Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỉ lệ, đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh, điều trị của biến chứng viêm phổi hậu phẫu thuật tim hở, và những yếu tố liên quan tới nó. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP VIÊM PHỔI HẬU PHẪU THUẬT TIM
HỞ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TP.HCM TỪ 06-2008 ĐẾN 06-2010
Bùi Li Mông*, Vũ Minh Phúc**
TÓM TẮT
Mục tiêu : Xác định tỉ lệ, đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh, điều trị của biến : chứng viêm phổi hậu phẫu thuật tim hở (VPHPTTH), và những yếu tố liên quan tới nó
Ph ơ g p á nghiên cứ : Ng iên cứu cắt ngang mô tả phân tích được thực hiện trên 207 bệnh nhi nhập vào bệnh viện Nhi đồng 1 để phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh (TBS), từ tháng 06-2008 đến 06-2010 Các dữ liệu được thu thập trong giai đoạn tiền – hậu phẫu và 1 tháng sau phẫu thuật để tính tỉ lệ VPHPTTH, mô tả đặc điểm các trường hợp VP, và so sánh với nhóm không VP để tìm yếu tố liên quan Sử dụng các phép kiểm Chi bình phương, Student và Fisher để tìm yếu tố liên quan
Kết quả: Có 60 ca (28,99%) VPHPTTH trên tổng số 207 bệnh nhi TBS được phẫu thuật tim hở Tuổi
trung bình 11,9 ± 9,5 tháng, chủ yếu là trẻ nhỏ < 12 tháng (63,3%) Nữ:nam = 1,3:1 Tỉ lệ VP ở TBS phức tạp (53,3%) nhiều hơn TBS đơn giản (p=0,003) 3,3% có dị tật ngoài tim (ở miệng và hội chứng Di-George) 48,3%
có tiền căn VP trước phẫu thuật 28,3% bị VP phải nằm viện điều trị ngay trước phẫu thuật, thời gian điều trị là
11 ± 16,2 ngày 75% bị suy dinh dưỡng, 26,6% bị suy tim độ II, III theo phân loại của Ross, 71,6% có tăng áp động mạch phổi trong đó 60% là ở mức độ nặng Hầu hết đang sử dụng thuốc điều trị suy tim trước phẫu thuật Thời điểm chẩn đoán xác định VPHPTTH là 3,1 ± 2,9 ngày sau phẫu thuật 55% các trường hợp VP xuất hiện lúc còn đang thở máy 90% được chẩn đoán xác định VP khi ở khoa Hồi sức ngoại 46,7% có sốt, xuất hiện sau phẫu thuật 26,3 ± 27,9 giờ Đàm mủ đặc trong nội khí quản là 40%, ho 18,3%, thở nhanh 70,4% và thở co lõm 100% (trên 27 bệnh nhân đã rút nội khí quản), rale ở phổi là 91,7% CRP trung bình 42,7 ± 36,7 mg/L, bạch cầu máu 16 000±2.600/mm 3 78,3% có bạch cầu máu > 12.000/mm 3 , 28,3% thiếu máu, 10% có tiểu cầu máu < 100.000/mm 3 , 61,7% có toan máu trong đó toan chuyển hóa 43,3% Tỉ lệ dương tính của cấy máu là 9,1%; của dịch nội khí quản là 28,6%, của dịch NTA là 14,3% 14 trong 17 mẫu cấy dương tính là vi khuẩn gram âm (Acinetobacter, Klesiella, Enterobacter, Escherichia coli) nhạy với Ceftazidim, Quinolone, Imipenem, Ticarcillin và Polymycin B; 2 trường hợp nhiễm khuẩn gram dương Staphylococcus coagulase negative nhạy với Vancomycin và Rifampicin, 1 trường hợp nhiễm nấm Candida albicans 70% viêm phổi lan tỏa trên XQ ngực Kháng sinh ban đầu cho theo kinh nghiệm là Ceftriaxon 43,3%, Vancomycin 28,3% Chỉ 29,4% trường hợp được cho kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ Thời gian cắt sốt sau điều trị kháng sinh là 22 ± 46,1 giờ, thời gian điều trị kháng sinh là 22,45 ± 30,25 ngày Tử vong do VPHPTTH là 