Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỉ lệ, đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh, điều trị của biến chứng viêm phổi hậu phẫu thuật tim hở, và những yếu tố liên quan tới nó. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP VIÊM PHỔI HẬU PHẪU THUẬT TIM HỞ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TP.HCM TỪ 06-2008 ĐẾN 06-2010 Bùi Li Mông*, Vũ Minh Phúc** TÓMTẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ, đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh, điều trị biến chứng viêm phổi hậu phẫu thuật tim hở (VPHPTTH), yếu tố liên quan tới Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mơ tả phân tích thực 207 bệnh nhi nhập vào bệnh viện Nhi đồng để phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh (TBS), từ tháng 06-2008 đến 06-2010 Các liệu thu thập giai đoạn tiền – hậu phẫu tháng sau phẫu thuật để tính tỉ lệ VPHPTTH, mơ tả đặc điểm trường hợp VP, so sánh với nhóm khơng VP để tìm yếu tố liên quan Sử dụng phép kiểm Chi bình phương, Student Fisher để tìm yếu tố liên quan Kết quả: Có 60 ca (28,99%) VPHPTTH tổng số 207 bệnh nhi TBS phẫu thuật tim hở Tuổi trung bình 11,9 ± 9,5 tháng, chủ yếu trẻ nhỏ < 12 tháng (63,3%) Nữ:nam = 1,3:1 Tỉ lệ VP TBS phức tạp (53,3%) nhiều TBS đơn giản (p=0,003) 3,3% có dị tật ngồi tim (ở miệng hội chứng Di-George) 48,3% có tiền VP trước phẫu thuật 28,3% bị VP phải nằm viện điều trị trước phẫu thuật, thời gian điều trị 11 ± 16,2 ngày 75% bị suy dinh dưỡng, 26,6% bị suy tim độ II, III theo phân loại Ross, 71,6% có tăng áp động mạch phổi 60% mức độ nặng Hầu hết sử dụng thuốc điều trị suy tim trước phẫu thuật Thời điểm chẩn đoán xác định VPHPTTH 3,1 ± 2,9 ngày sau phẫu thuật 55% trường hợp VP xuất lúc thở máy 90% chẩn đoán xác định VP khoa Hồi sức ngoại 46,7% có sốt, xuất sau phẫu thuật 26,3 ± 27,9 Đàm mủ đặc nội khí quản 40%, ho 18,3%, thở nhanh 70,4% thở co lõm 100% (trên 27 bệnh nhân rút nội khí quản), rale phổi 91,7% CRP trung bình 42,7 ± 36,7 mg/L, bạch cầu máu 16 000±2.600/mm3 78,3% có bạch cầu máu > 12.000/mm3, 28,3% thiếu máu, 10% có tiểu cầu máu < 100.000/mm3, 61,7% có toan máu toan chuyển hóa 43,3% Tỉ lệ dương tính cấy máu 9,1%; dịch nội khí quản 28,6%, dịch NTA 14,3% 14 17 mẫu cấy dương tính vi khuẩn gram âm (Acinetobacter, Klesiella, Enterobacter, Escherichia coli) nhạy với Ceftazidim, Quinolone, Imipenem, Ticarcillin Polymycin B; trường hợp nhiễm khuẩn gram dương Staphylococcus coagulase negative nhạy với Vancomycin Rifampicin, trường hợp nhiễm nấm Candida albicans 70% viêm phổi lan tỏa XQ ngực Kháng sinh ban đầu cho theo kinh nghiệm Ceftriaxon 43,3%, Vancomycin 28,3% Chỉ 29,4% trường hợp cho kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ Thời gian cắt sốt sau điều trị kháng sinh 22 ± 46,1 giờ, thời gian điều trị kháng sinh 22,45 ± 30,25 ngày Tử vong VPHPTTH 1,67% Các yếu tố có liên quan tới VPHPTTH là: tuổi nhỏ < 12 tháng, giới nữ, có tật tim bẩm sinh phức tạp, có tiền viêm phổi trước phẫu thuật, bị viêm phổi trước phẫu thuật, tăng áp động mạch phổi nặng, thời gian chạy tuần hoàn thể lâu, thở máy kéo dài, lưu catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch, ống dẫn lưu màng phổi, ống thông tiểu dài ngày, nằm viện dài ngày, phải đặt lại nội khí quản, để hở xương ức sau phẫu thuật, có thêm biến chứng hậu phẫu khác viêm phổi Kết luận: Cần tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Những địa có nguy trẻ nhỏ < 12 tháng, mắc tật tim bẩm sinh phức tạp, tăng áp động mạch phổi nặng, viêm phổi trước phẫu thuật nên cho kháng sinh dự phòng cao bậc, thay sử dụng Cefazolin Nên phối hợp kháng sinh diệt khuẩn gram dương với kháng sinh diệt khuẩn gram âm (quinolone, ceftazidim, imipenem) điều trị * BVĐK Đồng Tháp, ** Bộ môn Nhi ĐHYD Tp HCM, khoa Tim mạch BV Nhi đồng TP HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Vũ Minh Phúc ĐT: 0917295508 Email: phuc.vu@ump.edu.vn Nhi Khoa 247 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 VPHPTTH Từ khóa: bệnh tim bẩm sinh, bạch cầu, hút mũi khí quản ABSTRACTS CHARACTERISTICS OF PNEUMONIA AFTER OPEN HEART SURGERY AT NHI DONG HOSPITAL FROM 06-2008 TO 06-2010 Bui Li Mong, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 247 - 254 Objective: To determine epidemiological, clinical, paraclinical characteristics, pathogens, and treatment of pneumonia after open heart surgery in Nhi dong hospital, and the factors related to pneumonia Method: A cross-sectional study was performed on 207 patients operated in Nhi dong Hospital from 062008 to 06-2010 for repair congenital heart diseases (CHD) Pneumonia cases were collected and decribed Comparision between pneumonia patients and the others was done to find the factors related to pneumonia Chi square, Student and Fisher tests were used to determine these factors Results: 60 cases (28.99%) had post-operative pneumonia Average age was 11.9 ± 9.5 months; almost patients was under 12 months old (63.3%) Female: male ratio was 1.3:1 Pneumonia occurred more commonly in patients with complex CHD than in patients with simple CHD (p = 0.003) 3.3% had non-cardiac malformations 48.3% of cases had the past history of pneumonia 28.3% of cases had to be hospitalized because of pneumonia just before surgery and the average duration of treatment was 11 ± 16.2 days 75% of cases had malnutrition 26% had heart failure classified Ross II and III 71.6% had pulmonary hypertension in which 60% were severe Almost had to use drugs for treatment of heart failure before surgery (furosemide 61.7%, captopril 50%, digoxin 25%, spironolactone %) Diagnosis of pneumonia was done 3.1 ± 2.9 days after surgery 55% of patients acquired pneumonia while they were being on ventilator 90% patients acquired pneumonia in the Intensive care unit 46.7% had fever which appeared after surgery 26.3 ± 27.9 hours Dense pus in the intubation tube was present in 40% of cases; 18.3% had cough; 70% had tachypnea and 100% had chest retraction (on 27 extubated patients); 91.7% had rales on lung field Average value of CRP was 42.7 ± 36.7 mg/L Hematogram demonstrated increasing of white blood cell (WBC) (16,011 ± 2.622/mm3, 78.3% had WBC > 12.000/mm3), anemia 28.3%, blood platelets < 100.000/mm3 in 10% of cases 61.7% had acidosis (metabolic acidosis 43.3%) The rate of positive blood culture was 9.1%, of positive sputum culture in intubation tube and in NTA were 28.6% and 14.3% 14 of 17 positive-culture cases showed infection of Acinetobacter, Klesiella, Enterobacter, Escherichia coli which were sensitive to Ceftazidim, quinolones, Imipenem, Ticarcillin and Polymycin B; cases infected Staphylococcus coagulase negative which were sensitive to Vancomycin and Rifampicin; case infected Candida albicans infections 70% had diffuse leision on chest X ray First antibiotics empirically given were Ceftriaxon 43.3% and Vancomycin 28.3% Only 29.4% of cases were given first antibiotics appropriated with antibiogram Fever disappeared 22 ± 46.1 hours after using antibiotics; the duration of antibiotic treatment was 22.45 ± 30.25 days The mortality of pneumonia was 1.67% Factors related to pneumonia after open heart surgery were chilren under 12 months old, girl, complex congenital heart disease, history of pneumonia before surgery, severe pulmonary hypertension, open chest, other complications beside pneumonia, time of cardiopulmonary bypass, ventilaton, central catheter, chest tube, urine tube and hospitalization Conclusion: Activities of control nosocomical infection is very important to decrease the rate of postoperative pneumonia The high risk patients (children < 12 months old, complex congenital heart disease, severe pulmonary hypertension, pneumonia just before surgery) should be given a different prophylactic antibiotic instead of cefazolin Combination of antibiotics should be considered to cover both positive and negative-gram bacteria in treatment of pneumonia after open heart surgery 248 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Key words: congenital heart disease (CHD), white blood cell (WBC), naso-tracheal aspiration (NTA) đoán cần lưu ý nhóm có nguy cao ĐẶT VẤN ĐỀ điều trị kháng sinh dựa vào kinh nghiệm, Bệnh tim bẩm sinh dị tật buồng bệnh cảnh lâm sàng, kết cấy định lượng tim, van tim, vách tim mạch máu lớn xảy kháng sinh đồ Trên giới có nhiều nghiên thời kỳ bào thai(4) Điều trị nội khoa cứu viêm phổi sau phẫu thuật tim trẻ em bệnh tim bẩm sinh giải tạm thời Nhưng Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ biến chứng Các phương pháp mổ tim kín, mổ biến chứng này, thiếu nhiều thơng tin tim hở, thông tim can thiệp giúp điều trị triệt dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, để bệnh tim bẩm sinh, nâng cao chất lượng tính kháng thuốc vi khuẩn, đáp ứng điều sống giảm tỉ lệ tử vong trẻ bệnh tim bẩm trị quan trọng hết tìm xem trẻ sinh Tại Việt Nam, Viện Tim TP.HCM nơi có nguy viêm phổi sau phẫu thuật để từ phẫu thuật tim Hiện có thêm nhiều phòng ngừa bệnh viện khác phẫu thuật tim như: Bệnh Mục tiêu viện Nhi đồng I, Nhi đồng II TP.HCM, góp Xác định tỉ lệ viêm phổi sau phẫu thuật tim phần cứu sống đưa nhiều bệnh nhân bệnh BV Nhi đồng tim bẩm sinh trở sống bình thường Trong thời kỳ hậu phẫu phẫu thuật tim có Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận thể xảy số biến chứng có nhiễm lâm sàng, tác nhân gây bệnh điều trị viêm trùng phổi Theo nghiên cứu gần phổi sau phẫu thuật tim Tăng Hùng Sang BV Nhi đồng Xác định yếu tố liên quan tới viêm phổi TP.HCM, tỉ lệ viêm phổi sau phẫu thuật thông sau phẫu thuật tim liên thất 18%(7), BV khác Việt nam có phẫu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU thuật tim chưa có số liệu thống kê cụ thể, theo nghiên cứu Suruchi Hasija Ấn Độ Thiết kế nghiên cứu viêm phổi bệnh viện sau phẫu thuật tim trẻ em Cắt ngang mơ tả có phân tích nhiễm trùng bệnh viện đứng hàng thứ Cỡ mẫu hai (17%) sau nhiễm trùng huyết (19%)(3) Theo Với mục tiêu xác định tỉ lệ, chọn P= 0,215 nghiên cứu dịch tễ học viêm phổi bệnh viện tỉ lệ VPHPTTH LinhhuaTan(7) trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim 311 trẻ tác giả Linhua Tan 21,5% Trung Quốc(Error! Reference source not found.) Đây vấn đề đáng quan tâm, gây ảnh hưởng đến kết phẫu thuật, kéo dài thời gian nằm viện, tốn tiền bạc công sức Sự khác biệt hậu phẫu thuật tim trẻ em người lớn tuổi bệnh nhân bệnh Trẻ em thường khơng có bệnh mãn tính kèm, nên sau phẫu thuật thành cơng, trẻ gần sống bình thường Do việc hạn chế tối đa biến chứng hậu phẫu vô quan trọng Viêm phổi sau phẫu thuật biến chứng phòng tránh được, xảy ảnh hưởng đến kết phẫu thuật, chí gây tử vong Chẩn Nhi Khoa n1 = z12−α / × P(1 − P) 1,96 2.0,215.0,785 = = 199,5 d2 0,057 Với mục tiêu xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh điều trị viêm phổi sau phẫu thuật tim, chọn P2= 0,891 tỉ lệ nhiễm khuẩn gram âm VPHPTT hở Bongo(1) n2 = z12−α / × P(1 − P) 1,96 2.0,891.0,109 = = 37,31 d2 0,12 Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhân phẫu thuật tim hở bệnh viện Nhi đồng thời gian từ 01-06- 2008 đến 30-06-2010 Phẫu thuật tim hở lần thứ Những bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi phải thoả 249 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 điều kiện X quang ngực thời điểm từ sau Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng rời phòng mổ đến trước ngày xuất viện có hình Đặc điểm giai đoạn tiền phẫu ảnh viêm phổi, kèm theo ≥ triệu chứng sau: sốt Bảng 1: Phân bố tật TBS 60 trường hợp VPHPTTH (> 38,5ºC); bạch cầu máu tăng > 12.000/mm3; có đàm mủ đặc nội khí quản (nếu thở máy) thở nhanh, rút lõm ngực (nếu rút nội khí quản) Tiêu chí loại trừ Những bệnh nhân mà hồ sơ bệnh án không thu thập đủ biến số nghiên cứu - Thông liên thất + thông liên nhĩ + ống động mạch Xử lý phân tích số liệu Nhập liệu: Epidata 3.1.Xử lý, phân tích số liệu: phần mềm Stata 10 Biến định tính: tính tỉ lệ phần trăm Biến định lượng: tính trung bình độ lệch chuẩn Tìm yếu tố liên quan dùng phép kiểm: χ2, Fisher, Student Khoảng tin cậy 95% P< 0,05 có ý nghĩa thống kê 01 TBS phức tạp : 32 ca (53,3%) - Tứ chứng Fallot 15 13 - Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi hoàn toàn 01 - Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi bán phần - Tim buồng nhĩ 01 - Thông liên nhĩ + hẹp van ĐMP - Hoán vị đại động mạch + thơng liên thất 01 01 Tật ngồi tim: ca (3,3%) ca dị tật miệng, ca mắc hội chứng Di-George Bảng 2: Các đặc điểm giai đoạn tiền phẫu 60 trường hợp VPHPTTH KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Tỉ lệ viêm phổi hậu phẫu thuật tim hở Trong thời gian từ tháng 06-2008 đến tháng 06-2010 khoa Tim mạch bệnh viện Nhi Đồng có 207 trẻ phẫu thuật tim hở, có 113 nam 94 nữ Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 26,2 ± 32,5 tháng (nhỏ tháng, lớn 193 tháng) Trong nghiên cứu chúng tơi, có tổng cộng 60 trẻ VPHPTTH chiếm 28,99% cao tỉ lệ nghiên cứu Linhhua Tan 21,5%(8) Đặc điểm 60 trường hợp viêm phổi sau phẫu thuật tim hở Đặc điểm dịch tễ Tuổi: trung bình: 11,9 ± 9,5 tháng < tháng: 17 ca (28,3%), 6-12 tháng: 21 ca (35%), 12 tháng – tuổi: 22 ca (36,7%) Giới tính: Nữ: 34 ca (56,7%),Nam: 26 ca (43,3%) Nữ : nam = 1,3:1 Địa chỉ: TP HCM: 13 ca (21,7%), tỉnh: 47 ca (78,3%) 250 TBS đơn giản : 28 ca (46,7%) - Thông liên thất 18 05 - Thông liên thất + thông liên nhĩ tồn lỗ bầu dục - Thông liên thất + 04 ống động mạch Các đặc điểm * Tiền mắc bệnh khác Viêm phổi Số lần viêm phổi trung bình Nhiễm trùng huyết Trào ngược dày thực quản Suy tuyến cận giáp Theo dõi lao phổi * Viêm phổi phải nằm điều trị trước phẫu thuật Thời gian nằm điều trị viêm phổi trước phẫu thuật Kết 35 ca 58,3% 29 ca 48,3% 0,7±1,12 (1-7lần) lần 02 ca 3,3% 02 ca 3,3% 01 ca 1,7% 01 ca 1,7% 17 ca 28,3% 11 ± 16,2 ngày * Suy dinh dưỡng 45 ca nhẹ 17 ca trung bình 18 ca nặng 10 ca * Suy tim 16 ca Độ II (Ross) 10 ca Độ III (Ross) 06 ca * Tăng áp động mạch phổi 43 ca nhẹ 02 ca trung bình 05 ca nặng 36 ca * Thuốc điều trị trước phẫu thuật Digoxin 15 ca Furosemide 37 ca (1-96 ngày) 75% 28,3% 30% 16,7% 26,6% 16,6% 10% 71,6% 3,3% 8,3% 60% 25% 61,7% Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Các đặc điểm Spironolactone Captopril Kháng sinh Kết 03 ca 05% 30 ca 50% 16 ca 26,7% Đặc điểm lúc phẫu thuật Bảng 3: Các đặc điểm lúc phẫu thuật 60 trường hợp VPHPTTH Các đặc điểm Kết Thời gian chạy tuần hoàn thể 110,2 ± 29,1 phút Thời gian kẹp động mạch chủ 57,1 ± 20,6 phút Thời gian gây mê Kháng sinh dự phòng Cefazoline 315,7 ± 46,8 phút 60 ca (100%) Tai biến phẫu thuật Khơng có trường hợp Đặc điểm hậu phẫu Bảng 4: Các đặc điểm hồi sức hậu phẫu 60 trường hợp VPHPTTH Các đặc điểm Kết Thời gian lưu nội khí quản – thở 161 ± 208 (1-999 giờ) máy Thời gian lưu catheter tĩnh mạch 7,5 ± 6,21 (1-29 ngày) trung tâm ngày Thời gian lưu catheter động mạch 8,1 ± 6,8 (1-29 ngày) ngày Thời gian lưu ống dẫn lưu màng 6,2 ± 10,1 (1-76 ngày) phổi ngày (1-29 ngày) Thời gian lưu ống thông tiểu 5,5 ± 5,5 ngày Thời gian Hồi sức ngoại 12,2 ± 13,2 (1-63 ngày) ngày Thời gian hậu phẫu khoa Tim mạch 8,9 ± 6,2 ngày (2-33 ngày) Tổng thời gian nằm viện 21,1 ± 14,2 (7-79 ngày) ngày Phải đặt lại nội khí quản 10 ca 16,7% Để hở xương ức sau phẫu thuật 06 ca 10% Biến chứng hậu phẫu viêm phổi Rối loạn nhịp tim 06 ca Nhịp nhanh thất 04 ca 10% Blốc nhĩ-thất độ III 01 ca Ngoại tâm thu nhĩ đa ổ 01 ca Tràn dịch dưỡng chấp 02 ca 3,3% Tràn khí màng phổi 01 ca 1,7% Liệt hồnh 01 ca 1,7% Hẹp phế quản gốc dođộng mạch 01 ca 1,7% phổi lớn chèn Tắc ruột dính 01 ca 1,7% Nhiễm trùng huyết 01 ca 1,7% Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Bảng 5: Các đặc điểm lâm sàng viêm phổi 60 trường hợp VPHPTTH Các đặc điểm * Thời điểm chẩn đoán xác định VPHPTTH Kết 3,1 ± 2,9 (1-16 ngày) ngày 55% 33 ca * Viêm phổi xuất lúc thở máy * Nơi chẩn đoán xác định VPHPTTH Khoa Hồi sức ngoại 54 ca 90% Khoa Tim mạch 06 ca 10% Sốt 28 ca 46,7% Thời điểm sốt xuất sau phẫu 26,3 ± 27,9 (2-96 giờ) thuật Đàm mủ đặc nội khí quản Ho Thở nhanh (27 bệnh nhân rút nội khí quản) Thở co lõm (27 bệnh nhân rút nội khí quản) Rale phổi 24 ca 11 ca 19 ca 40% 18,3% 70,4% 27 ca 100% 55 ca 91,7% Bảng 6: Các đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi 60 trường hợp VPHPTTH Các đặc điểm Kết * Xét nghiệm huyết học – sinh hóa (1,6-168,1 CRP trung bình 42,7 ± 36,7 mg/L) mg/L Số lượng bạch cầu trung bình 16.011 ± 2.622/mm3 Bạch cầu máu > 12.000/mm3 47 ca Thiếu máu 17 ca Tiểu cầu máu < 06 ca 100.000/mm3 Toan máu 37 ca Toan chuyển hóa Toan hơ hấp * Xét nghiệm vi sinh Có cấy máu Cấy máu dương tính Có cấy đầu catheter Cấy đầu catheter dương tính Có cấy dịch qua nội khí quản Cấy dịch nội khí quản