Bài viết xác định tỷ lệ bệnh nhân hồi phục vận động và trung bình thời gian hồi phục ở bệnh nhân đột quỵ điều trị tại bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ.
Trang 1HIỆU QUẢ PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG VÀ THỜI GIAN HỒI PHỤC
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN CẦN THƠ
Phạm Nguyên Bảo Ngọc*, Nguyễn Thị Sơn**, Nguyễn Đỗ Nguyên***
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tai biến mạch máu não (TBMMN) cho tới nay vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết vì lẽ ngày
càng hay gặp, tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều di chứng nặng nề về vận động và thần kinh, dẫn đến sự tàn phế đòi hỏi có sự chăm sóc dài ngày Tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ mỗi năm nhận điều trị trung bình
1200 lượt bệnh nhân TBMMN Do đó ta thấy rằng TBMMN mang tính cấp thiết vì ngày càng hay gặp, tỷ lệ tử vong cao Nghiên cứu này tiến hành tại bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ nhằm xác định tỷ lệ phục hồi di chứng vận động, ngôn ngữ, cảm giác ở những bệnh nhân đột quỵ hiện nay điều trị bằng nhiều phương pháp trong đó có kết hợp y học hiện đại (YHHĐ) và y học cổ truyền (YHCT)
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân hồi phục vận động và trung bình thời gian hồi phục ở bệnh
nhân đột quỵ điều trị tại bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến hành từ tháng 12/2015-06/2016
tại Bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ với kĩ thuật chọn mẫu thuận tiện Nghiên cứu ghi nhận được 333 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
Kết quả: Tỷ lệ hồi phục vận động đến thời điểm ngày 30 theo điểm Barthel ≥ 60, ngày thứ 1 tỷ lệ hồi phục
đạt 0,6%, ngày thứ 17 tỷ lệ hồi phục đạt 50%, ngày thứ 29 tỷ lệ hồi phục đạt 68%, thời gian hồi phục trung vị là ngày thứ 17 sau điều trị các yếu liên quan đến phục hồi vận đông sau đột quỵ Bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường có khả năng hồi phục cao hơn 60% bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p = 0,049) Bệnh nhân đột quỵ do nhồi máu não có khả năng hồi phục vân động cao hơn 53% so với bệnh nhân xuất huyết não nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,09 Bệnh nhân điều trị sau ngày 1 đột quỵ có khả năng hồi phục kém hơn 27% so với bệnh nhân được trị ngay trong ngày đầu tiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,09)
Kết luận: Theo dõi hiệu quả điều trị phục hồi vận động của bệnh nhân sau TBMMN cần đánh giá kết quả
(sử dụng thang điểm Barthel) ngay ngày đầu tiên
Từ khóa: Đột quỵ, tai biến mạch máu não, phục hồi vận động, thang điểm Barthel
ABSTRACT
EFFECTIVE RECOVERY TIME ACTIVITY AND RECOVERY IN STROKE PATIENTS
COMBINATION TREATMENT IN CAN THO TRADITIONAL MEDICINE HOSPITAL
Pham Nguyen Bao Ngoc, Nguyen Thi Son, Nguyen Do Nguyen
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No 6 - 2016: 167 - 172
Background: Stroke has so far is a matter of urgency because perhaps more commonly, high mortality rates
and leaves more severe sequelae and neurological movement, leads to disability requiring long-term care General Hospital in Can Tho city receives treatment for a median patient stroke 1200 respectively each year It is showed
* Bệnh viện Y học cổ truyền Thành Phố Cần Thơ
** Khoa y học cổ truyền - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
*** Viện Y Tế Công Cộng - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS.BS Phạm Nguyên Bảo Ngọc ĐT: 091 3938718 Email: drbaongoc@gmail.com
Trang 2that stroke is urgent because of increasingly common with high mortality rates This study was conducted in Traditional Medicine Hospital in Can Tho City to determine recovery rates sequelae motor, language, sense of stroke in patients currently treated with a variety of methods including combinations modern medicine and traditional medicine