1,67% Các yếu tố có liên quan tới VPHPTTH là: tuổi nhỏ < 12 tháng, giới nữ, có tật tim bẩm sinh phức tạp, có tiền căn viêm phổi trước phẫu thuật, bị viêm phổi ngay trước phẫu thuật, tăng áp động mạch phổi nặng, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể lâu, thở máy kéo dài, lưu catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch, ống dẫn lưu màng phổi, ống thông tiểu dài ngày, nằm viện dài ngày, phải đặt lại nội khí quản, để hở xương ức sau phẫu thuật, có thêm biến chứng hậu phẫu khác ngoài viêm phổi
Kết luận: Cần tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Những cơ địa có nguy cơ như trẻ nhỏ < 12
tháng, mắc tật tim bẩm sinh phức tạp, tăng áp động mạch phổi nặng, viêm phổi ngay trước phẫu thuật nên được cho kháng sinh dự phòng cao hơn một bậc, thay vì sử dụng Cefazolin Nên phối hợp một kháng sinh diệt khuẩn gram dương với một kháng sinh diệt khuẩn gram âm (quinolone, ceftazidim, imipenem) trong điều trị
* BVĐK Đồng Tháp, ** Bộ môn Nhi ĐHYD Tp HCM, khoa Tim mạch BV Nhi đồng 1 TP HCM
Tác giả liên lạc: PGS TS Vũ Minh Phúc ĐT: 0917295508 Email: phuc.vu@ump.edu.vn
Trang 2VPHPTTH
Từ khóa: bệnh tim bẩm sinh, bạch cầu, hút mũi khí quản
ABSTRACTS
CHARACTERISTICS OF PNEUMONIA AFTER OPEN HEART SURGERY AT NHI DONG 1
HOSPITAL FROM 06-2008 TO 06-2010
Bui Li Mong, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 247 - 254
Objective: To determine epidemiological, clinical, paraclinical characteristics, pathogens, and treatment of
pneumonia after open heart surgery in Nhi dong 1 hospital, and the factors related to pneumonia
Method: A cross-sectional study was performed on 207 patients operated in Nhi dong 1 Hospital from
06-2008 to 06-2010 for repair congenital heart diseases (CHD) Pneumonia cases were collected and decribed Comparision between pneumonia patients and the others was done to find the factors related to pneumonia Chi square, Student and Fisher tests were used to determine these factors
Results: 60 cases (28.99%) had post-operative pneumonia Average age was 11.9 ± 9.5 months; almost patients was under 12 months old (63.3%) Female: male ratio was 1.3:1 Pneumonia occurred more commonly
in patients with complex CHD than in patients with simple CHD (p = 0.003) 3.3% had non-cardiac malformations 48.3% of cases had the past history of pneumonia 28.3% of cases had to be hospitalized because of pneumonia just before surgery and the average duration of treatment was 11 ± 16.2 days 75% of cases had malnutrition 26% had heart failure classified Ross II and III 71.6% had pulmonary hypertension in which 60% were severe Almost had to use drugs for treatment of heart failure before surgery (furosemide 61.7%, captopril 50%, digoxin 25%, spironolactone 5 %) Diagnosis of pneumonia was done 3.1 ± 2.9 days after surgery 55% of patients acquired pneumonia while they were being on ventilator 90% patients acquired pneumonia in the Intensive care unit 46.7% had fever which appeared after surgery 26.3 ± 27.9 hours Dense pus in the intubation tube was present in 40% of cases; 18.3% had cough; 70% had