Bài viết nghiên cứu đặc điểm RLNT ở người cao tuổi THA nguyên phát bằng ghi Holter điện tim 24 giờ. Nghiên cứu mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim với RLNT ở người cao tuổi THA nguyên phát.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP THẤT Ở NGƢỜI CAO TUỔI TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT BẰNG GHI HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ Đào Đức Tiến*; Lê Thị Ngọc Hân*; Nguyễn Oanh Oanh** TÓM TẮT Nghiên cứu 124 BN tăng huyết áp (THA) nguyên phát, chia làm nhóm: nhóm nghiên cứu: 82 BN THA ≥ 60 tuổi nhóm chứng: 42 BN THA < 60 tuổi BN ghi Holter điện tim 24 Kết quả: 56,1% BN THA ≥ 60 tuổi có rối loạn nhịp thất; 26,8% BN có rối loạn nhịp thất phức tạp (Lown III - V), 2,4% BN có nhanh thất Số lượng ngoại tâm thu (NTT) thất 24 giờ, tỷ lệ rối loạn nhịp thất nhóm BN THA cao so với nhóm THA < 60 tuổi (p < 0,05) Tỷ lệ có NTT thất dày phức tạp nhóm BN THA giai đoạn III 39,1%, cao so với nhóm THA giai đoạn I II (p < 0,05) 63,3% BN cao tuổi THA có phì đại thất trái (PĐTT) rối loạn nhịp thất Tỷ lệ rối loạn nhịp thất nhóm THA có PĐTT lệch tâm cao so với nhóm PĐTT đồng tâm Trong số 11 BN giảm phân số tống máu thất trái (EF% < 50%): 90,9% có NTT thất với tỷ lệ gặp NTT thất phức tạp 36,4% Các tỷ lệ cao so với nhóm BN chưa có giảm phân số tống máu thất trái (p < 0,05) * Từ khóa: Rối loạn nhịp thất; Tăng huyết áp nguyên phát; Holter điện tim 24 giờ; Người cao tuổi STUDY OF CHARACTERISTICS OF VENTRICULAR ARRHYTHMIAS IN THE ELDERLY PATIENTS WITH ESSENTIAL HYPERTENSION BY RECORDING 24 HOUR HOLTER ECG SUMMARY We investigated the arrhythmias in elderly hypertensive patients by analyzing 24h ECG recordings 124 patients with essential hypertension were divided into two groups: (1) the elderly (defined as ≥ 60 years old) including 82 patients, and (2) the younger (< 60 years old) including 42 patients The results are as follows: 56.1% of the elderly hypertensive patients had ventricular arrhythmias; 26.8% had complex ventricular arrhythmias (Lown III-V) and 2.4% had ventricular tarchycardia The number of premature beats and the incidence of ventricular arrhythmias is higher in elderly group than in younger group (p < 0,05) * Bệnh viện 175 ** Bệnh viện 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Oanh Oanh (oanha2.103@gmail.com) Ngày nhận bài: 13/6/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 4/10/2013 Ngày báo đăng: 14/11/2013 140 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Complex ventricular arrhythmias was found in 39.1% of the elderly hypertensive patients with JNC third stage hypertension Ventricular arrhythmias was found in 63.3% of the elderly hypertensive patients with left ventricular hypertrophy and the incidence of ventricular arrhythmias in eccentric left ventricular hypertrophy is higher than in concentric left ventricular hypertrophy In 11 patients with EF < 50% 90.9% had ventricular premature beats; 36.4% had complex ventricular arrhythmias And these arrhythmias are less frequent in patients with normal EF * Key words: Ventricular arrhythmias; Essential hypertension; Holter electrocardiography; Elderly ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp bệnh lý tim mạch phổ biến nhiều quốc gia giới, vấn đề quan trọng sức khỏe cộng đồng Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2003 ước tính THA chiếm - 18% dân số nguyên nhân gây nên 4,5% bệnh trầm trọng toàn cầu Ở Việt Nam, THA có xu hướng ngày tăng tỷ lệ THA tăng dần theo tuổi, đó, số lượng BN THA tuổi cao mà ngày tăng dần lên THA không điều trị hợp lý ảnh hưởng đến quan đích (tim, não, thận, mắt, mạch máu), làm xuất biến chứng với mức độ khác Đối với tim, THA gây phì đại thất trái, vữa xơ mạch vành, nhồi máu tim (NMCT), suy tim rối loạn nhịp tim (RLNT) Trong đó, phì đại thất trái xuất sớm thúc đẩy nhanh biến chứng khác, đặc biệt suy tim RLNT RLNT BN THA thường kín đáo, rối loạn nhịp (RLN) phức tạp ảnh hưởng tới chất lượng sống tính mạng BN [1, 4, 6] Holter điện tim kỹ thuật không xâm nhập, theo dõi điện tim liên tục nghỉ hoạt động, nhằm phát bất thường điện tim RLN thất, rối loạn nhịp thất, biến đổi khoảng QT [4, 8] Việc phát rối loạn nhịp Holter điện tim giúp bác sỹ lâm sàng có thái độ điều trị dự phòng tốt cho BN THA để tránh biến chứng, đặc biệt đột tử rối loạn nhịp phức tạp Vì tiến hành nghiên cứu nhằm: - Nghiên cứu đặc điểm RLNT người cao tuổi THA nguyên phát ghi Holter điện tim 24 - Nghiên cứu mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim với RLNT người cao tuổi THA nguyên phát ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Từ 02 - 2010 đến 02 - 2011, tiến hành nghiên cứu 124 BN THA nguyên phát, theo dõi điều trị Bệnh viện 103 Bệnh viện 175, BN chia làm nhóm: 141 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Nhóm nghiên cứu: 82 BN THA ≥ 60 tuổi Nhóm chứng: 42 BN THA < 60 tuổi * Tiêu chuẩn chọn BN: Theo tiêu chuẩn WHO/ISH (2003): BN có trị số huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg /hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, đo huyết áp bệnh viện theo hướng dẫn Hội Tim mạch Việt Nam (2001) [1, 8] * Tiêu chuẩn loại trừ: - THA thứ phát - THA có bệnh lý cấp tính ác tính kèm theo - THA kèm theo bệnh lý tim mạch khác hẹp, hở van tim, bệnh tim nguyên phát - THA kèm theo bệnh phổi, phế quản mạn tính - THA kèm theo rối loạn điện giải - BN đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn - BN điều trị thuốc ảnh hưởng tới nhịp tim thuốc chẹn bêta, digitalis, cordaron mà ngừng thuốc yêu cầu điều trị - BN từ chối tham gia nghiên cứu - Kết Holter điện tim BN có nhiều tín hiệu nhiễu tạp, thời gian theo dõi < 20 Phƣơng pháp nghiên cứu - Tiến hành làm xét nghiệm thường quy: xét nghiệm máu, nước tiểu, X quang tim phổi, điện tim 12 đạo trình - Siêu âm tim: thực siêu âm kiểu TM, 2D, Doppler màu theo hướng dẫn Hội Tim mạch học Việt Nam để đo thông số: LA, Dd, Ds, IVSd, IVSs, LPWd, LPWs, EF%, LVM, LVMI, RWT - Ghi Holter điện tim 24 giờ: BN dùng thuốc ảnh hưởng đến nhịp tim (thuốc chẹn kênh canxi, chẹn β, thuốc chống rối loạn nhịp ) ngừng thuốc khoảng thời gian lần thời gian bán huỷ đổi sang thuốc hạ áp không ảnh hưởng đến nhịp tim trước làm Holter điện tim * Xử lý số liệu: Sử dụng thuật toán thống kê y học, phần mềm SPSS 11.6 for Windows phần mềm Statistica 5.