Research objectives: Determining the percentage of patients recovers motor and average recovery time of
stroke in patients with combination therapy in hospital medicine and Western medicine to traditional medicine
Study design and Methods: Cross-sectional descriptive study from 12/2015 to 06/2016 in the first phase of
treatment at the Central Hospital, General Hospital and Hospital 121 in Can Tho City with convenient sampling technique Research recorded 333 patients were eligible for sampling
Results: The rate of recovery movement by the time of day according to Barthel ≥ 60 30, day 1 ratio reached
0.6% recovery, the 17th day of recovery rate reached 50%, the 29th day recovery rate for 68%, the median recovery time was the 17th day with recovery treatment after stroke The patient had no history of diabetes have a higher ability to recover 60% of patients with a history of diabetes, the difference is statistically significant (p = 0.049) Stroke patients with cerebral infarction recovery racer 53% higher compared to patients with cerebral hemorrhage, but the difference was not statistically significant with p = 0.09 Patients were treated after stroke one day with recovery less than 27% compared with patients who were treated within the first days, the difference was not statistically significant (p = 0.09)
Conclusion: Monitoring the effectiveness of treatment advocacy recovery of patients after TBMMN should
evaluate the results (using Barthel scale) on the first day
Keywords: Stroke, motor recovery, Barthel scale
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) cho tới
nay vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết vì lẽ ngày
càng hay gặp, tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều di
chứng nặng nề về vận động và thần kinh, dẫn
đến sự tàn phế đòi hỏi có sự chăm sóc dài ngày
Điều này gây thiệt hại to lớn không những về
kinh tế mà còn suy giảm chất lượng cuộc sống
đó chính là gánh nặng cho gia đình và toàn xã
hội Hiện nay đột quỵ đứng hàng thứ 3 tỷ lệ tử
vong(5) sau bệnh tim và ung thư Theo Russel, tỷ
lệ tử vong ở giai đoạn đầu là 15% và 50% bệnh
nhân sống sót bị tàn phế(8) Nam tỷ lệ mắc bệnh
đột quỵ cao hơn 33% và tỷ lệ đột quỵ cao hơn
41% so với nữ Theo thống kê phần lớn hay gặp
ở độ tuổi 50 nhưng hiện nay cũng hay gặp ở tuổi
30-40(6), TBMMN thường liên quan đến các bệnh
kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ
vữa động mạch, bệnh viêm nội tâm mạc, bệnh
van tim,
Tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ
mỗi năm nhận điều trị trung bình 1200 lượt bệnh
nhân TBMMN Do đó ta thấy rằng TBMMN mang tính cấp thiết vì ngày càng hay gặp, tỷ lệ
tử vong cao Hiện nay, để phục hồi di chứng vận động, ngôn ngữ, cảm giác ở những bệnh nhân đột quỵ hiện nay điều trị bằng nhiều phương pháp trong đó có kết hợp y học hiện đại (YHHĐ)
và y học cổ truyền (YHCT) Những năm gần đây tại Thành Phố Cần Thơ chưa có đề tài nghiên cứu đánh giá sự phục hồi vận động và thời gian phục hồi của bệnh nhân di chứng tai biến mạch máu não bằng thang điểm Barthel, vì vậy nghiên cứu này được tiến hành với mục tiêu như sau:
“Xác định tỷ lệ bệnh nhân hồi phục vận động và trung bình thời gian hồi phục ở bệnh nhân đột quỵ tại bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ”, cụ thể là:
1 Xác định tỷ lệ phục hồi vận động theo thang điểm Barthel và trung vị thời gian hồi phục ở bệnh nhân đột quỵ tại bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ
2 Xác định các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị: Tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI), trình
độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng gia đình,