tachypnea and 100% had chest retraction (on 27 extubated patients); 91.7% had rales on lung field Average value of CRP was 42.7 ± 36.7 mg/L Hematogram demonstrated increasing of white blood cell (WBC) (16,011 ± 2.622/mm 3 , 78.3% had WBC > 12.000/mm 3 ), anemia 28.3%, blood platelets < 100.000/mm 3 in 10% of cases 61.7% had acidosis (metabolic acidosis 43.3%) The rate of positive blood culture was 9.1%, of positive sputum culture in intubation tube and in NTA were 28.6% and 14.3% 14 of 17 positive-culture cases showed infection of Acinetobacter, Klesiella, Enterobacter, Escherichia coli which were sensitive to Ceftazidim, quinolones, Imipenem, Ticarcillin and Polymycin B; 2 cases infected Staphylococcus coagulase negative which were sensitive to Vancomycin and Rifampicin; 1 case infected Candida albicans infections 70% had diffuse leision on chest X ray First antibiotics empirically given were Ceftriaxon 43.3% and Vancomycin 28.3% Only 29.4% of cases were given first antibiotics appropriated with antibiogram Fever disappeared 22 ± 46.1 hours after using antibiotics; the duration of antibiotic treatment was 22.45 ± 30.25 days The mortality of pneumonia was 1.67% Factors related to pneumonia after open heart surgery were chilren under 12 months old, girl, complex congenital heart disease, history of pneumonia before surgery, severe pulmonary hypertension, open chest, other complications beside pneumonia, time of cardiopulmonary bypass, ventilaton, central catheter, chest tube, urine tube and hospitalization
Conclusion: Activities of control nosocomical infection is very important to decrease the rate of
post-operative pneumonia The high risk patients (children < 12 months old, complex congenital heart disease, severe pulmonary hypertension, pneumonia just before surgery) should be given a different prophylactic antibiotic instead of cefazolin Combination of antibiotics should be considered to cover both positive and negative-gram
bacteria in treatment of pneumonia after open heart surgery
Trang 3Key words: congenital heart disease (CHD), white blood cell (WBC), naso-tracheal aspiration (NTA).
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim bẩm sinh là các dị tật của buồng
tim, van tim, vách tim và các mạch máu lớn xảy
ra trong thời kỳ bào thai(4) Điều trị nội khoa
bệnh tim bẩm sinh chỉ giải quyết tạm thời các
biến chứng Các phương pháp mổ tim kín, mổ
tim hở, thông tim can thiệp sẽ giúp điều trị triệt
để bệnh tim bẩm sinh, nâng cao chất lượng cuộc
sống và giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ bệnh tim bẩm
sinh Tại Việt Nam, Viện Tim TP.HCM là nơi
đầu tiên phẫu thuật tim Hiện đã có thêm nhiều
bệnh viện khác phẫu thuật tim được như: Bệnh
viện Nhi đồng I, Nhi đồng II TP.HCM, góp
phần cứu sống và đưa rất nhiều bệnh nhân bệnh
tim bẩm sinh trở về cuộc sống bình thường
Trong thời kỳ hậu phẫu của phẫu thuật tim có
thể xảy ra một số biến chứng trong đó có nhiễm
trùng phổi Theo một nghiên cứu gần đây nhất
của Tăng Hùng Sang tại BV Nhi đồng 1
TP.HCM, tỉ lệ viêm phổi sau phẫu thuật thông
