Sự cải thiện một số chỉ số dinh dưỡng sau can thiệp dinh dưỡng tiền phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng

Suy dinh dưỡng (SDD) nặng trước đại phẫu tiêu hóa ảnh hưởng lên kết quả phẫu thuật (PT). Hỗ trợ dinh dưỡng (DD) tiền phẫu với hy vọng cải thiện tình trạng DD để từ đó cải thiện kết quả PT. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá sự cải thiện một số chỉ số DD sau can thiệp DD tiền phẫu ở bệnh nhân (BN) PT tiêu hóa có SDD nặng.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 SỰ CẢI THIỆN MỘT SỐ CHỈ SỐ DINH DƯỠNG SAU CAN THIỆP DINH DƯỠNG TIỀN PHẪU Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA CÓ SUY DINH DƯỠNG NẶNG Phạm Văn Nhân*, Nguyễn Tấn Cường**, Lưu Ngân Tâm*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Suy dinh dưỡng (SDD) nặng trước đại phẫu tiêu hóa ảnh hưởng lên kết phẫu thuật (PT) Hỗ trợ dinh dưỡng (DD) tiền phẫu với hy vọng cải thiện tình trạng DD để từ cải thiện kết PT Chúng thực nghiên cứu nhằm đánh giá cải thiện số số DD sau can thiệp DD tiền phẫu bệnh nhân (BN) PT tiêu hóa có SDD nặng Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng với so sánh trước - sau, n=54 ca Sàng lọc BN đại phẫu tiêu hóa theo chương trình kèm SDD nặng, mơ tả đặc điểm bệnh lý BN Thực hỗ trợ DD tiền phẫu tích cực ni ăn tĩnh mạch kết hợp tiêu hóa 7-10 ngày Ghi nhận kết nuôi dưỡng mặt kỹ thuật Đánh giá cải thiện DD cách so sánh trước sau can thiệp DD tiền phẫu số số sinh hóa lâm sàng DD : prealbumin, albumin, CRP, CRP/prealbumin, bạch cầu lympho, số điểm SGA, lực bóp tay cân nặng Kết quả: Tuổi trung bình 67,4; hầu hết mắc bệnh ung thư tiêu hóa giai đoạn muộn; BN trung bình bệnh kèm Năng lượng trung bình hàng ngày đạt 111,3±18,8% so với mục tiêu Sau can thiệp DD tiền phẫu, tất số DD trung bình nghiên cứu thay đổi theo hướng tích cực Trong đó, số prealbumin, albumin, CRP/prealbumin, số điểm SGA, lực bóp tay, cân nặng thay đổi có ý nghĩa thống kê Kết luận : Mặc dù BN lớn tuổi, mắc bệnh tiêu hóa nặng nhiều bệnh kèm, can thiệp DD tiền phẫu cách kết hợp nuôi ăn tiêu hóa tĩnh mạch cho BN SDD nặng cho thấy cải thiện số số DD sinh hóa lâm sàng Từ khóa : dinh dưỡng tiền phẫu, phẫu thuật tiêu hóa ABSTRACT IMPROVEMENT OF SOME OF THE NUTRITIONAL CRITERIA AFTER PREOPERATIVE NUTRITIONAL SUPPORT FOR DIGESTIVE SURGICAL PATIENTS WITH SEVERE MALNUTRITION Pham Van Nhan, Nguyen Tan Cuong, Luu Ngan Tam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 438-444 Objectives: Severe malnutrition before gastrointestinal surgery impacts negatively on surgical outcome Preoperative nutritional support can improve nutritional status, which contributes to the improvement in surgical outcome We conducted this study to evaluate the improvement of some of the nutritional criteria after providing preoperative nutritional support for gastrointestinal surgical patients with severe malnutrition Methods: This has been a before-after study, n = 54 cases Firstly, we conducted the screening of patients undergoing elective digestive surgery who had severe malnutrition, describing their pathological characteristics Secondly, we provided preoperative nutritional support by parenteral and enteral feeding for 7-10 days, recorded the technical results of nutritional support Finally, we evaluated the nutritional improvement by comparing *Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch- TP Hồ Chí Minh **Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ***Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS BS Phạm Văn Nhân ĐT: 0903630352 Email: bs.phamvannhan70@gmail.com 438 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học before-after results on some of the nutritional criteria such as prealbumin, albumin, CRP, CRP / prealbumin, lymphocytes, SGA score, hand force and weight Results: Patients’ average age was 67.4 years Most of severely undernourished patients had digestive cancers with far-advanced stages Each patient had an average of comorbidities Mean daily energy delivery accounted for 111,3±18,8% of the energy target After supporting preoperative nutrition, all average nutritional criteria in this study changed positively In particular, the changes of variables of prealbumin, albumin, CRP / prealbumin, SGA score, hand force and weight were statistically significant Conclusion: Although patients were elderly with severe digestive deseases and multiple comorbidities, the preoperative nutritional support by parenteral and enteral feeding illustrated the improvement of some of the biochemical and clinical nutritional criteria Keywords: preoperative nutritional support, gastrointestinal surgery Tuy nhiên, BN đại phẫu tiêu hóa với SDD nặng ĐẶT VẤN ĐỀ thường lớn tuổi, bệnh đường tiêu hóa hay gặp Vai trò dinh dưỡng (DD) ngoại bệnh ung thư có bệnh kèm, khoa bắt đầu nghiên cứu từ kỷ trình dị hóa(9,10) Can thiệp DD tiền phẫu XIX bác sỹ theo dõi tiến trình lành vết vòng 10 ngày với kết hợp ni ăn tiêu hóa thương binh sĩ chiến tranh Từ tĩnh mạch điều kiện liệu có đảo đến có nhiều nghiên cứu lĩnh vực ngược q trình dị hóa cải thiện với nhận định chung: Suy dinh dưỡng số DD không vấn đề cần đặt (SDD) làm gia tăng tỷ lệ biến chứng tử vong Trong nghiên cứu dựa theo sau mổ, gia tăng chi phí thời gian nằm viện khuyến cáo từ Hiệp hội dinh dưỡng Đối với phẫu thuật (PT) tiêu hóa, SDD làm hạn lâm sàng Châu âu (ESPEN)(1,2,15,19) Mục tiêu chế khả phẫu thuật, tăng tỷ lệ bục xì miệng nhằm đánh giá cải thiện số số DD sau nối nhiễm trùng hậu phẫu(2,4,12,14,18) can thiệp DD tiền phẫu BN phẫu thuật tiêu Hai mục tiêu hỗ trợ DD cho hóa có SDD nặng, gồm mục tiêu chuyên biệt BN bị SDD nặng phục hồi chức tế sau : bào, chức sinh lý quan ngắn Mô tả số đặc điểm bệnh lý BN phẫu hạn, khôi phục lại mô bị suốt thuật tiêu hóa có SDD nặng trình SDD dài hạn Việc cải thiện chức Đánh giá kết mặt kỹ thuật nuôi tế bào quan thể xảy dưỡng cải thiện số số sinh hóa vòng 10 ngày đầu hỗ trợ DD Sự phục hồi lâm sàng DD sau can thiệp DD tiền phẫu tương đối nhanh không liên quan đến tăng tương đương khối nạc thể, ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU chắn có liên quan đến bồi hoàn thiếu hụt Thiết kế nghiên cứu phục hồi chức tế bào Hỗ trợ DD tiền Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng với phẫu nhắm vào mục tiêu ngắn hạn nhằm cải so sánh trước - sau (nghiên cứu trước-sau) thiện kết phẫu thuật(10) Cỡ mẫu Các bệnh đường tiêu hóa nằm nhóm Chúng tơi tính cỡ mẫu theo cơng thức tính có tỷ lệ SDD cao hẳn(13,14) tác động trực cỡ mẫu trước – sau, với biến số có độ nhạy độ tiếp lên khả tiêu hóa hấp thu BN(2,18) đặc hiệu cao, khách quan thay đổi nhanh Vì vậy, việc đánh giá mức độ SDD làm sở cho hỗ trợ DD ngắn hạn số prealbumin(5) kế hoạch can thiệp DD tiền phẫu BN phẫu n = (2C (1-r)) / (ES)2 thuật tiêu hóa phải tích hợp vào q trình Với C = 7,85 ( với α = 0,05; β = 0,2; Power = 0,8); r = 0,8 chẩn đốn điều trị tồn diện cho BN(12) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 439 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ES=d/SD; chọn sai số d = 1,5 mg%; độ lệch chuẩn biến prealbumin: SD = mg%(5) Ta