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 73.2 80 70 54.8 60 Nhóm nghiên 50 Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả, cắt ngang có so sánh đối chứng Trình tự nghiên cứu bao gồm: 40 - Hỏi bệnh khám lâm sàng, đo huyết áp theo mẫu bệnh án nghiên cứu 29.3 Nhóm NC cứu Nhóm chứng Nhóm 30 20 10 4.8 Đái tháo đường chứng RLCH lipid Biểu đồ 1: Yếu tố nguy nhóm nghiên cứu 143 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 73,2% BN THA nhóm nguy có tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid, nhóm chứng có 54,8% BN (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05) Kết cho thấy rối loạn lipid máu dấu hiệu thường gặp yếu tố nguy quan trọng Kết chúng tơi có kết tương tự nghiên cứu Phạm Gia Khải (1998) gặp 65,6% THA có rối loạn chuyển hóa lipid [2] 24 BN THA > 60 tuổi (29,3%) kèm theo bệnh đái tháo đường, có BN (4,8%) nhóm chứng Bảng 1: Mức độ THA đối tượng nghiên cứu NHÓM MỨC ĐỘ THA THA ≥ 60 TUỔI (n = 82) THA < 60 TUỔI (n = 42) p n % n % Độ I 23 28,0 10 23,8 > 0,05 Độ II 31 37,8 24 57,1 < 0,05 Độ III 28 34,2 19,1 < 0,05 Nhóm nghiên cứu nhóm chứng có tỷ lệ THA độ I tương đương (p > 0,05) THA độ III nhóm nghiên cứu cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05) Bảng 2: Giai đoạn THA đối tượng nghiên cứu NHÓM GIAI ĐOẠN THA ≥ 60 TUỔI (n = 82) THA < 60 TUỔI (n = 42) p n % n % 15 18,3 11 26,2 > 0,05 44 53,7 23 54,8 > 0,05 23 28,0 11,9 < 0,05 Theo phân loại giai đoạn THA, THA giai đoạn chiếm tỷ lệ nhiều (53,7% nhóm nghiên cứu 54,8% nhóm chứng, p > 0,05) 28,0% BN THA ≥ 60 tuổi có biến chứng nặng thuộc vào giai đoạn bệnh, cao có ý nghĩa so với nhóm BN THA < 60 tuổi (11,9%) (p < 0,05) 144 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 73.2 80 70 53.6 60 45.2 50 Nhóm nghiên cứu 35.7 40 30 Nhóm NC Nhóm chứng 19.5 Nhóm chứng 9.5 20 10 PĐTT đồng Phì đại thấtPĐTT PĐTT đồng PĐTT PĐTTlệnh lệch trái tâm tâm tâm tâm Biểu đồ 2: Đặc điểm PĐTT đối tượng nghiên cứu 73,2% BN nhóm nguy có PĐTT, PĐTT đồng tâm 53,6% PĐTT lệch tâm 19,5% Các thông số so với nhóm chứng lớn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05 - 0,01) Đặc điểm rối loạn nhịp thất đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3: NHÓM THA ≥ 60 TUỔI (n = 82) RỐI LOẠN NHỊP THẤT n Số lượng NTT thất 24 361 ± 645 Tỷ lệ NTT thất Phân loại theo Lown % THA < 60 TUỔI (n = 42) n p % 72 ± 163 < 0,001 46 56,1 10 23,8 < 0,001 Độ 36 43,9 32 76,2 < 0,001 Độ I 20 24,4 11,9 < 0,05 Độ II 4,9 4,8 - Độ III 11 13,4 2,4 - Độ IV A 4,9 2,4 - Độ IV B 2,4 2,4 - Độ V 6,1 0,0 - 143 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Số lượng tỷ lệ NTT thất Holter điện tim nhóm BN THA lớn tuổi gặp với tỷ lệ cao, cao so với nhóm THA < 60 tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Phân loại NTT thất theo Lown cho thấy nhóm nghiên cứu có tỷ lệ tương ứng cao so với nhóm chứng 26,8% BN có rối loạn nhịp thất dày phức tạp, nhóm chứng có 7,1% (p < 0,05) Đặc biệt, BN cao tuổi THA có nhanh thất rối loạn nhịp thất nặng Bảng 4: Mức độ nặng rối loạn nhịp thất Holter điện tim THA ≥ 60 TUỔI (n = 82) NHÓM MỨC ĐỘ THA < 60 TUỔI (n = 42) p n % n % NTT thất thưa (Lown I, II) 24 29,3 07 16,7 < 0,05 NTT thất dày phức tạp (Lown III, IV, V) 22 26,8 03 7,1 < 0,05 Cơn nhanh thất 3,6 0 - Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim với rối loạn nhịp thất ngƣời cao tuổi THA nguyên phát: Bảng 5: Mối liên quan rối loạn nhịp thất với