Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành

Bài viết nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất bằng phương pháp Holter điện tim ở 60 bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (BTTMCBMT) trước và sau can thiệp động mạch vành (ĐMV) thấy: trước can thiệp ĐMV, rối loạn nhịp thất chiếm 90,0%, nhanh thất thoáng qua 8,3% BN.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP THẤT Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƢỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Lê Thị Ngọc Hân*; Nguyễn Oanh Oanh* TÓM TẮT Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất phương pháp Holter điện tim 60 bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục mạn tính (BTTMCBMT) trước sau can thiệp động mạch vành (ĐMV) thấy: trước can thiệp ĐMV, rối loạn nhịp thất chiếm 90,0%, nhanh thất thoáng qua 8,3% BN Sau can thiệp ĐMV, rối loạn nhịp thất 91,7%, nhanh thất thoáng qua gặp 16,7% Sau can thiệp, ngoại tâm thu thất (NTTT) chùm đôi, NTTT dày phức tạp xuất với tỷ lệ nhiều so với thời điểm trước can thiệp NTTT chùm đơi, nhanh thất thống qua nhóm BN tổn thương ĐMV phải nhiều có ý nghĩa so với nhóm BN tổn thương động mạch liên thất trước thời điểm sau can thiệp ĐMV * Từ khóa: Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính; Rối loạn nhịp thất; Can thiệp động mạch vành qua da Investigation of Incidence of Ventricular Arrthythmias in Patients with Stable Angina before and after Primary Percutaneous Coronary Intervention Summary We investigated the incidence of ventricular arrhythmias in 60 patients with stable angina before and after primary percutaneous coronary intervention (PCI) The results were as follows: before PCI, 90.0% of patients had ventricular arrhythmias, 8.3% had nonsustained ventricular tachycardia (VT) After PCI, 91.7% had ventricular arrhythmias, 16.7% had nonsustained ventricular tachycardia After PCI, the incidences of pair and complex premature ventricular contractions (PVC) were higher than before PCI The rates of pair PVC and nonsustained VT after PCI were significantly higher in patients with right coronary artery stenosis than in patients with left anterior descending artery stenosis * Key words: Coronary artery disease; Ventricular arrhythmias; Percutaneous coronary intervention ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim thiếu máu cục bệnh thường gặp nước phát triển có xu hướng gia tăng nước phát triển Ở Việt Nam, năm gần đây, với tăng trưởng kinh tế mức sống người dân, BTTMCBMT có xu hướng gia tăng nhanh chóng, đứng hàng thứ năm bệnh tim mạch * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thị Ngọc Hân (drlengochan@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/09/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 13/11/2014 Ngày báo đăng: 02/12/2014 126 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Can thiệp ĐMV qua da kỹ thuật tái tưới máu tim ống thông đưa qua da Nhờ tiến kỹ thuật can thiệp với nhiều phương tiện đại hỗ trợ cho can thiệp, đặc biệt đời hệ stent phủ thuốc đem lại hiệu lớn điều trị BN bệnh ĐMV Kỹ thuật áp dụng nhiều nước trở thành kỹ thuật quan trọng can thiệp tim mạch điều trị bệnh mạch vành nói chung BTTMCBMT nói riêng Cùng lợi ích rõ ràng can thiệp ĐMV qua da BN bệnh ĐMV, có rủi ro định rối loạn nhịp dẫn