Đang tải... (xem toàn văn)
Suy dinh dưỡng (SDD) là một nguy cơ làm gia tăng biến chứng sau phẫu thuật tiêu hóa, tăng chi phí và thời gian nằm viện. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của hỗ trợ dinh dưỡng (DD) chu phẫu trong việc giảm biến chứng hậu phẫu, chi phí và thời gian nằm viện ở bệnh nhân (BN) phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 HIỆU QUẢ CỦA HỖ TRỢ DINH DƯỠNG CHU PHẪU TRÊN GIẢM BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU, CHI PHÍ VÀ THỜI GIAN NẰM VIỆN Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA CÓ SUY DINH DƯỠNG NẶNG Phạm Văn Nhân*, Nguyễn Tấn Cường**, Lưu Ngân Tâm*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Suy dinh dưỡng (SDD) nguy làm gia tăng biến chứng sau phẫu thuật tiêu hóa, tăng chi phí thời gian nằm viện Chúng thực nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu hỗ trợ dinh dưỡng (DD) chu phẫu việc giảm biến chứng hậu phẫu, chi phí thời gian nằm viện bệnh nhân (BN) phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, với n = 54 ca Sàng lọc BN mổ chương trình có miệng nối tiêu hóa kèm SDD nặng, có tiêu chuẩn SDD sau: đánh giá tổng thể chủ quan có SDD mức độ nặng (SGA.C), sụt cân 10% vòng tháng, BMI < 18 Kg/m2, Albumin máu < 30g/l Thực hỗ trợ DD tiền phẫu nuôi ăn đường tĩnh mạch tiêu hóa 7-10 ngày, sau phẫu thuật thì, điều trị hậu phẫu kết hợp với hỗ trợ DD hậu phẫu Đánh giá biến chứng hậu phẫu, thời gian chi phí nằm viện, so sánh với kết trước đối tượng tương đồng khơng có can thiệp DD chu phẫu Kết quả: Biến chứng hậu phẫu liên quan đến DD biến chứng chung 7,4% 14,8% Tất biến chứng xử lý tốt, khơng có tử vong Thời gian hậu phẫu chu phẫu trung bình ngày 17,3 ngày, giảm chi phí nằm viện Kết luận: Can thiệp DD chu phẫu BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng nghiên cứu cho thấy giảm biến chứng hậu phẫu, giảm thời gian hậu phẫu thời gian chu phẫu chi phí nằm viện Từ khóa: dinh dưỡng chu phẫu, phẫu thuật tiêu hóa ABSTRACT OUTCOMES OF PERIOPERATIVE NUTRITIONAL SUPPORT IN REDUCING POSTOPERATIVE COMPLICATIONS, HOSPITAL PERIOD AND COSTS IN DIGESTIVE SURGICAL PATIENTS WITH SEVERE MALNUTRITION Pham Van Nhan, Nguyen Tan Cuong, Luu Ngan Tam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 430-437 Background: Malnutrition in patients with digestive surgery is a major risk factor for the increase in postoperative morbidity, hospital stay length and costs This study aimed at evaluating the effectiveness of perioperative nutritional support in reducing postoperative complications, costs and length of hospital stay in severely undernourished patients undergoing major gastrointestinal surgery Methods: This has been a prospective and clinical interventional study, with n =54 cases Firstly, screening of patients undergoing elective anastomotic digestive surgery who had severe nutritional risk based on the presence of at least one of the following criteria: subjective global assessment: grade C (SGA.C); weight loss > 10% within months; BMI 180mg%) 13 24,1 Bệnh nhân cần thở máy sau mổ 13 Thời gian thở máy trung bình sau mổ 0,8 ± 3,4 Thời gian lưu lại phòng hồi sức trung 11,4 ± 12,4 bình sau mổ Bảng 3: Biến chứng hậu phẫu, kết phẫu thuật liên quan đến SDD Stt Nội dung Nhiễm trùng vết mổ Áp-xe tồn lưu Bung thành bụng Xì rò miệng nối 434 Số lượng 0 Viêm phổi Nhiễm trùng đường tiểu, loét tì đè Suy quan Các biến