liên thất 18%(7), các BV khác ở Việt nam có phẫu
thuật tim chưa có số liệu thống kê cụ thể, trong
khi theo nghiên cứu của Suruchi Hasija ở Ấn Độ
viêm phổi bệnh viện sau phẫu thuật tim trẻ em
là một nhiễm trùng bệnh viện đứng hàng thứ
hai (17%) sau nhiễm trùng huyết (19%)(3) Theo
nghiên cứu về dịch tễ học viêm phổi bệnh viện ở
trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim trên 311 trẻ của tác
giả Linhua Tan là 21,5% ở Trung Quốc(Error! Reference
source not found.) Đây là một vấn đề đáng quan tâm,
vì nó gây ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật,
kéo dài thời gian nằm viện, tốn kém tiền bạc và
công sức
Sự khác biệt trong hậu phẫu thuật tim ở trẻ
em và người lớn là tuổi của bệnh nhân và bệnh
nền Trẻ em thường không có những bệnh mãn
tính đi kèm, nên sau phẫu thuật nếu thành công,
trẻ gần như sống bình thường Do đó việc hạn
chế tối đa những biến chứng hậu phẫu là vô
cùng quan trọng Viêm phổi sau phẫu thuật là
một biến chứng có thể phòng tránh được, trong
khi nếu nó xảy ra sẽ ảnh hưởng đến kết quả
phẫu thuật, thậm chí có thể gây tử vong Chẩn
đoán cần được lưu ý ở nhóm có nguy cơ cao và điều trị kháng sinh sẽ dựa vào kinh nghiệm, bệnh cảnh lâm sàng, kết quả cấy định lượng và kháng sinh đồ Trên thế giới có nhiều nghiên cứu viêm phổi sau phẫu thuật tim ở trẻ em Nhưng ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ
về biến chứng này, còn thiếu nhiều thông tin về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng thuốc của vi khuẩn, sự đáp ứng điều trị và quan trọng hơn hết là tìm xem trẻ nào sẽ
có nguy cơ viêm phổi sau phẫu thuật để từ đó phòng ngừa
Mục tiêu
Xác định tỉ lệ viêm phổi sau phẫu thuật tim tại BV Nhi đồng 1
Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh và điều trị của viêm phổi sau phẫu thuật tim
Xác định các yếu tố liên quan tới viêm phổi sau phẫu thuật tim
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả có phân tích
Cỡ mẫu
Với mục tiêu xác định tỉ lệ, chọn P= 0,215 là
tỉ lệ VPHPTTH của LinhhuaTan(7)
5 , 199 057
, 0
785 , 0 215 , 0 96 , 1 ) 1 (
2
2 2
2 2 / 1
d
P P z
Với mục tiêu xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh và điều trị của viêm phổi sau phẫu thuật tim, chọn P 2 = 0,891 là tỉ lệ nhiễm khuẩn gram âm trong VPHPTT hở của Bongo (1)
31 , 37 1
, 0
109 , 0 891 , 0 96 , 1 ) 1 (
2
2 2
2 2 / 1
d
P P z
Tiêu chí chọn mẫu
Bệnh nhân phẫu thuật tim hở tại bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian từ 01-06- 2008 đến 30-06-2010 Phẫu thuật tim hở lần thứ 1 Những bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi phải thoả
Trang 4điều kiện X quang ngực ở thời điểm từ sau khi
rời phòng mổ đến trước ngày xuất viện có hình
ảnh viêm phổi, kèm theo ≥ 1 triệu chứng sau: sốt
(> 38,5ºC); bạch cầu máu tăng > 12.000/mm3; có
đàm mủ đặc trong nội khí quản (nếu còn thở
máy) hoặc thở nhanh, rút lõm ngực (nếu đã
được rút nội khí quản)
Tiêu chí loại trừ
Những bệnh nhân mà hồ sơ bệnh án không
thu thập đủ các biến số trong nghiên cứu
Xử lý và phân tích số liệu
Nhập liệu: Epidata 3.1.Xử lý, phân tích số
liệu: phần mềm Stata 10 Biến định tính: tính tỉ lệ