truyền xảy trình can thiệp ĐMV qua da [7] Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: - Khảo sát đặc điểm rối loạn nhịp thất phương pháp Holter điện tim BN BTTMCBMT trước 24 đầu sau can thiệp ĐMV - Đánh giá mối liên quan rối loạn nhịp thất sau can thiệp ĐMV với đặc điểm tổn thương ĐMV (vị trí ĐMV tổn thương, số nhánh tổn thương, số lượng stent đặt) ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 60 BN chẩn đoán BTTMCBMT, điều trị Khoa A2 - Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2013 đến - 2014 * Tiêu chuẩn chọn BN: BN chẩn đoán BTTMCBMT theo Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam xử trí BTTMCBMT [3] Được chụp ĐMV đặt stent ĐMV thành công 127 Đánh giá can thiệp ĐMV qua da thành công theo Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam can thiệp ĐMV qua da [2] * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có biến chứng nặng sau can thiệp đặt stent ĐMV, phải dùng thuốc ảnh hưởng đến nhịp tim, có rối loạn điện giải, điều trị bệnh nội khoa khác nặng, rối loạn nhịp nguy hiểm cần điều trị cấp cứu ngay, không đồng ý tham gia nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, gồm bước sau: - Hỏi bệnh khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu - Tiến hành làm xét nghiệm thường quy: xét nghiệm máu, nước tiểu, X quang tim phổi, siêu âm tim, điện tim 12 đạo trình - Điều trị nội khoa trước can thiệp ghi Holter điện tim lần trước can thiệp ĐMV - Chụp can thiệp đặt stent ĐMV - Ghi Holter điện tim lần vòng 24 đầu sau can thiệp đặt stent ĐMV * Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng nghiên cứu: - Tiêu chuẩn chẩn đoán BTTMCBMT theo Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam xử trí BTTMCBMT - Tiêu chuẩn đánh giá can thiệp ĐMV qua da thành công theo Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam can thiệp ĐMV qua da - Tiêu chuẩn chẩn đoán Holter điện tim theo Minnesota (1982): - Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp: TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 + Ngoại tâm thu: nhát bóp đến sớm > 40% + Nhịp nhanh thất: có > NTT thất liên tiếp tần số tim > 100 lần/phút: Cơn nhịp nhanh thất thống qua: có thời gian < 30 giây Cơn nhịp nhanh thất bền bỉ: có thời gian kéo dài > 30 giây * Chẩn đoán mức độ NTTT theo phân loại Lown: - Độ 0: NTTT thất - Độ I: NTTT đơn dạng < 30 NTTT/giờ - Độ II: NTTT đơn dạng ≥ 30 NTTT/giờ - Độ III: NTTT đa dạng Mức độ (theo CCS) Tổng 60 (100%) Độ I (8,3%) Độ II 26 (54,1%) Độ III (18,8%) Độ IV (18,8%) Tổng 48 (100%) Đau thắt ngực triệu chứng thường gặp thiếu máu tim Theo Bùi Thùy Dương (2010) [1], tỷ lệ BN BTTMCBMT có đau ngực 64%, đau thắt ngực điển hình có 16%, đau thắt ngực độ I: 48,6%, độ I: 42,8% - Độ IVa: NTTT liên tiếp - Độ IVb: ≥ NTTT liên tiếp - Độ V: NTTT dạng R/T * Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu tim: ST chênh lên ≥ mm chênh xuống ≥ mm, kéo dài 0,08 giây sau điểm J thời gian ST chênh phải > phút * Xử lý số liệu: Các số liệu thu thập xử lý theo thuật toán thống kê máy vi tính chương trình phần mềm SPSS 16.0, Excel 2010, EpiCalc 2000 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm đau thắt ngực BN BTTMCBMT BN, n (%) Đặc điểm Điển hình 39 (65,0%) Khơng điển hình (15,0%) Khơng đau 128 48 (80,0%) 12 (20,0%) Biểu đồ 1: Tỷ lệ BN theo vị trí ĐMV bị tổn thương Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN tổn thương động mạch liên thất trước (LAD) cao (70,0%), ĐMV phải (RCA) 50,0%, động mạch mũ (LCx) 31,7%, thân chung ĐMV trái (LM) có tỷ lệ thấp (3,3%) Kết phù hợp với nhiều tác giả nước: theo Bùi Thùy Dương (2010), tỷ lệ BN tổn thương LAD, RCA, LCx, LM 51,7%; 28,1%; 18%, 2,2%; tỷ lệ BN tổn thương LAD, RCA, LCx theo Giglioli.C CS (2005) 47%; 35%; 18% TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Biểu đồ Đặc điểm số nhánh ĐMV bị tổn thương BN BTTMCBMT Kết chụp ĐMV cho thấy, số BN tổn thương nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ cao (60,0%), đứng thứ tổn thương hai nhánh ĐMV (26,7%), cuối tổn thương ba nhánh ĐMV (13,3%) Kết nghiên cứu tương tự số tác giả: tỷ lệ BN tổn thương nhánh, nhánh, nhánh ĐMV theo Bùi Thùy Dương (2010) 58,7%; 27,0%; 14,3%; theo Giglioli.C CS (2005) 43%; 32%; 25% [1, 6] Bảng 2: Đặc điểm thủ thuật can thiệp MV ca BN BTTMCBMT n = 60 đ ặ c Số nhánh đặt stent ĐM V n % Thân chung 1,7% Một nhánh 53 88,3% Hai nhánh 11,7% stent 50 83.3% stent 10 16.7% Số stent Ở BN BTTMCBMT, can thiệp ĐMV qua da thực nhánh ĐMV bị tổn thương có ý nghĩa Do BN bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV, nên lần làm thủ thuật 129 tiến hành can thiệp nhiều nhánh lúc Trong nghiên cứu chúng tôi, BN (11,7%) đặt stent nhánh ĐMV khác 53 BN (88,3%) đặt stent nhánh ĐMV, đó, BN (1,7%) đặt stent thân chung ĐMV trái 50 BN (83,3%) đặt stent ĐMV 10 BN (16,7%) đặt stent ĐMV lúc Đặc điểm rối loạn nhịp thất BN BTTMCBMT trƣớc sau can thiệp ĐMV Biểu đồ 3: Đặc điểm chung rối loạn nhịp thất điện tim thường quy Holter điện tim trước đặt stent ĐMV So sánh khả phát rối loạn nhịp thất Holter điện tim điện tim thường quy 60 BN BTTMCBMT trước can thiệp ĐMV, nhận thấy, tỷ lệ phát NTTT (90,0%), nhanh thất (8,3%) Holter điện tim cao có ý nghĩa so với nhóm điện tim thường quy Trong đó, BN nhanh thất thống qua phát Holter điện tim, điện tim thường quy không bắt Điều lần khẳng định ưu điểm Holter điện tim so với điện tim thường quy chẩn đoán rối loạn nhịp, đặc biệt rối loạn nhịp tim thoáng qua mà điện tim thường quy không phát TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Bảng Đặc điểm rối loạn nhịp thất BN BTTMCB trc v sau t stent MV G iá đ Æ c r è i Số lượng NTTT/24 Rối loạn nhịp thất: NTTT Chùm đôi R/T Cơn nhanh thất thoáng qua Cơn nhanh thất bền bỉ Mức độ nặng rối loạn nhịp thất: Khơng có NTTT (Lown 0) NTTT thưa (Lown I) NTTT dày, phức tạp (Lown III, IV, V) p Trước đặt stent ĐMV (n = 60) Sau đặt stent ĐMV (n = 60) 1359,0 ± 6301,1 1121,0 ± 5306,4 > 0,05 54 (90,0%) (8,3%) (15,0%) (8,3%) (0%) 55 (91,7%) 17 (28,3%) (15,0%) 10 (16,7%) (0%) > 0,05 < 0,05 > 0,05 - (10,0%) 26 (44,3%) 28 (46,7%) (8,3%) 16 (26,7%) 39 (65,0%) >0,05 < 0,05 < 0,05 Ở thời điểm 24 sau can thiệp, số lượng NTTT trước can thiệp, tỷ lệ NTTT nhiều so với thời điểm trước can thiệp, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa (p > 0,05) Sau can thiệp, tỷ lệ NTTT chùm đôi, NTTT dày phức tạp cao có ý nghĩa so với thời điểm trước can thiệp Nhiều tác giả công nhận việc tái thơng ĐMV hẹp/tắc cho phép làm giảm tình trạng thiếu máu cục tim, giảm tình trạng ổn định điện học tế bào tim thiếu máu, từ giảm số lượng mức độ rối loạn nhịp tim BN bệnh ĐMV Nhưng liệu điều trị tái tưới máu có đủ để ngăn chặn tái phát