ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của hỗ TRỢ DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHI SUY THẬN mạn tại KHOA THẬN – lọc máu BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chế độ dinh dưỡng đúng và phù hợp đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh,giúp chức năng thận còn lại được bảo tồn, tổn thương có thể nhanh hồi phục,duy trì được tình trạng dinh dưỡn

NGUYỄN THỊ PHƯỢNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CñA Hç TRî DINH D¦ìNG

CHO BÖNH NHI SUY THËN M¹N T¹I KHOA THËN – LäC M¸U

BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI –2015

NGUYỄN THỊ PHƯỢNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CñA Hç TRî DINH D¦ìNG

CHO BÖNH NHI SUY THËN M¹N T¹I KHOA THËN – LäC M¸U

BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương

TS Lưu Thị Mỹ Thục

HÀ NỘI – 2015DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

GFR : Glomerular Filtration Rate (mức lọc cầu thận)TTDD : Tình trạng dinh dưỡng

MUAC : Mid upper arm circumference (vòng cánh tay)BMI : Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

PD : Peritoneal dialysis (thẩm phân phúc mạc)

HD : Hemodialysis (thận nhân tạo)

CN/T : Cân nặng theo tuổi

CN/CC : Cân nặng theo chiều cao

1.1.6 Theo dõi và tái khám 8

1.2 DINH DƯỠNG TRONG SUY THẬN MẠN8

1.2.1 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn STM 81.2.2 Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn 14

1.2.3 Can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn 15

1.2.4 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân STM 16

1.2.5 Chiến lược can thiệp dinh dưỡng 25

1.2.6 Can thiệp dinh dưỡng bằng đường ruột, đường tĩnh mạch cho bệnh

nhân STM 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 35

2.2.1 Địa điểm 35

2.2.2 Thời gian 35

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá 39

2.3.5 Các tiêu chí đánh giá dinh dưỡng 40

2.3.6 Các kĩ thuật thu thập số liệu 42

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 43

2.5 CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 43

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 44

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 46

3.1.1 Phân bố bệnh nhân STM theo tuổi 46

3.1.2 Phân bố bệnh nhân STM theo giới 46

3.1.3 Tỉ lệ bệnh nhân STM điều trị nội trú và ngoại trú 46

Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI 41

Bảng 2.2 Chỉ số xét nghiệm 41

Bảng 3.1 Sự thay đổi triệu chứng Huyết áp 46

Bảng 3.2 Sự thay đổi triệu chứng phù 46

Bảng 3.3 Sự thay đổi các triệu chứng về tiêu hóa 47

Bảng 3.4 Sự thay đổi các triệu chứng nước tiểu 47

Bảng 3.5 Sự thay đổi chỉ số Hb ở bệnh nhân STM 48

Bảng 3.6 Sự thay đổi chỉ số Sắt huyết thanh ở bệnh nhân STM 48

Bảng 3.7 Sự thay đổi chỉ số Feritin huyết thanh 48

Bảng 3.8 Sự thay đổi GFR 48

Bảng 3.9 Sự thay đổi điện giải đồ (K+, Na+, Cl-) 48

Bảng 3.10 Sự thay đổi Protein và Albumin 48

Bảng 3.11 Sự thay đổi P, Ca2+ 48

Bảng 3.12 Sự thay đổi về xét nghiệm nước tiểu 48

Bảng 3.13 Tỉ lệ người chăm sóc trẻ hiêu được tầm quan trọng của dinh

dưỡng và bệnh của trẻ 48

Bảng 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân được tư vấn chế độ ăn 48

Bảng 3.15 Tỉ lệ bệnh nhân thực hiện đúng chế độ ăn được tư vấn 48Bảng 3.16 Lí do bệnh nhân không thực hiện chế độ ăn 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thận có vai trò quan trọng trong việc cân bằng hằng định nội môi Suythận mạn (STM) được hiểu là bệnh xảy ra do bất cứ nguyên nhân gì dẫn đếnchức năng thận kém trong một thời gian dài với các mức độ và tốc độ khácnhau Ở giai đoạn sớm của STM, thận vẫn làm việc tuy nhiên không được tốtnhư bình thường Do chức năng thận suy giảm từ từ nên cơ thể trẻ vẫn thíchnghi được vì vậy hầu như không có biểu hiện của sự thay đổi bất thường haykhó chịu nào mà trẻ nhận thấy hay cảm thấy [1],[2] Qua thời gian, nhữngthay đổi nhỏ ngày càng tăng dần lên, khi thận tổn thương nặng, trẻ xuất hiệnnhiều triệu chứng của bệnh STM như yếu xương, chán ăn, thiếu hụt nănglượng và chậm tăng trưởng, suy dinh dưỡng (SDD) và các bệnh lý dinh dưỡngliên quan đến chuyển hóa bất thường dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh tật và tửvong Nguyên nhân là do mất cân bằng hocmon, suy giảm chức năng thận,thiếu hụt dinh dưỡng mất khối nạc của cơ thể, giảm albumin, transferin huyếtthanh ở bệnh nhân SDD [3],[4]

Gần đây bắt đầu có các nghiên cứu nhằm tìm hiểu mối liên quan giữaviệc mất cân bằng dinh dưỡng, suy dinh dưỡng và sự thay đổi chuyển hóa ởbệnh nhân suy thận mạn Trong các giai đoạn của bệnh, tình trạng dinh dưỡngcủa bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi mức độ tổn thương của thận và ngược lạiSDD lại làm cho bệnh tiến triển ngày càng xấu đi với tốc độ nhanh hơn Chế

độ dinh dưỡng đúng và phù hợp đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh,giúp chức năng thận còn lại được bảo tồn, tổn thương có thể nhanh hồi phục,duy trì được tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe của cơ thể, đảm bảo chấtlượng cuộc sống [5]

Dinh dưỡng lâm sàng rất quan trọng đối với bệnh nhân nội trú đặc biệtquan trọng hơn đối với bệnh nhân mắc bệnh lý về thận nhất là STM Dinhdưỡng ở đây đóng vai trò là thuốc điều trị vì nó kiểm soát được hầu hết cácrối loạn chuyển hóa bất thường vì vậy việc điều trị các biến chứng cũng giảm