giai đoạn THA GIAI ĐOẠN I GIAI ĐOẠN II GIAI ĐOẠN III RỐI LOẠN NHỊP THẤT (n = 15) (n = 44 ) (n = 23) n % n % n % NTT thất thưa 26,7 12 27,3 34,8 NTT thất dày, phức tạp 20,0 10 22,7 39,1 p > 0,05 p3-1 < 0,01 p3-2 < 0,05 Cơn nhanh thất 0,0 0,0 4,3 - Holter điện tim 24 cho thấy tần suất rối loạn nhịp tim BN THA ≥ 60 tuổi tăng dần theo giai đoạn THA 39,1% BN THA giai đoạn bắt gặp NTT thất phức tạp, số THA giai đoạn II, I 22,7% 20,0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) BN THA có nhanh thất giai đoạn III 144 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Bảng 6: Mối liên quan rối loạn nhịp thất với đường kính nhĩ trái ĐƯỜNG KÍNH NHĨ TRÁI (LA) Bình thường Tăng (n = 49 ) (n = 33 ) RỐI LOẠN NHỊP n Số lượng % n 358 ± 749 p % 678 ± 1031 < 0,001 NTT Rối loạn nhịp thất Tỷ lệ 26 53,1 20 60,6 > 0.05 NTT thất thưa 14 28,5 10 30,3 > 0.05 NTT thất dày, phức tạp 12 24,5 10 30,3 > 0.05 Cơn nhanh thất 4.08 0,0 - 33 BN (40,2%) cao tuổi THA siêu âm thấy tăng đường kính nhĩ trái Nhóm THA giãn nhĩ trái có tỷ lệ gần tương đương rối loạn nhịp thất so với nhóm khơng có giãn nhĩ trái, số lượng NTT thất khác biệt rõ THA có Dd bình thường THA có Dd tăng Biểu đồ 3: So sánh tỷ lệ NTT thất BN THA cao tuổi có Dd bình thường với Dd tăng Nhóm BN THA tuổi cao có tăng đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), rối loạn nhịp thất cao có ý nghĩa so với nhóm khơng có tăng Dd (p < 0,05) 145 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Bảng 7: Mối liên quan rối loạn nhịp thất với PĐTT PĐTT Không (n = 22) RỐI LOẠN NHỊP Có (n = 60) p n Số lượng % n 301 ± 718 % 691 ± 1025 < 0,01 NTT thất Rối loạn nhịp thất Tỷ lệ 36,4 38 63,3 < 0,05 NTT thất thưa 22,7 19 31,7 > 0,05 NTT thất dày, phức tạp 13,6 19 31,7 < 0,01 Cơn nhanh thất 0,0 3,3 - Nhóm THA có PĐTT có rối loạn nhịp nhiều so với nhóm khơng có PĐTT số lượng (p < 0,01) tần suất (p < 0,05), đặc biệt, tỷ lệ NTT thất dày phức tạp nhóm có PĐTT 31,7%, nhóm không PĐTT 13,6% Kết tương tự Biagini (2000), THA có PĐTT tỷ lệ rối loạn nhịp thất phức tạp 27%, cao so với nhóm khơng có PĐTT (14,8%) [7] Bảng 8: Mối liên quan rối loạn nhịp thất nhóm nghiên cứu có PĐTT lệch tâm so với PĐTT đồng tâm PĐTT Đồng tâm (n = 44) RỐI LOẠN NHỊP n Số lượng % 495 ± 1061 Lệch tâm (n = 16) n p % 1166 ± 1549 < 0,001 NTT thất Rối loạn nhịp thất Tỷ lệ 22 50,0 16 100 < 0,01 NTT thất thưa 12 27,3 43,8 < 0,01 NTT thất dày, phức tạp 10 22,7 56,2 < 0,01 Cơn nhanh thất 2,3 6,3 - 100% BN PĐTT lệch tâm có NTT thất nhiều so với BN PĐTT đồng tâm (50,0%, p < 0,05) Kết tương tự tần suất rối loạn nhịp thất nặng (NTT thất dày phức tạp), phù hợp với nghiên cứu Kulan Kann CS (1998) [5] 146 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Bảng 9: Mối liên quan rối loạn nhịp thất với phân số tống máu (EF%) EF% ≥ 50 (n = 71) < 50 (n = 11) n n p RỐI LOẠN NHỊP Số lượng % 495 ± 1037 % 538 ± 1113 < 0,001 NTT thất Rối loạn nhịp thất Tỷ lệ 36 50,7 10 90,9 < 0,01 NTT thất thưa 18 25,4 54,5 < 0,01 NTT thất dày, phức tạp 18 25,4 36,4 < 0,05 Cơn nhanh thất 0,0 18,2 - THA ≥ 60 tuổi có phân số tống máu thấp < 50%, có số lượng nhịp NTT thất nhiều so với nhóm BN chưa có suy chức tâm trương (p < 0,001), đặc biệt 90,9% BN giảm chức tâm trương có rối loạn nhịp thất với tỷ lệ rối