chứng khác Tử vong Xuất viện đạt kết điều trị, bệnh nhân 10 hài lòng Số Tỷ lệ lượng (%) 0 0 0 0 0 54 100 Bảng 4: So sánh tỷ lệ biến chứng hậu phẫu liên quan đến DD BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng tác giả khác Tác giả (12) Bin Jie (11) Hill (10) Fukuda PV (16) Năng (22) Wu (12) Bin Jie (22) Wu Chúng Cỡ Can thiệp DD mẫu chu phẫu 77 48 99 116 233 43 235 54 khơng khơng khơng khơng khơng có có có Biến chứng Phép kiểm hậu phẫu chi bình (%) phương 50,6 p=0,000 50 p=0,000 45,4 p=0,000 33,6 p=0,000 33,5 25,6 18,3 7,4 p=0,000 p=0,014 p=0,051 Tỷ lệ biến chứng hậu phẫu liên quan đến DD thấp có ý nghĩa thống kê kết chúng tơi với nhóm khơng can thiệp DD chu phẫu Còn so sánh với nhóm can thiệp DD, kết chúng tơi thấp có ý nghĩa thống kê so với Bin Jie Bảng 5: Các triệu chứng hay biến chứng hậu phẫu liên quan đến kỹ thuật nuôi dưỡng Các biến chứng Biến chứng nuôi ăn tiêu hóa Biến chứng ni ăn tĩnh mạch Hội chứng ni ăn lại Số lượng (nơn ói) 0 tỷ lệ (%) 11,11 0 Bảng 6: Các biến chứng hậu phẫu không liên quan trực tiếp đến suy dinh dưỡng Stt Tỷ lệ (%) 5,55 1,85 0 Nội dung 29 Stt Biến chứng Số lượng tỷ lệ (%) Tắc ruột sớm dính sau mổ 1,85 Bán tắc ruột dính sau mổ rò 1,85 tiêu hóa (điều trị nội) Hội chứng mạch vành cấp 1,85 Xuất huyết giảm tiểu cầu nghĩ 1,85 sau truyền máu Tỷ lệ biến chứng hậu phẫu chung thấp có ý nghĩa thống kê kết chúng tơi với nhóm khơng can thiệp DD chu phẫu Còn so sánh với nhóm can thiệp DD, kết Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học thấp với ý nghĩa thống kê nhỏ Tiền phẫu 8,3 ± 1,6 ngày, hậu phẫu ± 4,7 ngày, chu phẫu 17,3 ± 5,2 ngày Bảng 7: So sánh tỷ lệ biến chứng chung hậu phẫu BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng tác giả khác Thời gian hậu phẫu thấp nhiều so với nhóm khơng can thiệp DD chu phẫu, thấp so với nhóm có can thiệp DD, tất có ý nghĩa thống kê Tác giả Cỡ Can thiệp DD Biến chứng mẫu chu phẫu hậu phẫu (%) ( ) Bozzetti 47 khơng ( ) Bozzetti 43 Chúng tơi 54 có có 57,4 37,2 14,8 Phép kiểm chi bình phương p=0,000 p=0,011 Tác giả Kết xử trí biến chứng Mổ nội soi gỡ dính trường hợp tắc ruột sớm dính, khơng có trường hợp mổ lại biến chứng liên quan đến dinh dưỡng Chọc dò dẫn lưu áp-xe tồn lưu trường hợp, biến chứng khác điều trị nội, tất có kết tốt Tái khám Kết tái khám sau xuất viện tuần tất có kết tốt, ngoại trừ ca cần nhập viện điều trị thiếu máu, bệnh lý tim mạch bệnh nhân 80 tuổi nhiều bệnh kèm Kết tái khám sau mổ tháng có 53 trường hợp tốt, trường hợp BN bị tai biến mạch máu não sau hậu phẫu ổn định xuất viện, gia đình từ chối tiếp tục điều trị tai biến mạch máu não sau nhập viện lại Khoa tim mạch BN lớn tuổi (83 tuổi) xin chăm sóc nhà Nói chung, tái khám khơng phát thêm biến chứng liên quan trực tiếp đến dinh dưỡng phẫu thuật Thời gian chi phí nằm viện Thời gian nằm viện trung bình Bảng 8: So sánh thời gian hậu phẫu trung bình BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng chúng tơi tác giả khác Cỡ Tác giả mẫu (22) Wu 233 (11) Hill 48 (12) Bin Jie 77 ( ) Bozzetti 47 ( ) Bozzetti 43 (12) Bin Jie 43 (19) Wu 235 Chúng 54 Can thiệp DD Thời gian hậu chu phẫu phẫu (ngày) không 23 không 19,2 khơng 17,9 khơng 14 có 14 có 13,7 có 12 có Bảng 9: So sánh thời gian chu phẫu trung bình BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng tác giả khác Phép kiểm t p=0,000 p=0,000 p=0,000 p=0,000 p=0,000 p=0,000 p=0,000 (22) Wu ( ) Bozzetti (22) Wu ( ) Bozzetti Chúng Thời gian Cỡ Can thiệp DD Phép kiểm chu phẫu mẫu chu phẫu t (ngày) 233 không 29 p=0,000 47 khơng 27 p=0,000 235 có 22 p=0,000 43 có 33 p=0,000 54 có 17,3 Thời gian chu phẫu chúng tơi thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng can thiệp DD chu phẫu nhóm có can thiệp DD chu phẫu Bảng 10: Các số trung bình chi phí nằm viện Chi phí Trị số (đồng) Dinh dưỡng tiền phẫu Dinh dưỡng hậu phẫu Dinh dưỡng chu phẫu Nằm viện 4.602.740±1.774.938 Tỷ lệ so với chi phí nằm viện (%) 12,4 ± 4,3 4.206.110±1.136.067 11,5 ± 3,2 8.808.850±2.350.730 23,9 ± 39.643.460±21.388.656 100 Bảng 11: So sánh tỷ lệ gia tăng chi phí DD có can thiệp DD với gia tăng chi phí nằm viện khơng can thiệp DD BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng Tác giả ( ) Cỡ mẫu Curtis LJ 105 Chúng Chúng 54 54 Lý chi phí Tỷ lệ % Gia tăng chi phí nằm viện không can 55 thiệp DD Dinh dưỡng tiền phẫu 12,4 Dinh dưỡng chu phẫu 23,9 Phép kiểm t p=0,000 Chi phí DD tiền phẫu hay chu phẫu chúng tơi thấp đáng kể có ý nghĩa thống kê so sánh với khoảng gia tăng chi phí nằm viện không can thiệp DD BÀN LUẬN BN lơ nghiên cứu có SDD nặng, tuổi trung bình lớn, có nhiều bệnh kèm, phần Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 435 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 lớn bệnh ung thư tiêu hóa đến muộn, hay bệnh mạn tính rò tiêu hóa, lao, Crohn Sau can thiệp DD tiền phẫu, thực nội dung phẫu thuật theo yêu cầu bệnh chính, mà khơng có trường hợp phải phẫu thuật tạm bợ hay làm miệng nối sau lý SDD Gần phẫu thuật nội soi Phần lại phải mổ hở khối u to, giai đoạn ung thư muộn, phẫu thuật phức tạp, dính nhiều ung thư hay mổ nhiều lần… Mổ hở lý làm tăng biến chứng hậu phẫu BN với SDD nặng thường kéo theo suy chức quan, rõ giảm sức Do có biến chứng giai đoạn phẫu thuật – gây mê hồi sức, mà thường gặp yếu hô hấp lệ thuộc máy thở sau mổ Trong lơ nghiên cứu khơng có biến chứng đáng kể xảy giai đoạn ngoại trừ trường hợp tăng đường huyết sau mổ, điều thường xảy stress sau mổ, mổ hở, BN với SDD nặng trước mổ Thời gian thở máy nằm lưu lại phòng hồi sức ngắn Các kết có có lẽ liên quan trực tiếp đến hiệu hỗ trợ DD tiền phẫu Khi phân tích biến chứng hậu phẫu sau phẫu thuật tiêu hóa BN có SDD, tác giả có cách phân loại có chút khác như: biến chứng chung, biến chứng liên quan đến DD, biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu, tính số lượt biến chứng, tính số BN biến chứng (1 BN có biến chứng(2,10,11,12,16,22) Nghiên cứu chúng tơi tính theo số lượt biến chứng, so sánh riêng theo cách biến chứng liên quan đến DD biến chứng chung với tác giả khác nhóm BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng tương đồng với có hay khơng can thiệp DD chu phẫu Mục đích nghiên cứu so sánh với nhóm tương đồng mà khơng có can thiệp DD chu phẫu Kết từ bảng bảng cho thấy giảm đáng kể biến chứng hậu phẫu sau can thiệp DD chu phẫu BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng Thêm vào đó, biến chứng 436 liên quan đến DD lô nghiên cứu nhẹ, tất biến chứng giải quyết, khơng có tử vong, tất BN xuất viện hài lòng với kết điều trị Tỷ lệ tái nhập viện vòng tháng sau mổ thấp 3,7%, nguyên nhân bệnh kèm người lớn tuổi, khơng có tái nhập viện liên quan đến DD hay phẫu thuật Điều thể tính hiệu liệu pháp hỗ trợ DD chu phẫu Kết khác biệt nhóm can thiệp DD chu phẫu có lẽ phần lớn kỹ thuật ni dưỡng Chúng tơi hỗ trợ DD