rối loạn nhịp tim BN bệnh ĐMV hay khơng, mà việc tái tưới máu lại gây tình trạng ổn định điện vùng tim bị đơng miên điện, tạo thành vòng vào lại nguồn gốc rối loạn nhịp [5] Loạn nhịp thất nguy hiểm, bao gồm nhanh thất (VT) rung thất (VF) báo cáo 5,7% BN trải qua can thiệp mạch vành [10] NTTT phức tạp nhanh thất thoáng qua gặp - 3% thủ thuật nong ĐMV, rối 130 (X ± SD) h o Ỉn(%) c loạn nhịp thường giảm sau 12 - 36 giờ, kết thao tác ống thơng nhiều, thuốc cản quang tiêm vào lòng ĐMV, thiếu máu cục mới, tổn thương tái tưới máu (reperfusion injury) [7] Rối loạn nhịp tái tưới máu (reperfusion arrhythmias) biểu tổn thương tái tưới máu Rối loạn nhịp tái tưới máu có vai trò quan trọng dấu hiệu tái tưới máu thành công, bao gồm rối loạn nhịp chậm, NTTT (VPC), nhịp tự thất tăng tốc (AIVR), nhanh thất (VT) rung thất (VF) [9] Ngồi ra, tái tưới máu cho mơ tim thiếu máu cục giải phóng gốc oxy tự do, điều ảnh hưởng xấu đến chức thất trái nguyên loạn nhịp tim tái tưới máu Vấn đề đặt sau can thiệp ĐMV, tình trạng rối loạn nhịp tim BN bệnh ĐMV có cải thiện (tức có giảm đi) khơng hay cần phải có thời gian cải thiện, chí sau can thiệp, rối loạn nhịp tim tăng lên tác động mặt học, hóa học điện học việc tái tưới TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 máu tim Trần Thái Hà (2012) [4] theo dõi Holter điện tim 24 86 BN sau nhồi máu tim sau nhồi máu tim năm thấy: sau năm, NTTT xuất với tỷ lệ số lượng nhiều (89,5% 440,1 ± 513,3 so với 82,5% 372,0 ± 432,8), khác biệt khơng có ý nghĩa Mối liên quan rối loạn nhịp thất sau can thiệp ĐMV với đặc điểm tổn thƣơng ĐMV Bảng 4: Đặc điểm rối loạn nhịp thất BN BTTMCBMT sau đặt stent ĐMV theo vị trớ MV tn thng G iá đ ặ c r è i t h Ê t (trung bình ± SD) h o Ỉn (%) c p LAD (n = 42) LCx (n = 19) RCA (n = 30) NTTT 38 (90,5%) 18 (94,7%) 28 (93,3%) p1-2 > 0,05 p1-3 > 0,05 p2-3 > 0,05 Chùm đôi (19,0%) (36,8%) 13 (43,3%) p1-2 > 0,05 p1-3 < 0,05 p2-3 > 0,05 R/T (9,5%) (21,1%) (20,0%) p1-2 > 0,05 p1-3 > 0,05 p2-3 > 0,05 Cơn nhanh thất thoáng qua (7,1%) (15,8%) (26,7%) p1-2 > 0,05 p1-3 < 0,05 p2-3 > 0,05 (9,5%) 14 (33,3%) 24 (57,1%) (5,3%) (36,8%) 11 (57,9%) (6,7%) (23,3%) 21 (70%) p1-2 > 0,05 p1-3 > 0,05 p2-3 > 0,05 Mức độ rối loạn nhịp thất: Khơng có NTTT (Lown 0) NTTT thưa (Lown I) NTTT dày, phức tạp (Lown III, IV, V) Sau can thiệp ĐMV, tỷ lệ NTTT chùm nhóm tổn thương ĐMV phải 4,6% so đơi, nhanh thất nhóm BN tổn thương với 0,5% nhóm tổn thương động mạch ĐMV phải cao có ý nghĩa so với liên thất trước) nhóm BN tổn thương động mạch liên thất Chúng chưa thấy khác biệt trước (p < 0,05) Huang IL CS (2002) rối loạn nhịp thất BN BTTMCBMT sau [8] thấy tỷ lệ rối loạn nhịp thất sau can thiệp ĐMV theo số nhánh ĐMV tổn nong rối loạn nhịp thất bóng qua da thương theo số lượng stent đặt nhóm tổn thương ĐMV phải cao Điều cỡ mẫu chúng tơi đáng kể so với nhóm tổn thương động nhỏ mạch liên thất trước (tỷ lệ rung thất 131 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất Holter điện tim 24 60 BN BTTMCBMT trước 24 đầu sau can thiệp ĐMV, nhận thấy: Đặc điểm rối loạn nhịp thất BN BTTMCBMT trƣớc 24 đầu sau can thiệp ĐMV - Trước can thiệp ĐMV, rối loạn nhịp thất 90,0%, nhanh thất thoáng 8,3% Sau can thiệp, rối loạn nhịp thất 91,7%, nhanh thất thoáng 16,7% - Sau can thiệp ĐMV, NTTT chùm đôi, NTTT dày phức tạp xuất với tỷ lệ nhiều so