Hiệu quả phục hồi vận động và thời gian hồi phục ở bệnh nhân đột quỵ điều trị kết hợp đông tây y tại bệnh viện y học cổ truyền cần thơ

Những năm gần đây tại Thành Phố Cần Thơ chưa có đề tài nghiêncứu đánh giá sự phục hồi vận động và thời gian phục hồi của bệnh nhân dichứng tai biến mạch máu não bằng thang điểm Barthel,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỔ TRUYỀN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS: NGUYỄN ĐỖ NGUYÊN

TS: NGUYỄN THỊ SƠN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

PHẠM NGUYÊN BẢO NGỌC

MỤC LỤC

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Quan điểm y học hiện đại về tai biến mạch máu não và việc phục hồi di chứng vận động sau tai biến 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Chẩn đoán nguyên nhân đột quỵ 3

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ 5

1.1.4 Vấn đề phục hồi chức năng sau đột quỵ 8

1.2 TBMMN theo quan niệm đông y 9

1.2.1 Đại cương 9

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 9

1.2.3 Bệnh cảnh lâm sàng và chẩn đoán 10

1.2.4 Điều trị 11

1.2.5 Phác đồ điều trị bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.2.1 Địa điểm 19

2.2.2 Thời gian 19

2.3 Cỡ mẫu 19

2.4 Kỹ thuật chọn mẫu 19

2.5 Tiêu chí chọn bệnh 20

2.6 Tiêu chí loại trừ 20

2.7 Phương pháp nghiên cứu 20

2.7.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.7.2 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.8 Các biến số 20

2.8.1 Các biến số nền 20

2.8.2 Biến số kết cuộc 23

2.9 Xử lý và phân tích số liệu 23

2.9.1 Số thống kê mô tả 23

2.9.2 Số thống kê phân tích 23

2.10 Y đức 24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 25

3.1.1 Đặc điểm dân số học 25

3.1.2 Đặc điểm nhân trắc và bệnh lý của mẫu nghiên cứu: 27

3.2 Phục hồi vận động: 29

3.2.1 Tỉ lệ hồi phục (tính đến thời điểm ngày 30) theo điểm Barthel≥60: 29

3.2.2 Thời gian hồi phục 32

3.2.3 Tỉ lệ hồi phục vận động tính đến thời điểm ngày 30 phân bố theo những đặc điểm dân số xã hội 33

3.2.4 Tỉ lệ hồi phục vận động tính đến thời điểm ngày 30, phân bố theo những đặc điểm nhân trắc và bệnh lý 34

3.2.5 Những yếu tố liên quan với hồi phục vận động 36

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm chung và các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu 38

4.1.1 Đặc điểm chung 38

4.1.2 Nguyên nhân gây đột quỵ 40

4.1.3 Số lần đột quỵ 41

4.1.4 Các yếu tố nguy cơ 41

4.2 Hồi phục vận động sau điều trị 42

4.2.1 Tỷ lệ phục hồi tính đến thời điểm ngày 30 theo điểm Barthel ≥ 60 42

4.2.2 Xác xuất phục hồi vận động theo thời gian 43

4.2.3 Những yếu tố liên quan với hồi phục vận động trong phân tích đơn biến 45

4.2.4 Những yếu tố liên quan phục hồi vận động trong phân tích đa biến: 47

4.2.5 Thời điểm hồi phục vận động sau điều trị 48

4.3 Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 49

4.4 Những điểm mới và những ứng dụng của nghiên cứu 49

KẾT LUẬN 51

KIẾN NGHỊ 52

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm dân số học, tần số (n) và phần trăm (%) (N=333) 25Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian phục hồi vận động của bệnhnhân, tần số (n) và phần trăm (%) (N=333) 27Bảng 3.3: Tỉ lệ hồi phục vận động theo thời gian 29Bảng 3.4: Thời gian hồi phục (trung vị, khoảng tứ vị) 32Bảng 3.5: Tỉ lệ hồi phục vận động tính đến thời điểm ngày 30 phân bố theonhững đặc điểm dân số xã hội 33Bảng 3.6: Tỉ lệ hồi phục vận động (tính đến thời điểm ngày 30) phân bố theonhững đặc điểm nhân trắc và bệnh lý (kiểm định log rank) 34Bảng 3.7: Những yếu tố liên quan với hồi phục (phân tích đa biến với hồi quiCox) 36

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Ước lượng xác suất hồi phục sau điều trị (đường cong Meier) 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) cho tới nay vẫn là một vấn đề thời sựcấp thiết vì lẽ ngày càng hay gặp, tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều di chứngnặng nề về vận động và thần kinh, dẫn đến sự tàn phế đòi hỏi có sự chăm sócdài ngày Điều này gây thiệt hại to lớn không những về kinh tế mà còn suy giảmchất lượng cuộc sống đó chính là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội Hiệnnay đột quỵ đứng hàng thứ 3 tỷ lệ tử vong [4] sau bệnh tim và ung thư TheoRussel, tỷ lệ tử vong ở giai đoạn đầu là 15% và 50% bệnh nhân sống sót bị tànphế [27]