đi rõ rệt ở những bệnh nhân được dinh dưỡng đúng [6]

Cung cấp một chế độ ăn phù hợp với tình trạng dinh dưỡng và bệnh tậtcủa người bệnh là rất quan trọng, nhưng chuẩn bị một bữa ăn một cách cẩnthận đủ dinh dưỡng nhiều khi rất khó khăn cho bệnh nhân và người nhà bệnhnhân Việc cung cấp chế độ ăn bệnh lý với khẩu phần ăn cân đối tại các bệnhviện rất quan trọng Chiến lược can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân STMnhằm mục tiêu thay đổi các rối loạn chuyển hóa bằng các chế độ ăn bệnh lýthích hợp

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của hỗ trợ dinh dưỡng trên sự thay đổi lâm sàng

và cận lâm sàng của bệnh nhi STM

2 Đánh giá sự tuân thủ chế độ ăn bệnh lý của bệnh nhi STM.

Với kết quả thu được từ đề tài, sẽ là cơ sở để chứng minh hiệu quả củadinh dưỡng điều trị, từ đó giúp cho các cán bộ y tế có những chiến lược vềcan thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1.1.1 Khái niệm STM

Suy thận mạn là sự giảm dần mức lọc cầu thận và không hồi phục toàn

bộ chức năng thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, thận không

Suy thận mạn xảy ra khi một bệnh hay rối loạn làm tổn thương thận tới mức chúng không còn khả năng vận chuyển chất độc thải ra khỏi cơ thể hay duy trì cân bằng nội môi gây ra hàng loạt những biến loạn về lâm sàng và sinh hóa của các cơ quan trong cơ thể [7]

Bệnh thận mạn là tổn thương thận kéo dài từ 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc và chức năng thận, có hoặc không có giảm mức lọc cầu thận biểu hiện bằng bất thường về bệnh học hoặc xét nghiệm của tổn thương thận ( máu, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh) hay mức lọc cầu thận < 60

ml/p/1,73 m2 da ≥ 3 tháng có hay không có tổn thương thận [7].

1.1.2 Dịch tễ STM

1.1.2.1 Thực trạng mắc suy thận mạn tại Việt Nam

Tần suất bệnh mới của suy thận mạn ở trẻ em dưới 16 tuổi là 1.5-3/1triệu trẻ Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ STM ngày càng gia tăng.Theo nghiên cứu của viện Nhi Trung ương từ 2001 – 2005 tỉ lệ STM là 5,1/1triệu trẻ[8] Tại thành phố Hồ Chí Minh là 4,8/ 1 triệu trẻ [9]

1.1.2.2 Thực trạng suy thận mạn trên thế giới :

Các nghiên cứu tại một số nước trên thế giới đã đưa ra kết luận về tỉ lệSTM ngày càng tăng Tại Mỹ, sự phổ biến của bệnh thận mạn tính giai đoạn 1

– 4 đã tăng từ 10% năm 1988 – 1994 đến 13,1% năm 1999 – 2004 Ở Mỹ năm

1999 có 340000 người bị STM đòi hỏi phải điều trị lọc máu hoặc ghép thậnnhưng đến năm 2010 số người này có thể lên đến 651000 [11]

Năm 1977, tại CHLB Đức dựa trên phân tích hồi cứu ở 26 bệnh viện ởtrường Đại học, 40 bệnh viện trẻ em và 245 viện đa khoa thấy chỉ số STMgiai đoạn cuối ở trẻ 0 – 16 tuổi là 5/1 triệu trẻ Năm 1994, tỉ lệ STM ở trẻdưới 18 tuổi Thụy Điển 4 – 10/1 triệu trẻ [12]

1.1.3 Nguyên nhân: Thường gặp ở trẻ em là do các dị tật bẩm sinh đường

tiết niệu, bệnh lý cầu thận, nhiễm trùng tiểu [3]

Các loại nguyên nhân hay gặp và tần suất

Bất sản nhu mô thận, dị dạng thận 28%

Tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu 20%

Bệnh lý cầu thận 17%

Trào ngược bàng quang niệu quản 9%

Tổn thương rối loạn ống và tổ chức kẽ tiên phát 7% (primary tubular and interstitial disorders)

Bệnh lý thận bẩm sinh 7%

Rối loạn mạch máu thận 3%

Bệnh lý thận đa nang 2%

Ung thư và các rối loạn liên quan 2%

Suy thận mạn có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng có một số nghiên cứu đãchỉ ra sự khác biệt giữa các nhóm tuổi có liên quan đến nguyên nhân Độ tuổi

11 – 15 gặp 68.2% với nguyên nhân do bệnh cầu thận 75%, <5 tuổi nguyênnhân thường gặp là do bệnh thận bẩm sinh STM gặp ở cả 2 giới, nhưng sựphân bố không đồng đều, nam chiếm tỉ lệ 70,69% , nữ chiếm 29,31% [10]

1.1.4 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn STM [13]:

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạnSTM khi có một trong haitiêu chuẩn:

1 Tổn thương thận ≥ 3 tháng như bất thường về cấu trúc hoặc chứcnăng thận, có hoặc không có giảm GFR ( Glomerular Filtration Rate)

2 GFR <60ml/min/1.73m2 trong ≥ 3 tháng và có hoặc không có tổnthương thận

Chẩn đoán mức độ:

Các giai đoạn bệnh thận mạn suy thận theo mức lọc cầu thận

Giai đoạn GRF(ml/phút/1.73m2) Mô tả mức độ tổn

5 (D) < 15 hoặc đang lọc máu Suy thận

GRF có thể ước tình bằng công thức Haycock-Schwartz:

GRF= K*cao(cm)/creatinin huyết thanh (µmol/l)

K= 39,8 trẻ < 12 tháng

48,6 nếu trẻ từ 2-12 tuổi

48,6 cho gái 13-21 tuổi và 61,9 cho trẻ trai từ 13-21 tuổi

Các giai đoạn suy thận phân loại theo Albmin niệu

1.1.5 Điều trị [1],[2],[14]