phần trăm Biến định lượng: tính trung bình và
độ lệch chuẩn Tìm yếu tố liên quan dùng phép
kiểm: χ2, Fisher, Student Khoảng tin cậy 95% P<
0,05 có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Tỉ lệ viêm phổi hậu phẫu thuật tim hở
Trong thời gian từ tháng 06-2008 đến tháng
06-2010 tại khoa Tim mạch bệnh viện Nhi Đồng
1 có 207 trẻ được phẫu thuật tim hở, trong đó có
113 nam và 94 nữ Tuổi trung bình của nhóm
nghiên cứu là 26,2 ± 32,5 tháng (nhỏ nhất là 1
tháng, lớn nhất là 193 tháng) Trong nghiên cứu
của chúng tôi, có tổng cộng 60 trẻ VPHPTTH
chiếm 28,99% cao hơn tỉ lệ này trong nghiên cứu
của Linhhua Tan là 21,5%(8)
Đặc điểm 60 trường hợp viêm phổi sau
phẫu thuật tim hở
Đặc điểm dịch tễ
Tuổi: trung bình: 11,9 ± 9,5 tháng
< 6 tháng: 17 ca (28,3%), 6-12 tháng: 21 ca
(35%), 12 tháng – 5 tuổi: 22 ca (36,7%)
Giới tính: Nữ: 34 ca (56,7%),Nam: 26 ca
(43,3%) Nữ : nam = 1,3:1
Địa chỉ: TP HCM: 13 ca (21,7%), tỉnh: 47 ca
(78,3%)
Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng
Đặc điểm giai đoạn tiền phẫu
Bảng 1: Phân bố các tật TBS của 60 trường hợp
VPHPTTH
TBS đơn giản : 28 ca (46,7%)
TBS phức tạp : 32 ca (53,3%)
- Thông liên thất + thông liên nhĩ và hoặc tồn tại lỗ bầu dục
05 - Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi hoàn toàn
13
- Thông liên thất + còn ống động mạch 04 - tĩnh mạch phổi bán Bất thường hồi lưu
phần
01
- Thông liên thất + thông liên nhĩ + còn ống động mạch
- Thông liên nhĩ + hẹp van ĐMP
01
- Hoán vị đại động mạch + thông liên thất
01 Tật ngoài tim: 2 ca (3,3%) trong đó 1 ca dị tật
miệng, 1 ca mắc hội chứng Di-George
Bảng 2: Các đặc điểm trong giai đoạn tiền phẫu của
60 trường hợp VPHPTTH
Các đặc điểm Kết quả
lần
(1-7lần)
* Viêm phổi phải nằm điều trị ngay
Thời gian nằm điều trị viêm phổi
ngày
(1-96 ngày)
* Thuốc đang điều trị trước phẫu thuật
Trang 5Các đặc điểm Kết quả
Đặc điểm trong lúc phẫu thuật
Bảng 3: Các đặc điểm trong lúc phẫu thuật của 60
trường hợp VPHPTTH
Các đặc điểm Kết quả
Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể 110,2 ± 29,1 phút
hợp nào
Đặc điểm hậu phẫu
Bảng 4: Các đặc điểm về hồi sức hậu phẫu của 60
trường hợp VPHPTTH
Các đặc điểm Kết quả
Thời gian lưu nội khí quản – thở
Thời gian lưu catheter tĩnh mạch
Thời gian lưu catheter động mạch 8,1 ± 6,8
Thời gian lưu ống dẫn lưu màng
phổi 6,2 ± 10,1 ngày (1-76 ngày)(1-29 ngày)
Thời gian lưu ống thông tiểu 5,5 ± 5,5
ngày
ngày
(1-63 ngày)
Thời gian hậu phẫu ở khoa Tim
mạch
8,9 ± 6,2 ngày
(2-33 ngày)
ngày
(7-79 ngày)
Biến chứng hậu phẫu ngoài viêm phổi
Hẹp phế quản gốc dođộng mạch
phổi lớn chèn
Bảng 5: Các đặc điểm lâm sàng về viêm phổi của 60
trường hợp VPHPTTH
Các đặc điểm Kết quả
* Thời điểm chẩn đoán xác định
* Viêm phổi xuất hiện lúc còn
* Nơi chẩn đoán xác định VPHPTTH
Thời điểm sốt xuất hiện sau phẫu
thuật
26,3 ± 27,9 giờ
(2-96 giờ)
Thở nhanh (27 bệnh nhân đã rút
nội khí quản)
Thở co lõm (27 bệnh nhân đã rút
nội khí quản)
Bảng 6: Các đặc điểm cận lâm sàng về viêm phổi của
60 trường hợp VPHPTTH
Các đặc điểm Kết quả
* Xét nghiệm huyết học – sinh hóa
mg/L
(1,6-168,1 mg/L)