tích cực tiền phẫu hậu phẫu, với tận dụng tối đa khả ni ăn tiêu hóa ni ăn sớm sau mổ, nuôi dưỡng tĩnh mạch sử dụng để bù đắp phần thiếu hụt nuôi ăn tiêu hóa khơng đủ Còn tác giả Bozzetti ni dưỡng tĩnh mạch tồn phần(2), Bil Jie Wu ni dưỡng tích cực tiền phẫu, ni dưỡng hậu phẫu mức độ vừa phải(12,22) Thời gian hỗ trợ DD tiền phẫu trung bình 8,3 ngày, khơng q lâu vừa đủ để tăng cường đồng hóa, cải thiện tình trạng DD ngắn hạn mà mục tiêu cải thiện chức tế bào quan Thời gian chu phẫu tác giả khác tùy thuộc vào thời gian áp dụng DD tiền phẫu dài ngắn, kỹ thuật hỗ trợ DD chu phẫu, hiệu áp dụng chương trình phục hồi sớm sau mổ mà DD quan trọng Nhưng nhìn chung, kết nghiên cứu cho thấy can thiệp DD chu phẫu làm rút ngắn thời gian hậu phẫu chu phẫu, có tăng thời gian tiền phẫu so với nhóm khơng can thiệp DD tiền phẩu Khi phân tích chi phí nằm viện nghiên cứu này, so sánh giá trị % gia tăng mà khơng so sánh giá trị tuyệt đối chi phí với hy vọng giảm bớt sai số cấu chi phí, giá dịch vụ bệnh viện hay quốc gia khác Ở đây, chọn so sánh với tỷ lệ gia tăng chi phí nằm viện không can thiệp DD mức 55%, có nghiên cứu khác tỷ lệ gia tăng chi phí nằm viện khơng can thiệp DD tăng Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 đến 308,9%(7) Lúc khác biệt lớn Như vậy, việc lo ngại gia tăng chi phí DD can thiệp DD chu phẫu không phù hợp Can thiệp DD tiền phẫu hay chu phẫu ngược lại làm giảm đáng kể chi phí nằm viện Điểm hạn chế đề tài thiết kế nghiên cứu khơng có nhóm chứng mà phải so sánh với với nhóm chứng tương đồng tác giả khác địa điểm thời gian khác Vấn đề lưu ý từ đầu, song gặp khó khăn vấn đề y đức đưa BN vào nhóm chứng, nhóm có nguy biến chứng cao hơn, khó thuyết phục Hội đồng y đức thông qua nghiên cứu can thiệp 10 11 12 13 KẾT LUẬN Can thiệp DD chu phẫu cách kết hợp ni ăn tiêu hóa tĩnh mạch cho BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng nghiên cứu chứng minh tính hiệu việc giảm biến chứng hậu phẫu, giảm thời gian hậu phẫu chu phẫu, giảm chi phí nằm viện TÀI LIỆU THAM KHẢO Allison SL et al (2004) Ảnh hưởng dinh dưỡng lên chức sinh lý (Lưu Ngân Tâm Nguyễn Thị Quỳnh Hoa dịch ) In: Những vấn đề dinh dưỡng lâm sàng, 1:pp.499 Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, Bonfanti G, Piacenza S (2000) Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial JPEN J Parenter Enteral Nutr, 24:pp.7-14 Braga M et al (2009) ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery Clinical Nutrition 2009, 28: pp.378-386 Cerantola Y et al (2011) Perioperative Nutrition in Abdominal Surgery: Recommendations and Reality Gastroenterology Research and Practice, Article ID 739347 Cooper Z, Kelly E (2013) Preoperative and postoperative management In: Zinner MJ, Ashley SW (12) Maingot’s Abdominal Operations, Mc Graw Hill Medical, pp.7-29 Corbett SA (2015) Systemic Response to Injury and Metabolic Support.In: Brunicardi FC (10) Schwartz’s Principles of Surgery, Mc Graw Hill Education, pp.43-59 Correia MI, Waitzberg DL (2003) The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis Clin Nutr; 22(3):pp.235-9 Curtis LJ, Bernier P, Jeejeebhoy K, Allard J, Duerksen D, Gramlich L, Laporte M, Keller HH (2017) Costs of hospital malnutrition Clin Nutr; 36(5):pp.1391-1396 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Nghiên cứu Y học Đặng Trần Khiêm (2011) Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu kết