Nguyên tắc điều trị

 Điều trị nguyên nhân gây suy thận mạn

 Cung cấp một tình trạng dinh dưỡng tối ưu

 Giảm và điều trị các biến chứng

Có 2 phương pháp điều trị STM: Điều trị bảo tồn và điều trị thay thế

a Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải

Nếu suy thận chưa đến giai đoạn cuối thì hạn chế muối nước hiếm khicần thiết Hạn chế muối nước khi bệnh nhân có phù, cao huyết áp, suy tim Cóthể dùng lợi tiểu Furosemide 1 – 4 mg/kg/ngày nếu không đáp ứng với hạnchế muối

Nếu giảm Natri do mất qua đường tiểu sẽ bù Natri theo nhu cầu và theodõi sát cân nặng, huyết áp, phù và lượng Natri bài tiết qua nước tiểu

Thường không cần điều chỉnh Kali nhiều Nếu có tăng Kali sẽ điều trịtăng Kali máu

b Điều trị bệnh lý xương do thận

 Khi mức phosphat máu > 5mEq/l sẽ hạn chế phosphat trong chế độ ăn

và dùng thuốc giảm phosphate sau các bữa ăn như: Calcium carbonate,Calcium acetate

 Nếu canci còn giảm mặc dù phosphate bình thường sẽ bổ sung Cancinguyên tố 10-20mg/kg/ngày hay 500 –1000mg/ngày

 Nếu canci máu còn thấp với cách điều trị trên hay có biểu hiện loãngxương trên Xquang sẽ dùng 1,25-dihydroxy – vitamine D (Calcitriol) với liềubắt đầu 0.15/kg/ngày.

c Điều trị toan chuyển hóa

Khi Bicarbonat <20mEq/l có chỉ định bù Bicarbonat đường uống

d Điều trị cao huyết áp

Nguyên tắc điều trị giống như những trường hợp cao huyết áp khác

Khuyến cáo dùng hai loại hạ áp: ức chế men chuyển, ức chế calcium

e Điều trị thiếu máu

Chỉ định truyền máu rất hạn chế, chỉ truyền khi lâm sàng có triệu chứngthiếu máu nặng và thật thận trọng khi truyền Chỉ truyền hồng cầu lắng và khi

Hb < 6g% Bệnh nhân suy thận mạn cần duy trì Hct 33%-36%

Erythropoietin được chỉ định khi có triệu chứng thiếu máu mạn vớiliều: 50 đơn vị/kg x 3 lần/tuần, tiêm dưới da hay tĩnh mạch Cần phải thậntrọng khi dùng thuốc

- Điều trị nội khoa không kết quả

- Suy thận mạn giai đoạn IV, V

Các phương pháp:

- Thận nhân tạo

- Thẩm phân phúc mạc

- Ghép thận

1.1.6 Theo dõi và tái khám

 Tái khám định kỳ mỗi 2 tuần – 1tháng hay khi có biến chứng nặng.Theo dõi: creatinin, ion đồ, Hct

 Hướng dẫn thân nhân cách chăm sóc tại nhà

1.2 DINH DƯỠNG TRONG SUY THẬN MẠN

1.2.1 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn STM

1.2.1.1 Phương pháp nhân trắc

Một số các chỉ số sau thường được thực hiện: [5],[15],[16]

- Cân nặng: hiện nay có nhiều sai số nên giá trị của nó bị hạn chế

trong việc sử dụng như là một chỉ số để đánh giá TTDD Tới nay chưa có trị

số tham khảo riêng cho từng vùng, hơn nữa nó còn bị ảnh hưởng bởi lượngnước có trong cơ thể Tuy nhiên gần đây người ta cũng thấy được mối liênquan giữa sự thay đổi về cân nặng và biến chứng của bệnh, vì chỉ số này dễthực hiện nên vẫn được sử dụng trong việc đánh giá TTDD của bệnh nhân

- Nếp véo da: bề dày nếp véo da liên quan đến tổng lượng mỡ trong cơ

thể, phương pháp này có giá trị khi bệnh nhân không bị phù hay không cóhiện tượng ứ nước trong cơ thể Để thông tin thu thập có ý nghĩa thì nên đo ởnhiều vị trí của cơ thể

- Chu vi vòng cánh tay (mid upper arm circumference -MUAC) để

đánh giá toàn bộ lượng protein và khối nạc của cơ thể Tuy nhiên nếu có sựthay đổi quá lớn thì cần phải phân biệt và đó là kết quả của sự ảnh hưởng bởi

ứ dịch

Trẻ bị STM nặng: [7],[17]

 Nên đánh giá cân nặng, chiều cao, BMI 2-4 tuần ở trẻ nhỏ và 1-3tháng cho trẻ lớn hơn BMI và biểu đồ tăng trưởng nên được chấm và sử dụngbiểu đồ của CDC BMI = cân nặng (kg) / [chiều cao (m)]2

Thuận lợi của

phương pháp này là: Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọinơi, các phương tiện không đắt tiền, thu được những thông tin về dinh dưỡngcủa một thời gian dài trước đó một cách tin cậy, có thể được dùng để đánh giáTTDD theo thời gian.

 Nếu trẻ có thẩm phân phúc mạc, thì lấy cân nặng sau khi thẩm phân đểtính toán

 Trẻ <3 tuổi nên được đo vòng đầu

 Tính chiều cao/tuổi khi mà chiều cao <3rd percentile và dùng để tínhnhu cầu các chất dinh dưỡng

1.2.1.2 Phương pháp hóa sinh

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STM bằng phươngpháp hóa sinh thường sử dụng các chỉ số như:

Protein huyết thanh [4],[18],[19]

Protein huyết thanh là chỉ số đánh giá sự tổng hợp protein mà chủ yếuquá trình này ở gan Chỉ số albumin huyết thanh gần đây được sử dụng như làmột chỉ số đánh giá sự tiến triển của bệnh ở bệnh nhân có hội chứng tăng urehuyết/STM

Các chỉ số hóa sinh khác:

- Creatinin: Liên quan đến khối lượng cơ và liên quan mạnh tới sự sống

và ổn định của bệnh nhân thẩm tách máu Giá trị creatinin/chiều cao bị giảm

đi ở bệnh nhân tăng ure huyết ổn định và bởi sự thải trừ ở ruột, qua sonde[20],[21].