Số lượng bạch cầu trung
2.622/mm3
(12.300-21.240/mm3)
Tiểu cầu máu <
* Xét nghiệm vi sinh
Cấy dịch nội khí quản dương
* X quang ngực
Trang 6Các đặc điểm Kết quả
Tăng áp động mạch phổi sau phẫu thuật
Kết quả định danh vi khuẩn trong các
trường hợp cấy bệnh phẩm dương tính của
chúng tôi cho thấy:
5 mẫu cấy máu (+): 2 Acinetobacter, 2
Staphylococcus coagulase negative và 1
Klebsiella-ESBL (-)
6 mẫu cấy dịch nội khí quản (+): 2
Acinetobacter, 2 Klebsiella-ESBL (+), 1 Escherchia
coli và 1 Candida albican
6 mẫu cấy NTA dương tính: 2 Acinetobacter,
3 Klebsiella-ESBL (+) và 1 Enterobacter
Trong nghiên cứu của LinhhuaTan về viêm
phổi sau phẫu thuật tim bẩm sinh, vi khuẩn
gram âm là chủng thường thấy nhất chiếm
86,1%(8)
Kết quả kháng sinh đồ của các vi khuẩn
phân lập được từ các bệnh phẩm cho thấy:
Staphylococcus coagulase negative trong mẫu cấy
máu nhạy cảm với kháng sinh Vancomycin và
Rifampicin Acinetobacter trong mẫu cấy máu,
cấy dịch nội khí quản và cấy NTA đều nhạy cảm
với 3 kháng sinh Ceftazidim, Ciprofloxacin,
Polymycin B Klebsiella – ESBL (-) trong mẫu cấy
máu nhạy với kháng sinh Ciprofloxacin,
Pefloxacin, Imipenem, Polymycin B Klebsiella –
ESBL (+) trong mẫu cấy dịch nội khí quản và cấy
NTA nhạy cảm với Pefloxacin, Imipenem,
Polymycin B, Tticarcillin Enterobacter trong
mẫu cấy dịch NTA nhạy cảm với kháng sinh
Pefloxacin, Polymycin B, Imipenem Escherichia
coli trong mẫu cấy dịch nội khí quản nhạy cảm
với kháng sinh Imipenem, polymycin B Candida
albican trong dịch nội khí quản nhạy cảm với
Flucytosin
Điều trị VPHPTTH
Kháng sinh điều trị ban đầu trong VPHPTTH là Ceftriaxon 26 ca (43,33%), Vancomycin 17 ca (28,33%), Cefepim 7 ca (11,67%), Imipenem 6 ca (10%), Ciprofloxacin 3
ca (5%) và Ceftazidin 1 ca (1,7%) Các kháng sinh này được cho theo kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc tại khoa hồi sức ngoại, phần lớn cho theo hướng diệt cầu khuẩn gram dương, chỉ có một số ít trường hợp sử dụng kháng sinh diệt khuẩn gram âm do trước khi phẫu thuật có nằm bệnh viện điều trị viêm phổi
Kháng sinh điều trị viêm phổi ban đầu phù hợp với kết quả kháng sinh đồ sau đó Có 17 ca cấy bệnh phẩm dương tính, trong đó chỉ có 5 ca (29,4%) được cho kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ sau đó Trong 2 ca cấy máu ra
Staphylococcus coagulase negative thì có 1 ca điều
trị phù hợp với kháng sinh đồ sau đó, 6 ca
nhiễm Acinetobacter thì không có ca nào được
dùng kháng sinh phù hợp, 1 ca nhiễm Klebsiella – ESBL (-) được cho kháng sinh điều trị phù hợp,
5 ca nhiễm Klebsiella – ESBL (+) thì có 2 ca được
cho kháng sinh ban đầu phù hợp, 1 ca nhiễm
Enterobacter sử dụng kháng sinh ban đầu không
phù hợp kháng sinh đồ sau này, 1 ca nhiễm
Escherichia coli được cho kháng sinh ban đầu phù
hợp kháng sinh đồ, 1 ca nhiễm Candida albican
chỉ biết được khi có kết quả cấy nên chỉ sử dụng kháng sinh trước đó Từ kết quả này cho thấy trong 17 ca cấy bệnh phẩm dương tính, chỉ có 2
ca (11,8%) là nhiễm khuẩn gram dương, còn lại 88,2% là nhiễm khuẩn gram âm, trong khi kháng sinh sử dụng ban đầu theo kinh nghiệm khi chưa có kết quả vi sinh chủ yếu là để điều trị