sớm sau mổ bệnh gan mật tụy Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Fukuda Y, Yamamoto K, Hirao M, Nishikawa K, Maeda S, Haraguchi N, Miyake M, Hama N, Miyamoto A, Ikeda M, Nakamori S, Sekimoto M, Fujitani K, Tsujinaka T (2015) Prevalence of Malnutrition Among Gastric Cancer Patients Undergoing Gastrectomy and Optimal Preoperative Nutritional Support for Preventing Surgical Site Infections Ann Surg Oncol, 22 (Suppl 3):pp.778-785 Hill GL (1994) Impact of nutritional support on the clinical outcome of the surgical patient Clin Nutr, 13(6):pp.331-340 Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J (2012) Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk Nutrition, 28(10):pp.1022 – 1027 Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR (1999) Guideline for prevention of surgical site infection, 1999 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Infection control and hospital epidemiology, 20(4):pp.247-278 Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M (2008) Prognostic impact of disease-related malnutrition Clinical Nutrition, 27(1):pp.5-15 Phạm Thu Hương, Nguyễn Thị Lâm, Nguyễn Bích Ngọc, Trần Châu Nguyên, Nghiêm Nguyệt Thu, Phạm Thắng cs (2006) Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí dinh dưỡng thực phẩm, tập 2-số 3-4 Pham Van Nang (2009) Nutritional factors predicting postoperative infectious complications in the Mekong Delta, Vietnam Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Maastricht, Hà Lan Robinson JD, Lupkiewicz SM, Palenik L, Lopez LM, Ariet M (1983) Determination of ideal body weight for drug dosage calculations Am J Hosp Pharm, 40(6):pp.1016-9 Stanga Z, Sobotka L (2014) Hội chứng nuôi ăn lại (Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa, Doãn Uyên Vy dịch) In: Những vấn đề dinh dưỡng lâm sàng, Xuất lần thứ 4, Nhà xuất y học, TP Hồ Chí Minh, tr.427-431 Ward N et al (2003) Nutrition support to patient undergoing gastrointestinal surgery Nutrition Journal, 2:pp.18 Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübnere M, Klek SA, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg DL, Bischoff SC, Singer P (2017) ESPEN Guideline: Clinical nutrition in surgery Clinical Nutrition, 36(2017):pp.623-650 Weimann A et al (2006) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: surgery including organ transplantation Clinical Nutrition, 25:pp.224–244 Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG (2006) Perioperative artificial nutrition in malnourished gastroin-testinal cancer patients World J Gastroenterol, 12(15):pp.2441-2444 Ngày nhận báo: 12/02/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/02/2019 Ngày báo đăng: 20/04/2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 437 ... lệ biến dưỡng chu phẫu giảm biến chứng hậu chứng tử vong sau mổ, gia tăng chi phẫu, chi phí thời gian nằm viện BN phẫu phí thời gian nằm viện( 4,9,14,16,19) thuật tiêu hóa có SDD nặng, gồm mục tiêu. .. DD chu phẫu cách kết hợp ni ăn tiêu hóa tĩnh mạch cho BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng nghiên cứu chứng minh tính hiệu việc giảm biến chứng hậu phẫu, giảm thời gian hậu phẫu chu phẫu, giảm chi. .. can thiệp DD chu phẫu nhóm có can thiệp DD chu phẫu Bảng 10: Các số trung bình chi phí nằm viện Chi phí Trị số (đồng) Dinh dưỡng tiền phẫu Dinh dưỡng hậu phẫu Dinh dưỡng chu phẫu Nằm viện 4.602.740±1.774.938