tính n = 50,24 Vậy cỡ mẫu n = 51 BN, thực 54 BN Đối tượng nghiên cứu Các BN đại phẫu chương trình bệnh đường tiêu hóa có kèm theo suy dinh dưỡng nặng Khoa ngoại tổng quát, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, TP Hồ Chí Minh từ tháng 10/2014 đến tháng 7/2018 Tiêu chuẩn chọn bệnh Các BN có SDD nặng cần phẫu thuật chương trình bệnh tiêu hóa, mà cụ thể phẫu thuật có miệng nối ống tiêu hóa, kể miệng nối mật - ruột hay tụy - ruột Tiêu chuẩn loại trừ Các BN cần định mổ cấp cứu, xơ gan bù, suy thận nặng bệnh thận mạn tính trước đó, bệnh lý hơ hấp hay tim mạch mạn tính điều trị Bác sỹ chuyên khoa đánh giá có nguy cao với phẫu thuật, BN sa sút trí tuệ nặng hay rối loạn tâm thần mà khơng hợp tác được, BN không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp thực nghiên cứu thu thập số liệu Đầu tiên sàng lọc BN mổ chương trình có miệng nối tiêu hóa Chọn BN có SDD nặng dựa diện tiêu chuẩn SDD sau : đánh giá tổng thể chủ quan có SDD mức độ nặng (SGA.C), sụt cân 10% vòng tháng, BMI < 18 Kg/m2, Albumin máu < 30g/l(1) Tất BN tự đứng bàn cân đo đứng với trợ giúp người nhà nhân viên y tế Đồng thời đánh giá DD theo phương pháp tầm soát nguy dinh dưỡng NRS (Nutrition Risk Screening) (6) để so sánh Đánh giá nguy hội chứng ni ăn lại để phòng tránh tính toán nhu cầu lượng khởi đầu(15) Xác định bệnh chính, bệnh kèm, biến chứng Thực hỗ trợ DD tiền phẫu tích cực ni ăn đường tĩnh mạch bổ sung sau tận 440 dụng tối đa khả ni ăn tiêu hóa khoảng 7-10 ngày Thực ni ăn tiêu hóa đến nuôi dưỡng tĩnh mạch đến trước mổ(1) Giải thích cần thiết, hiệu ni ăn tiêu hóa, đồng thời động viên BN ăn uống nhiều Ni ăn tiêu hóa chế độ ăn tiêu chuẩn giàu đạm toàn phần từ Khoa DD, sữa có đậm độ lượng từ 1-1,5 kcal/ml Ngoại trừ ca ni qua sonde hỗng tràng BN trước đưa hỗng tràng cao da, có lấy dịch đầu bơm vào đầu dưới, lại ni ăn qua đường miệng, uống sữa đến trước gây mê theo lịch mổ định trước Không truyền Albumin Năng lượng mục tiêu cần đạt cho DD tiền phẫu 30Kcal/kg/ngày, với tỷ lệ đạm- béođường hợp lý, riêng thành phần đạm đạt 11,5g/kg Trong trị số cân nặng tính theo giá trị chuyển đổi, trung bình cộng cân nặng thực tế cân nặng lý tưởng(3) Cân nặng lý tưởng tính theo cơng thức tác giả Robinson JD cộng sự(15) : Bệnh nhân nam: P (kg) = 51,65 + 1,85 [chiều cao (cm) x 0,39 – 60] Bệnh nhân nữ: P (kg) = 48,67 + 1,65 [chiều cao (cm) x 0,39 – 60] BN khám ngày lần, đánh giá lâm sàng, ghi nhận số lượng dung nạp hàng ngày theo đường nuôi ăn, điều chỉnh khối lượng ni dưỡng tiêu hóa tĩnh mạch cho đạt lượng mục tiêu, theo dõi điều chỉnh đường huyết, đánh giá độ dung nạp DD ngày hôm qua để làm sở lập kế hoạch nuôi dưỡng ngày hôm cho vừa đạt lượng mục tiêu, tận dụng tối đa khả ni ăn tiêu hóa phòng tránh biến chứng Biến chứng giai đoạn nuôi dưỡng tiền phẫu bao gồm biến chứng liên quan đến kỹ thuật nuôi ăn tiêu hóa hay tĩnh mạch, hội chứng ni ăn lại, tăng đường huyết, biến chứng nội ngoại khoa không liên quan đến DD xảy giai đoạn trì hoãn PT để can thiệp DD tiền phẫu Đánh giá cải thiện DD thông qua cải Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thiện số số DD, cách so sánh thời điểm trước sau can thiệp DD tiền phẫu số DD trung bình như: prealbumin(5,11), albumin(11), CRP(11), tỷ lệ CRP/prealbumin(7), bạch cầu lympho(3,17), số điểm SGA(13), lực bóp tay(17), cân nặng(1,19) Đối chiếu số trị số trung bình với giá trị tham chiếu theo lý thuyết Prealbumin máu tăng nhanh nuôi dưỡng đầy đủ khơi phục đồng hóa, có độ nhạy độ đặc hiệu cao nghiên cứu nuôi dưỡng ngắn hạn BN với SDD prealbumin 10%/6 tháng