dương tính Có cấy NTA Cấy NTA dương tính Có cấy nước tiểu Cấy nước tiểu dương tính * X quang ngực Viêm phổi thùy Viêm phổi lan tỏa Tràn dịch màng phổi (12.30021.240/mm3) 78,3% 28,3% 10% 61,7% 43,3% 18,3% 55 ca 05 ca 05 ca 00 ca 21 ca 06 ca 91,7% 09,1% 08,3% 00% 35% 28,6% 42 ca 06 ca 17 ca 00 ca 70% 14,3% 28,3% 00% 18 ca 42 ca 10 ca 30% 70% 16,7% 251 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Các đặc điểm Kết Phù phổi 03 ca 05% Bóng tim to 18 ca 30% * Siêu âm tim 14 ca 23,3% Tăng áp động mạch phổi sau phẫu thuật nhẹ 09 ca 15% trung bình 02 ca 03,3% nặng 03 ca 05% Kết định danh vi khuẩn trường hợp cấy bệnh phẩm dương tính chúng tơi cho thấy: mẫu cấy máu (+): Acinetobacter, Staphylococcus coagulase negative KlebsiellaESBL (-) mẫu cấy dịch nội khí quản (+): Acinetobacter, Klebsiella-ESBL (+), Escherchia coli Candida albican mẫu cấy NTA dương tính: Acinetobacter, Klebsiella-ESBL (+) Enterobacter Trong nghiên cứu LinhhuaTan viêm phổi sau phẫu thuật tim bẩm sinh, vi khuẩn gram âm chủng thường thấy chiếm 86,1%(8) Kết kháng sinh đồ vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm cho thấy: Staphylococcus coagulase negative mẫu cấy máu nhạy cảm với kháng sinh Vancomycin Rifampicin Acinetobacter mẫu cấy máu, cấy dịch nội khí quản cấy NTA nhạy cảm với kháng sinh Ceftazidim, Ciprofloxacin, Polymycin B Klebsiella – ESBL (-) mẫu cấy máu nhạy với kháng sinh Ciprofloxacin, Pefloxacin, Imipenem, Polymycin B Klebsiella – ESBL (+) mẫu cấy dịch nội khí quản cấy NTA nhạy cảm với Pefloxacin, Imipenem, Polymycin B, Tticarcillin Enterobacter mẫu cấy dịch NTA nhạy cảm với kháng sinh Pefloxacin, Polymycin B, Imipenem Escherichia coli mẫu cấy dịch nội khí quản nhạy cảm với kháng sinh Imipenem, polymycin B Candida albican dịch nội khí quản nhạy cảm với Flucytosin 252 Điều trị VPHPTTH Kháng sinh điều trị ban đầu VPHPTTH Ceftriaxon 26 ca (43,33%), Vancomycin 17 ca (28,33%), Cefepim ca (11,67%), Imipenem ca (10%), Ciprofloxacin ca (5%) Ceftazidin ca (1,7%) Các kháng sinh cho theo kinh nghiệm lâm sàng thầy thuốc khoa hồi sức ngoại, phần lớn cho theo hướng diệt cầu khuẩn gram dương, có số trường hợp sử dụng kháng sinh diệt khuẩn gram âm trước phẫu thuật có nằm bệnh viện điều trị viêm phổi Kháng sinh điều trị viêm phổi ban đầu phù hợp với kết kháng sinh đồ sau Có 17 ca cấy bệnh phẩm dương tính, có ca (29,4%) cho kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ sau Trong ca cấy máu Staphylococcus coagulase negative có ca điều trị phù hợp với kháng sinh đồ sau đó, ca nhiễm Acinetobacter khơng có ca dùng kháng sinh phù hợp, ca nhiễm Klebsiella – ESBL (-) cho kháng sinh điều trị phù hợp, ca nhiễm Klebsiella – ESBL (+) có ca cho kháng sinh ban đầu phù hợp, ca nhiễm Enterobacter sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp kháng sinh đồ sau này, ca nhiễm Escherichia coli cho kháng sinh ban đầu phù hợp kháng sinh đồ, ca nhiễm Candida albican biết có kết cấy nên sử dụng kháng sinh trước Từ kết cho thấy 17 ca cấy bệnh phẩm dương tính, có ca (11,8%) nhiễm khuẩn gram dương, lại 88,2% nhiễm khuẩn gram âm, kháng sinh sử dụng ban đầu theo kinh nghiệm chưa có kết vi sinh chủ yếu để điều trị vi khuẩn gram dương (43,3% dùng Ceftriaxon, 28,3% dùng Vancomycin) Mặc dù có kết vi sinh 17 ca số 60 ca, số liệu mặt thống kê không nhiều khiến suy nghĩ lại chiến lược sử dụng kháng sinh lúc ban đầu theo kinh nghiệm chưa có kết vi sinh điều trị VPHPTTH; nên chọn kháng sinh diệt khuẩn gram dương phối hợp với kháng sinh diệt khuẩn gram âm, Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 mà theo nghiên cứu đa phần gram âm Acinetobacter Klebsiella, nhạy với nhóm Quinolone, Imipenem, Ticarcillin Thời gian cắt sốt trung bình nhóm VPHPTTH 22 ± 46,1 (0-288 giờ) Bình thường viêm phổi cộng đồng địa bình thường, điều trị thường cắt sốt cải thiện triệu chứng lâm sàng vòng 48-72 sau điều trị kháng sinh Trong nghiên cứu chúng tơi thời gian cắt sốt nằm khoảng thời gian Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 22,45 ± 30,25 ngày (6-230 ngày) viêm phổi bệnh viện đa số vi khuẩn gram âm nên thời gian điều trị kháng sinh lâu trường hợp viêm phổi cộng động xảy địa bình thường Tử vong VPHPTTH có ca (1,67%).Tổng chi phí điều trị bệnh nhân VPHPTTH trung bình 65,8 ± 21,5 triệu đồng (42,4-137 triệu), cao nhiều so với bệnh nhân không bị VPHPTTH (46,7 ± 10,5 triệu đồng) với p = 0,000 Như tìm cách tránh VPHPTTH, tiết kiệm lớn chi phí điều trị cho bệnh nhân • Các yếu tố liên quan tới viêm phổi hậu phẫu thuật tim hở Bảng 7: Tóm tắt yếu tố liên quan tới VPHPTTH Các yếu tố Tuổi (tháng) Nhóm tuổi (ca) < tháng 6-12 tháng 12 tháng-5 tuổi Có Khơng Phép kiểm VPHPTT VPHPTTH Giá trị p H (60 ca) (147 ca) 11,9 ± 9,5 31,9 ± 36,6 T = - 6,1; p = 0,000 17 21 22 17 28 80 > tuổi 00 22 Giới : Nam-nữ (ca) 26-34 87-60 χ2 = 4,3; p = 0,038 Tật TBS phức tạp (ca) 32 46 χ2 = 8,8; p = 0,003 Tiền viêm phổi (ca) 29 49 χ2 = 4,1; p = 0,04 χ2 = 23,5; p = 0,000 χ2 = 6,3; p =0,012 Thời gian tuần hoàn 110,2 ± 97,8 ± 34,9 T = 2,4; p = 0,016 thể (phút) 29,1 Thời gian lưu nội khí 161 ± 208 36 ± 57 T = 4,6; p = Viêm phổi trước phẫu thuật (ca) Nhi Khoa 17 20 Các yếu tố quản-thở máy (giờ) Nghiên cứu Y học Có Khơng Phép kiểm VPHPTT VPHPTTH Giá trị p H (60 ca) (147 ca) 0,000 Thời gian lưu TMTT 7,5 ± 6,21 (ngày) Thời gian lưu catheter 8,1 ± 6,8 ĐM (ngày) Thời gian lưu ODL 6,2 ± 10,1 màng phổi (ngày) Thời gian lưu ống thông 5,5 ± 5,5 tiểu (ngày) Thời gian khoa Hồi 12,2 ± sức ngoại (ngày) 13,2 Thời gian hậu phẫu 8,9 ± 6,2 khoa Tim mạch (ngày) Tổng thời gian nằm viện 21,1 ± (ngày) 14,2 Phải đặt lại nội khí quản 10 (ca) Để hở xương ức sau 06 phẫu thuật (ca) Biến chứng hậu phẫu 13 VP (ca) VP xuât lúc thở máy (ca) 33 3,2 ± 2,9 T = 5,17 ; p =0,000 3,1 ± 2,9 T = 5,4; p = 0,000 2,6 ± 2,4 T = 2,7; p = 0,0087 2,2 ± T = - 2,1; p = 0,035 4,3 ± 3,8 T = 4,5; p = 0,000 5,6 ± 2,6 T = 3,9; p = 0,0006 9,7 ± 4,4 T = 6,06; p = 0,000 02 F; p = 0,000 02 F; p = 0,008 12 χ2 = 7,3; p = 0,007 00 χ2 = 96,1; p = 0,000 Các yếu tố có liên quan tới VPHPTTH là: tuổi nhỏ < 12 tháng, giới nữ, nghiên cứu Kollef cho thấy giới tính nữ yếu tố nguy độc lập với nhiễm trùng bệnh viện(5), có tật tim bẩm sinh phức tạp, có tiền viêm phổi trước phẫu thuật, bị viêm phổi trước phẫu thuật, tăng áp động mạch phổi nặng, thời gian chạy tuần hoàn thể lâu, thở máy kéo dài, theo Shanshan Shi(6), thời gian thở máy kéo dài ≥ 72 yếu tố nguy viêm phổi bệnh viện Lưu catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch, ống dẫn lưu màng phổi, ống thông tiểu dài ngày, nằm viện dài ngày, phải đặt lại nội khí quản, nghiên cứu El Solh(2) cho thấy đặt lại nội khí quản có nguy gây viêm phổi sau phẫu