì bóc tách, cầm máu giảm còn 20 30Hz. + Cờng độ kích thích tăng dần từ 0-150àA tuỳ từng huyệt và cảm giác của bệnh nhân. - Thuốc hỗ trợ: + Seduxen 0,2mg/kg thể trọng + Atropin Sunphat 0,05mg/kg thể trọng. + Nếu bệnh nhân đau nhiều trong phẫu thuật hoặc bớu tiên lợng khó cho thêm một liều Morphin 0,2mg/kg thể trọng, tiêm tĩnh mạch 5 2.2.3. Gây tê đám rối thần kinh cổ nông ở lô đối chứng (GTĐRCN). - Thuốc tê là Lidocain 1,5% liều 4 5mg/kg thể trọng. - Thuốc hỗ trợ: giống nh ở nhóm điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ. - Kỹ thuật gây tê [36]. 2.2.4. Kỹ thuật mổ: Cả 2 nhóm đều áp dụng phơng pháp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp [26]. 2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu. 2.4. Thu thập và xử lý số liệu Chơng trình Epi-Info 6.04; Các test thống kê sử dụng: khi bình phơng, ANOVA, t-student, Fisher-Exact. Chơng 3 Kết quả nghiên cứu 3.1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu: 3.1.1. Phân bố đối tợng nghiên cứu theo lứa tuổi: Bảng 3.1: Phân bố đối tợng nghiên cứu theo lứa tuổi. Lứa tuổi Nhóm 17-30 (1) 31-50 (2) 51 Chung n 32 16 2 50 Nhóm nghiên cứu (a) % 64 32 4 100 n 23 23 4 50 Nhóm đối chứng (b) % 46 46 8 100 p p a-b > 0,05 p a-b > 0,05 p a-b > 0,05 Nhận xét: ở nhóm nghiên cứu có độ tuổi từ 19 đến 62 tuổi trung bình là 31,04 10,12. ở nhóm đối chứng có độ tuổi từ 17-63, tuổi trung bình là 33,28 11,38. Có sự tơng đồng về nhóm tuổi ở nhóm nghiên cứu và đối chứng (p a-b > 0,05). 6 3.1.2. Phân bố đối tợng nghiên cứu theo giới tính Bảng 3.2: Phân bố đối tợng nghiên cứu theo giới tính Giới Nhóm Nam (1) Nữ (2) Tổng n 8 42 50 Nhóm nghiên cứu (a) % 16 84 100 n 11 39 50 Nhóm đối chứng (b) % 22 78 100 p p a-b > 0,05 p a-b > 0,05 Nhận xét: ở nhóm nghiên cứu bệnh nhân nữ giới chiếm 84%, nam giới chiếm 16%. ở nhóm đối chứng nữ chiếm 78%, nam chiếm 22%. Không có sự khác biệt về giới tính giữa 2 nhóm nghiên cứu và đối chứng (p>0,05). 3.1.3. Phân bố đối tợng nghiên cứu theo độ lớn của bớu tuyến giáp Bảng 3.3: Phân bố đối tợng nghiên cứu theo độ lớn của bớu tuyến giáp Độ lớn của bớu Nhóm Độ III Độ IV Tổng n 48 2 50 Nhóm nghiên cứu (a) % 96 4 100 n 47 3 50 Nhóm đối chứng (b) % 94 6 100 p p a-b > 0,05 p a-b > 0,05 Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu này đều là bớu độ III và độ IV. Đa số là bớu độ III. Có sự tơng đồng mức độ bớu ở cả nhóm nghiên cứu và đối chứng (p>0,05). 3.2. Kết quả nghiên cứu tác dụng vô cảm của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ và của gây tê đám rối cổ nông trong phẫu thuật bớu giáp lan tỏa nhiễm độc. 3.2.1. Tác dụng vô cảm của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật bớu giáp lan tỏa nhiễm độc (nhóm nghiên cứu). 7 Bảng 3.4: Tác dụng vô cảm của phơng pháp điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ. Loại vô cảm Chỉ số thống kê A B C Tổng cộng n 43 7 0 50 % 86 14 0 100 Nhận xét: Kết quả vô cảm loại A đạt 86%, loại B đạt 14% không có loại C. Tất cả các bệnh nhân đợc phẫu thuật an toàn, trong trạng thái tỉnh táo, phối hợp tốt với phẫu thuật viên. Kết quả vô cảm này đợc thể hiện trên biểu đồ 3.1. 