Nam tỷ lệ mắc bệnh đột quỵ cao hơn 33% và tỷ lệ đột quỵ cao hơn 41%

so với nữ Theo thống kê phần lớn hay gặp ở độ tuổi 50 nhưng hiện nay cũnghay gặp ở tuổi 30 - 40[29], TBMMN thường liên quan đến các bệnh kèm theonhư tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ vữa động mạch, bệnh viêm nội tâm mạc,bệnh van tim, v.v

Tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ mỗi năm nhận điều trị trungbình 1200 lượt bệnh nhân TBMMN Do đó ta thấy rằng TBMMN mang tínhcấp thiết vì ngày càng hay gặp, tỷ lệ tử vong cao

Những di chứng tàn tật của TBMMN có thể là giảm khả năng vận động,rối loạn nhân thức, rối loạn về ngôn ngữ, rối loạn cảm giác hoặc rối loạn thịgiác, trong đó di chứng về vận động là phổ biến nhất [42]

Bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ là một trong những bệnh viện lớncủa khu vực đồng bằng sông Cửu Long, bệnh nhân đến khám là dân ở các tỉnhlân cận, vùng nông thôn nên sự hiểu rõ về lối sống, về bệnh, về biến chứng, vềyếu tố nguy cơ, sự tập luyện vật lý trị liệu (VLTL) còn rất hạn chế do đó hiệuquả phục hồi vận động cũng ảnh hưởng Sự tái phát bệnh cũng sẽ dễ xảy ra.Bên cạnh đó, những nghiên cứu trước đây, hoặc trong thực hành lâm sàng, để

đánh giá hồi phục vận động trên bệnh nhân nằm viện nhân viên y tế thườngđánh giá vào thời điểm 30 ngày sau khi bắt đầu điều trị nếu hồi phục vận độngxảy ra trước ngày thứ 30 thì việc giữ bệnh nhân nằm viện tiếp tục sẽ không cầnthiết

Tại Bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ để phục hồi di chứng vận động,ngôn ngữ, cảm giác ở những bệnh nhân đột quỵ hiện nay điều trị bằng nhiềuphương pháp trong đó có kết hợp y học hiện đại (YHHĐ) và y học cổ truyền(YHCT) Những năm gần đây tại Thành Phố Cần Thơ chưa có đề tài nghiêncứu đánh giá sự phục hồi vận động và thời gian phục hồi của bệnh nhân dichứng tai biến mạch máu não bằng thang điểm Barthel, vì vậy nghiên cứu nàyđược tiến hành để trả lời câu hỏi sau đây

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:

Tỷ lệ phục hồi vận động và trung bình thời gian hồi phục ở bệnh nhânsau đột quỵ điều trị tại bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ là bao nhiêu ?

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

“Xác định tỷ lệ bệnh nhân hồi phục vận động và trung bình thời gianhồi phục ở bệnh nhân đột quỵ điều trị kết hợp đông tây y tại bệnh viện y học

cổ truyền Cần Thơ” Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định tỷ lệ phục hồi vận động theo thang điểm Barthel và trung vịthời gian hồi phục ở bệnh nhân đột quỵ điều trị kết hợp tại bệnh viện y học cổtruyền Cần Thơ

2 Xác định các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị: tuổi, giới, chỉ sốkhối cơ thể (BMI), trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng gia đình, bệnh kèmtheo (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid, béo phì), nguyên nhân độtquỵ, đột quỵ lần thứ mấy, thời gian mắc bệnh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Quan điểm y học hiện đại về tai biến mạch máu não và việc phục hồi

di chứng vận động sau tai biến

1.1.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) “TBMMN là sự xảy ra đột ngột cácthiếu sót chức năng thần kinh, với các triệu chứng thường cục bộ hơn lan tỏa,tồn tại quá 24 giờ, hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhânchấn thương sọ não” [17]

Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO, 1989), đột quỵ được xác định khi

có sự suy giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột vàkéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn tới chết, được xác định do nguồn gốc mạch máu

và không do chấn thương[10] Đột quỵ diễn tả tình trạng não bị tấn công do lưulượng máu não thấp xảy ra do tắc nghẽn một mạch máu cấp máu cho phần não

đó, cần chẩn đoán khẩn cấp và lượng giá tình trạng đó cho liệu pháp cứu chữakịp thời[12] TBMMN và đột quỵ về cơ bản không khác nhau, thuật ngữ độtquỵ thể hiện tính chủ động và ý nghĩa hơn

1.1.2 Chẩn đoán nguyên nhân đột quỵ

Hiện nay, phân loại đột quỵ bao gồm 2 loại chính: đột quỵ thiếu máu nãohay thiếu máu não cục bộ cấp tính và đột quỵ xuất huyết Trong đó thiếu máunão cục bộ và nhồi máu não chiếm 85% - 90% tổng nhóm bệnh này [27]

Các nguyên nhân gây đột quỵ thường gặp có thể được tóm tắt như sau:

Bệnh huyết học: -Đa hồng cầu -Tăng tiểu cầu

Tắc mạch do tim:

- Loạn nhịp tim

- Bệnh van tim -Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng -Nhồi máu cơ tim

Bệnh mạch máu nhỏ:

- THA

- ĐTĐ -Viêm ĐM

Sau đột quỵ là sự suy giảm chức năng vận động, thường là liệt nửangười hoặc kèm theo các rối loạn khác như [27]:

• Liệt nửa người đơn thuần đồng đều hoặc không đồng đều

• Liệt nửa người kèm thất ngôn vận động, nhận thức hoặc cả hai

• Liệt nửa người kèm rối loạn cơ vòng

• Liệt nửa người kèm rối loạn cảm giác

• Liệt nửa người kèm liệt dây thần kinh sọ não

• Liệt nửa người kèm các rối loạn tâm thần

• Liệt nửa người kèm các rối loạn giác quan

Trong giai đoạn đầu liệt nữa người thường ở trạng thái liệt mềm, nghĩa

là chi liệt của bệnh nhân không ở trạng thái tăng trương lực cơ Sau một thờigian nếu bệnh nhân không tự phục hồi hoặc không được điều trị sớm và liêntục, tình trạng liệt mềm sẽ chuyển sang liệt cứng với những biểu hiện gồngcứng và co rút các chi liệt sẽ làm hạn chế rất nhiều sự vận động của bệnh nhân

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ

Đột quỵ não là một trong những căn nguyên hàng đầu ảnh hưởng chứcnăng sống: 20% bệnh nhân sống sót cần được chăm sóc tạm thời 3 tháng và15% đến 30% bị tàn tật lâu dài Vì lí do đó cho đến nay việc dự phòng tốt cácyếu tố nguy cơ vẫn được xem là biện pháp chủ yếu giúp làm giảm gánh nặngđiều trị [10],[12], [17],[27],[28]

1.1.3.1 Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi

Mặc dù không thể can thiệp được vào các yếu tố này nhưng việc phát hiệncác yếu tố này sẽ cho biết người nào có nguy cơ đột quỵ cao để phòng ngừa vàđiều trị

- Tuổi tác động hệ thống tim mạch, theo thời gian nguy cơ mắc đột quỵnão tăng dần và người ta thấy ở tuổi sau 55, cứ sau 10 năm tỷ lệ tăng gấp đôi.

- Giới đột quỵ hay gặp ở nam nhiều hơn nữ, tuy nhiên ở tuổi 35 - 44 vàtrên 85 tuổi, tỷ lệ nữ mắc hơi cao hơn nam, việc dùng thuốc ngừa thai cũng làmtăng tỷ lệ mới mắc TBMMN ở người trẻ

- Các yếu tố di truyền: tiền sử bố hay mẹ bị đột quỵ não đều làm tăngnguy cơ bị bệnh

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

- Tăng huyết áp

+ Tăng huyết áp là một hội chứng lâm sàng, do nhiều nguyên nhân khácnhau gây nên, nói lên tình trạng gia tăng áp lực máu trong các động mạchcủa đại tuần hoàn [12]

+ Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong đột quỵ não Tỷ

lệ đột quỵ não xảy ra do nguyên nhân trực tiếp từ tăng huyết áp và đột quỵnão trong cộng đồng có thể sẽ bị loại trừ nếu chúng ta kiểm soát huyết áp cóhiệu quả

- Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với nhồi máu cơ tim vàđột quỵ não Một nghiên cứu tại Honolulu thấy hút thuốc lá là yếu tố nguy

cơ độc lập của đột quỵ não cả thể nhồi máu và chảy máu não, nguyên nhân

là do tăng huyết áp tạm thời phối hợp xơ vữa động mạch Mặc dù, việc caithuốc rất khó khăn nhưng thật sự cai hoặc giảm sẽ làm giảm đáng kể đột quỵnão

- Đái tháo đường

+ Đái tháo đường là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởinhững rối loạn chuyển hóa carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóalipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học củainsulin và/hoặc tiết insulin [1], [39]

+ Đái tháo đường là một trong những yếu tố dẫn đến xơ vữa động mạchvành và động mạch não [1] Theo nghiên cứu của SJ Jeon và JH Sung [57]khẳng định nguy cơ đột quỵ não tăng lên ở những người đái tháo đường.Người bị đái tháo đường type II có tăng khả năng tạo xơ vữa mạch và tăng

tỷ lệ hiện mắc các yếu tố nguy cơ do xơ vữa như tăng huyết áp, béo phì vàrối loạn lipid máu [19]

- Rối loạn lipid máu

+ Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid (TGs) huyếttương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao (HDL-C), tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C) làm gia tăng quátrình xơ vữa động mạch [1]

+ Đối với đột quỵ não, đặc biệt là thể nhồi máu do nghẽn mạch có mốiliên quan rõ ràng giữa tăng cholesterol toàn phần và TBMMN Mối liên quangiữa HDL cholesterol và nhồi máu não đã được xác nhận qua nghiên cứu củaLisak M và Demarin V [54] giảm nồng độ HDL cholesterol sẽ làm tăng nguy

cơ đột quỵ thiếu máu não.Tăng triglycerid là yếu tố có thể gây đột quỵ thiếumáu não Các thuốc điều chỉnh lipid có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ não ởngười bị bệnh mạch vành