- Ure máu, K, phosphate là chỉ số của chế độ ăn vào và/hoặc sự hoạt

Các chỉ số thường được sử dụng trong giám sát và đánh giá ở bệnh nhi STM:

+ Protein huyết thanh

+ ĐGĐ(để điều chỉnh cho phù hợp)

+ Ca, Mg, Phospho (phải được kiểm soát chặt chẽ để ngăn ngừa bệnh lý

xương do thận)

+ Bicarbonate (trong tình trạng toan thì có thể bù bằng muối bicarbonate

dạng viên hoặc dung dịch)

+ Ure(nếu tăng, kiểm tra xem chế độ ăn có quá nhiều protein hoặc năng

lượng thấp quá trong chế độ ăn vào gây ra tình trạng phá hủy cơ

+ Creatinin (tăng là tổn thương thận nặng hoặc biểu hiện của thẩm tách

máu không cân xứng

+ Protein/ Albumin: chỉ số tiên lượng nặng và Albumin có thể là chỉ số

của tình trạng thiếu dinh dưỡng)

+ Cholesterol ( Nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng lên đáng kể ở những

bệnh nhân có bệnh lý thận Điều chỉnh chế độ ăn rất cần thiết Nếu chế độ ăn

đã điều chỉnh mà không cải thiện được thì phải sử dụng statin)

+ PTH (mức phosphate cao sẽ kích thích tuyến cận giáp giải phóng

PTH) PTH làm tăng Ca máu do kết quả của tăng giải phóng Ca từ xương.Nguy cơ bệnh lý hủy xương (loãng xương do thận)

+ ALP (Nếu tăng là biểu hiện của bệnh lý còi xương)

+ Sắt ( đánh giá tình trạng thiếu sắt) Nồng độ sắt được xác định bằng

cách ủ huyết thanh trong dung dịch đệm acetate và bathophenanthroline, kếthợp với chất tạo màu Tripyridyl-s-Triazine (TPTZ) Xác định thiếu sắt khinồng độ sắt huyết thanh <9µmol/l (trị số bình thường: 9-25µmol/l)

Chẩn đoán thiếu máu do thiếu sắt: Hb<110g/l; MCV<80fl MCH<27pg.Sắt huyết thanh <9µmol/l

 Chức năng đường tiêu hóa

 Tham số đánh giá sự tăng trưởng

 Tiền sử ăn uống, thức ăn và chất dinh dưỡng được đưa vào cơ thể.Cung cấp dinh dưỡng Đây là một nguyên tắc rất quan trọng và phải đượcthực hiện ở tất cả bệnh nhân có ure huyết tăng Phỏng vấn chế độ ăn bằngphương pháp ghi lại chế độ ăn hay hỏi chế độ ăn trong 3ngày gần đây thườngđược áp dụng.[23],[24]

1.2.1.3 Phương pháp điều tra khẩu phần

Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuấttiêu thụ lương thực, thực phẩm Đây là một phương pháp để phát hiện sự bấthợp lí dinh dưỡng ngay giai đoạn đầu tiên Thông qua việc thu thập, phân tíchcác số liệu về tiêu thụ lương thực thực phẩm và tập quán ăn uống ( chỉ số vềdinh dưỡng của thực phẩm dựa vào bảng thành phần hóa học thực phẩm ViệtNam của Viện dinh dưỡng) từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối liênquan giữa ăn uống và tình trạng sức khỏe.[25]

1.2.1.4 Các triệu chứng lâm sàng cần theo dõi:

+ Nước tiểu: Số lượng nước tiểu có thể tăng hay giảm Số lượng nướctiểu sẽ quyết định số dịch

+ Phân: tác dụng phụ của thuốc có thể gây táo bón hoặc tiêu chảy

+ Nôn: Khi nồng độ Ure tăng sẽ gây nôn và buồn nôn Đây cũng là biểuhiện hay gặp của STM Thường những trẻ STM có thay đổi vị giác và tínhkhí, thường trẻ thích ăn mặn và thức ăn có mùi vị hơn là thức ăn ngọt

+ Thuốc: Thường trẻ phải dùng rất nhiều thuốc và ảnh hưởng bởi các tácdụng phụ của thuốc

1.2.1.5 Mức độ đánh giá dinh dưỡng của bệnh nhân:

1 Mức độ đơn giản, dùng trong lâm sàng: tiền sử (nhật ký) chế độ ăn,

ước lượng lượng protein ăn vào (sự có mặt của ure nitrogen, tỷ lệ dị hóaprotein ) Chỉ số nhân trắc (cân nặng, BMI, cân nặng lý tưởng, độ dày nếpvéo da để đánh giá lượng mỡ cơ thể, nên đo ở nhiều vị trí; MUAC để phảnánh cơ và mỡ Protein nội tạng như liên quan đến thời gian bán hủy (alb,transferin), Protein trọng lượng phân tử thấp thường ít có giá trị Ure,creatinin, K, phosphate, cholesterol máu Ure, creatinin, phosphate niệu Sốlượng lympho, bổ thể

2 Mức độ phức tạp hơn, dùng trong nghiên cứu: Cân bằng nitrogen là

phương pháp khá chính xác để nghiên cứu N cần và cân bằng bioelectric impedance analysis, đánh giá chính xác và đánh giá sự tái sảnxuất của tổng lượng nước, khối lượng chất béo, chất béo tự do DEXA dùng

BIA-để đo lường cả xương, chất béo chất nạc Phân tích hoạt động của neutron BIA-để

đo lường sự thay đổi rất ít của thành phần cơ thể ở mức độ phân tử Chứcnăng của hệ miễn dịch và chức năng cơ [26],[27]

1.2.1.6 Lịch theo dõi và đánh giá bệnh nhân

quyết định

1.2.2 Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn

1.2.2.1 Tần suất mắc suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn

SDD ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị Bajardi [28] thấy 40%

bệnh nhân thận bị SDD trước khi được thẩm tách máu (chạy thận nhân

tạo)-HD Tỷ lệ SDD cao là do bệnh nhân thận không được kiểm soát, có 30% bệnhnhân không được kiểm soát Quan sát triệu chứng của SDD phát hiện thấy 10-70% trước khi tiến hành HD và 18-51% ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạcliên tục cấp cứu (CAPD -continuous ambulatory peritoneal dialysis) [29],[30]

1.2.2.2 Ảnh hưởng của SDD lên tỷ lệ bệnh tật và tử vong

Ảnh hưởng của SDD lên tỷ lệ bệnh tật và tử vong: SDD ở bệnh nhân

STM thường kết hợp với tình trạng đầu ra trên lâm sàng rất xấu và tử vongcao SDD gây tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao do suy giảm hệ miễn dịch nên cơthể dễ mắc nhiễm trùng và biến chứng do giảm cả đáp ứng miễn dịch dịch thể

và miễn dịch tế bào [4]

Ảnh hưởng của SDD lên chức năng thận: Bên cạnh việc SDD ảnhhưởng đến chuyển hóa và đầu ra của lâm sàng, SDD bản thân nó còn ảnhhưởng tiêu cực lên chức năng thận (sự kết hợp thường xuyên với toan chuyểnhóa), nó làm suy giảm khả năng của thận để loại trừ acid và muối khi quánhiều và nó làm giảm dòng chảy tới thận, GFR và khả năng cô đặc nước tiểu

1.2.2.3 Cơ chế gây SDD trong STM

Có hai loại SDD ở bệnh nhân STM:

- Nguyên nhân chính là do lượng dinh dưỡng ăn vào kém (bởi chán ăn,

nôn, kém dung nạp với protein, muối, nước), chuyển hóa bất thường của lipid,Carbohydrate –CH, mất cân bằng acid amin, đáp ứng bất thường của hocmon,

mất chất dinh dưỡng, toan chuyển hóa gây SDD loại Ở bệnh nhân STM cónhiều biến chứng, nguyên nhân chính gây SDD là do viêm mạn tính.[31]

- Suy dinh dưỡng do cung cấp năng lượng không đủ: Bệnh nhân STM

có thể ngày càng gia tăng sự mất cân bằng giữa nhu cầu dinh dưỡng và lượngdinh dưỡng thực sự được đưa vào cơ thể Ở người lớn nhu cầu dinh dưỡngtheo khuyến nghị là 35kcal/kg/ng nhưng thực tế bệnh nhân chỉ nhận được 25-30kcal/kg/ng [18],[32] Biến chứng với chế độ ăn ít đạm, thay đổi thành phầncủa chế độ ăn nên dẫn đến chế độ ăn mất cân bằng Việc giảm chế độ đạm tựphát thường xảy ra ở bệnh nhân tiền ure huyết cao và rối loạn chuyển hóanặng (chủ yếu là toan chuyển hóa và thiếu máu do thận) và nhiều bước cầnphải làm để tránh điều này xảy ra

1.2.3 Can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn

Chế độ ăn của trẻ cần đảm bảo đủ nhu cầu cho sự phát triển của trẻ.Chế độ ăn có cần thay đổi hay không là còn phụ thuộc vào chức năng cũngnhư sự hoạt động của thận:

- Thận hoạt động như nào?

- Trẻ có được thẩm phân phúc mạc/lọc thận hay không? Lọc bằng dịch gì?

- Trẻ có được ghép thận hay không?

Mục tiêu của dinh dưỡng cho STM [33]:

- Đảm bảo sự tăng trưởng và phát triển tối ưu của trẻ Ngăn ngừa suydinh dưỡng bằng cách đảm bảo cung cấp đủ, cân bằng sắt và và các vi chấtdinh dưỡng cần thiết khác Tăng cường các loại thức ăn đa dạng, tốt cho sứckhỏe nhưng vẫn trong khuôn khổ loại thức ăn được cho phép

- Giảm các rối loạn chuyển hóa Ngăn chặn hiện tượng hủy xương, loạndưỡng xương do thận Thành phần dịch và điện giải trong cơ thể cân bằng

- Bảo tồn chức năng thận hoặc nếu có thể, làm chậm bước tiến của quátrình suy thận mạn Làm chậm các biến chứng với mục tiêu: Ure huyết

<25mmol/l; K huyết <5mmol/l, Phospho huyết >2mmol/l với trẻ 0-1 tuổi và

>1,8mmol/l với trẻ >1 tuổi Hỗ trợ điều chỉnh huyết áp Giảm thiểu niệu.Giảm tối đa các triệu chứng như nôn, mệt mỏi, chán ăn

Trẻ STM thường biếng ăn và nhiều khi phải đòi hỏi cho ăn sonde Dovậy việc thay đổi cảm giác và khẩu vị của trẻ rất quan trọng giúp cho trẻ ăntốt hơn Những yếu tố sau có thể ảnh hưởng đến cảm giác thèm ăn của trẻ vàgây chán ăn:

 Ure máu tăng gây buồn nôn, chán ăn, thay đổi vị giác

 Khát nước nên trẻ thèm nước hơn là thèm ăn ở những bệnh nhân đa niệu

 Uống quá nhiều thuốc

 Thích thức ăn có vị mặn hơn là đồ ngọt

 Các biểu hiện của đường tiêu hóa: trào ngược, chậm nhu động rột,chậm tiêu hóa thức ăn

1.2.4 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân STM

* Nhu cầu năng lượng Cung cấp năng lượng tương ứng là rất quan

trọng để ngăn ngừa quá trình dị hóa, phá hủy Protein dự trữ của cơ thể

Trẻ em: Đảm bảo đầy đủ năng lượng đạt 100-125% nhu cầu năng lượng

theo nhóm tuổi Năng lượng cần cho các bệnh nhân này cũng giống như nhucầu của các bệnh nhân thông thường với sự dao động ± 20% cho mỗi cá thểkhác nhau (VD như SDD, thừa cân, béo phì)[23]

Trẻ <1 tuổi: năng lượng cần 120-150kcal/kg/ngày [3] Nhu cầu nănglượng tăng trong trường hợp SDD, tăng ure huyết thanh kết hợp tăng Kali.Với trẻ STM và đang thẩm tách máu: Thì năng lượng cần ít nhất cũng bằngvới nhu cầu NL của trẻ cùng tuổi và giới Dùng công thức Schofield với cân

nặng lý tưởng của Cân /cao hoặc cao/tuổi để đáp ứng nhu cầu bắt kịp tăngtrưởng [17] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ bị STM chỉ có 80-90% nhucầu NL được đáp ứng và NL tiêu hao lúc nghỉ ở những trẻ này và trẻ thẩmtách máu cũng tương tự như trẻ bình thường Cộng thêm 7-10kcal/kg/ng chotổng NL đưa vào khi mà trẻ có thẩm tách máu Trong trường hợp thẩm phânphúc mạc khi tính toán nhu cầu năng lượng cần tính đến lượng glucose đượchấp thu từ dịch lọc Glucose được hấp thu từ dung dịch thẩm tách máu vàđược coi như là nguồn cung cấp NL khoảng 70-80% của dịch truyền Glucosesẵn có và nó được coi là nguồn CH đóng góp 7-8% của toàn bộ NL đưa vào

cơ thể Do vậy khi tiến hành thẩm tách máu cho trẻ thừa cân, béo phì thì cần

để ý đến điều này

*Nhu cầu Protein:

+ Hạn chế protein ở trẻ STM mà quá trình suy thận cứ tiếp tục tiến triển

và có những vấn đề ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như sự phát triển của trẻ[34]

+ Hạn chế protein: chỉ khi GFR < 20 ml/1.73 m2/phút

+ Trẻ em bị STM giai đoạn 2-3: protein đưa vào 100-140% RDI [7] STM giai đoạn 4-5: protein 100-120% Nếu bệnh nhi có thẩm táchmáu: Thẩm phân phúc mạc cho phép protein mất qua màng bụng, nhu cầuprotein khuyến cáo là 100% như trẻ bình thường cộng thêm 0,5 - 1g/kg/ngày[17] Chạy thận nhân tạo (haemodialysis): 100% protein theo nhu cầu như trẻbình thường + 0,4g/kg/ngày (dựa trên nghiên cứu về cân bằng nitrogen ởngười lớn) Nhìn chung, sự cung cấp này cân bằng với nhu cầu protein củangười bình thường Nếu protein niệu >1,5g/ngày, thì lượng protein cần phảithêm vào ngoài việc lượng protein cần tối thiểu như đã nói trên [24],[35],[36]

NL (kcal/kg/ng) Pr (g/kg/ng)

Tuổi Nhu cầu NL Nhu cầu Protein tối thiểu

mất qua lọc thận) + lượng nước tiểu /24h Nếu bệnh nhân sốt: cứ tăng 10C thìlượng dịch tăng 12% Không cần hạn chế nước nếu bệnh nhân đa niệu

Trẻ nhỏ nếu đa niệu (đái nhiều) có thể thêm 200ml/kg/ngày Lượngdịch thêm vào tốt nhất là đưa vào đường sữa mẹ

Thẩm phân phúc mạc (Peritoneal dialysis): Hạn chế dịch đôi khi cầnthiết, nó phụ thuộc vào chức năng thận còn lại và lượng nước tiểu thải ra

Thận nhân tạo (Haemodialysis - HD): Lượng dịch đưa vào hạn chế,đồng thời phải kiểm soát sự tăng cân giữa các lần thẩm tách, điều này ướctính dựa vào lượng nước mất không nhìn thấy được (35ml/100kcal tiêu hao)cộng với nước tiểu thải ra ngày hôm trước Hạn chế dịch trong HD nhìnchung là cần để ngăn ngừa ở giai đoạn giữa các lần thẩm tách máu bất thường

và cân nặng thay đổi

* Nhu cầu lipid:

Lipid: 20-30% tổng năng lượng tùy theo tuổi Acid béo chưa no đa nốiđôi :12% năng lượng

* Muối và các khoáng chất khác:

Muối:

STM: Ăn nhạt, hạn chế Na Có thể khuyến cáo chế độ ăn không thêmmuối Lượng Na ăn vào khoảng 25-70 mg/kg/ng là chấp nhận được Trẻnhỏ mà có lọc máu chu kỳ thường có tình trạng hạ Na máu(Na<130mmol/l) khi tăng đậm độ dịch lọc glucose (VD: 2,27-3,86%) Cần

ăn Na 4-7mmol/kg/ng (100-150mg/kg/ng) để duy trì cân bằng Na và bổsung thuốc Na là cần thiết [17]

Với trẻ thẩm phân phúc mạc (PD): không cho muối vào thức ăn Trẻnhỏ mà PD bị ảnh hưởng bởi một lượng lớn Na mất đi trong quá trình lọc vìvậy cần cung cấp Na cho chỗ mất đi này

Với trẻ chạy thận nhân tạo (HD): Cấm muối nên thực hiện để ngănngừa tăng cân giữa các lần chạy thận.

Muối mất do đa niệu: cần bổ sung thêm muối 4-7mmol/kg/ngày Đốivới trẻ em có muối mất đi do bệnh lý thận, chế độ ăn cấm muối là không nên

vì gây giảm Na máu và giảm thể tích và sẽ làm tăng thêm tổn thương dần dầncủa thận Nếu muối cần thiết phải thêm vào sữa công thức cho trẻ, thì nên bổsung từ từ với mục tiêu khởi đầu là 3mmol/kg/ng của việc thêm muối Theohướng dẫn của Úc là 4-7mmol/kg/ngày Với trẻ dùng sữa công thức thì thôngthường viên muối bổ sung vào nên được hòa tan thành dung dịch và bổ sungvào thức ăn.[17]

Trẻ bị STM thì hầu hết đều bị tăng K máu, và đây cũng không phải làtrở ngại lớn lắm cho đến khi thận bị suy ở giai đoạn cuối Ở giai đoạn này, cơchế điều kiển bài tiết K được hoạt động gần như ở mức tối đa vì vậy khi bấtngờ thêm 1 lượng lớn K trong chế độ ăn do vô ý hoặc dị hóa cấp tính có thể

dễ dàng lấn át khả năng bài tiết K quá mức nên dẫn đến kết quả là K máutăng Khi K máu tăng dễ dẫn đến nguy cơ ngừng tim

HD: K được kiểm soát dựa vào K máu Khi K máu tăng thường xuyênthì việc hạn chế K trong chế độ ăn là cần thiết, và việc hạn chế thức ăn cónhiều K nên được kéo dài Việc K máu tăng thường xảy ra ở giữa các lầnthẩm tách máu thường là vào cuối tuần.