Trang 3bệnh kèm theo (tăng huyết áp, đái tháo đường,
rối loạn lipid, béo phì), nguyên nhân đột quỵ,
đột quỵ lần thứ mấy, thời gian mắc bệnh
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả
Tất cả bệnh nhân đột quỵ được điều trị nội
trú tại bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ từ
tháng 12/2015-6/2016 sau khi đã được chẩn đoán
và điều trị giai đoạn đầu tại bệnh viện Đa khoa
Trung Ương Cần Thơ, bệnh viện Đa Khoa
Thành Phố Cần Thơ, bệnh viện 121 tại Thành
Phố Cần Thơ
Cỡ mẫu
n= Z21-α/2 π(1-π)/d2
Π= 0,5 tỷ lệ hồi phục sau điều trị
Z0,975= 1,96, với xác suất sai lầm loại 1 α=0,05
d= độ sai số: 0,05
Thay vào công thức có n = 384 bệnh nhân
TBMMN
Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện cho tới khi đủ mẫu
nghiên cứu
Tiêu chí chọn bệnh
Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng TBMMN của
tổ chức Y tế Thế giới: "TBMMN được định nghĩa
như một hội chứng thiếu sót thần kinh xảy ra
đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan
tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ
(loại trừ do chấn thương sọ não)
- Bằng chứng nhồi máu não hay xuất huyết
não dựa trên CT Scan, MRI
- Tình nguyện tham gia nghiên cứu
- Tỉnh táo, hợp tác điều trị với thầy thuốc
Tiêu chí loại trừ
- Bệnh nhân liệt nửa người sau chấn thương
sọ não, u não…
- Bệnh nhân đột quỵ có lở loét, viêm nhiễm
dọc vùng cột sống, hoặc suy kiệt do nằm lâu
- Sinh hiệu chưa ổn, có những bệnh lý đang
diễn tiến cấp tính
Phương pháp thu thập số liệu
Dùng biểu mẫu dạng phiếu điều tra, lấy số liệu của các bệnh án mẫu của bệnh viện thỏa tiêu chí chọn bệnh và tiêu chí loại bệnh
Phân tích và xử lý số liệu
Những đặc tính nền của bệnh nhân được mô
tả với tần số và tỉ lệ phần trăm Tỷ lệ hồi phục vận động và trung vị thời điểm phục hồi vận động được ước lượng với phương pháp phân tích sống còn
Kiểm định log-rank được sử dụng để so sánh xác suất hồi phục vận động theo những đặc tính của đối tượng nghiên cứu Hồi qui Cox đa biến được sử dụng để xác định những yếu tố liên quan với hồi phục vận động Những biến số được đưa vào mô hình đa biến khi mối liên quan đơn biến có giá trị p ≤ 0,20 Mức độ liên quan được ước lượng với tỉ số nguy hại (HR: hazard ratio) và khoảng tin cậy 95% của HR
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong số bệnh nhân đột quỵ điều trị tại bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ từ tháng 12/2015- 6/2016, ghi nhận có 333 trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận mẫu Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân là người cao tuổi (≥ 60) là 62,2% Bệnh nhân nam có tỷ lệ cao hơn nữ giới (56,2% so với 43,8%) Đa số bệnh nhân có trình độ học vấn không cao Phần lớn là từ tiểu học đến trung học
cơ sở chiếm 74,1%% Hầu hết bệnh nhân có nghề nghiệp không phụ thuộc giờ hành chính là những người làm ruộng, rẫy, cán bộ đã nghỉ hưu, phụ việc nhà, buôn bán nhỏ lẻ, chăn nuôi thủy hải sản, nội trợ (95,5%) Tỷ lệ bệnh nhân sống với vợ/chồng tương đương với bệnh nhân không sống với vợ/chồng (51,1%, 48,9%) Các bệnh nhân đột quỵ được điều trị tại bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ nguyên nhân chủ yếu là nhồi máu não (85,6%) Bệnh nhân không thừa cân, béo phì thì chiếm tỷ lệ cao hơn bệnh nhân thừa cân, béo phì (79,3% so với 20,7%) Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao (79,58%) Tuy nhiên, đối với bệnh đái tháo đường và rối loạn lipit máu thì kết quả nghiên
Trang 4cứu cho thấy các bệnh nhân không mắc các bệnh
này chiếm tỷ lệ cao hơn so với các bệnh nhân
mắc bệnh Từ ngày đầu tiên điều trị có 02 trường
hợp hồi phục, tỷ lệ hồi phục là 0,6% Đến ngày
thứ 15 số trường hợp hồi phục là 125, tỷ lệ hồi
phục là 50% Đến ngày thứ 29 thì có 151 trường
hợp hồi phục, tỷ lệ hồi phục là 68% Tỷ lệ hồi
