Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhược cơ sau mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị bệnh nhược cơ (NC) bằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của bài viết.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƢỢC CƠ SAU MỔ CẮT TUYẾN ỨC QUA ĐƢỜNG CỔ CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ Nguyễn Hồng Hiên*; Mai Văn Viện** Ngô Văn Hồng Linh**; Nguyễn Văn Nam** TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết điều trị bệnh nhược (NC) phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ Đối tượng phương pháp: 42 bệnh nhân (BN) NC điều trị ngoại khoa phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ từ - 2009 đến 11 - 2012 Bệnh viện Quân y 103 Kết quả: nam: 14 (33,3%), nữ: 28 (66,7%), tỷ lệ nữ/nam = 2/1 Tuổi trung bình: 36,4 ± 13,6 Thời gian theo dõi sau mổ trung bình: 35,9 ± 13,4 tháng Kết sau mổ cụ thể sau: - Theo dõi ≤ năm: tốt 81,0%, không tốt: 19,0% Sau năm: tốt 83,3%, không tốt: 16,7% - Giới: tỷ lệ nữ có kết tốt 85,7% so với nam 78,6%, - Nhóm tuổi: < 50 tuổi có kết tốt 85,7% so với 71,4% nhóm > 50 tuổi - Thời gian mắc bệnh: ≤ 12 tháng có kết tốt 87,5% cao 80,8% nhóm > 12 tháng - Mơ bệnh học: nhóm tăng sản tuyến ức u tuyến ức có kết tốt 87,5% (21/24 BN) cao 77,8% (14/18 BN) nhóm tồn tuyến ức Kết luận: phẫu thuật nội soi (PTNS) hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh NC kỹ thuật ứng dụng Việt Nam, phẫu thuật không phức tạp, thời gian phẫu thuật ngắn, gây xâm hại lồng ngực mức độ tối thiểu, có tỷ lệ khỏi bệnh bệnh cải thiện tương đương với kỹ thuật mổ cắt tuyến ức qua đường mở xương ức cắt tuyến ức PTNS lồng ngực * Từ khoá: Bệnh nhược cơ; Phẫu thuật cắt tuyến ức; Cắt tuyến ức qua đường cổ EVALUATION OF RESULTS AFTER VIDEO-ASSISTED TRANSCERVICAL THYMECTOMY FOR TREATMENT OF MYASTHENIA GRAVIS SUMMARY Objective: evaluate the results of treatment for myasthenia gravis after video -assisted transcervical thymectomy Methods: study 42 patients with myasthenia gravis who had been performed video-assisted transcervical thymectomy at 103 Hospital from June, 2009 to November, 2012 * Trung tâm Giám định Y khoa Hà Nội ** Bệnh viện Quõn y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hồng Hiên (nguyenhonghiencdyhd(@gmail.com) Ngày nhận bài: 26/05/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 12/07/2014 Ngày báo đăng: 31/07/2014 162 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Results: male: 14 (33.3%), female: 28 (66.7%), the ratio of female/male = 2/1 Mean age: 36.4 ± 13.6 years old Average duration of follow-up postoperative: 35.9 ± 13.4 months Good results: - Follow-up ≤ year: good: 81.0%, - years: good: 83.3% - Sex: female: 85.7%, male: 78.6% - Age: under 50 years are better than group over 50 years - Disease duration 12 months or less (87.5%), upper 12 months (80.8%) - Histopathology: thymic hyperplasia and thymoma are higher than persistance of thymus Conclusion: video-assisted transcervical thymectomy is a new technique applied for the first time in Vietnam, not complicated surgery, shorter surgical time, minimum invasion, but the rate of good result (recover and remission) was comparable equivalent