- Ít vận động

Các hoạt động thể lực mạnh trong thời gian rảnh và trong lúc làm việc làmgiảm tỷ lệ mới mắc bệnh lý mạch vành Tập luyện cường độ cao có thể làmgiảm các nguy cơ dẫn đến hình thành các khối vữa xơ trong máu do làmgiảm huyết áp, giảm cân, giảm tần số mạch, tăng nồng độ cholesterol tỷ trọngcao, giảm nồng độ cholesterol tỷ trọng thấp, tăng dung nạp đường và làmthay đổi các thói quen có hại như: hút thuốc lá

- Béo phì

Những người béo phì thường có THA, đường huyết cao, tăng lipid máu,một trong những nguy cơ trên đủ dẫn đến nguy cơ đột quỵ Được coi là béophì khi BMI > 30 Những nghiên cứu gần đây cho thấy béo phì liên quanchặt chẽ đến xơ vữa động mạch

- Chế độ ăn

+ Chế độ ăn mặn: thức ăn mặn: là các loại thức ăn như các loại mắm (nướcmắm nguyên chất, mắm cá, tép, ba khía); cá khô, tôm khô mặn; dưa muối,nước tương nguyên chất, tương chao; thịt muối; trứng muối [5]

+ Chế độ ăn ngọt: thường xuyên ăn chè, bánh ngọt, cho đường vào chếbiến thức ăn hoặc uống nước có vị ngọt hoặc cho từ 2,5 muỗng café đườngvào nước uống/ngày, trên 4 ngày/tuần [43]

+ Ăn béo: sử dụng trong nấu ăn hàng ngày bằng mỡ động vật

1.1.4 Vấn đề phục hồi chức năng sau đột quỵ

Theo YHHĐ bộ não ngay sau khi bị thiếu máu hay xuất huyết sẽ hìnhthành hai vùng: vùng nhân hoại tử và vùng tranh tối tranh sáng [27]

Dựa trên lý thuyết này, YHHĐ cho rằng chỉ cần giải quyết tốt tình trạngtưới máu ở vùng tranh tối tranh sáng là có thể phục hồi được các di chứng sauTBMMN cho bệnh nhân và nhiều bệnh nhân sống sót sau cơn đột quỵ ở mộtchừng mực nào đó có khả năng tự phục hồi Sự phục hồi có thể là đáng kể hoặckhông và thời gian hồi phục cũng không giống nhau ở mỗi bệnh nhân Tuynhiên, không phải bệnh nhân nào cũng có điều kiện đến bệnh viện trong “6 giờvàng” để có thể giải quyết tình trạng tưới máu cho vùng tranh tối tranh sáng và

ở một số vùng của não, một tổn thương nhỏ cũng đủ gây ra tình trạng liệt hoàntoàn như vùng bao trong – nhân đậu, … Với những trường hợp đó, lẽ ra bệnhnhân phải mang các di chứng sau TBMMN suốt đời, nhưng sau một thời gianđiều trị VLTL và PHCN bệnh nhân đạt được kết quả tốt theo nghiên cứu của

- Đột ngột, té ngã hôn mê: y học cổ truyền xếp vào chứng thiên phong,trúng phong.

- Hoa mắt, chóng mặt YHCT xếp vào chứng huyễn vựng

- Liệt ½ người, liệt mặt YHCT xếp vào chứng nuy, khẩu nhãn oa tà

- Tê tay chân YHCT xếp vào chứng ma mộc (khí huyết tắc kinh lạc) có thể

do ngoại tà hoặc đờm thấp

- Rối loạn ngôn ngữ YHCT xếp vào chứng thất ngôn

- Suy giảm trí tuệ, trí nhớ YHCT xếp vào chứng kiện vong

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Do ngoại nhân chủ yếu là phải hóa nhiệt và sinh phong,

- Do thất tình (nội nhân) như giận, lo sợ gây tổn thương 3 tạng Tỳ, Can,Thận [12]

- Do mắc bệnh lâu ngày (nội thương), làm cơ thể suy yếu, thận âm, thậndương suy Thận âm suy hư hỏa bốc lên Thận dương suy chân dương nhiễuloạn ở trên [26]

- Do yếu tố di truyền hoặc dị dạng bẩm sinh (Tiên thiên bất túc) [31]

- Do ăn uống không đúng cách sinh đàm thấp làm tắc trở kinh lạc [38]

- Do chấn thương gây huyết ứ tắc, kinh lạc không thông

- Trúng kinh: bệnh tại kinh mạch, người bệnh không mê man, tuy nhiêntình trạng ý thức thật sự cũng bị ảnh hưởng, bại liệt nửa người, tay chân tê dại,miệng nhiễu đàm giãi, nói năng không trôi chảy, rêu lưỡi trắng dày, mạch huyềnhoạt [12].

- Trúng phong tạng phủ: bệnh cảnh này có một đặc điểm chung là triệuchứng hôn mê tùy theo tình trạng hôn mê xuất hiện đột ngột hay từ từ, phân ratrúng phong ở tạng hay ở phủ [31], [38]

1.2.3.2 Giai đoạn di chứng của TBMMN

- Can thận âm hư: yếu chi được biểu hiện chi co cứng co quắp không dùngđược, sắc mặt xạm, mặt má thường ửng hồng, răng khô, móng khô, đau nơi eolưng, tiểu đêm, tiêu bón, ngủ kém, than nóng trong người, người dễ bực dọc,bứt rứt, lưỡi đỏ, bệu, mạch trầm sác vô lực

- Thận âm dương lưỡng hư: yếu chi được biểu hiện tay chân mềm suộikhông có sức, sắc mặt tái xanh hoặc đen xạm, răng khô, móng khô, đau nơi eolưng, tiểu đêm, ngủ kém, không khát, ít uống nước, sợ lạnh, lưỡi nhợt, bệu,mạch trầm nhược

- Đờm thấp: yếu chi được biểu hiện tay chân mềm nhũn, bắp thịt tê dạicấu không biết đau, người béo, thừa cân, lưỡi dày, to, bệnh nhân thường ít thanphiền về triệu chứng đau đầu nhưng dễ than phiền về nặng các chi, thường haykèm tăng cholesterol máu, mạch hoạt

Bất kỳ nguyên nhân nào cũng đều đưa đến tình trạng “Phong động” Do

đó, cách điều trị chủ yếu là bình can tức phong

- Pháp trị: Bình can tức phong

- Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng

Bài Thiên ma câu đằng ẩm gồm:

Châm cứu sử dụng gồm: Hành gian, Thiếu phủ, Can du, Thận du, Tháikhê, Phi dương, Nội quan, Thái dương, Bách hội, Ấn đường

1.2.4.2 Giai đoạn di chứng của TBMMN

Trong giai đoạn này, việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân bao gồm 2 mụctiêu: phục hồi chức năng vận động, tâm thần và giải quyết nguyên nhân bệnhhoặc bệnh lý kèm theo (như tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, rối loạn biếndưỡng mỡ, đái tháo đường, …)

- Dùng thuốc thang

+ Thể thận âm hư:

Bài thuốc hạ áp:

Bài thuốc Lục vị địa hoàng hoàn gia quy thược:

Bài này thường được sử dụng khi tăng huyết áp có kèm triệu chứng đaungực, đau vùng tim

Bài thuốc Bổ Can Thận:

Công thức huyệt sử dụng: Thận du, Phục lưu, Tâm âm giao, Can du, Tháixung, Thần môn, Nội quan, Bách hội, A thị huyệt

+ Thể thận âm dương lưỡng hư:

Bài thuốc Thận khí hoàn:

Bài Hữu quy ẩm:

Châm cứu: cứu bổ hoặc ôn châm Công thức huyệt thái dương, bách hội,

đầu duy, phong trì, thái xung, quang minh, can du, thận du, tam âm giao, tháikhê, phi dương, mệnh môn, trung cực, quan nguyên, khí hải

+ Thể đờm thấp

Nhị trần thang gia vị

+ Phục hồi di chứng vận động và tâm thần

Bổ dương hoàn ngũ thang:

+ Tập vận động thụ động khi bệnh nhân chưa tự vận động được: tập tạigiường các bài tập ở tư thế nằm gồm các bài tập gập, duỗi, dạng, xoay các khớpchi trên (khớp vai, khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay), các khớp chi dưới (khớpháng, khớp gối, cổ chân, ngón chân)

+ Bệnh nhân đã ngồi dậy được: tập thêm các bài tập ngồi dậy từ bên liệt

và từ bên lành, tập bắt chéo chân liệt qua chân lành, dồn trọng lượng lần lượtsang hai bên, tập dồn trọng lượng ra trước, tập kéo ròng rọc

+ Bệnh nhân đã đứng được: tập thêm các bài tập đứng lên, tập dồn trọnglượng lên chân liệt, tập dồn trọng lượng lần lượt lên hai chân, tập đi trong haithanh song song, tập lên xuống cầu thang, tập đạp xe

- Một số nghiên cứu liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hằng ngàycủa bệnh nhân liệt nữa người do TBMMN tại Việt Nam:

+ Cao Minh Châu nghiên cứu 83 trường hợp liệt nửa người được điều trịphục hồi chức năng đạt kết quả cho thấy chức năng của người tàn tật được cảithiện đề phòng được các di chứng nặng nề, đề phòng được các biến dạng cổtay, cổ chân [2]

+ Nguyễn Văn Triệu tiến hành điều trị cho 27 bệnh nhân liệt nửa người

do TBMMN, 3 tháng sau khi ra viện có 18,52% độc lập hoàn toàn, 59,26% cần

sự trợ giúp ít, 14,81% cần sự trợ giúp trung bình và 7,41% phụ thuộc hoàn toàntrong sinh hoạt hàng ngày [40]

+ Ngô Đăng Thục khi nghiên cứu 43 bệnh nhân tắc mạch máu não hệ độngmạch cảnh trong, thấy 90% các trường hợp tiến triển tốt, tự đi lại được, tùy mức

độ có thể tự phục vụ trong sinh hoạt cá nhân cho đến mức tiếp tục làm việc vàcông tác như trước Khi tiến hành theo dõi điều trị cho 30 bệnh nhân nhồi máunão bằng thuốc Cavinton, thấy 8 tuần sau TBMMN có 67% các đối tượng có

- Khả năng ngồi dậy của bệnh nhân sau tập là 77,4% (trước tập là 22,6%).