thuật tim; để hở xương ức sau phẫu thuật, theo nghiên cứu Varela(8) hở xương ức dẫn đến tăng nguy nhiễm trùng bệnh viện yếu tố nguy quan trọng liên quan với tỷ lệ tử vong cao; có thêm biến chứng hậu phẫu khác viêm phổi 253 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KẾT LUẬN 28,99% VPHPTTH số không nhỏ, điều cho thấy cần thiết phải tăng cường huấn luyện kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện tất giai đoạn tiền phẫu, hậu phẫu phòng mổ Những địa có nguy trẻ nhỏ < 12 tháng, mắc tật tim bẩm sinh phức tạp, tăng áp động mạch phổi nặng, viêm phổi trước phẫu thuật nên cho kháng sinh dự phòng cao bậc, thay cho Cefazolin Nên phối hợp kháng sinh diệt khuẩn gram dương với kháng sinh diệt khuẩn gram âm (quinolone, ceftazidim, imipenem) điều trị VPHPTTH TÀI LIỆU THAM KHẢO 254 Bongo AL., Bautista MS., De Leon NA and De Guia TS (2006), "Epidemiology of nosocomial pneumonia among infants, children, and adolescents after cardiac surgery at Philippine Heart center", Chest Meeting Abstracts, 130(4), pp 239S-d-240 El Solh A A., M Bhora, L Pineda and R Dhillon (2006), "Nosocomial pneumonia in elderly patients following cardiac surgery", Respir Med, 100(4), pp 729-736 Hasija Suruchi, Neeti Makhija, Usha Kiran, Shiv Choudhary, Sachin Talwar and Arti Kapil (2008), "Nosocomial infections in infants and children after cardiac surgery", Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 24(4), pp 233-239 Hoàng Trọng Kim Vũ Minh Phúc (2004), Bệnh tim bẩm sinh, Bài giảng Nhi khoa, tập 2, Nhà xuất Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tr 43-67 Kollef MH., Sharpless L, Vlasnik J, Pasque C, Murphy D and Fraser VJ (1997), "The Impact of Nosocomial Infections on Patient Outcomes Following Cardiac Surgery", Chest, 112(3), pp 666-675 Shi S., Zhao Z., Liu X., Shu Q, Tan L, Lin R., et al (2008), "Perioperative risk factors for prolonged mechanical ventilation following cardiac surgery in neonates and young infants", Chest, 134(4), pp 768-774 Tăng Hùng Sang (2008), Đặc điểm thông liên thất trẻ phẫu thuật bệnh viện nhi đồng 1, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Nhi khoa, Đại học y dược TP HCM Tan Linhua, Xiaonan Sun, Xiongkai Zhu, Zewei Zhang, Jianhua Li and Qiang Shu (2004), "Epidemiology of Nosocomial Pneumonia in Infants After Cardiac Surgery*", Chest, 125(2), pp 410-417 Valera M., Scolfaro C., Cappello N., Gramaglia E., Grassitelli S., Abbate MT., et al (2001), "Nosocomial infections in pediatric cardiac surgery, Italy", Infect Control Hosp Epidemiol, 22(12), pp 771-775 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em ... 2.0,8 91. 0 ,10 9 = = 37, 31 d2 0 ,12 Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhân phẫu thuật tim hở bệnh viện Nhi đồng thời gian từ 01- 06- 2008 đến 30-06-2 010 Phẫu thuật tim hở lần thứ Những bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi. .. Rale phổi 24 ca 11 ca 19 ca 40% 18 ,3% 70,4% 27 ca 10 0% 55 ca 91, 7% Bảng 6: Các đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi 60 trường hợp VPHPTTH Các đặc điểm Kết * Xét nghiệm huyết học – sinh hóa (1, 6 -16 8 ,1. .. trẻ bệnh tim bẩm trị quan trọng hết tìm xem trẻ sinh Tại Việt Nam, Viện Tim TP.HCM nơi có nguy viêm phổi sau phẫu thuật để từ phẫu thuật tim Hiện có thêm nhi u phòng ngừa bệnh viện khác phẫu thuật