effectiveness to the method of transsternal thymectomy or thoracoscopic thymectomy * Key words: Myasthenia gravis; Thymectomy; Video-assisted transcervical thymectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh NC liên quan đến biến đổi bất thường tuyến ức (u hay tăng sản tuyến ức) nhiều cơng trình nghiên cứu lĩnh vực y học giới khẳng định từ năm đầu kỷ 20 Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức áp dụng rộng rãi đánh giá phương pháp điều trị có hiệu quả, có nhiều ưu việt số biện pháp điều trị bệnh NC Cho tới nay, có nhiều đường mổ tiếp cận vào trung thất để cắt bỏ tuyến ức, phương pháp có ưu điểm hạn chế Mặc dù có nhiều cơng trình nghiên cứu điều trị ngoại khoa bệnh NC, song yếu tố liên quan đến kết sau phẫu thuật tác giả nước quan tâm nghiên cứu Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ kỹ thuật mới, ứng dụng Việt Nam, kết bước đầu cho thấy phương pháp có nhiều ưu điểm giai đoạn tiếp tục hồn thiện Vì vậy, mục đích 163 nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết sau phẫu thuật xác định số yếu tố liên quan tới kết điều trị bệnh NC sau mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 42 BN NC PTNS hỗ trợ cắt bỏ tuyến ức qua đường cổ Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Quân y 103 từ - 2009 đến 11 - 2012 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả có phân tích - Quy trình phẫu thuật: tất BN phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh NC theo quy trình thống thông qua Hội đồng Khoa học, Bệnh viện Quân y 103 - Gửi xét nghiệm mô bệnh học mẫu bệnh phẩm tuyến ức Bộ môn Giải phẫu bệnh, Học viện Quân y - Đánh giá kết BN sau mổ vào thời điểm: ≤ năm, từ đến năm > năm TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 - Phân loại kết BN sau phẫu thuật thành mức độ: khỏi bệnh, cải thiện khơng có kết + Khỏi bệnh: sau mổ BN khỏi bệnh hoàn tồn, khơng phải dùng thuốc, lao động hợp lý, sinh hoạt bình thường, sống ổn định + Cải thiện: sau mổ giảm triệu chứng lâm sàng bệnh (giảm từ đến cấp theo phân loại P Osserman) giảm kéo dài liều thuốc điều trị bệnh NC so với trước mổ Sau mổ, BN phải uống thuốc với liều giảm so với trước mổ, uống thuốc ngắt quãng bổ sung, lao động nhẹ nhàng, sinh hoạt gần bình thường, sống ổn định + Không kết quả: sau mổ dấu hiệu NC khơng thay đổi, chí nặng trước mổ, tái phát sau mổ tử vong sau viện bệnh NC Để thuận lợi cho việc nghiên cứu, đánh giá kết sau mổ với yếu tố liên quan, phân loại kết điều trị thành nhóm: + Tốt: gồm BN khỏi bệnh bệnh cải thiện + Không tốt: sau mổ bệnh không giảm, nặng lên, tái phát, tử vong sau viện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết chung - Tuổi trung bình: 36,4 ± 13,6 (từ 15 - 65 tuổi) - Giới: nam: 14 (33,3%), nữ: 28 (66,7%) Tỷ lệ nữ/nam: 2/1 - Tình trạng NC trước mổ: nhóm I: BN (16,7%), nhóm IIA: 27 BN (64,3%); nhóm IIB: BN (19,0%) - Thời gian mắc bệnh trung bình: 35,1 ± 36,9 tháng - Giải phẫu bệnh tuyến ức: 54,8% tăng sản, 42,8% tồn 2,4% u tuyến ức - Thời gian mổ: 56,7 ± 8,9 phút (từ 40 - 80 phút) - Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 35,9 ± 13,4 tháng - Kết theo dõi BN sau mổ năm: 38,1% khỏi bệnh, 45,2% cải thiện 16,7% không kết Như vậy, kết tốt: 