vi khuẩn gram dương (43,3% dùng Ceftriaxon, 28,3% dùng Vancomycin) Mặc dù chỉ có kết quả
vi sinh của 17 ca trong số 60 ca, số liệu này về mặt thống kê không nhiều nhưng cũng khiến chúng ta suy nghĩ lại về chiến lược sử dụng kháng sinh lúc ban đầu theo kinh nghiệm khi chưa có kết quả vi sinh trong điều trị VPHPTTH; nên chọn 1 kháng sinh diệt khuẩn gram dương phối hợp với 1 kháng sinh diệt khuẩn gram âm,
Trang 7mà theo như nghiên cứu này đa phần gram âm
là Acinetobacter và Klebsiella, nhạy với nhóm
Quinolone, Imipenem, Ticarcillin
Thời gian cắt sốt trung bình nhóm
VPHPTTH là 22 ± 46,1 giờ (0-288 giờ) Bình
thường viêm phổi cộng đồng trên cơ địa bình
thường, khi điều trị thường cắt sốt và cải thiện
triệu chứng lâm sàng trong vòng 48-72 giờ sau
điều trị kháng sinh Trong nghiên cứu của
chúng tôi thì thời gian cắt sốt cũng nằm trong
khoảng thời gian này Thời gian điều trị kháng
sinh trung bình là 22,45 ± 30,25 ngày (6-230
ngày) vì đây là viêm phổi bệnh viện và có thể đa
số do vi khuẩn gram âm nên thời gian điều trị
kháng sinh lâu hơn những trường hợp viêm
phổi cộng động xảy ra trên những cơ địa bình
thường Tử vong do VPHPTTH chỉ có 1 ca
(1,67%).Tổng chi phí điều trị của một bệnh nhân
VPHPTTH trung bình là 65,8 ± 21,5 triệu đồng
(42,4-137 triệu), cao hơn nhiều khi so với một
bệnh nhân không bị VPHPTTH (46,7 ± 10,5 triệu
đồng) với p = 0,000 Như vậy nếu tìm cách tránh
được VPHPTTH, sẽ tiết kiệm rất lớn chi phí điều
trị cho bệnh nhân
• Các yếu tố liên quan tới viêm phổi hậu
phẫu thuật tim hở
Bảng 7: Tóm tắt các yếu tố liên quan tới VPHPTTH
Các yếu tố Có
VPHPTT
H (60 ca)
Không VPHPTTH (147 ca)
Phép kiểm Giá trị p
Nhóm tuổi (ca)
12 tháng-5 tuổi 22 80
T = - 6,1; p
= 0,000
χ 2 = 23,5; p
= 0,000
0,038
0,003
0,04 Viêm phổi ngay trước
=0,012 Thời gian tuần hoàn
ngoài cơ thể (phút) 110,2 ±
29,1
97,8 ± 34,9 T = 2,4; p =
0,016 Thời gian lưu nội khí 161 ± 208 36 ± 57 T = 4,6; p =
Các yếu tố Có
VPHPTT
H (60 ca)
Không VPHPTTH (147 ca)
Phép kiểm Giá trị p
quản-thở máy (giờ) 0,000 Thời gian lưu TMTT
(ngày) 7,5 ± 6,21 3,2 ± 2,9 T = 5,17 ; p =0,000 Thời gian lưu catheter
ĐM (ngày) 8,1 ± 6,8 3,1 ± 2,9 T = 5,4; p = 0,000 Thời gian lưu ODL
màng phổi (ngày)
6,2 ± 10,1 2,6 ± 2,4 T = 2,7; p =
0,0087 Thời gian lưu ống thông
tiểu (ngày)
5,5 ± 5,5 2,2 ± 2 T = - 2,1; p
= 0,035 Thời gian ở khoa Hồi
sức ngoại (ngày)
12,2 ± 13,2
4,3 ± 3,8 T = 4,5; p =
0,000 Thời gian hậu phẫu
khoa Tim mạch (ngày)
8,9 ± 6,2 5,6 ± 2,6 T = 3,9; p =
0,0006 Tổng thời gian nằm viện
(ngày)
21,1 ± 14,2
9,7 ± 4,4 T = 6,06; p
= 0,000 Phải đặt lại nội khí quản
(ca)
Để hở xương ức sau phẫu thuật (ca)
Biến chứng hậu phẫu
0,007
VP xuât hiện lúc đang
= 0,000 Các yếu tố có liên quan tới VPHPTTH là:
tuổi nhỏ < 12 tháng, giới nữ, nghiên cứu của Kollef cũng cho thấy giới tính nữ như là một yếu tố nguy cơ độc lập với nhiễm trùng bệnh viện(5), có tật tim bẩm sinh phức tạp, có tiền căn viêm phổi trước phẫu thuật, bị viêm phổi ngay trước phẫu thuật, tăng áp động mạch phổi nặng, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể lâu, thở máy kéo dài, theo Shanshan Shi(6), thời gian thở máy kéo dài khi ≥ 72 giờ là yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện Lưu catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch, ống dẫn lưu màng phổi, ống thông tiểu dài ngày, nằm viện dài ngày, phải đặt lại nội khí quản, nghiên cứu của El Solh(2) cho thấy đặt lại nội khí quản có nguy cơ gây viêm phổi sau phẫu thuật tim; để hở xương ức sau phẫu thuật, theo nghiên cứu của Varela(8) hở xương ức dẫn đến tăng nguy cơ của nhiễm trùng bệnh viện và là yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan với tỷ lệ
tử vong cao; có thêm biến chứng hậu phẫu khác ngoài viêm phổi
Trang 8KẾT LUẬN
28,99% VPHPTTH là một con số không nhỏ,
điều này cho thấy cần thiết phải tăng cường
huấn luyện và kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện
trong tất cả các giai đoạn tiền phẫu, hậu phẫu và
ngay cả trong phòng mổ Những cơ địa có nguy
cơ như trẻ nhỏ < 12 tháng, mắc tật tim bẩm sinh
phức tạp, tăng áp động mạch phổi nặng, viêm
phổi ngay trước phẫu thuật nên được cho kháng
sinh dự phòng cao hơn một bậc, thay cho
Cefazolin Nên phối hợp một kháng sinh diệt
khuẩn gram dương với một kháng sinh diệt
khuẩn gram âm (quinolone, ceftazidim,
imipenem) trong điều trị VPHPTTH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bongo AL., Bautista MS., De Leon NA and De Guia TS
(2006), "Epidemiology of nosocomial pneumonia among
infants, children, and adolescents after cardiac surgery at
Philippine Heart center", Chest Meeting Abstracts, 130(4), pp
239S-d-240
2 El Solh A A., M Bhora, L Pineda and R Dhillon (2006),
"Nosocomial pneumonia in elderly patients following cardiac
surgery", Respir Med, 100(4), pp 729-736
3 Hasija Suruchi, Neeti Makhija, Usha Kiran, Shiv Choudhary, Sachin Talwar and Arti Kapil (2008), "Nosocomial infections
in infants and children after cardiac surgery", Indian Journal of
Thoracic and Cardiovascular Surgery, 24(4), pp 233-239
4 Hoàng Trọng Kim và Vũ Minh Phúc (2004), Bệnh tim bẩm
sinh, Bài giảng Nhi khoa, tập 2, Nhà xuất bản Y học, Đại học Y
Dược TP.HCM, tr 43-67
5 Kollef MH., Sharpless L, Vlasnik J, Pasque C, Murphy D and Fraser VJ (1997), "The Impact of Nosocomial Infections on
Patient Outcomes Following Cardiac Surgery", Chest, 112(3),
pp 666-675
6 Shi S., Zhao Z., Liu X., Shu Q, Tan L, Lin R., et al (2008),
"Perioperative risk factors for prolonged mechanical ventilation following cardiac surgery in neonates and young
infants", Chest, 134(4), pp 768-774
7 Tăng Hùng Sang (2008), Đặc điểm thông liên thất ở trẻ được phẫu
thuật tại bệnh viện nhi đồng 1, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội
trú chuyên ngành Nhi khoa, Đại học y dược TP HCM
8 Tan Linhua, Xiaonan Sun, Xiongkai Zhu, Zewei Zhang, Jianhua Li and Qiang Shu (2004), "Epidemiology of Nosocomial Pneumonia in Infants After Cardiac Surgery*",
Chest, 125(2), pp 410-417
9 Valera M., Scolfaro C., Cappello N., Gramaglia E., Grassitelli
S., Abbate MT., et al (2001), "Nosocomial infections in pediatric cardiac surgery, Italy", Infect Control Hosp Epidemiol,
22(12), pp 771-775