84 16 0 0 20 40 60 80 100 Tỷ lệ % Loại A Loại B Loại C Biểu đồ 3.1: Kết quả vô cảm của phơng pháp điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ Bảng 3.5: Kết quả vô cảm của phơng pháp điện châm tê kết hợp với thuốc hỗ trợ theo độ lớn của bớu. Loại vô cảm Độ bớu Số lợng bệnh nhân và tỷ lệ A B C Tổng cộng n 41 7 0 48 Độ III (1) % 85,4 14,6 0 100 n 2 0 0 2 Độ IV (2) % 100 0 0 100 n 43 7 0 50 Chung % 86 14 0 100 p p 1 2 > 0,05 Nhận xét: Mức vô cảm loại A của bớu độ III là 85,4%. Mức vô cảm loại này ở bớu độ IV là 100%. Kết quả này đợc thể hiện ở biểu đồ 3.2. Mức vô cảm 8 Tỷ lệ % 85.4 100 0 14.6 0 20 40 60 80 100 120 Bớu độ III Bớu độ IV Độ Bớu Loại A Loại B Biểu đồ 3.2: Mức vô cảm theo độ lớn của bớu Bảng 3.6: Kết quả vô cảm do điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ theo lứa tuổi Loại vô cảm Lứa tuổi Số lợng bệnh nhân và tỷ lệ A B C Tổng cộng n 27 5 0 32 19 - 30 (1) % 84,4 15,6 0 100 n 14 2 0 16 31 - 50 (2) % 87,5 12,5 0 100 n 2 0 0 2 51 (3) % 100 0 0 100 p p 1-2 > 0,05 p 1-3 > 0,05 p 2-3 > 0,05 Nhận xét: ở nhóm bệnh nhân lứa tuổi >30 thì kết quả vô cảm loại A có tốt hơn (87,5% - 100%) so với lứa tuổi từ 19-30 (84,4%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.7: Kết quả vô cảm của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ theo giới tính Loại vô cảm Giới Số lợng bệnh nhân và tỷ lệ A B C Tổng cộng n 7 1 0 8 Nam (1) % 87,5 12,5 0 16 n 36 6 0 42 Nữ (2) % 85,7 14,3 0 84 p p 1 2 >0,05 9 Nhận xét: Kết quả vô cảm trong điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật BGLTNĐ ở nam và nữ là không có sự khác biệt (p>0,05). Bảng 3.8: Kết quả vô cảm theo thời gian cuộc mổ Loại vô cảm Thời gian (phút) Số lợng bệnh nhân và tỷ lệ A B C Tổng cộng n 17 2 0 19 60 (1) % 89,5 10,5 0 100 n 17 4 0 21 60 - 90 (2) % 81,0 19,0 0 100 n 9 1 0 10 > 90 (3) % 90,0 10,0 0 100 p p 1 2 > 0,05 p 2 3 > 0,05 p 1 3 > 0,05 Nhận xét: Các ca mổ kéo dài từ 60 phút đến > 90 phút/ca. Kết quả vô cảm đều đạt loại A từ 81-90%, loại B từ 10-19%. Tỷ lệ vô cảm loại A, B không phụ thuộc vào thời gian mổ (p>0,05). Thời gian mổ ngắn nhất là 45 phút/ca và dài nhất là 120 phút/ca. Ngay cả trờng hợp bớu dính khó bóc tách, cầm máu lâu, bệnh nhân vẫn tỉnh táo nằm yên, cuộc mổ tiến hành an toàn và thuận lợi. 3.2.2. Tác dụng vô cảm của gây tê đám rối cổ nông trong phẫu thuật bớu tuyến giáp lan tỏa nhiễm độc (nhóm đối chứng). Bảng 3.9: Kết quả vô cảm của GTĐRCN trong phẫu thuật bớu giáp lan tỏa nhiễm độc so sánh với nhóm nghiên cứu. Mức vô cảm Nhóm A B C Tổng n 43 7 0 50 Nhóm nghiên cứu (a) % 86 14 0 100 n 38 12 0 50 Nhóm đối chứng (b) % 76 24 0 100 p p a-b < 0,01 10 Nhận xét: Mức vô cảm của GTĐRCN đạt loại A là 76%, loại B là 24%, không có loại C. Tỷ lệ mức vô cảm loại A thấp hơn so với nhóm nghiên