loạn nhịp tim thất nặng cao (36,4%), khác biệt rõ so sánh với nhóm có EF% ≥ 50% Kết tương tự với nghiên cứu Phạm Thái Giang (2011) [3] - Số lượng NTT thất 24 giờ, tỷ lệ rối loạn nhịp thất nhóm THA cao tuổi cao so với nhóm THA < 60 tuổi (p < 0,05) KẾT LUẬN - Biến đổi hình thái nhĩ trái thất trái (tăng đường kính nhĩ trái, tăng độ dày vách liên thất độ dày thành sau thất trái, tăng đường kính thất trái) làm gia tăng tỷ lệ rối loạn nhịp thất BN cao tuổi THA Đặc biệt, 63,3% BN cao tuổi THA có PĐTT có rối loạn nhịp thất Tỷ lệ rối loạn nhịp thất nhóm THA có PĐTT lệch tâm cao so với nhóm PĐTT đồng tâm Nghiên cứu Holter điện tim 24 82 BN THA ≥ 60 tuổi so với nhóm BN THA < 60 tuổi, rút số kết luận sau: Đặc điểm rối loạn nhịp thất BN THA cao tuổi - Rối loạn nhịp thất: 56,1% BN THA ≥ 60 tuổi có rối loạn nhịp thất với số lượng NTT thất 24 361 ± 645; 26,8% BN có rối loạn nhịp thất phức tạp (Lown III - V), 2,4% BN có nhanh thất (3,6%) Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim với rối loạn nhịp thất BN THA tuổi ≥ 60 - 39,1% BN cao tuổi THA giai đoạn III có NTT thất dày phức tạp - BN có giảm phân số tống máu thất trái (EF% < 50%): 90,9% có NTT thất với tỷ lệ gặp NTT thất phức tạp 147 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 36,4% Các tỷ lệ cao so với nhóm chưa có giảm phân số tống máu thất trái (p < 0,05) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Phú Kháng Lâm sàng Tim mạch Nhà xuất Y học 2001 Phạm Gia Khải Nguyễn Lân Việt CS Đặc điểm dịch tễ học bệnh THA Hà Nội Tạp chí Tim mạch học 1998, 16, tr.258-282 Phạm Thái Giang Nghiên cứu rối loạn nhịp tim BN THA nguyên phát Luận văn Tiến sỹ Y học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 2011 Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC et al ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography) Developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology Journal of the American College of Cardiology 1999, 34, pp.912-948 Kulan K, Ural D, Komsuoglu B et al Significance of QTc prolongation on ventricular arrhythmias in patients with left ventricular hypertrophy secondary to essential hypertension International Journal of Cardiology 1998, 64, pp.179-184 Lohman JE ACC/AHA task force report: guidelines for ambulatory electrocardiography Circulation 1989, 80, pp.1098-1100 M Biagini PG, P Perelli, A Rocchi et al Sympathetic overactivity in hypertensive patients with severe ventricular arrhythmias American Journal of Hypertension 2000, 13 Whitworth JA 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension Journal of Hypertension 2003, 21, pp.1983-1992 148 ... người cao tuổi THA nguyên phát ghi Holter điện tim 24 - Nghiên cứu mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim với RLNT người cao tuổi THA nguyên phát ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối... liên thất độ dày thành sau thất trái, tăng đường kính thất trái) làm gia tăng tỷ lệ rối loạn nhịp thất BN cao tuổi THA Đặc biệt, 63,3% BN cao tuổi THA có PĐTT có rối loạn nhịp thất Tỷ lệ rối loạn. .. BN có rối loạn nhịp thất dày phức tạp, nhóm chứng có 7,1% (p < 0,05) Đặc biệt, BN cao tuổi THA có nhanh thất rối loạn nhịp thất nặng Bảng 4: Mức độ nặng rối loạn nhịp thất Holter điện tim THA