Chụp động mạch vành qua da là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý mạch vành, kết quả đánh giá được hình thái, vị trí, mức độ tổn thương động mạch vành. Can thiệp động mạch vành qua da là phương pháp điều trị bệnh lý động mạch vành hiệu quả, ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật. Chụp và can thiệp động mạch vành qua da đã thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên 7/2016. Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá kết quả chụp và can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân BMV cấp.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đánh giá kết chụp, can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân bệnh mạch vành cấp tính Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ 10/ 2018 đến 10/2019 Nguyễn Văn Tú, Phạm Đăng Quế Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên TÓM TẮT Chụp động mạch vành qua da tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý mạch vành, kết đánh giá hình thái, vị trí, mức độ tổn thương động mạch vành Can thiệp động mạch vành qua da phương pháp điều trị bệnh lý động mạch vành hiệu quả, xâm lấn so với phẫu thuật Chụp can thiệp động mạch vành qua da thực tai Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên 7/2016 Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết chụp can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân BMVcấp Kết nghiên cứu cho thấy mơ hình bệnh vành cấp nhóm nghiên cứu: bệnh CÐTNKÔÐ chiếm số lượng lớn (51,4%), bệnh NMCT có ST chênh lên NMCT khơng ST chênh lên tỷ lệ cân (23,4%) Trong nhánh ĐMV, động mạch thủ phạm hay gặp động mạch liên thất trước (53,3%) tiến hành can thiệp nhiều (59%) Bệnh động mạch vành cấp tính xảy tổn thương sẵn có động mạch vành, khơng phụ thuộc tổn thương thân (32,7%), thân (37,4%), hay thân động mạch vành (29,9%) (p>0,05) Tỷ lệ thành công can thiệp mặt thủ Ngày nhận bài: 15/9/2020 Ngày phản biện: 08/10/2020 Ngày chấp nhận đăng: 30/10/2020 46 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 thuật lâm sàng chiếm tỷ lệ cao (95,83%) Tính an toàn chụp can thiệp động mạch vành kiểm chứng, tỷ lệ biến chứng thấp biến chứng nặng khơng có ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành cấp tính hay cịn gọi hội chứng vành cấp (HCVC) xảy biến cố cấp tính động mạch vành, bao gồm nhồi máu tim cấp có ST chênh lên, khơng có ST chênh lên, đau thắt ngực khơng ổn định Đây bệnh lý nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nước châu Âu Ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân nhập viện năm hội chứng vành cấp khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm hội chứng vành cấp Ở Việt Nam, số bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp ngày có xu hướng gia tăng nhanh Theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân vào Viện Tim mạch HCVC năm 2003 4,2%, đến năm 2007 tăng lên 9,1% [1] Trong chẩn đoán bệnh động mạch vành cấp tính có nhiều biện pháp khơng xâm lấn: Điện tâm NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG đồ, siêu âm tim, định lượng dấu ấn sinh học hoại tử tim Những biện pháp chưa thể đánh giá cụ thể tổn thương động mạch vành nên chưa đưa chiến lược điều trị tốt Chụp động mạch vành qua da phương pháp tốt khảo sát hình thái, cấu trúc động mạch vành, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý mạch vành[5] Chụp động mạch vành bước đầu quan trọng quy trình can thiệp mạch vành giúp bác sĩ can thiệp đánh giá xác tổn thương, tìm nhánh thủ phạm gây HCVC từ có chiến lược can thiệp đắn hiệu Can thiệp mạch vành qua da kỹ thuật dùng loại ống thông nhỏ (catheter) để đưa bóng nhỏ vào lịng động mạch vành bị tắc, nong đặt Stent (giá đỡ) để làm tái thông dòng máu Trong năm qua, phương pháp ngày phát triển đạt nhiều tiến kể kỹ thuật hiệu điều trị Những loại thuốc góp phần làm kết can thiệp tốt hơn, trì lâu dài giảm nhiều biến chứng trình thực thủ thuật Ở Việt Nam, chụp động mạch vành can thiệp động mạch vành qua da triển khai từ 1995 trung tâm lớn Hà Nội, TP Hồ Chí Minh Tại Hưng Yên, từ tháng 07/2016, Bệnh viện Đa khoa Hưng Yên tiến hành chụp can thiệp động mạch vành qua da cho bệnh nhân có định với trợ giúp kỹ thuật Viện Tim Hà Nội Đây kỹ thuật có ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng người bệnh, việc đánh giá kết quả, hiệu điều cần thiết Vì chúng tơi thực nghiên cứu “Đánh giá kết chụp can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân bệnh động mạch vành cấp tính Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019” nhằm mục tiêu đây: Mô tả hình ảnh tổn thương động mạch vành bệnh nhân bệnh động mạch vành cấp tính phương pháp chụp ĐMV qua da Bước đầu đánh giá kết can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân bệnh động mạch vành cấp tính Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Chọn 107 bệnh nhân có định chụp can thiệp động mạch vành qua da Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ tháng 10/2018 đến tháng 10/2019 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chống định với chụp can thiệp động mạch vành qua da, không đồng ý tham gia nghiên cứu PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang Các bước tiến hành: - Các đối tượng nghiên cứu khám lâm sàng, cận lâm sàng ĐTĐ, SÂ tim (có thể có) Bệnh nhân dùng thuốc điều trị bệnh động mạch vành cấp chụp , can thiệp động mạch vành qua da theo định Lập hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống Số liệu biến số nghiên cứu thu thập theo mẫu thống bệnh án nghiên cứu phân tích phần mềm SPSS 22 với test thống kê y tế KẾT QUẢ: Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Bảng Phân bố mẫu nghiên cứu theo yếu tố nguy Nguy Tăng huyết áp Hút thuốc Rối loạn lipid máu Đái tháo đường II Nhồi máu tim cũ Số bệnh nhân 73 34 28 22 Tỷ lệ 68,2% 31,8% 26,2 20,6% 8,4% TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 47 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Tăng huyết áp (68,2%), hút thuốc (31,8%) rối loạn mỡ máu (26.2%) yếu tố nguy thường gặp bệnh lý động mạch vành Tỷ lệ tương xứng với nghiên cứu Nguyễn Khắc Linh (2016): tăng huyết áp 37.6%, hút thuốc 30.5%, rối loạn mỡ máu 20.3% Số lượng người tăng huyết áp tăng dần theo tuổi Huyết áp cao, hút thuốc nhiều năm rối loạn lipid máu (đặc biệt tăng LDL-C) điều kiện cho mảng xơ vữa xuất hiện, gây hẹp lòng động mạch vành Đồng thời tiến triển nứt vỡ huyết áp cao khởi phát bệnh động mạch vành cấp Trong nhóm nghiên cứu 99 bệnh nhân chiếm 92,5% có yếu tố nguy tiền đề bệnh Đa số bệnh nhân HCVC thường gắn liền với nhiều yếu tố nguy Vì bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: Hút thuốc, THA, ĐTĐ II, nên tầm sốt bệnh mạch vành sớm Tuy nhiên nhóm nghiên cứu có bệnh nhân chưa có yếu tố nguy trước chiếm 7,48%; đau ngực dội xuất H/C mạch vành cấp cần chẩn đốn, điều trị phương pháp thích hợp Bảng Thời gian từ bắt đầu triệu chứng tới vào viện Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ 48h 68 63,6% Thời điểm xuất triệu chứng ban đầu lúc động mạch vành bị tắc nghẽn gây thiếu máu cấp tính tim Trong nhồi máu tim cấp, khoảng thời gian từ bị đến can thiệp kéo dài tim bị hoại tử nhiều Khi bệnh nhân tới vòng kể từ khởi phát can thiệp 48 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 cứu sống gần hồn tồn tim Trong vịng 12 giờ, số lượng định tim bị hoại tử, điện tâm đồ có sóng Q, tái tưới máu giai đoạn có ý nghĩa lớn Nếu thời gian > 12 giờ, bệnh nhân triệu chứng đau ngực biến đổi điện tâm đồ, can thiệp nên tiến hành Nhưng thời gian > 48 giờ, việc tái tưới máu ý nghĩa vãn hồi hiệu Trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân tới sớm vòng 12 chiếm 12,1% Bệnh nhân tới sau 48 68 bệnh nhân (63,6%) Chứng tỏ bệnh nhân chưa hiểu biết nhiều tính nguy hiểm tính cấp cứu bệnh, dẫn tới muộn can thiệp hiệu tiên lượng lâu dài không cao Bảng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ Đau ngực 107 100% Khó thở 96 89,7% Vã mồ 62 57,9% Phù phổi cấp 8,4% Shock tim 3,7% Được coi tam chứng hội chứng vành cấp: đau ngực, khó thở, vã mồ triệu chứng thường gặp Trường hợp nặng phù phổi cấp sốc tim xuất hiện, điểm cho cần cấp cứu tái tưới máu khẩn cấp tiên lượng cho bệnh nhân gia đình Trong nghiên cứu triệu chứng đau ngực thường gặp xuất 100% trường hợp Khó thở gặp 89,7%, vã mồ hôi gặp 57,9% Các biểu nặng: phù phổi cấp sốc tim gặp tương ứng 3,7% 8,4% Thực tế nhóm nghiên cứu 1/4 case phù phổi cấp tử vong (25%), 2/9 case sốc tim can thiệp không thành công (22,2%) NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ( Biến đổi 63 (41,1%) Không biến đổi 44 (58,9%) ST chênh lên 26 (24,3%) ST chênh xuống 17 (15,9%) Số lượng T âm 20 (18,7%) 10 20 30 40 50 60 70 Biểu đồ Phân bố mẫu nghiên cứu theo biến đổi điện tâm đồ Trong bệnh mạch vành mạn tính thấy có biến đổi điện tim biến đổi điện tim thường thấy đau ngực gắng sức Bệnh nhân hội chứng vành cấp biến đổi điện tim xảy thường xuyên nghỉ Trong nghiên cứu số lượng bệnh nhân có biến đổi điện tim chiếm 58,9% khơng có biến đổi điện tim: 41,1% Tuy khác biệt chưa có ý nghĩa (p>0,05), cho thấy hội chứng vành cấp thường có biến đổi điện tâm đồ 24,3 51,4 24,3 Bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định chiếm số lượng nhiều nhóm nghiên cứu: 51,4% Đây nhóm bệnh nhân tổn thương động mạch vành chưa bị lấp tắc hoàn toàn huyết khối, bệnh nhân huyết động ổn định Trong can thiệp việc đưa dụng cụ qua tổn thương thường dễ dàng so với nhóm tắc hồn tồn Nên khả can thiệp thành công cao Kết chụp can thiệp động mạch vành qua da Bảng Nhánh động mạch vành thủ phạm Cơn đau thắt ngực khơng ổn định Vị trí tổn thương NMCT không ST chênh lên LAD 57 53,3% NMCT ST chênh lên LCX 12 11,2% RCA 35 32,7% LM 2,8% Biểu đồ Phân bố mẫu nghiên cứu theo phân loại bệnh động mạch vành Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định chiếm số lượng ưu 51,4%, khác biệt so với nhóm NMCT khơng ST chênh NMCT ST chênh lên có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Số bệnh Tỷ lệ % nhân p P1(LAD-LCX)< 0,05 p2(LAD-RCA)< 0,05 p3(RCA-LCX) 0,05 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Sau chụp động mạch vành 100% bệnh nhân có hướng tái thơng động mạch vành (khơng điều trị nội khoa) Bệnh nhân nhóm tiến hành can thiệp tái thông động mạch vành chiếm 89,7% Bệnh nhân chuyển viện 11 bệnh nhân chiếm 10,3% bệnh nhân tổn thương nặng thân động