phục tăng dần theo thời gian theo dõi và thời
gian trung vị của hồi phục là ngày thứ 17, có
nghĩa là đến ngày thứ 17 sau điều trị có 50% đã
hồi phục vận động Kết quả cũng cho thấy ngay
ngày đầu tiên sau điều trị đã có bệnh nhân hồi
phục vận động những thông tin có thể thấy trên
đường cong Kaplan-Meir ở biểu đồ 1
Thời gian hồi phục
Bảng 1 Thời gian hồi phục (trung vị, khoảng tứ vị)
Bách phân vị Biên độ (ngày)
Thời điểm
(ngày)
định
1-29
Biểu đồ 1 Ước lượng xác suất hồi phục sau điều trị
(đường cong Kaplan-Meier)
Những yếu tố liên quan với hồi phục vận
động
Bảng 2 Những yếu tố liên quan với hồi phục (phân
tích đa biến với hồi qui Cox)
Biến số HR Khoảng tin cậy 95% p
Nguyên nhân đột quỵ
Tiền sử ĐTĐ
Biến số HR Khoảng tin cậy 95% p
Thời gian từ khi đột quị đến khi điều trị
Bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường
có khả năng hồi phục cao hơn 60% bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p = 0,049) Bệnh nhân đột quỵ do nhồi máu não có khả năng hồi phục vân động cao hơn 53% so với bệnh nhân xuất huyết não nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,09 Bệnh nhân điều trị sau ngày 1 đột quỵ có khả năng hồi phục kém hơn 27% so với bệnh nhân được trị ngay trong ngày đầu tiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,09) Nguyên nhân đột quỵ: Trong nghiên cứu này, bệnh nhân nhồi máu não khả năng hồi phục vận động tăng 53% so với xuất huyết não ở đây (p = 0,09 > 0,05), không có ý nghĩa thống kê Có thể vì cỡ mẫu nghiên cứu quá ít lại thêm trong khi nghiên cứu chỉ tính cỡ mẫu tỷ lệ phục hồi vận động và trung bình thời gian hồi phục, không tính cỡ mẫu của các yếu tố liên quan
Ở tiền sử đái tháo đường: Người không bị đái tháo đường khả năng hồi phục vận động tăng 60% so với bị đái tháo đường có ý nghĩa thống kê cũng như về mặt lâm sàng Những bệnh nhân đột quỵ có kèm theo những bệnh mạn tính khả năng phục hồi vận động rất chậm Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quý Châu(4), Nguyễn Văn Trí(6) Đối với trường hợp bệnh nhân không biết mình có bị hay không bị đái tháo đường (ĐTĐ) thì khả năng hồi phục tăng 38% nó có ý nghĩa thống kê vì có thể bệnh nhân không rõ mình có mắc bệnh đái tháo đường
Thời gian từ khi đột quỵ đến điều trị: Lấy ngày thứ 1 điều trị làm chuẩn thì ≥ sau 2 ngày điều trị khả năng hồi phục vận động ở bệnh nhân giảm 27%, không có ý thống kê nhưng trên lâm sàng rất có ý nghĩa vì bệnh nhân đến càng sớm càng tốt cho việc phục hồi vận động (trong thời gian này là thời gian vàng của phục hồi vận động vùng tranh tối tranh sáng(8)
Trang 5Chúng ta biết rằng xuất huyết não và nhồi
máu não nguyên nhân là do tăng huyết áp, đái
tháo đường, rối loạn lipid gây nên Nhưng triệu
chứng của xuất huyết não rất nặng và diễn tiến
rất nhanh, nhồi máu não thì diễn tiến chậm
nhưng khả năng phục hồi vận động tùy theo vị
trí tổn thương, diện tích tổn thương, thời gian
đến bệnh viện sớm hay muộn (giờ vàng) và
được điều trị ổn định các bệnh lý kèm theo
Trong nghiên cứu này hiệu quả hồi phục ở bệnh
nhân nhồi máu não cao hơn xuất huyết não,
giống với những nghiên cứu của các tác giả ở
trên Tại bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ
nguyên nhân đột quỵ không ảnh hưởng đến kết
quả phục hồi vận động (p = 0,06) có khả năng khi
bệnh nhân đột quỵ do nhồi máu não hay xuất
huyết não đến nhập viện với tình trạng rất nặng
kèm theo đến quá muộn
Nguyên nhân đột quỵ:Nếu nguyênnhân là
xuất huyết não thì bệnh diễn tiến nhanh, triệu
chứng nặng nề và rầm rộ hơn nhồi máu não Vì
vậy, xuất huyết não tiên lượng nặng hơn nhồi
máu não Xuất huyết não và nhồi máu não có
ảnh hưởng đến khả năng phục hồi vận động (p =
0,06) Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện y học cổ
truyền Cần Thơ: Nhóm nhồi máu não phục hồi
tốt hơn xuất huyết não Trên bệnh nhân xuất
huyết não nằm viện lâu ngày lại thêm những
bệnh đi kèm nên nhân viên y tế phải theo dõi
những biến chứng như viêm phổi, loét vùng tỳ
đè, nhiễm trùng tiểu,…và hướng dẫn cho người
nhà bệnh nhân cách chăm sóc
Đái tháo đường, rối loạn lipid có ảnh hưởng
phục hồi vận động Đái tháo đường và rối loạn
lipid không được kiểm soát tốt, kết hợp thêm
thời gian mắc bệnh lâu ngày gây biến chứng
nặng nề, làm tổn thương những mạch máu nhỏ
cũng như mạch máu lớn Chính điều này làm
quá trình xơ vữa diễn ra nhanh hơn người bình
thường, khi mạch máu tổn thương là cơ hội hình
thành cục huyết khối trong lòng động mạch hay
cục xơ vữa làm bít tắc lòng động mạch Sự kiểm
soát đường huyết không có hiệu quả, sự hiểu
biết của bệnh nhân về bệnh đái tháo đường, rối
loạn lipid cũng hạn hẹp nên để tình trạng đái tháo đường, rối loạn lipid nặng nề và ảnh hưởng đến phục hồi vận động
Thời gian đột quỵ đến khi nhập viện có ảnh phục hồi vận động sau đột quỵ, khi bệnh nhân đến bệnh viện điều trị càng sớm thì khả năng hồi phục vận động càng tốt, đến bệnh viện điều trị ngày thứ 1 sẽ tốt hơn những ngày còn lại Nghiên cứu kết quả này cũng phù hợp với những kết luận trong các nghiên cứu trước đây: Hoàng Thanh Hiền(3), Nguyễn Văn Tùng(8): Thời gian đến điều trị càng ngắn thì hiệu quả hồi phục càng cao, Hà Thị Hồng Linh(2): Thời gian mắc bệnh trước điều trị càng lâu thì hiệu quả điều trị càng giảm
Thời điểm hồi phục vận động sau điều trị
Ngay ngày thứ nhất bệnh nhân đã bắt đầu hồi phục và đến ngày thứ 17 tỷ lệ hồi phục là 50%, khi tỷ lệ đạt trên 75% thì không xác định được ngày hồi phục, vì bệnh nhân không ở quá
30 ngày do có những bệnh nhân khi hồi phục vận động (điểm Barthel ≥ 60) ra viện, có những bệnh nhân không có khả năng nằm viện, vì khó khăn về mặt kinh tế dù không cải thiện cũng xin
ra viện trước 30 ngày điều trị và có những bệnh nhân điều trị không thấy cải thiện phục hồi vận động, nên tự ý ra viện dù barthel < 60
Kết quả nghiên cứu cho thấy ngay ngày thứ nhất sau điều trị đã có bệnh nhân hồi phục vận động (0,6%) Điều này cho thấy đánh giá hiệu quả điều trị phục hồi vận động cần được thực hiện ngay ngày đầu tiên và mỗi ngày để rút ngắn thời gian nằm viện
KẾT LUẬN
Tỷ lệ hồi phục vận động đến thời điểm ngày
30 theo điểm Barthel ≥ 60, ngày thứ 1 tỷ lệ hồi phục đạt 0,6%, ngày thứ 17 tỷ lệ hồi phục đạt 50%, ngày thứ 29 tỷ lệ hồi phục đạt 68% Bệnh nhân điều trị sau ngày 1 đột quỵ có khả năng hồi phục kém hơn 27% so với bệnh nhân được trị ngay trong ngày đầu tiên sự khác biệt không có
ý nghĩa thống kê (p = 0,09) Do vậy, theo dõi hiệu quả điều trị phục hồi vận động của bệnh nhân
Trang 6sau TBMMN cần đánh giá kết quả (sử dụng
thang điểm Barthel) ngay ngày đầu tiên
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y Tế Phục hồi chức năng Nhà xuất bản Y học, tr.192.
2 Hà Thị Hồng Linh (2005) Hiệu quả phục hồi vận động của
phương pháp thể châm cải tiến trên bệnh nhân tai biến mạch
máu não Y học thực hành TPHCM 2:64
3 Hoàng Thanh Hiền (2012) Khảo sát những yếu tố có ảnh
hưởng trên hiệu quả phục hồi vận động sau đột quị bằng
phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp vật lý trị liệu tại Tp
HCM Y học thực hành TPHCM, 1:61
4 Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quý Châu (2012) Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị bệnh nội khoa Nxb Y học, tr.220, 426
5 Nguyễn Văn Đăng (2003) Tai biến mạch máu não Nhà xuất
bản Y học Hà Nội, tr.9-32
6 Nguyễn Văn Trí (2013) Bệnh học người cao tuổi Nhà xuất bản
Y học TPHCM, tr.333
7 Nguyễn Văn Tùng (2004) Đánh giá hiệu quả thể châm trong phục hồi di chứng vận động bệnh nhân tai biến mạch máu
não Y học thực hành TPHCM, 1:51
8 Vũ Anh Nhị (2005) Thần kinh học Nhà xuất bản Y học
TPHCM, tr.236