cứu một cách có ý nghĩa (p<0,01). Sự khác biệt này có thể dễ dàng hình dung qua biểu đồ 3.3. Tỷ lệ % 86 0 14 24 76 0 0 20 40 60 80 100 Loại A Loại B Loại C Mức vô cảm Điện châm tê GTĐRCN Biểu đồ 3.3: Kết quả vô cảm của phơng pháp GTĐRCN so với nhóm nghiên cứu Bảng 3.10: Kết quả vô cảm dới điều kiện GTĐRCN theo độ lớn của bớu so với nhóm nghiên cứu. Mức vô cảm Nhóm Độ bớu A B C Tổng n 41 7 0 48 Nhóm nghiên cứu (a) % 85,4 14,6 0 100 n 36 11 0 47 Độ III Nhóm đối chứng (b) % 76,6 23,4 0 100 n 2 0 0 2 Nhóm nghiên cứu (a) % 100 0 0 100 n 2 1 0 3 Độ IV Nhóm đối chứng (b) % 66,7 33,3 0 100 p p a-b < 0,01 Nhận xét: Mức vô cảm dới điều kiện GTĐRCN với bớu độ III đạt loại A là 76,6%, bớu độ IV đạt loại A là 66,7%. Tỷ lệ đạt loại A của nhóm đối chứng ở độ III và độ IV thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm nghiên cứu (p<0,01). Sự khác biệt này có thể dễ dàng nhận thấy trong biểu đồ 3.4. [...]... thích và thuốc hỗ trợ để nâng cao mức vô cảm trong phẫu thuật bớu giáp lan tỏa nhiễm độc 2 Sự biến đổi một số chỉ số sinh lý sinh hoá ở bệnh nhân trớc, trong và sau phẫu thuật bớu giáp lan tỏa nhiễm độc dới điều kiện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ 4.1 Chọn kinh huyệt, kỹ thuật châm, chế độ kích thích và thuốc hỗ trợ Phẫu thuật bớu tuyên giáp dới điều kiện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ đã đợc nhiều tác giả... Ngọc Hùng (2/2008), Nghiên cứu ảnh hởng của điện châm kết hợp thuốc hỗ trợ lên hàm lợng -endorphin máu trong phẫu thuật bớu giáp lan toả nhiễm độc, Tạp chí châm cứu Việt Nam, 2, tr.11-15 2 Trần Phơng Đông, Nguyễn Tài Thu, Đặng Ngọc Hùng (2008), Nghiên cứu ảnh hởng của điện châm kết hợp thuốc hỗ trợ lên ngỡng cảm giác đau trong phẫu thuật bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc, Tạp chí châm cứu Việt Nam, 2, tr.22-26... với trớc lúc điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ (p98% và không có trờng hợp nào ở cả 2 nhóm phải thở oxy 3.3.5 Sự biến đổi ngỡng đau ở các bệnh nhân dới ảnh hởng của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ Bảng 3.20: Sự biến đổi ngỡng đau ở bệnh nhân dới tác dụng của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ (n=30) Ngỡng đau (g/s) Trớc điện Sau điện châm châm ( X... của nhóm đối chứng (GTĐRCN) thấp hơn so với nhóm nghiên cứu (p . của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ và của gây tê đám rối cổ nông trong phẫu thuật bớu giáp lan tỏa nhiễm độc. 3.2.1. Tác dụng vô cảm của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật. (1997) nghiên cứu ứng dụng điện châm kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và tiểu thể cảnh; Nguyễn Bá Quang (2000) nghiên cứu điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật. những trờng hợp dị ứng với thuốc tê) [1], [23], [30], [48], [130]. Do đó việc nghiên cứu về tác dụng của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật bớu giáp lan tỏa nhiễm độc ngoài việc