mạch vành có định phẫu thuật bắc cầu nối chủ- vành Mạch vành tái thông sớm, tránh nguy hoại tử tim gây suy tim sau này, đồng thời cải thiện tiên lượng giảm tỷ lệ tử vong Tỉ lệ % 8% 33% 59% Biểu đồ Vị trí can thiệp động mạch vành Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu chủ yếu tiến hành can thiệp nhánh LAD 58,3%, nhánh động mạch vành phải 33.3%, can thiệp nhánh động mạch mũ gặp 8,3% Can thiệp nhánh LAD nhiều nhất: 59%, nhánh RCA tỷ lệ cao thứ 2: 33%, can thiệp LCX: 8% Tỷ lệ đồng thuận với nghiên cứu nhóm chúng tơi đối tượng bệnh động mạch vành nói chung (LAD: 55.6%, RCA: 20.6%, LCX: 14.3%) Điều cho thấy vị trí can thiệp thường nhánh LAD dù đối tượng ĐMV cấp hay ĐMV mạn Những tỷ lệ tương đối phù hợp với tỷ lệ xuất tổn thương nhánh động mạch vành Tổn thương thường gặp LAD, nên tỷ lệ can thiệp LAD cao Bảng Biến chứng sau can thiệp thời gian bệnh nhân nội trú Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Huyết khối stent cấp 0% Tách thành động mạch vành 3,13% Tràn máu màng tim 1,04% Shock tim 11 11,46% Biến chứng đường vào 7,29% Suy thận cấp 12 12,5% Đột quỵ não 0% Tử vong 3,13% Biến chứng thường gặp sau can thiệp suy thận cấp chiếm 12,5%, điều trị ổn định không tiến triển thành suy thận mạn Các biến chứng huyết khối stent sau can thiệp cần tái can thiệp CABG cấp cứu khơng có bệnh nhân tử vong (2,8%) trường hợp bệnh nhân tới muộn có triệu chứng sốc tim Trong bệnh nhân có biến chứng tách thành động mạch vành, bệnh nhân xử trí thành cơng nong bóng, bệnh nhân khơng thành cơng gây tràn máu màng ngồi tim chuyển viện tuyến mổ cấp cứu bắc cầu nối chủ vành Trong nghiên cứu Phạm Văn Hùng Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng tỷ lệ biến chứng tương đối ít, nhiên có xuất thêm số biến chứng nặng huyết khối stent 3%, xuất huyết não 1,2%, mổ bắc cầu chủ vành cấp cứu 0,3%, tử vong 7,5% Điều giải thích cỡ mẫu nghiên cứu lớn hơn, đối tượng bệnh nhân chủ yếu nhồi máu tim cấp ST chênh lên, nên nguy gặp biến chứng cao TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 51 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 100 92 (95,83%) 80 Số lượng 60 40 (4,17%) 20 thành công không thành công Biểu đồ Kết ngắn hạn can thiệp động mạch vành qua da Nhận xét: Tỷ lệ thành công can thiệp cao 95,83% Can thiệp thất bại trường hợp bệnh nhân tử vong sốc tim sau can thiệp, trường hợp chuyển bệnh viện tuyến tràn máu màng tim KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 107 bệnh nhân bệnh động mạch vành cấp tham gia chụp can thiệp động mạch vành qua da Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ 10/2018 đến 10/2019, đưa số kết luận sau: - Yếu tố nguy chủ yếu bệnh mạch vành tăng huyết áp, hút thuốc rối loạn mỡ máu - Sự hiểu biết tính nguy hiểm bệnh chưa cao, nên tỷ lệ bệnh nhân tới muộn sau 48 cao - Tam chứng hội chứng vành cấp đau ngực, khó thở, vã mồ hôi xuất đa số bệnh nhân HCVC Các triệu chứng sốc tim phù phổi cấp báo hiệu tiên lượng nặng bệnh nhân - Bệnh nhân bệnh mạch vành cấp thường có biến đổi điện tâm đồ: 50% - Mơ hình bệnh vành cấp nhóm nghiên cứu: bệnh CÐTNKƠÐ chiếm số lượng lớn, bệnh NMCT có ST chênh lên NMCT khơng ST chênh lên tỷ lệ cân - Trong nhánh ĐMV, động mạch thủ phạm hay gặp động mạch liên thất trước tiến hành can thiệp nhiều - Bệnh động mạch vành cấp tính xảy tổn thương sẵn có động mạch vành, khơng phụ thuộc tổn thương thân, thân, hay thân động mạch vành - Đa số bệnh nhân can thiệp cấp cứu