83,3% không tốt 16,7% Một số yếu tố liên quan với kết phẫu thuật Bảng 1: Liên quan tuổi kết sau mổ < 20 20 - 50 > 50 n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tốt 100% 25 83,3% 71,4% 35 83,3% Không tốt 0% 16,7% 28,6% 16,7% Cộng 100% 30 100% 100% 42 100% Kết tốt sau phẫu thuật nhóm ≤ 50 tuổi (85,7%) cao so với nhóm > 50 tuổi (71,4%) 164 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Bảng 2: Liên quan giới tính kết sau mổ Nam Nữ n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tốt 11 78,6% 24 85,7% 35 83,3% Không tốt 21,4% 14,3% 16,7% Cộng 14 100% 28 100% 42 100% BN nữ có tỷ lệ kết điều trị tốt (85,7%) cao so với BN nam (78,6%) Bảng 3: Liên quan thời gian mắc bệnh kết sau mổ Không tốt Tốt n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % ≤ 12 tháng 14 87,5% 12,5% 16 38,1% > 12 tháng 21 80,8% 19,2% 26 61,9% Cộng 35 42 100% Ở nhóm BN có thời gian mắc bệnh ≤ 12 tháng có kết tốt (87,5%) cao nhóm có thời gian mắc bệnh ≥ 12 tháng (80,8%) Bảng 4: Liên quan tình trạng NC trước mổ kết sau mổ Nhóm I Nhóm IIA Nhóm IIB n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tốt 100% 24 88,9% 50,0% 35 83,3% Không tốt 0% 11,1% 50,0% 16,7% Cộng 100% 27 100% 100% 42 100% BN NC nhóm I IIA có tỷ lệ điều trị tốt (91,2%) cao so với nhóm IIB (50%) Bảng 5: Liên quan tổn thương mô bệnh học kết sau mổ U tuyến ức Tăng sản tuyến ức Tuyến ức tồn n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tốt 100% 20 87,0% 14 77,8% 35 83,3% Không tốt 0% 13,0% 22,2% 16,7% Cộng 100% 23 100% 18 100% 42 100% Kết tốt sau mổ nhóm u tăng sản tuyến ức 87,5% (21/24) cao so với tồn tuyến ức 77,8% (14/18) 165 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Bảng 6: Thời gian theo dõi sau mổ kết phẫu thuật Khỏi bệnh Cải thiện Không kết n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % ≤ năm 14,3% 28 66,7% 19,0% 42 100% > - năm 16 38,1% 19 45,2% 16,7% 42 100% > năm 10 47,6% 33,3% 19,1% 21 100% Thời gian theo dõi sau phẫu thuật dài, tỷ lệ khỏi bệnh cao, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 BÀN LUẬN Vai trò phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh NC chấp nhận rộng rãi giới từ năm 1939 sau Alfred Blalock mô tả cụ thể kỹ thuật cắt tuyến ức qua đường mở xương ức [8, 10], sau có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu sau mổ cắt bỏ tuyến ức cải thiện hoàn toàn bệnh lý bệnh NC Hầu hết nghiên cứu nhận thấy kết sau mổ cắt tuyến ức điều trị bệnh NC phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, giới, mô bệnh học, khả can thiệp phẫu thuật, thời gian theo dõi sau mổ Tuy nhiên, mối liên quan yếu tố có ảnh hưởng tới kết điều trị ngoại khoa bệnh NC nhiều ý kiến bàn luận, cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá Kết tốt BN NC sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức tuỳ thuộc bệnh cảnh cụ thể, đặc điểm riêng người bệnh, có liên quan với phương pháp phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi, BN sau mổ năm có tỷ lệ khỏi bệnh 38,1%, bệnh cải thiện 45,2% (tức kết tốt 83,3%) tương đương với kết đánh giá sau phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường mở xương ức PTNS lồng 166 ngực số tác giả như: Jaretzki (1988), Calhoun (1999), Klein (1999) [3], Mai Văn Viện (2010) [5], Nguyễn Công Minh (2011) [2] Lê Việt Anh CS (2012) [1] , tỷ lệ khỏi bệnh thấp nghiên cứu số tác giả khác như: Nguyễn Văn Thành (1988) 60% sau năm [4], Stern (2001) 50% sau 6,9 năm, Bril (1999) 44% sau 8,4 năm [3] Tuy vậy, kết phù hợp, đánh giá kết nhiều thời điểm khác cho kết khỏi bệnh tăng dần theo thời gian theo dõi (kết bảng cho thấy: thời điểm đánh giá ≤ năm, tỷ lệ khỏi bệnh 14,3%, > - năm 38,1%, > năm 47,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01) Kết cho thấy thời gian sau mổ có liên quan đến kết điều trị: thời gian sau mổ dài, tỷ lệ khỏi bệnh hay tỷ lệ kết tốt nói chung cao Do vậy, để đánh giá kết sau cắt tuyến ức qua đường cổ có video trợ giúp, đánh giá kết sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức phương pháp phẫu thuật khác (mổ mở hay PTNS lồng ngực) cần phải có thời gian Tuổi yếu tố tiên lượng cho kết sau mổ Tuy nhiên, giới hạn tuổi TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 cho kết tốt sau mổ cắt tuyến ức công trình nghiên cứu khác nhau, có nghiên cứu đề xuất kết sau mổ tốt < 40 tuổi, có đề xuất lại cho tuổi sau mổ kết tốt < 50 [8] Nghiên cứu (bảng 1) cho thấy nhóm BN < 50 tuổi có tỷ lệ khỏi bệnh cao (100% 83,3%) so với nhóm > 50 tuổi (71,4%), điều cho thấy người trẻ đáp ứng phẫu thuật tốt hơn, nhận xét phù hợp với hầu hết cơng trình nghiên cứu đánh giá kết cắt tuyến ức điều trị bệnh NC Ảnh hưởng giới đến kết phẫu thuật nhiều nghiên cứu đề cập tới, chưa thống Nhiều nghiên cứu cho kết sau mổ BN nữ tốt [3, 8], thấy tỷ lệ tốt sau mổ nữ (85,7%) cao nam (78,6%), phù hợp với kết nghiên cứu sau mổ cắt tuyến ức PTNS lồng ngực mở xương ức Mai Văn Viện (2004), (2010) [3, 5], Lê Việt Anh (2012) [1], Budde JM (2001) [6], Masaoka A (1996) [9] Giải phẫu bệnh tuyến ức yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật, chưa thống nghiên cứu, hầu hết nhận thấy kết sau mổ BN tăng sản tuyến ức có tỷ lệ tốt cao [3, 8] Thời gian mắc bệnh: có nhiều nghiên cứu xác nhận thời gian mắc bệnh trước phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới kết điều trị sau mổ Tuy nhiên, nhiều báo cáo cho thời gian mắc bệnh truớc mổ ngắn có ảnh hưởng tốt tới kết sau mổ, thời gian mắc bệnh trước mổ ≤ 12 tháng [8] Nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ tốt sau mổ, nhóm có thời gian 167 mắc bệnh ≤ 12 tháng (87,5%) cao nhóm có thời gian mắc bệnh > 12 tháng (80,8%), phù hợp với kết luận số tác giả như: Nguyễn Công Minh (2011) [2], Shrager Joseph B (2010) [11] , nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tình trạng NC BN trước mổ yếu tố nhiều nghiên cứu quan tâm xem xét, số tác giả lại cho điều không ảnh hưởng hay khơng có mối liên quan tình trạng NC với kết sau mổ [3, 8] Chúng thấy tỷ lệ tốt sau mổ NC nhóm I IIA (NC nhẹ) 100,0% 88,9%, cao nhóm IIB (50,0%) (NC nặng), phù hợp với nhận xét mổ cắt tuyến ức BN NC nhẹ khả hồi phục nhanh Với số lượng BN chưa nhiều, thời gian theo dõi chưa dài, cần tiếp tục theo dõi đánh giá, nhiên kết nghiên cứu ban đầu cho thấy: phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ phương pháp phẫu thuật có tỷ lệ kết tốt sau mổ tương đương với phương pháp phẫu thuật khác; tỷ lệ kết tốt