- Sau tập có 69,3% bệnh nhân tự đứng dậy được (trước tập là 15,1%).

- Sau tập có 57,8% bệnh nhân tự đi lại được (trước tập là 4,8%).

- Sau tập có 20,9% bệnh nhân độc lập về thực hiện các hoạt động chức

năng trong tự chăm sóc và sinh hoạt hàng ngày (trước tập là 1.6%)

1.2.5 Phác đồ điều trị bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ

Thể khí suy huyết ứ trong bệnh trúng phong:

Pháp trị: Bổ khí, hoạt huyết, khử ứ, thông kinh lạc

Bài thuốc: Bổ dương hoàn ngũ thang:

Xuyên khung 10g

Thể Can thận âm hư:

Pháp trị: Tư âm ghìm dương

- Bệnh nhân đã ngồi dậy được: tập thêm các bài tập ngồi dậy từ bên liệt

và từ bên lành, tập bắt chéo chân liệt qua chân lành, dồn trọng lượng lần lượtsang hai bên, tập dồn trọng lượng ra trước, tập kéo ròng rọc

- Bệnh nhân đã đứng được: tập thêm các bài tập đứng lên, tập dồn trọnglượng lên chân liệt, tập dồn trọng lượng lần lượt lên hai chân, tập đi trong haithanh song song, tập lên xuống cầu thang, tập đạp xe

Khi bệnh nhân đột quỵ đến điều trị Bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơthường có những bệnh lý đi kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường, rốiloạn lipid… đã điều trị ở các bệnh viện tây y Tình trạng của bệnh nhân đã được

ổn định và được chuyển đến Bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ điều trị tiếp.Tại đây, bệnh nhân chỉ điều trị phục hồi di chứng theo phát đồ: thuốc thang,châm cứu, VLTL Tại đây, bệnh nhân chỉ điều trị phục hồi di chứng theo phátđồ: thuốc thang, châm cứu, VLTL, … Bệnh nhân phần lớn đến bệnh viện y học

cổ tuyền Cần Thơ từ vùng nông thôn, kinh tế của họ dựa vào những công việcbằng chân tay như: làm ruộng, làm rẫy hoặc làm thuê là chủ yếu, thời gian làmviệc là theo mùa nên việc uống rượu, uống bia nhiều và kết hợp với tập quán

ăn uống như thích ăn mặn, ăn ngọt, ăn béo ảnh hưởng đến những bệnh lý đikèm trên bệnh nhân đột quỵ

Bệnh nhân đột quỵ gây liệt nửa người kèm theo những rối loạn khác như rốiloạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng… ảnh hưởng sinh hoạt hằng ngày của bệnhnhân như: đi lại, ăn uống, nói chuyện, vệ sinh cá nhân …

Để đánh giá phục hồi vận động của bệnh nhân có nhiều thang điểm như thangđiểm thần kinh Orgogozo, thang điểm tâm thần tối thiểu (MMSE), thang điểmlượng giá các hoạt động sống hàng ngày (thang điểm Barthel) Tác giả Loewen

và cộng sự chứng minh được độ tin cậy của thang điểm Barthel [55] Thangđiểm Barthel đánh giá sự phục hồi vận động của bệnh nhân đột quỵ trong sinh

hoạt hằng ngày do đó nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thang điểm Barthel đểđánh giá phục hồi vận động Những bệnh nhân có thang điểm Barthel < 60 làđối tượng được nghiên cứu tại Bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ khi đối tượngnghiên cứu có thang điểm Barthel ≥ 60 điểm được gọi là phục hồi vận động(bệnh nhân phục hồi các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày như ăn uống,tắm rửa, vệ sinh cá nhân… để tự phục vụ nhu cầu hàng ngày như người bìnhthường) Tại Bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ điều trị bệnh nhân có thangđiểm Barthel ≥ 60 điểm được xuất viện

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đột quỵ được điều trị nội trú tại Bệnh viện y học cổtruyền Cần Thơ từ tháng 12/2015-6/2016 sau khi đã được chẩn đoán và điều trịgiai đoạn đầu tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ, Bệnh viện Đa KhoaThành Phố Cần Thơ, Bệnh viện 121 tại Thành Phố Cần Thơ

Bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ nhận bệnh đột quỵ do nguyên nhânnhồi máu não, xuất huyết não có những bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, đáitháo đường, rối loạn lipid đã được điều trị ổn định tại các bệnh viện tây y ởnhững vùng lân cận Bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm

Bệnh viện y học cổ truyền Cần Thơ

2.2.2 Thời gian

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/2015-06/2016

Đây là nghiên cứu tiến cứu được tiến hành với sự đồng ý của bệnh nhân

2.3 Cỡ mẫu

n= Z2 1-α/2 π(1-π)/d2

Π= 0,5 tỷ lệ hồi phục sau điều trị

Z0,975= 1,96, với xác suất sai lầm loại 1 α=0,05

2.5 Tiêu chí chọn bệnh

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng TBMMN của tổ chức Y tế Thế giới:

“TBMMN được định nghĩa như một hội chứng thiếu sót thần kinh xảy ra độtngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vongtrong 24 giờ (loại trừ do chấn thương sọ não)

- Bằng chứng nhồi máu não hay xuất huyết não dựa trên CT Scan, MRI

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu

- Tỉnh táo, hợp tác điều trị với thầy thuốc

2.6 Tiêu chí loại trừ

- Bệnh nhân liệt nửa người sau chấn thương sọ não, u não…

- Bệnh nhân đột quỵ có lở loét, viêm nhiễm dọc vùng cột sống, hoặc suykiệt do nằm lâu

- Sinh hiệu chưa ổn, có những bệnh lý đang diễn tiến cấp tính

2.7 Phương pháp nghiên cứu

2.7.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả

2.7.2 Phương pháp thu thập số liệu

Dùng biểu mẫu dạng phiếu điều tra, lấy số liệu của các bệnh án mẫu củabệnh viện thỏa tiêu chí chọn bệnh và tiêu chí loại bệnh

2.8 Các biến số

2.8.1 Các biến số nền

- Tuổi: tính bằng năm hiện tại trừ đi năm sinh của bệnh nhân Tuổi là biến

số liên tục, đơn vị tính theo năm Xếp theo nhóm :

+ 30- 59 tuổi

+ ≥ 60 tuổi

- Giới: là biến số định tính gồm 2 giá trị :

+ Nam

+ Nữ

- Nghề nghiệp: là biến số chỉ danh với 2 giá trị:

+ Lao động theo giờ hành chánh (7giờ 30 -17giờ) như nhà giáo, nhânviên y tế, cán bộ công nhân viên làm việc ở phường (xã), quận (huyện), thànhphố (tỉnh), công nhân lao động taị các xí nghiệp, thợ hồ

+ Lao động không theo giờ hành chánh: những người làm ruộng, rẫy,cán bộ đã nghỉ hưu, phụ việc nhà, buôn bán nhỏ lẻ, chăn nuôi thủy hải sản, nộitrợ

- Nguyên nhân gây đột quỵ: có 2 giá trị (dựa vào MRI hay CTScan não)

+ Nhồi máu não

+ Xuất huyết não

- Lần đột quỵ: có 2 giá trị lần thứ 1, ≥ lần thứ 2

- Thời gian từ khi đột quỵ đến khi nhập viện: là biến số định lượng: thời

gian bệnh nhân xuất hiện đột quỵ đến khi bệnh nhân nhập viện Bệnh viên y học

cổ truyền Cần Thơ tính bằng đơn vị là ngày

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) = cân nặng/ (chiều cao) 2

Cân nặng: kg, chiều cao: mét

+ BMI < 18,5 : gầy

+ BMI 18,5- 22,9: trung bình

+ BMI 23- 29,9: thừa cân

+ BMI ≥ 30: béo phì

- Tiền căn tăng huyết áp: có 3 giá trị là có, không và không biết

+ Có tăng huyết áp: dựa vào sổ khám bệnh và/hoặc bệnh nhân đang điềutrị thuốc tăng huyết áp

+ Không: tăng huyết áp: trên sổ khám bệnh không tăng huyết áp

+ Không biết: là chưa bao giờ đi khám bệnh liên quan đến huyết áp (cóthể tăng huyết áp hoặc không tăng huyết áp)

- Tiền căn đái tháo đường: có 3 giá trị là có, không, không biết

+ Có đái tháo đường: dựa vào sổ khám bệnh và/hoặc bệnh nhân đangđiều trị thuốc đái tháo đường hay xét nghiệm

+ Không: bệnh nhân không bị đái tháo đường

+ Không biết: là chưa bao giờ đi khám bệnh liên quan đến đái tháo đường(có thể đái tháo đường hoặc không đái tháo đường)

- Tiền căn rối loạn lipid: có 3 giá trị có, không, không biết

+ Có: bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn chuyển hóa lipid trong sổkhám bệnh và đang được sử dụng một trong các thuốc điều trị rối loạn lipidmáu

+ Không: bệnh nhân không bị rối loạn lipid

+ Không biết: chưa bao giờ đi xét nghiệm máu để biết tình trạng rối loạnlipid (có thể có rối loạn lipid hoặc không)

2.8.2 Biến số kết cuộc

Hồi phục vận động: là biến số danh định có hai giá trị có và không Cókhi điểm Barthel ≥60 Không hồi phục vận động khi điểm Barthel < 60

Thời điểm hồi phục: là biến số định lượng liên tục, với đơn vị là ngày

mà thang điểm Barthel ≥60

2.9.2 Số thống kê phân tích

Kiểm định log-rank được sử dụng để so sánh xác suất hồi phục vận độngtheo những đặc tính của đối tượng nghiên cứu Hồi qui Cox đa biến được sửdụng để xác định những yếu tố liên quan với hồi phục vận động Những biến

số được đưa vào mô hình đa biến khi mối liên quan đơn biến có giá trị p≤0,20.Mức độ liên quan được ước lượng với tỉ số nguy hại (HR: hazard ratio) vàkhoảng tin cậy 95% của HR