PD: Việc hạn chế K trong chế độ ăn thường hiếm khi tiến hành nhất là

ở bệnh nhân tiến hành PD định kỳ, nhiều khi bệnh nhân còn bị hạ K máu

Canxi, Vitamin D, Phospho:

Chế độ ăn giàu canxi, ít phosphate Trẻ bị STM mà ăn chế độ ăn ít đạm,

ít phosphate là chế độ ăn ít Ca bởi vì dùng ít sữa và các chế phẩm của sữa.Chế độ ăn rau (người ăn kiêng) lại càng làm tăng nguy cơ thiếu Ca do chế độ

ăn rau thì có rất ít Ca hoạt tính sinh học vì có ít chất hấp thu Ca ở ruột Cần bổsung Ca, lượng Ca cần cung cấp 1,5-2g/ngày: với liều này ngăn chặn đượctình trạng cường hoc môn cận giáp thứ phát dẫn đến các rối loạn chuyển hóa

và hậu quả được biểu hiện trên lâm sàng [37]

Vitamin D: Là một vitamin tan trong dầu Khác với các vitamin khác(A, E,K) không có khuyến cáo bổ sung thì nếu vitamin D hoạt tính do tiếntriển của suy thận với mức lọc cầu thận giảm sút thì sẽ gây ra hậu quả xuấthiện triệu chứng loãng xương và tăng hoạt động của PTH thứ phát Vì vậy bổsung vitamin D hoạt tính kéo dài đã được khuyến cáo trong điều trị bệnh nhânthận Chỉ định dùng vitamin D (20-40ng/kg/ng) cùng với theo dõi PTH và Cahuyết thanh, tránh tình trạng tăng Ca máu đặc biệt trong trường hợp bổ sung

Ca carbonate Hoặc liều khởi đầu là 0,25 µg/ngày có thể tăng dần đến 1µg/ngày cho đến khi bù đắp lại được tình trạng giảm Ca máu.Vitamin D hoạttính được bổ sung nhằm kích thích vận chuyển Ca và tăng cường quá trìnhhấp thu Ca Nên định lượng 25(OH)D lần/năm cho STM giai đoạn 2-5 Nếunồng độ <75nmol/l nên bổ sung thêm vitamin D dạng hoạt tính.[7]

 Phosphate máu tăng >2mmol/l: chế độ ăn hạn chế phosphate thường

là hạn chế sữa, phủ tạng động vật, đậu đỗ Trẻ nhỏ <400mg/ngày Trẻ

<20kg: 400-600mg/ngày Trẻ >20kg: <800mg/ngày Do mức lọc cầu thậngiảm nên P được bài xuất ra giảm và kết quả gây tăng P máu Do vậy bệnhnhân STM nên có chế độ ăn ít P, sẽ gây giảm PTH và kết quả là cải thiện tìnhtrạng đáp ứng với Ca Phosphate: Chế độ ăn ít phosphate có thể có hiệu quả Thức ăn có nhiều phosphate là chế phẩm của sữa, lòng đỏ trứng, thịt Raucũng cần kiểm tra lượng phosphate trong thức ăn đó Thức ăn (thịt, cá, rau) cóthể luộc với một lượng lớn nước để có thể loại bỏ hay hạn chế lượngphosphate càng lớn Phosphate nên đưa vào chỉ với lượng 5-10mg/kg/ngày[24],[37]

Trong trường hợp có thẩm tách máu: thì có biểu hiện rõ rệt của mất cácvitamin tan trong nước trong quá trình thẩm tách máu đặc biệt là vitamin C,B6 và folat Theo hướng dẫn của CARI và K/DOQI nên bổ sung các vitamintan trong nước nếu như trẻ không nhận được bổ sung dinh dưỡng Bổ sungvitamin A, B12, E không có chỉ định khi mà nồng độ của nó trong huyếtthanh bình thường hoặc tăng Với các vitamin tan trong nước, thì chế độ ăn ít

và rất ít chất đạm thì sẽ có nguy cơ thiếu hụt vitamin tan trong nước Ở ngườilớn nếu thực hiện chế độ ăn đạm 0,6g/kg/ngày trong 6 tháng sẽ xuất hiện

nồng độ B2 và B1 trong máu thấp Test chức năng được chỉ định dùng đề pháthiện thiếu pyridoxine nhưng hiện nay ít khả thi do vậy người lớn cung cấp5mg/ngày pyridoxine cho các bệnh nhân trước khi thẩm tách máu.Cyanocobalanin (B12) thường có giới hạn bình thường ở bệnh nhân STM, dovậy không cần bổ sung acid folic và B12 cho STM trừ phi có lý do đặc biệthay biểu hiện của thiếu các vitamin đó xuất hiện Vitamin C thường thấp dovậy nên bổ sung liều 100mg/ng cho tất cả bệnh nhân thận người lớn Liều caohơn không khuyến cáo vì nguy cơ gây tình trạng oxalate hóa thứ phát [17],[32].

Với các vitamin trong dầu: Nồng độ vitamin A trong huyết thanh liênquan trực tiếp tới nồng độ creatinin và vì vậy nó thường cao ở bệnh nhânSTM, nhưng thường không có bằng chứng của dấu hiệu của tăng vitamin, bởi

vì cũng có thể nồng độ protein mang cũng cao trong huyết thanh Cung cấpvitamin tan trong dầu như A,E,K không cần thiết

Sắt: Vấn đề chính của bệnh nhân STM là thiếu máu Thiếu máu xảy ra

do rất nhiều nguyên nhân khác nhau bao gồm:

Giảm erythropoietin

Giảm cảm giác ăn ngon miệng, ăn ít thức ăn giàu sắt

Mất máu thường xảy ra do vấn đề đường tiêu hóa hoặc do quá trình thẩm tách máu

Trước khi thẩm phân phúc mạc, trẻ có thể cần thêm nhiều hơn nữa sovới nhu cầu về sắt và erythropoietin để điều trị thiếu máu (biểu hiện thườnggặp ở bệnh nhân suy thận mạn) Khi trẻ bị thiếu máu sẽ ảnh hưởng đến mứcnăng lượng và cảm giác ăn ngon miệng Do vậy điều trị thiếu máu rất quantrọng để giúp trẻ có cảm giác ăn ngon miệng trở lại

Trẻ thiếu máu thường có biểu hiện mệt mỏi mạn, dễ bị cảm cúm, tăngnguy cơ viêm họng Trẻ nên được bổ sung thêm sắt Nên nhớ rằng Sắt khôngđược uống cùng thức ăn vì Ca thành phần của chất mang phosphate sẽ làmgiảm hấp thu sắt Trước khi đi ngủ là thời gian lý tưởng nhất để bổ sung sắt.Tình trạng thiếu sắt phải được đánh giá bằng nồng độ ferritin máu hơn lànồng độ sắt huyết thanh, transferin [38] Ở bệnh nhân chưa phải có chỉ địnhtiến hành thẩm tách máu, tình trạng thiếu hụt sắt huyết thanh thường hiếmnhưng việc cung cấp sắt là cần thiết ở bệnh nhân thực hiện chế độ ăn rất ítchất đạm Trong giai đoạn thẩm tách máu thì tình trạng thiếu máu thiếu sắtcao hơn bởi vì 1 khối lượng lớn máu bị mất Chất mang phosphate sẽ làmgiảm hấp thu sắt do vậy khi dùng phải cách xa nhau Trong giai đoạn dùngerythropoietin thì việc cung cấp sắt rất cần thiết để làm cho hiệu quả của EPOđược tốt hơn Nên nhớ là việc truyền máu và giảm đòi sống hồng cầu sẽ làmcho nồng độ sắt huyết thanh tăng

Erythropoitin (EPO): khoảng 2,5 triệu hồng cầu/giây bị mất từ hệ tuầnhoàn Dưới điều kiện tuần hoàn bình thường sự thay thế HC bị mất này bởiquá trình gọi là quá trình tạo hồng cầu (erythropoiesis) Erythropoietin là 1hocmon được bài xuất ra từ thận để điều hòa quá trình tạo hồng cầu Bệnhnhân bị STM thì khả năng sản xuất hocmon này bị suy giảm do vậy dẫn đếnthiếu máu EPO được tiêm 1,2,3 lần/tuần tùy theo nồng độ Hb

1.2.5 Chiến lược can thiệp dinh dưỡng

NL Với trẻ còn bú mẹ thì sữa mẹ vẫn nên khuyến khích

Không nhận đủ NL thường là do trẻ chán ăn, thay đổi khẩu vị, tâm lý do phải nằm viện, chế đô ăn bị cấm nghiêm ngặt và nhiều yếu tố tâm lý khác nữa Có thể bổ sung thêm các thành phần NL cao qua đường miệng (phụ lục 3)

Pr Nhu cẩu Pr cao trong giai đoạn thẩm tách máu do vậy

cần bổ sung thêm Pr (VD như Beneprotein, Protifar) Protein trong thức ăn cần hạn chế khi nồng độ

Phosphate /ure tăngDịch Lượng dịch cần bổ sung thêm vào nên được dùng như là

sữa hoặc nước uống giữa các bữa ăn Nếu dịch bị hạn chế thì không nên thêm chế độ ăn có muối

K Nếu nồng độ K máu trên giới hạn bình thường có thể

gây ra bởi chế độ ăn, thuốc chống tăng HA, táo bón, toan chuyển hóa Lúc này bệnh nhân nên được khuyên chế độ ăn không nên dùng thực phẩn có quá nhiều K, với thực phẩm có K mức độ trung bình thì cũng nên ăn

ít Thức ăn có chứa ít K nên được đánh mã hóa Những thức ăn được coi là ít K khi K <100mg/serve và thức ăn gọi là cao K khi K> 250mg/serve

Phosphate (PO4) Ở giai đoạn 3-5 cần phải cấm Mục tiêu 100%RDI nếu

nồng độ PO4 trong máu bình thường và PTH tăng hoặc 80% RDI nếu cả PTH và PO4 đều tăng Nên giáo dục cho người bệnh biết chất mang phosphate

Muối (Na) Không bổ sung thêm muối vào chế độ ăn để giúp cho

kiểm soát HA và sự dư thừa dịch Muối thêm vào nếu

muối được thải 4-7mmol/kg/dVitamin Thường không cần bổ sung vitamin nếu bệnh nhân đã

được bổ sung dinh dưỡng qua đường miệngSắt Do suy giảm khả năng tạo HC dẫn đến thiếu máu vì vậy

phải bổ sung sắt, có thể cả dưới dạng tiêm Ăn chế độ ăngiàu sắt và cung cấp thêm sắt 2-3mg/kg

Lipid Bệnh nhân có HD (lọc máu ngoài thận) định kỳ có tăng

triglyceride và cholesterol máu, thay thế chất béo no bằng chất béo chưa no với một hay nhiều nối đôi

Tại Việt Nam, dựa trên các tài liệu hướng dẫn, Bộ Y Tế dã xây dựng chế dộ ăn cho trẻ em bị bệnh thận như sau

[HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ ĂN BỆNH VIỆN – BỘ Y TẾ , NĂM 2007, TR50-53]

Nguyên tắc Cơ cấu khẩu phần trung bình

Nhóm tuổi Cơ cấu khẩu phần Suy thận mạn độ 1-2

NL: đảm bảo theo nhu

cầu

Protid: Lượng pr ăn vào

hang ngày cần hạn chế ở

mức tối thiểu theo nhu

cầu của trẻ Tỷ lệ Protid

động vật/tổng số >=

60%

Lipid: 20-30% tổng NL

tùy theo tuổi Acid béo

chưa no 1 nối đôi chiếm

P(g): 28L(g):30-43G(g):200-232Na(mg):325-650

P: 36L:35-53G: 244-284Na: 473-875