tăng dần theo thời gian theo dõi sau mổ, kết đánh giá sau mổ phù hợp với nhiều nghiên cứu trước KẾT LUẬN Nghiên cứu 42 BN NC phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ, bước đầu thu số kết sau: - Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ định BN NC từ nhóm I đến nhóm IIB, có khơng có u tuyến ức, giới nam nữ, độ tuổi từ 15 - 65 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 - Thời gian mổ ngắn, trung bình 56,7 ± 8,9 phút (40 - 80 phút) - Theo dõi sau mổ năm có kết quả: khỏi bệnh 38,1%; bệnh cải thiện 45,2%, không kết 16,7% Kết tốt (khỏi bệnh cải thiện) chiếm tỷ lệ cao (83,3%) Nguyễn Văn Thành Góp phần nghiên cứu chẩn đoán điều trị ngoại khoa bệnh NC Luận án Phó tiến sỹ Khoa học Y Dược Học viện Quân y 1988 Kết tốt tăng dần theo thời gian theo dõi sau mổ: ≤ năm: tỷ lệ khỏi bệnh 14,3%; - năm: 38,1%; > năm: 47,6%, tương đương với phương pháp cắt tuyến ức qua đường mở xương ức PTNS lồng ngực cắt tuyến ức Budde JM, Morris CD, Gal AA et al Predictors of outcome in thymectomy for myasthenia gravis Ann Thorac Surg 2001, 72, pp.197-202 - Yếu tố tuổi, giới, mô bệnh học tuyến ức, thời gian mắc bệnh, thời gian theo dõi sau mổ yếu tố cần xem xét đánh giá tiên lượng cho kết sau phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Việt Anh, Mai Văn Viện Đánh giá kết cắt tuyến ức điều trị bệnh NC PTNS lồng ngực Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam Tháng năm 2012 tr.46-50 Nguyễn Công Minh Những tiến điều trị bệnh NC Nhà xuất Y học Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh 2011 Phạm Vinh Quang, Mai Văn Viện Phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh NC Nhà xuất Y học 2010 168 Mai Văn Viện Đánh giá kết cắt tuyến ức điều trị bệnh NC Tạp chí Y học Việt Nam Số 2/2010 - tháng 12, tr.140-146 Komanapalli Christopher B; James I Cohen; and Mithran S Sukumar Video-assisted extended transcervical thymectmy 2007 http://www.ctsnet.org/sections/clinicalresource s/thoracic/expert_tech 35.htm l# PATIENTSELECTION#PATIENTSELECTION Kyriakos Anastasiadis, Chandi Ratnatunga Chapter Thymectomy in the thymus gland Diagnosis and surgical management 2007, pp.63-84.© Springer - Verlag Berlin Heidelberg Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H et al Extended thymectomy for myasthenia gravis patients: A 20 year review Ann Thorac Surg 1996, 62, pp.853-859 10 Shields, Thomas W, LoCicero, Joseph, Ponn, Ronald B, Rusch, Valerie W Transcervical thymectomy General thoracic surgery, 6th edition Chapter 177, pp.2635-2638 Copyright © 2005 Lippincott Williams & Wilkins TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 169 ... sau mổ có liên quan đến kết điều trị: thời gian sau mổ dài, tỷ lệ khỏi bệnh hay tỷ lệ kết tốt nói chung cao Do vậy, để đánh giá kết sau cắt tuyến ức qua đường cổ có video trợ giúp, đánh giá kết. .. sau mổ phù hợp với nhiều nghiên cứu trước KẾT LUẬN Nghiên cứu 42 BN NC phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ, bước đầu thu số kết sau: - Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức. .. tới kết điều trị bệnh NC sau mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 42 BN NC PTNS hỗ trợ cắt bỏ tuyến ức qua đường cổ Khoa Phẫu thuật