2.10 Y đức

- Các bệnh nhân được thăm khám kỹ trước khi tham gia nghiên cứu,được làm các xét nghiệm cận lâm sàng thích hợp thỏa tiêu chí chọn vì vậykhông vi phạm y đức

- Tất cả bệnh nhân được mời tham gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng

về mục tiêu của nghiên cứu, những lợi ích của nghiên cứu mang lại Mỗi ngườitham gia nghiên cứu đồng ý sẽ được ký vào một bản “đồng ý tham gia nghiêncứu”

- Những thông tin có được từ nghiên cứu sẽ được bảo mật và chỉ được

sử dụng cho nghiên cứu mà thôi

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mẫu nghiên cứu từ tháng 12/2015- 6/2016 tại Bệnh viện y học cổ truyềnCần Thơ

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm dân số học

Bảng 3.1: Đặc điểm dân số học, tần số (n) và phần trăm (%) (N=333)

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số học, tần số (n) và phần trăm (%) (N=333)(tt)

- Tỷ lệ bệnh nhân là người cao tuổi (≥ 60) là 62,2% Bệnh nhân nam có

tỷ lệ cao hơn nữ giới (56,2% so với 43,8%)

- Đa số bệnh nhân có trình độ học vấn không cao Phần lớn là từ tiểu họcđến trung học cơ sở chiếm 74,1%%

- Hầu hết bệnh nhân có nghề nghiệp không phụ thuộc giờ hành chính lànhững người làm ruộng, rẫy, cán bộ đã nghỉ hưu, phụ việc nhà, buôn bán nhỏ

lẻ, chăn nuôi thủy hải sản, nội trợ (95,5%)

- Tỷ lệ bệnh nhân sống với vợ/chồng tương đương với bệnh nhân khôngsống với vợ/chồng (51,1%, 48,9%)

3.1.2 Đặc điểm nhân trắc và bệnh lý của mẫu nghiên cứu:

Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian phục hồi vận động của

bệnh nhân, tần số (n) và phần trăm (%) (N=333)

Các đặc điểm của ĐTNC Tần số Phần trăm Nguyên nhân đột quỵ

Phân loại BMI

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian phục hồi vận động của

bệnh nhân, tần số (n) và phần trăm (%) (N=333) (tt)

Tiền sử đái tháo đường

Điểm Barthel khi nhập viện:

Trung bình Độ lệch chuẩn Trung vị

Kết quả nghiên cứu cho thấy:

- Các bệnh nhân đột quỵ được điều trị tại bệnh viện y học cổ truyền CầnThơ nguyên nhân chủ yếu là nhồi máu não (85,6%)

- Bệnh nhân không thừa cân, béo phì thì chiếm tỷ lệ cao hơn bệnh nhânthừa cân, béo phì (79,3% so với 20,7%)

- Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao (79,58%) Tuynhiên, đối với bệnh đái tháo đường và rối loạn lipit máu thì kết quả nghiên cứucho thấy các bệnh nhân không mắc các bệnh này chiếm tỷ lệ cao hơn so với cácbệnh nhân mắc bệnh

- Điểm Barthel: trung bình điểm Bathel khi nhâp viện 42,7 điểm

3.2 Phục hồi vận động:

3.2.1 Tỉ lệ hồi phục (tính đến thời điểm ngày 30) theo điểm Barthel≥60:

Bảng 3.3: Tỉ lệ hồi phục vận động theo thời gian

Thời điểm

(ngày)

Số trường hợptheo dõi

Số trường hợphồi phục

Tỉ lệ hồi phục (Khoảngtin cậy 95%)

Số trường hợphồi phục

Tỉ lệ hồi phục (Khoảngtin cậy 95%)

Qua Bảng 3.3, ta thấy từ ngày đầu tiên điều trị có 02 trường hợp hồi phục, tỷ

lệ hồi phục là 0,6% Đến ngày thứ 15 số trường hợp hồi phục là 125, tỷ lệ hồi

phục là 50% Đến ngày thứ 29 thì có 151 trường hợp hồi phục, tỷ lệ hồi phục

là 68% Tỷ lệ hồi phục tăng dần theo thời gian theo dõi và thời gian trung vịcủa hồi phục là ngày thứ 17, có nghĩa là đến ngày thứ 17 sau điều trị có 50%

đã hồi phục vận động Kết quả cũng cho thấy ngay ngày đầu tiên sau điều trị

đã có bệnh nhân hồi phục vận động những thông tin có thể thấy trên đườngcong Kaplan-Meir) ở biểu đồ 3.1

3.2.2 Thời gian hồi phục

Bảng 3.4: Thời gian hồi phục (trung vị, khoảng tứ vị)

(ngày)

Thời điểm (ngày) 9 17 Không xác định 1-29

Biểu đồ 3.1: Ước lượng xác suất hồi phục sau điều trị (đường cong

Kaplan-Meier)