đơn vị can thiệp, tránh kéo dài thời gian thiếu máu tim vận chuyển lên tuyến trước - Chụp can thiệp động mạch vành qua da Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên phương pháp hiệu quả, an toàn Giúp bệnh nhân tiếp cận với kĩ thuật cao địa phương SUMMARY Percutaneous coronary angiography is the gold standard for the diagnosis of coronary artery disease, helping to assess the morphology, location and extent of coronary artery damage Percutaneous coronary intervention is an effective, less invasive method of treatment for coronary artery disease compared to surgery Percutaneous coronary artery scan and intervention has been developed in Hung Yen since July 2016 The objective of the study was to evaluate the results of percutaneous coronary artery scan and intervention on acute BMV patients at Hung Yen General Hospital The results showed that the model of acute coronary disease in the study group: diabetic diabetic disease accounted for a large number (51.4%), the epidemic of STI increased and the non-ST MI increased the balance (23.4%) Among the 52 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG three coronary arteries, the common culprit is the anterior ventricular artery (53.3%) and therefore the most intervention was performed (59%) Acute coronary artery disease can occur in any of the existing coronary lesions, regardless of whether it is a single-stem injury (32.7%), trunks (37.4%), or trunks coronary artery (29.9%) (p> 0.05) The success rate of surgical and clinical interventions accounts for a high proportion (95.83%) The safety of coronary angiography and interventions has been well proven, the rate of complications is very low and serious complications are almost nonexistent TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Quang Tuấn, Đinh Huỳnh Linh (2012) Bệnh Học Nội Khoa tập I – Đại học Y Hà Nội Nguyễn Quang Tuấn (2017) Chụp Và Can Thiệp Động Mạch Vành Qua Da Nguyễn Khắc Linh (2016), “kết chụp can thiệp động mạch vành qua da Bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh” “Hướng dẫn chẩn đốn xử trí hội chứng mạch vành cấp”, Bộ Y Tế, 2017 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation Pham Văn Hùng (2013), “Đánh giá kết can thiệp động mạch vành đầu điều trị nhồi máu tim cấp ST chênh lên Bệnh viện Đà Nẵng” Nguyễn Khắc Linh (2016), “Kết chụp can thiệp động mạch vành qua da Bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh” Dương Hồng Niên (2012-2014), “kết chụp can thiệp động mạch vành qua da Bệnh viện 198 Bộ Công An” Nguyễn Văn Tú (2018), “Đánh giá kết chụp can thiệp động mạch vành qua da Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên” 10 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 53 ... máu màng tim KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 107 bệnh nhân bệnh động mạch vành cấp tham gia chụp can thiệp động mạch vành qua da Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ 10/2 018 đến 10/2 019, đưa số kết luận sau:... đánh giá kết can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân bệnh động mạch vành cấp tính Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Chọn 107 bệnh nhân có định chụp can. .. chụp can thiệp động mạch vành qua da Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ tháng 10/2 018 đến tháng 10/2 019 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chống định với chụp can thiệp động mạch vành qua da, không