với thời điểm trước can thiệp Mối liên quan rối loạn nhịp thất sau can thiệp ĐMV với đặc điểm tổn thƣơng ĐMV Ngoại tâm thu thất chùm đôi, nhanh thất thống qua nhóm BN tổn thương ĐMV phải nhiều có ý nghĩa so với nhóm BN tổn thương động mạch liên thất trước thời điểm sau can thiệp ĐMV TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Thùy Dương Nghiên cứu biến đổi đoạn ST rối loạn nhịp tim Holter điện tim 24 bBN BTTMCBMT Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2010 Hội Tim mạch học Việt Nam Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam can thiệp ĐMV qua da Khuyến cáo 2008 bệnh tim mạch chuyển hóa Nhà xuất Y học 2008, tr.503-555 Hội Tim mạch học Việt Nam Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam xử trí BTTMCBMT (đau thắt ngực ổn định) Khuyến cáo 2008 bệnh tim mạch 132 chuyển hóa Nhà xuất Y học 2008, e329-e350 Trần Thái Hà Nghiên cứu biến thiên nhịp tim Holter điện tim 24 BN sau nhồi máu tim cấp sau theo dõi năm Luận án Tiến sỹ Y học Hà Nội 2012 De Sutter J Prevention of recurrences of ventricular arrhythmias in patients with coronary artery disease and defibrillator implants 2nd Virtual Congress of Cardiology, Argentine Federation of Cardiology 2001 Giglioli C, Margheri M, Valente S, Comeglio M, Lazzeri C, Romano SM et al The incidence and timing of major arrhythmias following successful primary angioplasty for acute myocardial infarction Italian Heart jJurnal: Official Journal of the Italian Federation of Cardiology 2005, 6, pp.28-34 Gorenek B Management of cardiac arrhythmias in post-PCI patients Emerging Pathologies in Cardiology Springer Publishing 2005, pp.231-239 Huang JL, Ting CT, Chen YT, Chen SA Mechanisms of ventricular fibrillation during coronary angioplasty: increased incidence for the small orifice caliber of the right coronary artery International Journal of Cardiology 2002, 82, pp.221-228 Majidi M, Kosinski AS, Al-Khatib SM, Lemmert ME, Smolders L, van Weert A et al Reperfusion ventricular arrhythmia 'bursts' in TIMI flow restoration with primary angioplasty for anterior ST-elevation myocardial infarction: a more precise definition of reperfusion arrhythmias Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology: journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 2008, 10, pp.988-997 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 10 Mehta RH, Starr AZ, Lopes RD, Hochman JS, Widimsky P, Pieper KS et al Incidence of outcomes associated with ventricular tachycardia or fibrillation in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention JAMA: the Journal of the American Medical Association 2009, 301, pp.1779-1789 133 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 134 ... sau can thiệp ĐMV, nhận thấy: Đặc điểm rối loạn nhịp thất BN BTTMCBMT trƣớc 24 đầu sau can thiệp ĐMV - Trước can thiệp ĐMV, rối loạn nhịp thất 90,0%, nhanh thất thoáng 8,3% Sau can thiệp, rối loạn. .. lúc Đặc điểm rối loạn nhịp thất BN BTTMCBMT trƣớc sau can thiệp ĐMV Biểu đồ 3: Đặc điểm chung rối loạn nhịp thất điện tim thường quy Holter điện tim trước đặt stent ĐMV So sánh khả phát rối loạn. .. nhịp thất 91,7%, nhanh thất thoáng 16,7% - Sau can thiệp ĐMV, NTTT chùm đôi, NTTT dày phức tạp xuất với tỷ lệ nhiều so với thời điểm trước can thiệp Mối liên quan rối loạn nhịp thất sau can thiệp