Đang tải... (xem toàn văn)
Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm Đánh giá biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng. Xác định mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với một số yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y TRẦN THỊ HẢI HÀ NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA CĨ SỬ DỤNG CLOPIDOGREL LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y TRẦN THỊ HẢI HÀ NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA CĨ SỬ DỤNG CLOPIDOGREL Chun ngành : Nội tim mạch Mã số : 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lê Văn Thạch 2. TS. Đặng Lịch HÀ NỘI 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác Hà Nội, ngày08 tháng12năm 2017 Tác giả luận án Trần Thị Hải Hà LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án này, chúng tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc Học viện Qn y, Phịng đào tạo sau đại học, và các phịng, khoa, ban liên quan Ban Giám đốc bệnh viện Hữu Nghị Tơi xin chân thành cảm ơn Bộ mơn Tim – Thận – Khớp Nội tiết, Thày chủ nhiệm Bộ mơn PGS. TS Nguyễn Oanh Oanh và Q Thầy Cơ Bộ mơn đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ về mọi mặt để tơi hồn thành luận văn này. Đặc biệt, tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Lê Văn Thạch và TS Đặng Lịch, những người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập và thực hiện luận văn với tất cả lịng nhiệt tình và tâm huyết. Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. Đồn Văn Đệ, PGS. TS. Lê Việt Thắng đã ln động viên, hỗ trợ và giúp đỡ tơi hồn thiện luận văn này Tơi ln biết ơn các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Tim mạch, khoa Tim mạch can thiệp, khoa Huyết học truyền máu, khoa Sinh Hóa bệnh viện Hữu Nghị ln hết lịng giúp đỡ tơi thực hiện luận văn này. Cảm ơn các bệnh nhân đã hợp tác cùng tơi trong q trình thực hiện đề tài Tơi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố, mẹ, anh chị em và bạn bè ln động viên, chia sẻ với tơi trong q trình học tập, hồn thành luận án Cuối cùng, tơi rất cảm ơn Chồng và các con u q ln là nguồn động viên, giúp đỡ, an ủi, sát cánh cùng tơi vượt qua khó khăn để hồn thành tốt mọi cơng việc và luận án này Hà Nội, tháng 12 năm 2017 Trần Thị Hải Hà MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 3 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.1.3 Biểu lâm sàng đau thắt ngực ổn định 1.1.4 Các thăm dò cận lâm sàng 1.1.4.1 Các xét nghiệm 1.1.4.2 Các thăm dị khơng chảy máu thông thường (Điện tâm đồ, chụp X quang tim phổi) 1.1.4.3 Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ 1.1.4.4 Siêu âm tim 1.1.4.5 Các thăm dị gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu tim) 1.1.4.6 Chụp cắt lớp đa dãy hệ thống động mạch vành Đây phương tiện chẩn đốn hình ảnh ứng dụng rộng rãi năm gần Phương pháp cho phép chẩn đốn hình ảnh với khả chẩn đoán tốt tổn thương mức độ hẹp ĐMV 1.1.4.7 Holter điện tâm đồ 1.1.4.8 Chụp động mạch vành qua da 10 1.1.5 Các yếu tố nguy bệnh tim thiếu máu cục 10 Yếu tố nguy (YTNC) bệnh ĐMV nghiên cứu rõ chứng minh có liên quan đến việc tăng khả mắc bệnh ĐMV Can thiệp yếu tố nguy làm giảm tỷ lệ mắc tiến triển bệnh ĐMV 11 Có YTNC tác động được, có YTNC khơng thể tác động Các YTNC thường tác động lẫn phức tạp, cá thể thường dễ mang nhiều YTNC Khi nhiều YTNC tác động lẫn làm nguy bệnh ĐMV tăng lên theo cấp số nhân 11 1.1.5.1 Các yếu tố nguy chứng minh 11 1.1.6 Điều trị bệnh đau thắt ngực ổn định 13 Mọi BN điều trị bắt đầu trì điều trị nội khoa Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại BN có nguy cao thăm dị cần có định chụp ĐMV can thiệp kịp thời 13 1.1.6.1 Điều trị nội khoa 13 1.2. VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TI ỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 17 1.2.1 Tiểu cầu độ ngưng tập tiểu cầu 18 Cơ chế ngưng tập tiểu cầu 19 1.2.2 Cơ chế tác dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 21 1.2.2.1 Cơ chế chuyển hóa tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin 23 1.2.2.2 Cơ chế chuyển hóa tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu clopidogrel 24 1.2.3 Các phương pháp đánh giá hiệu thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 27 1.2.3.1.Những phương pháp sử dụng để đánh giá hiệu thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 27 1.2.3.2 Đáp ứng với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 30 Đáp ứng với clopidogrel 33 1.2.4 Các định điều trị aspirin clopidogrel BN TMCBCT can thiệp ĐMV qua da 35 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 37 1.3.1 Nghiên cứu nước 37 1.3.2 Các nghiên cứu quốc tế 38 CHƯƠNG 2 42 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42 Nghiên cứu được tiến hành trên 107 bệnh nhân ĐTNÔĐ đượ c chụp ĐMV qua da và can thiệp đặt stent phủ thuốc ĐMV, điều trị với aspirin và clopidogrel (Plavix), t ừ tháng 3/2012 đến tháng 12/2014 tại khoa Tim Mạch Bệnh vi ện H ữu Ngh ị. 42 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 43 2.2.1.2 Cách lấy mẫu 43 2.2.2.Tiến hành nghiên cứu 44 2.2.2.1 Khai thác bệnhsử 44 - Tuổi, giới, nghề nghiệp 44 2.2.2.2 Khám lâm sàng 44 2.2.2.3 Khám cận lâm sàng 45 2.2.2.4.Chụp can thiệp động mạch vành qua da bệnh viện Hữu Nghị 46 2.2.2.5.Khám theo dõi BN sau can thiệp 46 2.2.3 Quy trình tiến hành xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ Fibrinogen 46 2.2.3.1 Phương tiện kỹ thuật 46 2.2.3.2 Tiến hành xét nghiệm 48 2.2.4 Phác đồ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thuốc chống đông bệnh nhân đau thắt ngực ổn định can thiệp động mạch vành 50 2.2.5 Quy trình theo dõi BN sau can thiệp 51 2.2.6 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 52 2.2.6.1.Tiêu chuẩn đau thắt ngực điển hình với yếu tố sau 52 2.2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá yếu tố nguy tim mạch 52 2.2.6.3 Đánh giá biến cố lâm sàng trình theo dõi bệnh nhân 55 2.2.6.4 Phân loại đáp ứng với điều trị clopidogrel 58 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 58 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 60 2.5. SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 60 CHƯƠNG 3 61 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 61 3.2. ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 65 3.3.1 Mối liên quan độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng thời điểm trước can thiệp động mạch vành 73 3.3.2 Mối liên quan độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, thời điểm sau can thiệp động mạch vành 81 CHƯƠNG 4 93 BÀN LUẬN 93 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 93 4.1.1 Tuổi 93 4.1.2 Giới 94 4.1.3 Chỉ số khối thể (BMI) 94 4.1.4 Đặc điểm tổn thương vị trí can thiệp động mạch vành nhóm bệnh nhân nghiên cứu 95 4.1.5 Đặc điểm tiền sử bệnh mạch vành tiền sử gia đình 96 4.1.6 Đặc điểm yếu tố nguy tim mạch nhóm bệnh nhân nghiên cứu 97 4.2. BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CÀU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 98 4.2.1 Số lượng bệnh nhân theo dõi sau can thiệp 98 TÀI LIỆU THAM KHẢO 148 Gurbel P.A., Bliden K.B.,Navickas I.A., et al (2010) Adenosine DiphosphateInduced PlateletFibrin Clot Strength: A New Thrombelastographic Indicator of LongTerm PostStenting Ischemic Events. Am Heart J., 160(2):346–354 149. Sibbing D., Schulz S., Braun S., et al. (2009) Antiplatelet effects of clopidogrel and bleeding in patients undergoing coronary stent placement. J ThrombHaemost., 8(2):250256 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Đề tài: Nghiên cứu biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel Nghiên cứu sinh: Trần Thị Hải Hà I.Hành chính 1/ Họ và tên: ID: 2/Tuổi: 3/Nhóm độ tuổi: (1: 50 – 59 tuổi; 2: 6069 tuổi; 3: 7079 tuổi; 4: ≥ 80 tuổi) 3/Giới : (1: Nam 2: Nữ ) 4/ Địa chỉ: 5/ Số điện thoại: 6/Mã số Y tế: 7/ Mã số vào viện: 8/Ngày vào viện: 9/ Ngày can thiệp ĐMV: 10/ Ngày ra viện: II.Yếu tố nguy cơ 1. Hút thuốc lá: (1: khơng 2: có) 2. Rối loạn chuyển hóa lipid: (1: khơng 2: có) 3. Tăng HA: (1: khơng 2: có) 4. Đái tháo đường type II: (1: khơng 2: có) 5. Tiền sử Gia đình có bệnh tim mạch : (1: khơng 2: có) 6. Tiền sử bệnh tim mạch:(1: khơng 2: có) 7. Chiều cao: cm Cân nặng: kg BMI: Phân loại BMI: (1: